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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 通過手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能鍛煉是該類骨折的治療目標(biāo)。一、手術(shù)前影像學(xué)檢查1、X線檢查：X線檢查包括正位、左右前斜位和側(cè)位X線檢查；尺背側(cè)骨塊可在后前位和斜位片上得到更好的觀察，注意下尺橈間隙的增寬、側(cè)位片上尺骨的背側(cè)脫位提示不穩(wěn)定型背側(cè)骨塊或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，下尺橈不穩(wěn)定。背側(cè)壁骨塊可通過側(cè)位片獲得良好評估，側(cè)位片可觀察有無腕骨的背側(cè)脫位，關(guān)節(jié)面是否向背側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊可通過正位、傾斜10度正位、側(cè)位及傾斜10度側(cè)位觀察。干骺端可通過前臂正側(cè)位觀察評估。橈腕軸線可通過側(cè)位片觀察橈骨掌側(cè)緣延長線與腕骨關(guān)系觀察，這一延長線一般通過頭狀骨中心。2、CT檢查：對于復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前計劃的制定具有指導(dǎo)意義，CT可更好的評估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式。3、核磁檢查：有助于TFCC復(fù)合體、腕骨間韌帶損傷的診斷。二、手術(shù)適應(yīng)證美國矯形外科學(xué)會（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgery，AAOS）發(fā)布的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療臨床指南認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)適應(yīng)證為：①手法復(fù)位后橈骨短縮＞3mm；②關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜＞10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺階＞2mm。三、手術(shù)方法1、手術(shù)前設(shè)計術(shù)前仔細(xì)審閱影像學(xué)資料，初步設(shè)計骨折復(fù)位內(nèi)固定方案。對于涉及關(guān)節(jié)面劈裂塌陷骨折，由于背側(cè)關(guān)節(jié)面一般塌陷較為明顯，往往采用掌背側(cè)雙切口。在術(shù)前設(shè)計時，術(shù)者必須充分利用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨較多及被稱為“金石頭“的橈骨遠(yuǎn)端中柱相對穩(wěn)定的特點，盡量通過掌側(cè)皮質(zhì)骨及中柱來維持其他骨折塊的固定。手術(shù)可首先通過掌側(cè)復(fù)位及鎖定鋼板的放置，完成骨折整體的復(fù)位及橈骨遠(yuǎn)端的“輪廓“固定，其鋼板遠(yuǎn)排的3～4枚鎖釘除能直接固定部分帶有較多骨量的關(guān)節(jié)面外，更多的發(fā)揮了“排釘“作用，使得原先劈裂塌陷的關(guān)節(jié)面有一堅固的“抵托“；也使得與隨后進(jìn)行的背側(cè)植骨復(fù)位、微型鋼板形成復(fù)合效應(yīng)，通過一定程度“擠壓“及“填塞“固定，最大程度固定了塌陷劈裂的關(guān)節(jié)面，尤其在關(guān)節(jié)面呈爆裂粉碎狀病例中這種效應(yīng)更為明顯。2、腕掌側(cè)采用Henry切口1）沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口，打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長切口行腕管松解）。2）將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，ni顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)，拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。3）在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。橈側(cè)屈腕肌腱與橈A之間進(jìn)入，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞?。?！4）由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定，如骨折塊較小微型鋼板無法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)“框架“固定，但放置高度不得超過“分水嶺“解剖標(biāo)志，對單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。5）對伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時固定；3、腕背側(cè)切口根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時固定，對無有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過掌背側(cè)雙鋼板的“擠壓“及植骨的“填塞“效應(yīng)來固定；而對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長度合適。四、手術(shù)注意事項1、在掌側(cè)鋼板的放置中，不能因為追求遠(yuǎn)端螺釘固定至遠(yuǎn)端骨折塊而使得鋼板放置超越“分水嶺“，以減少螺釘穿出關(guān)節(jié)面及屈肌腱磨損導(dǎo)致的術(shù)后疼痛；2、手術(shù)策略《中柱：》中柱應(yīng)通過以下順序逐步復(fù)位固定：掌側(cè)緣骨塊→尺背側(cè)骨塊→游離關(guān)節(jié)面骨塊→背側(cè)壁骨塊。通過掌側(cè)腕屈肌腱鞘入路顯露橈骨掌側(cè)緣，評估中柱掌側(cè)緣骨塊能否通過常規(guī)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定，視評估情況進(jìn)行以下治療方案：1）掌側(cè)緣骨塊能夠通過掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：安置掌側(cè)鋼板在分水嶺以近，遠(yuǎn)端鎖定螺釘在軟骨下3mm固定骨塊，需要注意的是，螺釘長度通常在橈骨厚度75%即可，過長可能會導(dǎo)致背側(cè)骨塊移位或背側(cè)肌腱損傷。當(dāng)背側(cè)骨塊復(fù)位后如果螺釘過長，需要再次調(diào)整螺釘。2）掌側(cè)緣骨塊不能通過掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：必要時可通過掌尺側(cè)入路在屈肌腱與尺側(cè)神經(jīng)血管束之間進(jìn)行充分顯露骨塊，然后進(jìn)行以下三項選擇：a、使用特殊骨塊固定裝置進(jìn)行掌側(cè)緣骨塊固定，特殊勾板系統(tǒng)掌側(cè)緣固定骨塊。b、克氏針固定：克氏針自月骨切跡掌側(cè)緣骨塊向背側(cè)，固定至背側(cè)完整骨皮質(zhì)處。c、盡可能向遠(yuǎn)端放置鋼板，以達(dá)到通過螺釘固定掌側(cè)緣骨塊目的，但需要注意的是這一情況下屈肌腱刺激的風(fēng)險明顯增加，需告知患者一旦骨折愈合，需取出內(nèi)固定鋼板。3）背側(cè)骨塊存在壓縮、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊或尺背側(cè)壁骨塊影響下尺橈穩(wěn)定性時需聯(lián)合背側(cè)入路。a、沿Lister結(jié)節(jié)做直切口，遠(yuǎn)端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。近端沿橈骨干延伸3-4cm。通過第三伸肌間隙底部顯露中柱，沿拇長伸肌(EPL)肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護該肌腱?！癡“形切開支持帶遠(yuǎn)端，以便使拇長伸肌腱的遠(yuǎn)端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面。通常通過翻開背側(cè)壁骨塊可處理中間游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，復(fù)位游離骨塊，植骨，固定背側(cè)壁骨塊。如背側(cè)壁骨折導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)背側(cè)不穩(wěn)定，行特殊骨塊鋼板或克氏針固定。b、尺背側(cè)骨塊需以同樣方式進(jìn)行處理。《橈側(cè)柱》：橈側(cè)柱可通過牽引和尺偏復(fù)位，切斷肱橈肌肌腱有助于骨折復(fù)位，通常采用掌側(cè)鋼板進(jìn)行橈側(cè)柱固定，如果掌側(cè)鋼板固定效果不足，或使用中柱掌側(cè)緣特殊骨塊鋼板后無足夠空間進(jìn)行普通掌側(cè)鋼板固定，則附加克氏針固定或采用橈側(cè)柱特殊骨塊鋼板進(jìn)行固定。《尺側(cè)柱》：中柱和橈側(cè)柱復(fù)位固定后需檢查下尺橈穩(wěn)定性，大多數(shù)情況下，橈側(cè)柱與中柱的解剖復(fù)位和固定后下尺橈是穩(wěn)定的。如下尺橈仍存在不穩(wěn)定，可能由以下原因?qū)е拢褐兄环€(wěn)定、橈骨乙狀切跡沒有解剖復(fù)位或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷。這種情況下應(yīng)首先檢查中柱是否解剖復(fù)位及堅強固定，然后行尺骨莖突骨折固定或三角纖維軟骨復(fù)合體修復(fù)。但對于這一情況的處理需要指出的是，術(shù)后石膏或支具固定、外固定架或克氏針旋后位固定6周后獲得良好臨床效果的方法均有文獻(xiàn)報道?！陡慎慷恕罚褐亟飩?cè)柱及中柱的前提需重建兩柱的基礎(chǔ)-干骺端。重建干骺端的力線和長度十分重要，尤其對于尺骨完整的患者，否者會導(dǎo)致下尺橈的不穩(wěn)及癥狀性腕骨卡壓。對于下尺橈損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定，重建干骺端可重建尺橈骨遠(yuǎn)端斜束骨間膜及恢復(fù)尺橈骨的匹配，有助于治療下尺橈的損傷。五、術(shù)后康復(fù)橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折術(shù)后應(yīng)進(jìn)行短期制動，因為早期前臂旋轉(zhuǎn)活動會對橈骨中柱掌側(cè)緣骨塊、尺背側(cè)骨塊及三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生壓力。同樣的原因，尺偏固定也可能導(dǎo)致中柱骨塊移位。因為橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，術(shù)后建議中立位固定2周。如果術(shù)中測試下尺橈不穩(wěn)定，不管術(shù)中尺側(cè)柱如何處理，進(jìn)行2-6周旋后60度位固定，6周后開始功能鍛煉，3月后開始全負(fù)重鍛煉。六、特殊類型骨折的治療1、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折：年輕骨質(zhì)情況較好患者伴高能量損傷可能會導(dǎo)致該類型骨折，這一情況下無法通過掌側(cè)鋼板及特殊骨折鋼板進(jìn)行解剖復(fù)位及堅強固定。2、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折處理：1）如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于2mm，則在恢復(fù)力線的情況下采用外固定架或外固定架聯(lián)合克氏針固定，或采用橋接鋼板固定。2）如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2mm，伴干骺端粉碎骨折或尺背側(cè)不穩(wěn)定骨折，可采用背側(cè)入路復(fù)位，克氏針聯(lián)合橋接鋼板或外固定架。文獻(xiàn)報道對于這一類型骨折，外固定架、橋接鋼板結(jié)合克氏針固定臨床效果與上述各種不同內(nèi)固定方式類似。但需要注意的是，避免牽引超過5mm，以免關(guān)節(jié)囊外肌腱過度緊張，這一處理的小技巧為術(shù)中檢測患者手指被動屈曲，如過度牽引，則手指不能被動屈曲。七、新鮮臨床病例：xxx男61歲右橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折10天余，曾經(jīng)在多家醫(yī)院反復(fù)手法按摩擠壓復(fù)位三次。此病人系粉碎性不穩(wěn)定骨折，擬行手法復(fù)位+外固定架+掌背側(cè)雙切口克針固定治療。依靠＂韌帶修復(fù)＂的生物力學(xué)原理使骨折復(fù)位，利用軟組織在牽引狀態(tài)下對骨折片的整復(fù)能力復(fù)位。同時可中和各種導(dǎo)致畸形的力，防止發(fā)生再移位。小結(jié)：復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療存在很大挑戰(zhàn)，尤其是關(guān)節(jié)面粉碎，多發(fā)骨折及干骺端骨缺損病例，臨床醫(yī)師需要了解橈骨遠(yuǎn)端三柱理念及手術(shù)目標(biāo)，在充分認(rèn)識骨折的基礎(chǔ)上制定術(shù)前計劃，通過不同手術(shù)入路及不同固定方式達(dá)到滿意臨床效果。2019.8.6“山西省手外科醫(yī)師分會年會”PPT講稿2022.6.16于太原修改稿2022年06月16日
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