妊娠合并糖尿病

妊娠期間的糖尿病，是指孕婦妊娠期間首次出現(xiàn)血糖水平過高，兩次或兩次以上空腹血糖大于等于 5.1mmol/L，通常為以下兩種情況導(dǎo)致：

• 在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠，稱為“糖尿病合并妊娠”。
• 妊娠前一切正常，懷孕后才出現(xiàn)的糖尿病，稱為“妊娠期糖尿病”，血糖高的孕婦中 90% 以上都是妊娠期糖尿病。生產(chǎn)后，妊娠期糖尿病可緩解，但以后患上 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。

本病對(duì)于孕婦可能產(chǎn)生如下影響：

• 并發(fā)妊娠期高血壓的可能性較正常孕婦高 2 - 4 倍。
• 容易發(fā)生感染，如孕期反復(fù)發(fā)生生殖道炎癥、術(shù)后發(fā)生切口感染、產(chǎn)褥期感染、乳腺炎等。
• 如發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，可危及生命。
• 再次懷孕時(shí)，糖尿病復(fù)發(fā)的幾率明顯增加。
• 以后容易患上 2 型糖尿病和心血管疾病。

本病對(duì)于胎兒可能產(chǎn)生如下影響：

• 高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，造成流產(chǎn)。
• 胎兒容易生長(zhǎng)得過大，出生體重高于平均數(shù)。
• 羊水過多容易誘發(fā)早產(chǎn)，而母體發(fā)生高血壓等并發(fā)癥時(shí)又必須提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率可達(dá) 10% - 25%。
• 胎兒畸形發(fā)生率增加，是正常妊娠的 7 - 10 倍，尤其以心血管和神經(jīng)系統(tǒng)最為常見。

基本病因

妊娠期間，子宮內(nèi)會(huì)存在胎盤，胎盤會(huì)連接母體與嬰兒，并確保嬰兒獲得充足的食物和水分。胎盤還會(huì)產(chǎn)生一些激素，其中一些激素可導(dǎo)致胰島素難以發(fā)揮作用，因此，母體不得不產(chǎn)生更多的胰島素以維持血糖水平在安全范圍內(nèi)。當(dāng)胰腺（產(chǎn)生胰島素的器官）無法產(chǎn)生足夠的胰島素以維持血糖水平在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)妊娠期糖尿病。

危險(xiǎn)因素

• 懷孕時(shí)年齡為 35 歲或以上
• 曾患有妊娠期糖尿病
• 曾產(chǎn)下體重超過 4 千克的胎兒
• 父母或兄弟姐妹患有 2 型糖尿病
• 肥胖（體質(zhì)指數(shù)為 30 或以上）
• 存在糖尿病前期病史
• 多囊卵巢綜合征是妊娠期糖尿病高危因素
• 乙肝病毒攜帶狀態(tài)
• 孕期抑郁可能導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生

典型癥狀

妊娠糖尿病癥狀與 2 型糖尿病類似，主要為“三多”癥狀，且多不明顯，易被忽略。

• 多飲：經(jīng)常口渴難忍，飲水較正常時(shí)多。
• 多食：經(jīng)常感到饑餓，比正常時(shí)進(jìn)食量大。
• 多尿：尿次和尿量都增多，尤其是夜間，尿頻者每日夜可達(dá) 20 余次，尿量可達(dá) 2 - 3 升。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 體重增長(zhǎng)：孕婦體重增長(zhǎng)較多，超出正常體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。
• 視力改變：主要為視物模糊，常為一過性。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 胎兒過大
• 羊水過多
• 外陰陰道假絲酵母菌感染

本病可以通過下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 日常飲食：少量多餐，不暴飲暴食；避免含糖飲料及甜點(diǎn)。選擇非精細(xì)主食，如全麥面包、以糙米或五谷米飯取代白米飯等；應(yīng)從蛋、牛奶、深紅色肉類、魚類及豆?jié){、豆腐等黃豆制品中補(bǔ)充蛋白質(zhì)；增加新鮮蔬菜水果的攝入；少吃煎炸、油膩的食物。
• 戒酒。
• 適量運(yùn)動(dòng)，維持妊娠期體重的適宜增長(zhǎng)，餐后 30 分鐘進(jìn)行輕-中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。
• 定期體檢可以關(guān)注血糖、尿糖等指標(biāo)，認(rèn)真閱讀體檢結(jié)果和醫(yī)生建議，如果出現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。
• 妊娠前咨詢：曾患妊娠糖尿病者，再次妊娠時(shí)發(fā)生妊娠糖尿病的可能性為 30％ - 50％，因此建議在計(jì)劃懷孕前做好妊娠前咨詢。

本病主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 空腹血糖測(cè)定：空腹血糖 ≥5.1mmol/L ，可以直接診斷為妊娠期糖尿病。當(dāng)空腹血糖在 4.4 - 5.1mmol/L 時(shí)，應(yīng)盡早做 75 克葡萄糖篩查試驗(yàn)，空腹血糖小于 4.4mmol/L 時(shí)，可暫不做 75 克葡萄糖篩查試驗(yàn)。
• 75 克葡萄糖篩查試驗(yàn)：妊娠 24 周后抽血檢查，抽血前 1 日晚餐后應(yīng)禁食至少 8 小時(shí)至次日早上（最遲不超過早上 9 點(diǎn)），檢測(cè)孕婦空腹、服用 75 克葡萄糖 1 小時(shí)后和 2 小時(shí)后血漿中葡萄糖的含量。75 克葡萄糖篩查試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后 1、2 小時(shí)的血糖值分別為 5.1 、10.0 、8.5 。任何一個(gè)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期糖尿病。
• 超聲檢查：不用于確診，可指導(dǎo)護(hù)理和治療方案?？梢栽u(píng)估胎兒大致的生長(zhǎng)發(fā)育狀況，如胎齡、體重、雙頂徑、股骨長(zhǎng)徑。還可以判斷羊水情況。

大多數(shù)妊娠期糖尿病患者通過生活方式干預(yù)（包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)量等）就可以使血糖控制達(dá)標(biāo)，生活方式干預(yù)效果不理想的患者，需要使用胰島素控制血糖。胰島素不會(huì)通過胎盤影響胎兒。

妊娠期

妊娠期間，妊娠期糖尿病的治療包括：

• 健康教育：進(jìn)行健康教育，可以加深對(duì)營(yíng)養(yǎng)教育重要性的認(rèn)知，了解妊娠期糖尿病常識(shí)，消除孕婦緊張焦慮的情緒，積極配合醫(yī)生治療。
• 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：是妊娠期糖尿病血糖管理的主要措施，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，合理進(jìn)食，以維持孕婦血糖穩(wěn)定及母體營(yíng)養(yǎng)充足。
• 運(yùn)動(dòng)管理：有助于血糖和體重的調(diào)控，在排除運(yùn)動(dòng)禁忌（不宜做運(yùn)動(dòng)療法的孕婦：如心臟病、雙胎妊娠、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、1 型糖尿病孕婦、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等）的情況下，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適宜的活動(dòng)，使血糖控制在滿意范圍。
• 血糖監(jiān)測(cè)：通過自我血糖監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)了解及記錄孕期血糖的變化，如有異常血糖波動(dòng)可及時(shí)告知醫(yī)生。
• 監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)及健康：通過監(jiān)測(cè)胎動(dòng)了解胎兒活動(dòng)是否低于正常，也可進(jìn)行胎兒超聲以檢查胎心對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)如何。
• 定期檢查：患有妊娠期糖尿病則意味著需要定期就診，每次檢查時(shí)，會(huì)測(cè)量血壓，并進(jìn)行尿液檢測(cè)，還會(huì)討論血糖水平、攝入食物、運(yùn)動(dòng)量以及體重增加了多少。
• 藥物治療：改變飲食方式和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是治療妊娠期糖尿病的首要方法，若血糖水平過高，可能需要服用降糖藥或注射胰島素。

分娩期

大多數(shù)妊娠期糖尿病女性能夠經(jīng)陰道分娩。由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過大，可能難以安全分娩，需要根據(jù)胎兒具體情況決定是否引產(chǎn)或行剖腹產(chǎn)。

• 定期檢測(cè)血糖水平：若血糖水平過高，可能需靜脈注射少量胰島素；若血糖水平過低，可能需靜脈給予含有葡萄糖的液體。
• 胎心監(jiān)護(hù)：可幫助了解分娩期胎兒的情況，若胎兒過大或情況不好時(shí)，可能需行剖腹產(chǎn)。

分娩后

• 在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，可能需要每小時(shí)測(cè)定一次血糖水平，通常血糖水平會(huì)很快恢復(fù)正常。
• 同樣需監(jiān)測(cè)嬰兒的血糖水平，若妊娠期間母體血糖水平較高，嬰兒在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)產(chǎn)生過多胰島素，過量的胰島素可能會(huì)引起嬰兒血糖過低（低血糖），若嬰兒血糖過低，可能需要額外補(bǔ)充糖類，如糖水或靜脈注射葡萄糖。可能還需對(duì)嬰兒進(jìn)行血液檢查，以查看有無血鈣降低、膽紅素升高和紅細(xì)胞增多。

• 總熱量攝入：計(jì)算每日攝入總熱量，維持適宜體重增長(zhǎng)。
• 就餐次數(shù)：合理安排餐次，少食多餐（每日 5 - 6 次）、定時(shí)定量進(jìn)餐。
• 熱量分配：碳水化合物占 50％ - 60％，蛋白質(zhì) 15％ - 20％，脂肪 25％ - 30％。早餐攝入 10％ - 15％的熱量，午餐和晚餐各 30％，每次加餐（共 3 次）可各占 5％ - 10％。
• 保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，推薦魚類、禽類、雞蛋、牛奶、豆制品等。
• 適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物（如動(dòng)物油脂、紅肉類等），減少反式脂肪酸的攝入（如蛋糕、餅干、薯?xiàng)l、爆米花等加工食品）。
• 鼓勵(lì)全谷物、蔬菜、低血糖生成指數(shù)水果的攝入。
• 忌糖和甜的食物，如葡萄糖、方糖、紅糖、果醬、蜂蜜、楓樹糖漿、巧克力醬、甜飲料（牛奶麥芽飲料、谷物飲料、水果汁、甜酒、甜味的即沖飲品）、蛋糕、甜餅干、果凍、冰淇淋、水果酸奶、罐頭水果、果脯等。
• 保證維生素及礦物質(zhì)的攝入，如果飲食無法保證其攝入，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用膳食補(bǔ)充劑。

• 孕期應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)及適量運(yùn)動(dòng)，具體請(qǐng)看“營(yíng)養(yǎng)與飲食”及“康復(fù)鍛煉”部分內(nèi)容。
• 改善生活習(xí)慣：戒煙限酒，避免熬夜，控制體重。
• 大小便管理：排便保持大便通暢，避免用力排便，如大便干燥或排便困難，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用軟化大便藥物。
• 檢測(cè)血糖：檢測(cè)血糖水平對(duì)妊娠期糖尿病的治療十分重要。每日需根據(jù)醫(yī)生的建議檢測(cè)血糖。

• 根據(jù)孕婦孕前運(yùn)動(dòng)情況和是否有其他健康問題，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇適宜的運(yùn)動(dòng)（瑜伽、散步等）。
• 步行是目前推薦的適合妊娠期糖尿病孕婦最安全的方法。
• 孕婦須保證合適的運(yùn)動(dòng)量，即在運(yùn)動(dòng)中談吐自如、呼吸平穩(wěn)。
• 孕婦三餐前先休息，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)正常，在進(jìn)餐 30 分鐘后才能開始運(yùn)動(dòng)。
• 運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在半小時(shí)左右，運(yùn)動(dòng)后休息半小時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎動(dòng)和血糖，注意有無宮縮。
• 運(yùn)動(dòng)治療期間若出現(xiàn)血糖小于 3.3mmol/L ，或血糖大于 13.9mmol/L ，或出現(xiàn)低血糖癥狀、宮縮、陰道出血、不正常氣促、嚴(yán)重頭痛、胸痛等，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

• 多數(shù)妊娠糖尿病能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)控制飲食、運(yùn)動(dòng)，多能控制血糖在滿意范圍；飲食和運(yùn)動(dòng)治療效果不佳者，也多能通過藥物有效控制血糖，將對(duì)母兒的影響降至最低。
• 妊娠糖尿病的血糖水平多能在產(chǎn)后 6 周左右恢復(fù)到正常水平，一般最遲不超過產(chǎn)后 12 周。
• 50％以上的妊娠糖尿病，將在未來的 20 年內(nèi)最終發(fā)展為 2 型糖尿病。
• 有研究表明，其子代發(fā)生肥胖、糖尿病的可能性，以及發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。