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02月26日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 對于橈骨遠端骨折是否需要手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥，年齡、骨折穩(wěn)定性、對位對線、掌傾角、患者對外觀功能恢復(fù)的要求綜合判斷。高齡老年人橈骨的遠端骨折不一定都要做手術(shù)，如果能夠通過手法，獲得良好的骨折復(fù)位和一個穩(wěn)定的外固定，也可以不用做手術(shù)；畢竟手術(shù)風(fēng)險很大，老年人基礎(chǔ)疾病多，無論是麻醉也好還是手術(shù)也好，他的風(fēng)險比年輕人都要大的多，對于那些已經(jīng)不能從事一些重體力活動的老年人不用做手術(shù)，進行手法復(fù)位、石膏或者夾板固定就可以了，至于位置有的時候稍微差一點問題也不大后期基本就是畸形愈合；隨著老齡化加劇，老年人橈骨遠端的的骨折逐漸增多，針對老年人這部分人群我們還是要根據(jù)老年人的自身的活動狀態(tài)來考慮這個問題；如果他平時活動量并不是很大生活自理也能夠進行，那就不用手術(shù)治療通過保守治療，也能獲得一個良好的效果。橈骨遠端骨折是我們骨科最常見的骨折之一。所有就診患者基本上都會問我這個問題，我這個骨折需不需要手術(shù)治療呢？腕關(guān)節(jié)是運動關(guān)節(jié)，橈骨遠端又是我們腕關(guān)節(jié)的組成部分，所以該部位骨折的愈后直接關(guān)系到我們腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。大部分的橈骨遠端骨折都可以采用保守治療，也就是我們所說的打石膏、小夾板或者支具固定【需要定期復(fù)查調(diào)整松緊度和保持骨折位置】。那保守治療需要固定多久時間呢？這個問題就比較專業(yè)了，需要因人而異，也就是因骨折而異了。有些骨折穩(wěn)定性較好，患者可以4到6周開始拆除固定，進行功能鍛煉。粉碎性骨折或者骨質(zhì)疏松的患者，則需要更長時間的固定。那保守治療有其相應(yīng)的問題？保守治療患者在拆除固定后，不能及時有效的進行康復(fù)訓(xùn)練，以至于錯過了黃金康復(fù)期，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能僵硬，這是非?？上У摹＞科湓蛴泻枚喾N情況，第一種情況是隨訪不及時不積極，自以為是，一固定就是100天，固定的越久其鍛煉效果就越差；一定要定期拍片復(fù)查術(shù)后2周、4周、8周、12周隨訪。第二種情況是知道要康復(fù)鍛煉，但是怕麻煩或者省錢，就自己盲目的進行鍛煉，這樣既不科學(xué)也不系統(tǒng)，效果并不理想；第三種情況是吃不了苦，下不了決心。堅持康復(fù)堅持不下去。手術(shù)治療有手術(shù)治療的優(yōu)勢，大部分橈骨遠端骨折只需一個小時左右就可以完成，大部分患者術(shù)后第二天開始既可以進行循序漸進的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。在出院時已經(jīng)可以恢復(fù)到一個很好的程度，后期的功能恢復(fù)還是非常理想的。對于那些畸形較為嚴重的骨折，那就更需要手術(shù)來恢復(fù)其骨折形態(tài)，避免畸形愈合導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能的大部分喪失【這也是我們常說的手術(shù)絕對指征】。如何判斷是否需要手術(shù)：首先要根據(jù)患者身體情況基礎(chǔ)疾病患者的意愿和對手的功能要求來看是否需手術(shù)。第二是根據(jù)骨折類型，穩(wěn)定性、骨折粉碎的程度、一些畸形嚴重的必須手術(shù)。第三是根據(jù)患者的隨訪依從性來看，如果隨訪能積極主動的，可以考慮保守治療。第四是看患者在康復(fù)訓(xùn)練時的耐受程度，如果是“吃苦耐勞”的好同志可以行保守治療，如果平時不太耐痛的朋友們，還是建議手術(shù)治療，畢竟術(shù)后在鎮(zhèn)痛泵作用下，可以開始早期很好的康復(fù)訓(xùn)練。綜上所述針對橈骨遠端骨折治療方案1.無移位的骨折用石膏四頭帶或小夾板固定腕關(guān)節(jié)于功能位3～4周。【石膏固定和小夾板固定容易松動，一般固定完需要一周后復(fù)查拍片、調(diào)節(jié)松緊度】2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法復(fù)位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及關(guān)節(jié)面者，常采用牽抖復(fù)位法；老年患者、粉碎骨折、累及關(guān)節(jié)面者，常采用提按復(fù)位法。復(fù)位后，保持腕關(guān)節(jié)掌屈及尺偏位，石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折縱向牽引后復(fù)位方向相反，復(fù)位后，腕關(guān)節(jié)背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X線片檢查對位情況外，1周左右消腫后需拍片復(fù)查，如發(fā)生再移位應(yīng)及時處理。3.粉碎性骨折復(fù)位困難或復(fù)位后不易維持者（如巴爾通骨折），常需手術(shù)復(fù)位，克氏針、螺絲釘或T形鋼板內(nèi)固定。4.合并癥處理骨折畸形連接導(dǎo)致功能障礙者，應(yīng)手術(shù)糾正畸形及內(nèi)固定。下尺橈關(guān)節(jié)脫位影響前臂旋轉(zhuǎn)者，可切除尺骨小頭。合并正中神經(jīng)損傷，觀察3個月不恢復(fù)者，應(yīng)探查松解神經(jīng)，并修平突出的骨端。遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂者，應(yīng)去除骨贅、修復(fù)肌腱。骨質(zhì)疏松者應(yīng)給予相應(yīng)治療，以防止其他嚴重骨折（如股骨頸骨折）合并癥的發(fā)生。5.功能鍛煉骨折固定期間要注意肩、肘及手指的活動鍛煉。尤其老年人，要防止肩關(guān)節(jié)僵硬。供大家參考2023年01月28日260
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 橈骨遠端骨折關(guān)節(jié)面手術(shù)保守治療一年了，還能手術(shù)矯正嗎？這種手術(shù)是不是比較難度比較大？這個我沒辦法回答你啊，因為骨折的問題要看你的片子，要看具體情況啊，一般來講，如果關(guān)節(jié)面受損啊，已經(jīng)一年了。 那么再重新矯正，難度肯定很大啊。 這個一年下來之后呢，它本身就有很多變化啊。 如果骨頭已經(jīng)長好了，那么。 再矯正的話啊，那肯定要重新要做骨頭的手術(shù)啊，所以難度肯定很大，所以首先要確定你現(xiàn)在到底是什么樣的問題啊，問題有多嚴重啊，是不是非手術(shù)不可啊，所以呢，你這個情況呢，肯定要。 這個做一些。 骨關(guān)節(jié)有關(guān)的檢查啊，包括排片啊，CT啊等等啊。 然后呢，還看這個對你的影響到底有多大啊，這個關(guān)節(jié)病受損不見得就有影響，當(dāng)然了。 影響的可能性肯定還是有啊，并不，我的意思是。 并不是只要關(guān)節(jié)病受損了，保守治療它就有影響啊，保守治療有效的還是有不少啊，所以呢，關(guān)鍵要看你的具體情況啊，這個影響有多大啊，然后呢，這個關(guān)節(jié)面到底是什么樣啊，破壞有多嚴重，嗯。 啊，有沒有出現(xiàn)，特別是有沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)等等啊，這些都需要考慮的啊，然后才能確定是怎么治療。2022年11月11日44
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 男，14歲，右手橈骨損傷，恥骨突出，右手比左手短三公分，若橈骨結(jié)骨延長恢復(fù)期多久，不會影響手的功能吧，啊，這個情況呢，一般來講呢，還是比較常見的啊。 呃，我們孩子的損傷和成年人的損傷，我前面講了，有很多不一樣的地方。 啊，這個就是另外一個不一樣的地方啊，孩子的骨折經(jīng)常影響發(fā)育啊，為什么呢？因為孩子的骨頭有一個非常特別的結(jié)構(gòu)啊，我們叫骨后啊，如果你損傷了骨后啊，它就骨頭就不長了。 所以你這個是橈骨，橈骨損傷以后呢，骨后受到的損傷，所以所以橈骨呢，就短了。 那么對橈骨短了，尺骨長呢，我們有兩種做法啊，具體問題要具體分析，要根據(jù)你孩子手的總體情況分析啊。 因為兩個長度不一樣，我們要把兩個骨頭做成一樣，否則腕關(guān)節(jié)呢，就會變形啊，然后就會影響功能啊，最后呢，這個這個對孩子的發(fā)育也會有影響，一種做法呢，就是把長的恥骨縮短。 這樣的兩個就一樣長啊，那么我們縮短的時候呢，要根據(jù)孩子的發(fā)育情況啊，盡可能的要稍微多縮掉一點點，否則過兩年又。 又有差別啊，我們要爭取一次性啊，這是一點，第二點呢，因為。 恥骨是正常的啊，我們還有個辦法就是不動恥骨啊，就是把橈骨延長啊，這樣子呢，2022年08月27日157
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畢春強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 現(xiàn)在已經(jīng)90天了，他想問一下我們碧博士啊，有什么好的建議嗎？ 首先呢，對于橈骨端骨折呢，大多數(shù)來說呢，可以通過術(shù)治療的方式去解決問題啊，當(dāng)然有些情況呢，對于關(guān)節(jié)病粉碎性骨折，或者是伴有神經(jīng)損傷，或者是開發(fā)射性損傷，這些朋友呢，呃，還是更建議參與手術(shù)的治療方式，而通過保守治療的方式，我們需要通過直具啊，持膏或者是我們中醫(yī)的小腳板進行外固定，這種外固定呢，呃，一般的固定的時間，對于大多數(shù)中成年人來說呢，得需要四到六周的時間啊，在固定過程中呢，我們還需要結(jié)合一定的功能鍛煉，嗯，但是呢，這這一點呢，我們中醫(yī)骨科更為更為人性化，更為更為講究這個動性，結(jié)合給這個中醫(yī)骨科的一個治療理念。 治療里面的動靜結(jié)合，低患合作，所謂動靜結(jié)合呢，既包括我們通過石膏啊，或者髂下管的外病，另外呢，呃，我們靜呢，這個就就是說包括這種固定的方式，所謂動呢，就是結(jié)合功能鍛煉，我們功能鍛煉呢，就有什么，有什么好處呢，就是可以改善我們關(guān)節(jié)的功能，如果說一味的通過食膏的固定，六周45天的時間，哎，這時候呢，我們關(guān)節(jié)勢壁會導(dǎo)致僵硬，會導(dǎo)致僵硬，對我們的前臂的旋轉(zhuǎn)功能，旋轉(zhuǎn)，嗯，旋前旋后這種功能啊，會造成一定的影響，另外呢2022年08月14日182
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 嗯，這個朋友是右手橈骨遠端骨折，保守治療現(xiàn)在五個月了，有點移位，手指有點麻，腫脹，現(xiàn)在能手術(shù)嗎？我這個問題無法回答你，我要看片子啊，我要看神經(jīng)的功能，因為橈骨遠端骨折是在這個位置啊，這個位置呢，它里面有個神經(jīng)，這個神經(jīng)叫正中神經(jīng)，我前面講了一個毛病，叫腕管綜合癥，就發(fā)生在這里，這個神經(jīng)在這個部位受壓了，被砍被頂了啊，被壓了就會出現(xiàn)網(wǎng)管綜合癥。 那么這里的橈骨骨折移位錯位，就可以壓頂住，壓住正中神經(jīng)縮位，所以呢，正正神經(jīng)受到壓迫，受到損傷，它就會表現(xiàn)出麻木啊，手指有點麻啊，所以呢。 這個具體情況怎么樣呢？要看你的片子啊，所以要做過神經(jīng)肌電圖檢查啊，那么如果你錯位明顯啊，影響你的功能，影響你的腕關(guān)節(jié)的外觀啊，影響神經(jīng)，那么即便五個月，我們還是要考慮手術(shù)啊，因為我們確定是不是手術(shù)要考慮他的。 性價比講通俗一點啊，就看它值不值啊，就是看這個手術(shù)能給你帶來的好處大。 還是說風(fēng)險大，如果好處大于風(fēng)險，我們就傾向于手術(shù)，如果風(fēng)險大于帶來的收益，這個時候呢，我們要慎重啊，所以呢，我們要綜合評估啊，要看你這個錯位到底有多少嚴重，看你這個錯位對你關(guān)節(jié)的功能，對周圍神經(jīng)這些結(jié)構(gòu)的功能到底有多2022年06月24日218
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 通過手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能鍛煉是該類骨折的治療目標。一、手術(shù)前影像學(xué)檢查1、X線檢查：X線檢查包括正位、左右前斜位和側(cè)位X線檢查；尺背側(cè)骨塊可在后前位和斜位片上得到更好的觀察，注意下尺橈間隙的增寬、側(cè)位片上尺骨的背側(cè)脫位提示不穩(wěn)定型背側(cè)骨塊或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，下尺橈不穩(wěn)定。背側(cè)壁骨塊可通過側(cè)位片獲得良好評估，側(cè)位片可觀察有無腕骨的背側(cè)脫位，關(guān)節(jié)面是否向背側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊可通過正位、傾斜10度正位、側(cè)位及傾斜10度側(cè)位觀察。干骺端可通過前臂正側(cè)位觀察評估。橈腕軸線可通過側(cè)位片觀察橈骨掌側(cè)緣延長線與腕骨關(guān)系觀察，這一延長線一般通過頭狀骨中心。2、CT檢查：對于復(fù)雜橈骨遠端骨折術(shù)前計劃的制定具有指導(dǎo)意義，CT可更好的評估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式。3、核磁檢查：有助于TFCC復(fù)合體、腕骨間韌帶損傷的診斷。二、手術(shù)適應(yīng)證美國矯形外科學(xué)會（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgery，AAOS）發(fā)布的橈骨遠端骨折治療臨床指南認為，橈骨遠端骨折手術(shù)適應(yīng)證為：①手法復(fù)位后橈骨短縮＞3mm；②關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜＞10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺階＞2mm。三、手術(shù)方法1、手術(shù)前設(shè)計術(shù)前仔細審閱影像學(xué)資料，初步設(shè)計骨折復(fù)位內(nèi)固定方案。對于涉及關(guān)節(jié)面劈裂塌陷骨折，由于背側(cè)關(guān)節(jié)面一般塌陷較為明顯，往往采用掌背側(cè)雙切口。在術(shù)前設(shè)計時，術(shù)者必須充分利用橈骨遠端掌側(cè)皮質(zhì)骨較多及被稱為“金石頭“的橈骨遠端中柱相對穩(wěn)定的特點，盡量通過掌側(cè)皮質(zhì)骨及中柱來維持其他骨折塊的固定。手術(shù)可首先通過掌側(cè)復(fù)位及鎖定鋼板的放置，完成骨折整體的復(fù)位及橈骨遠端的“輪廓“固定，其鋼板遠排的3～4枚鎖釘除能直接固定部分帶有較多骨量的關(guān)節(jié)面外，更多的發(fā)揮了“排釘“作用，使得原先劈裂塌陷的關(guān)節(jié)面有一堅固的“抵托“；也使得與隨后進行的背側(cè)植骨復(fù)位、微型鋼板形成復(fù)合效應(yīng)，通過一定程度“擠壓“及“填塞“固定，最大程度固定了塌陷劈裂的關(guān)節(jié)面，尤其在關(guān)節(jié)面呈爆裂粉碎狀病例中這種效應(yīng)更為明顯。2、腕掌側(cè)采用Henry切口1）沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口，打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠端的尺側(cè)角(可延長切口行腕管松解）。2）將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，ni顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)，拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。3）在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠端。橈側(cè)屈腕肌腱與橈A之間進入，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞！?。?）由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時固定，直視及C臂透視確認掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定，如骨折塊較小微型鋼板無法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)“框架“固定，但放置高度不得超過“分水嶺“解剖標志，對單純橈骨極遠端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。5）對伴極遠端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時固定；3、腕背側(cè)切口根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進行固定，對不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時固定，對無有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過掌背側(cè)雙鋼板的“擠壓“及植骨的“填塞“效應(yīng)來固定；而對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達到相關(guān)指標、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長度合適。四、手術(shù)注意事項1、在掌側(cè)鋼板的放置中，不能因為追求遠端螺釘固定至遠端骨折塊而使得鋼板放置超越“分水嶺“，以減少螺釘穿出關(guān)節(jié)面及屈肌腱磨損導(dǎo)致的術(shù)后疼痛；2、手術(shù)策略《中柱：》中柱應(yīng)通過以下順序逐步復(fù)位固定：掌側(cè)緣骨塊→尺背側(cè)骨塊→游離關(guān)節(jié)面骨塊→背側(cè)壁骨塊。通過掌側(cè)腕屈肌腱鞘入路顯露橈骨掌側(cè)緣，評估中柱掌側(cè)緣骨塊能否通過常規(guī)掌側(cè)鋼板進行良好固定，視評估情況進行以下治療方案：1）掌側(cè)緣骨塊能夠通過掌側(cè)鋼板進行良好固定：安置掌側(cè)鋼板在分水嶺以近，遠端鎖定螺釘在軟骨下3mm固定骨塊，需要注意的是，螺釘長度通常在橈骨厚度75%即可，過長可能會導(dǎo)致背側(cè)骨塊移位或背側(cè)肌腱損傷。當(dāng)背側(cè)骨塊復(fù)位后如果螺釘過長，需要再次調(diào)整螺釘。2）掌側(cè)緣骨塊不能通過掌側(cè)鋼板進行良好固定：必要時可通過掌尺側(cè)入路在屈肌腱與尺側(cè)神經(jīng)血管束之間進行充分顯露骨塊，然后進行以下三項選擇：a、使用特殊骨塊固定裝置進行掌側(cè)緣骨塊固定，特殊勾板系統(tǒng)掌側(cè)緣固定骨塊。b、克氏針固定：克氏針自月骨切跡掌側(cè)緣骨塊向背側(cè)，固定至背側(cè)完整骨皮質(zhì)處。c、盡可能向遠端放置鋼板，以達到通過螺釘固定掌側(cè)緣骨塊目的，但需要注意的是這一情況下屈肌腱刺激的風(fēng)險明顯增加，需告知患者一旦骨折愈合，需取出內(nèi)固定鋼板。3）背側(cè)骨塊存在壓縮、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊或尺背側(cè)壁骨塊影響下尺橈穩(wěn)定性時需聯(lián)合背側(cè)入路。a、沿Lister結(jié)節(jié)做直切口，遠端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。近端沿橈骨干延伸3-4cm。通過第三伸肌間隙底部顯露中柱，沿拇長伸肌(EPL)肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護該肌腱。“V“形切開支持帶遠端，以便使拇長伸肌腱的遠端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠端的背側(cè)面。通常通過翻開背側(cè)壁骨塊可處理中間游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，復(fù)位游離骨塊，植骨，固定背側(cè)壁骨塊。如背側(cè)壁骨折導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)背側(cè)不穩(wěn)定，行特殊骨塊鋼板或克氏針固定。b、尺背側(cè)骨塊需以同樣方式進行處理?！稑飩?cè)柱》：橈側(cè)柱可通過牽引和尺偏復(fù)位，切斷肱橈肌肌腱有助于骨折復(fù)位，通常采用掌側(cè)鋼板進行橈側(cè)柱固定，如果掌側(cè)鋼板固定效果不足，或使用中柱掌側(cè)緣特殊骨塊鋼板后無足夠空間進行普通掌側(cè)鋼板固定，則附加克氏針固定或采用橈側(cè)柱特殊骨塊鋼板進行固定?！冻邆?cè)柱》：中柱和橈側(cè)柱復(fù)位固定后需檢查下尺橈穩(wěn)定性，大多數(shù)情況下，橈側(cè)柱與中柱的解剖復(fù)位和固定后下尺橈是穩(wěn)定的。如下尺橈仍存在不穩(wěn)定，可能由以下原因?qū)е拢褐兄环€(wěn)定、橈骨乙狀切跡沒有解剖復(fù)位或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷。這種情況下應(yīng)首先檢查中柱是否解剖復(fù)位及堅強固定，然后行尺骨莖突骨折固定或三角纖維軟骨復(fù)合體修復(fù)。但對于這一情況的處理需要指出的是，術(shù)后石膏或支具固定、外固定架或克氏針旋后位固定6周后獲得良好臨床效果的方法均有文獻報道。《干骺端》：重建橈側(cè)柱及中柱的前提需重建兩柱的基礎(chǔ)-干骺端。重建干骺端的力線和長度十分重要，尤其對于尺骨完整的患者，否者會導(dǎo)致下尺橈的不穩(wěn)及癥狀性腕骨卡壓。對于下尺橈損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定，重建干骺端可重建尺橈骨遠端斜束骨間膜及恢復(fù)尺橈骨的匹配，有助于治療下尺橈的損傷。五、術(shù)后康復(fù)橈骨遠端粉碎骨折術(shù)后應(yīng)進行短期制動，因為早期前臂旋轉(zhuǎn)活動會對橈骨中柱掌側(cè)緣骨塊、尺背側(cè)骨塊及三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生壓力。同樣的原因，尺偏固定也可能導(dǎo)致中柱骨塊移位。因為橈骨遠端粉碎骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，術(shù)后建議中立位固定2周。如果術(shù)中測試下尺橈不穩(wěn)定，不管術(shù)中尺側(cè)柱如何處理，進行2-6周旋后60度位固定，6周后開始功能鍛煉，3月后開始全負重鍛煉。六、特殊類型骨折的治療1、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折：年輕骨質(zhì)情況較好患者伴高能量損傷可能會導(dǎo)致該類型骨折，這一情況下無法通過掌側(cè)鋼板及特殊骨折鋼板進行解剖復(fù)位及堅強固定。2、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折處理：1）如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于2mm，則在恢復(fù)力線的情況下采用外固定架或外固定架聯(lián)合克氏針固定，或采用橋接鋼板固定。2）如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2mm，伴干骺端粉碎骨折或尺背側(cè)不穩(wěn)定骨折，可采用背側(cè)入路復(fù)位，克氏針聯(lián)合橋接鋼板或外固定架。文獻報道對于這一類型骨折，外固定架、橋接鋼板結(jié)合克氏針固定臨床效果與上述各種不同內(nèi)固定方式類似。但需要注意的是，避免牽引超過5mm，以免關(guān)節(jié)囊外肌腱過度緊張，這一處理的小技巧為術(shù)中檢測患者手指被動屈曲，如過度牽引，則手指不能被動屈曲。七、新鮮臨床病例：xxx男61歲右橈骨遠端粉碎骨折10天余，曾經(jīng)在多家醫(yī)院反復(fù)手法按摩擠壓復(fù)位三次。此病人系粉碎性不穩(wěn)定骨折，擬行手法復(fù)位+外固定架+掌背側(cè)雙切口克針固定治療。依靠＂韌帶修復(fù)＂的生物力學(xué)原理使骨折復(fù)位，利用軟組織在牽引狀態(tài)下對骨折片的整復(fù)能力復(fù)位。同時可中和各種導(dǎo)致畸形的力，防止發(fā)生再移位。小結(jié)：復(fù)雜橈骨遠端骨折的臨床治療存在很大挑戰(zhàn)，尤其是關(guān)節(jié)面粉碎，多發(fā)骨折及干骺端骨缺損病例，臨床醫(yī)師需要了解橈骨遠端三柱理念及手術(shù)目標，在充分認識骨折的基礎(chǔ)上制定術(shù)前計劃，通過不同手術(shù)入路及不同固定方式達到滿意臨床效果。2019.8.6“山西省手外科醫(yī)師分會年會”PPT講稿2022.6.16于太原修改稿2022年06月16日1255
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 橈骨遠端骨折約占全身骨折的10%，約占前臂骨折的75%；一、橈骨遠端的功能結(jié)構(gòu)：尺橈骨遠端功能上分為三柱；橈骨遠端包含橈側(cè)柱及中柱；尺骨遠端和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱；1.橈側(cè)柱的骨折常包括以較大的、骨折線累及干骺端的莖突骨塊居多，肱橈肌的牽拉常導(dǎo)致骨折塊橈側(cè)移位和關(guān)節(jié)面移位的加重。?2.中柱的骨折常導(dǎo)致掌側(cè)緣、背側(cè)壁、尺背側(cè)部分及中間游離骨塊；掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)部分骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，是兩個關(guān)鍵骨塊。中柱掌側(cè)緣骨塊是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶止點，累及這一部分的骨折為：1）掌屈壓縮導(dǎo)致的掌側(cè)不穩(wěn)定伴掌側(cè)移位、中柱短縮骨折（掌側(cè)Batton骨折）；2）背伸壓縮導(dǎo)致的軸向不穩(wěn)定，腕骨的背側(cè)移位，中柱背側(cè)骨塊和/或中間游離關(guān)節(jié)面骨塊；3.尺骨和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱，尺側(cè)柱是下尺橈穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運動的重要組成部分。下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖部和尺骨小凹。橈骨遠端骨折后橈骨的短縮、背側(cè)移位和尺偏角的減小都會導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體和尺骨莖突的壓力增加，導(dǎo)致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷。二、影像學(xué)檢查X線檢查：包括正位、斜位和側(cè)位X線檢查；CT檢查：CT可更好的評估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式；三、分型AO分類方法很適合橈骨遠端骨折，它將骨折分為三種主要類型，每一型又根據(jù)骨折的嚴重性和復(fù)雜性分成不同的組合亞組。A型關(guān)節(jié)外骨折；B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型全關(guān)節(jié)骨折；C型：全關(guān)節(jié)骨折。C1，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都為簡單型；C2，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面簡單型，干骺端粉碎型；C3，橈骨骨折，干骺端關(guān)節(jié)面粉碎型；四、治療一）對于無移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復(fù)位且能保持穩(wěn)定的骨折，短期制動后盡早開始功能鍛煉，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效。保守治療的方法包括閉合復(fù)位石膏、夾板或支具外固定。二）手術(shù)治療的目的旨在影像學(xué)上達到以下目的：橈骨短縮＜5mm，尺偏角＞15度，關(guān)節(jié)面骨塊臺階＜2mm，橈骨乙狀切跡骨折移位＜2mm，掌傾角恢復(fù)位于15度背傾與20度掌傾之間。1）要求恢復(fù)橈側(cè)柱高度、尺偏角以及橈側(cè)柱與中間柱之間關(guān)節(jié)面的連續(xù)；2）中柱的治療目的在于重建掌傾角、恢復(fù)關(guān)節(jié)面及橈骨乙狀切跡的完整性；3）尺側(cè)柱是下尺橈旋轉(zhuǎn)的中心，尺側(cè)柱不當(dāng)?shù)奶幚頃?dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動受限，下尺橈不穩(wěn)定及持續(xù)的下尺橈疼痛；三）手術(shù)1、手術(shù)復(fù)位要求及要點牽引下復(fù)位，恢復(fù)橈側(cè)柱長度、固定橈骨莖突、掌側(cè)緣骨折塊、背尺側(cè)角骨折塊、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊和背側(cè)壁骨折塊，達到恢復(fù)橈骨長度和角度的目的。要點：掌傾角、尺偏角、橈骨高度、尺骨差異；1）掌傾角：在側(cè)位像上，橈骨長軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角，即為掌傾角，平均值為10°。橈骨遠端骨折后，依據(jù)受傷的機制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。2）尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。3）橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。4）尺骨差異（尺骨變異）：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指證。2、多數(shù)骨折通過改良Henry入路、行掌側(cè)鋼板固定可以獲得滿意療效。但是對于：①合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜四部分粉碎性骨折，其背側(cè)月骨面部分骨塊不能通過掌側(cè)入路復(fù)位;②合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折;③傷后3周或更長時間發(fā)生的背側(cè)移位骨折，則需要考慮背側(cè)入路、或掌背側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療。1）掌側(cè)入路手術(shù)入路位于撓側(cè)腕屈肌腱和撓動脈之間，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞！沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口。打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠端的尺側(cè)角(可延長切口行腕管松解）；將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)。拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠端。如果骨折靠近橈骨最遠端，則不必完全切斷旋前方肌，可以將鋼板插入旋前方肌下方進行固定。不可剝離橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的外在韌帶以顯露關(guān)節(jié)面，因為這樣可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定！??！掌側(cè)的骨折塊很少是單一的，大多為粉碎骨折。必須確認每一骨折塊，將其撬撥復(fù)位。A、標準：螺釘?shù)拈L度剛剛好到對側(cè)皮質(zhì)卻不穿過對側(cè)皮質(zhì)，鋼板高度剛好到分水嶺又沒有高于分水嶺，螺釘角度緊貼關(guān)節(jié)面但又沒有穿入關(guān)節(jié)。B、掌側(cè)入路處理背側(cè)或塌陷骨塊“Z”形切斷肱橈肌，翻轉(zhuǎn)橈骨近端，顯露塌陷或背側(cè)骨折塊。C、顯露要充分，切口要盡量靠近遠端，超過腕橫紋；我們的經(jīng)驗是切口經(jīng)過腕橫紋時，增加一個鋸齒切口，以防止腕部形成索狀疤痕。D、有時為了達到盡量復(fù)位好的關(guān)節(jié)面，可能需要將一些骨塊旋轉(zhuǎn)移開。這樣就可以更好的顯露、清除血腫。E、在完成這些顯露、清除血腫之后，主要由兩個動作完成復(fù)位。第一個就是遠端的牽引第二個是背側(cè)的按壓F、由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時固定，直視及C臂透視確認掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定。如骨折塊較小微型鋼板無法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)"框架"固定，但放置高度不得超過"分水嶺"解剖標志，對單純橈骨極遠端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。然后可以用掌側(cè)鋼板作為復(fù)位依托，用左手大拇指按住鋼板，食指按住背側(cè)，另外一個手用克氏針進行臨時固定。G、克氏針主要經(jīng)鋼板穿3個方向：1、月骨窩2、橈骨莖凸3、橫向或縱向固定（適用于十分粉碎或下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者）骨折越復(fù)雜應(yīng)用的克氏針越多，如果與螺釘打架，則更換克氏針H、置放鋼板的位置十分重要，要注意盡量靠近遠端，但不能超過分水嶺；一般放置在分水嶺稍微靠近端2mm，若太遠端雖然可以防止邊緣的骨折移位，但則需要用萬象鎖定螺釘，調(diào)節(jié)角度打釘，否則很容易穿進關(guān)節(jié)；2）背側(cè)入路沿Lister結(jié)節(jié)做直切口。遠端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。對伴極遠端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時固定；根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進行固定，對不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時固定。對無有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過掌背側(cè)雙鋼板的"擠壓"及植骨的"填塞"效應(yīng)來固定。而對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達到相關(guān)指標、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長度合適。五、術(shù)后處理術(shù)后一般不需外固定。24h后即進行掌指、指間關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。術(shù)后3d行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。根據(jù)X線等影像學(xué)檢查決定持重鍛煉時間，一般在術(shù)后6周進行。山大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師手術(shù)團隊2019.8.6于太原“山西省手外科醫(yī)師分會年會”PPT講稿2022年06月03日1191
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丘滄泉主任醫(yī)師 上杭縣中醫(yī)院 骨傷科 當(dāng)腕關(guān)節(jié)骨折之后，面臨兩種治療選擇：???第一，去醫(yī)院，選擇手術(shù)治療？???第二，找骨傷，選擇保守治療？???我的同事一次偶爾談及橈骨遠端骨折（俗稱腕部骨折）要不要手術(shù)的問題，交談的過程中我發(fā)現(xiàn)大家對手術(shù)治療橈骨遠端骨折分歧很大，對手術(shù)治療很不理解。橈骨遠端（腕部）骨折非常常見，通常在人們的印象中都是靠手法復(fù)位夾板外固定治療，當(dāng)我們和一些患者及家屬說這種骨折需要手術(shù)治療后，不光是患者和家屬（有些還是醫(yī)務(wù)人員）都很困擾，甚至對醫(yī)院持懷疑態(tài)度，懷疑這種手術(shù)的必要性。有些人不以為然，不就一個腕部骨折嗎？有什么難的，找XXX摸一下就整回去了……，是的，這種說法也沒毛病，因為在多數(shù)情況下，橈骨遠端（腕部）骨折是可以通過手法整復(fù)處理，腕關(guān)節(jié)功能也能得到較好的恢復(fù)；正因為如此，很多人潛意識以為手法整復(fù)就是腕部骨折的治療標準了，認為手術(shù)沒有必要甚至認為醫(yī)生過度醫(yī)療……??橈骨遠端（腕部）骨折到底需不需要手術(shù)？哪些可以不做手術(shù)，哪些必須手術(shù)呢？事實真相是怎樣的呢？下面就讓我給大家普及一下橈骨遠端骨折的相關(guān)知識：??橈骨遠端（腕部）骨折是指距離橈骨遠端3cm以內(nèi)的骨折，是最常見的骨折之一。因為骨折類型相差甚遠，骨折的治療方案也有很多種，要不要手術(shù)不可一概而論。??首先，讓我們了解一下橈骨遠端（腕部）骨折的分類和分型，腕部骨折通常分三類（見下圖）：???人們不禁疑問：不就是腕部骨折嗎？有那么復(fù)雜嗎？真相是：這只是普通的一種分類，在骨科亞專業(yè)上，還有其它各種各樣的分類和分型；單從骨折分類、分型的復(fù)雜性，我們就可以知道這種骨折不可能只通過一種治療方法（手法復(fù)位）就能處理好的，通常的情況是很大一部分腕部骨折病人經(jīng)手法整復(fù)后康復(fù)的效果并不理想。其實，任何一種看似普通的骨折，在專業(yè)的骨科醫(yī)生眼里都是有門道的，俗話說：“內(nèi)行看門道，外行看熱鬧”，你不深入了解一個專業(yè)，你所知道的常識往往是錯誤的，并不是所有的橈骨遠端（腕部）骨折都可以通過手法整復(fù)得到正確的治療。如果不切合實際地堅持保守治療可能給你帶來的是一個疼痛、畸形和不穩(wěn)定的腕關(guān)節(jié)。??其次，橈骨遠端（腕部）骨折，手術(shù)與否的標準是什么呢？???隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進步和人們對生活品質(zhì)的要求，橈骨遠端骨折的治療受到越來越多的關(guān)注，其中關(guān)節(jié)面的復(fù)位是至關(guān)重要的，橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位不良的患者在遠期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險明顯增加。為了減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，解剖復(fù)位成了骨折治療的最高標準，也是骨科醫(yī)生的追求。很多情況下手法復(fù)位是難以達到解剖復(fù)位標準和功能復(fù)位要求的，因此，為了盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的全部功能，在瑞典，橈骨遠端骨折鋼板的使用率從2004年的16%上升到2010年的70%。在美國，鋼板的使用率也有類似的增加趨勢。??總之，專業(yè)的事情要找專業(yè)的人來做。一些本可以通過傳統(tǒng)手法解決的卻做了手術(shù)，尤其是未成年人、兒童，做了不該做的手術(shù)，是非?？上У摹Ｒ灿幸恍┙t(yī)生沒有手術(shù)的條件，為了名氣和留住病人，一味采取保守治療，可導(dǎo)致畸形愈合，功能障礙甚至殘疾，也是非常可惜的。【案例】：李某，60歲，診斷：右橈骨遠端粉碎性骨折（Barton骨折）。1）.就診時骨折情況：2）.患者剛開始拒絕接受手術(shù)，經(jīng)多位骨傷專家多次整復(fù)仍不理想：3）.進一步CT檢查結(jié)果提示：涉及關(guān)節(jié)面的嚴重粉碎性骨折：4）.最終患者選擇了手術(shù)治療，通過切開復(fù)位鋼板固定，骨折得到了解剖復(fù)位。2022年05月14日353
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張滋洋副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 骨科 橈骨遠端骨折是一個很常見的骨折，臨床上很多患者由于各種原因都不愿意手術(shù)治療，部分患者通過保守治療獲得了好轉(zhuǎn)，但有部分患者骨折畸形愈合后導(dǎo)致腕部疼痛活動受限 。以上是一個比較典型的 畸形愈合患者 橈骨高度 角度全部改變 無法通過鍛煉康復(fù)恢復(fù)，必須進行手術(shù)治療圖中綠線劃出來的是正常橈骨的角度，紅色是畸形愈合的角度，一般畸形愈合嚴重患者需要通過截骨矯形來進行糾正橈骨的高度和角度以上就是矯正的示意圖和矯正效果，需要將橈骨打斷后進行矯正高度力線，并進行植骨（上圖中鋼板下白色部分就是植入的骨質(zhì)）術(shù)后橈骨高度及角度都良好恢復(fù)。橈骨遠端骨折并不都是需要手術(shù)，可以參見我之前的文章http://pirinnaturalssoapandspa.com/station/zhuanjiaguandian/zhangziyang2222_8883816901.htm但是如果保守治療或者手術(shù)治療效果不佳，可能就需要二次手術(shù)進行橈骨的矯正手術(shù)。同濟醫(yī)院骨科目前可以進行各種橈骨遠端骨折畸形愈合的矯正手術(shù)，如果需要行手術(shù)的患者可以及時就醫(yī)以免長期畸形愈合后引起其他后遺癥。圖片來源 AO網(wǎng)站 及orthobullets2021年02月01日6079
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