絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是滑膜的一種增生性病變，經(jīng)常表現(xiàn)為局限的結(jié)節(jié)。腫塊可能起源于關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘、筋膜層或韌帶組織。病變表現(xiàn)為無痛性軟組織腫塊，通常位于手指和足趾處。也可見于其他關(guān)節(jié)（尤其是膝關(guān)節(jié)）及腱鞘。單關(guān)節(jié)發(fā)病多見，髖關(guān)節(jié)少見，但也有罕見的多關(guān)節(jié)病變。對(duì)PVNS的治療是外科切除。由于徹底切除很困難，因此復(fù)發(fā)很常見。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除適用于結(jié)節(jié)型或彌漫型中不活躍者。開放性滑膜切除術(shù)適用于病變活躍的彌漫型PVNS患者。全膝關(guān)節(jié)置換適用于關(guān)節(jié)有破壞性變化的PVNS。

（一）案例情況吳某，男性，26歲，半年前無明顯誘因下出現(xiàn)右髖酸脹不適，因?yàn)槠饺障矚g健身房鍛煉，想著可能是運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的，就減少了運(yùn)動(dòng)了髖關(guān)節(jié)不適的癥狀會(huì)慢慢緩解。結(jié)果過了將近4個(gè)月，這種酸脹的感覺一直沒有消失，吳某很著急，到杭州一家大型醫(yī)院骨科就診，拍了髖關(guān)節(jié)的X片還做了髖關(guān)節(jié)的核磁共振，結(jié)果發(fā)下髖關(guān)節(jié)的髖臼和股骨頭都出現(xiàn)的破壞。當(dāng)時(shí)醫(yī)生給他的建議是繼續(xù)觀察，等癥狀嚴(yán)重影響活動(dòng)了再做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)前X片：右髖髖臼、股骨頭軟骨下區(qū)、頭頸交界區(qū)等多處骨破壞術(shù)前CT：右髖髖臼、股骨頭軟骨下區(qū)、頭頸交界區(qū)等多處骨破壞吳某和他的父母想著不應(yīng)該就這么放任關(guān)節(jié)破壞，是不是應(yīng)該查明原因，或者可以做一些挽救髖關(guān)節(jié)的措施。于是前來我院，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查和閱讀吳某的影像資料，判斷他很有可能是得了“色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎”，這種特異性的滑膜炎會(huì)激活關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)，使關(guān)節(jié)磨壞，如不及時(shí)干預(yù)，這種關(guān)節(jié)破壞非常迅速，使患者不得不接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。我們將吳某收住入院后為其施行“髖關(guān)節(jié)鏡”手術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)探查、組織活檢和滑膜切除。手術(shù)當(dāng)中，在吳某的髖關(guān)節(jié)里發(fā)現(xiàn)大量的絨毛/結(jié)節(jié)狀滑膜增生，還有大量含鐵血黃素沉著。組織活檢的病理也證實(shí)為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。因?yàn)轶y關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后第二天即可下地步行，獨(dú)立上廁所。由于色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，后續(xù)講進(jìn)行放療繼續(xù)治療，可顯著降低滑膜炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中：髖臼底、關(guān)節(jié)囊等彌漫性絨毛/結(jié)節(jié)性滑膜增生，可見黃褐色含鐵血黃素沉著術(shù)后病理證實(shí)為“色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎”（二）要點(diǎn)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis,PVNS)是一種較為罕見的滑膜增生病變，其病理特征為關(guān)節(jié)滑膜呈廣泛絨毛狀增生或肉芽腫結(jié)節(jié)狀增生，肉芽結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞及血管豐富，含大量鐵血黃素沉著及纖維基質(zhì)、脂質(zhì)、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、泡沫細(xì)胞以及大量吞噬細(xì)胞，滑膜間質(zhì)肥厚充血，組織細(xì)胞浸潤(rùn)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)快速破壞。PVNS具有骨侵蝕性，可能會(huì)侵蝕、破壞滑膜周圍的關(guān)節(jié)軟骨和骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。PVNS發(fā)病部位一般為單關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)較為常見，其次為髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。其中，髖關(guān)節(jié)PVNS發(fā)病率約為15%，復(fù)發(fā)率為6.98%。術(shù)后放療可以減小復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，還可以有效避免股骨頭壞死、下肢血栓等風(fēng)險(xiǎn)。

袁醫(yī)生門診有些病人因關(guān)節(jié)腫漲、疼痛來就診，以為是普通的骨關(guān)節(jié)炎來尋求袁醫(yī)生PRP治療，最后卻被告知不是普通關(guān)節(jié)炎？這類病人得的可能是名字及其拗口的疾?。荷爻林q毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，也稱為關(guān)節(jié)內(nèi)的腱鞘巨細(xì)胞瘤，簡(jiǎn)稱色結(jié)炎。雖然這兩個(gè)名字都不好理解，但簡(jiǎn)單來說，這是一種關(guān)節(jié)內(nèi)膜因發(fā)炎和過度生長(zhǎng)而產(chǎn)生的，介于炎癥和良性腫瘤之間的病變。上海市第六人民醫(yī)院骨科-骨腫瘤科袁霆色節(jié)炎好發(fā)于30～40歲青中年人群，發(fā)病率較低約為1.5-2/100萬，通常影響膝關(guān)節(jié)（80%）或髖關(guān)節(jié)，在肩、肘、踝、手或腳發(fā)生率較低。色結(jié)炎臨床沒有特殊表現(xiàn)，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)膜產(chǎn)生過多的關(guān)節(jié)液，造成關(guān)節(jié)腫脹并使活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛及活動(dòng)受限。進(jìn)展階段關(guān)節(jié)內(nèi)膜會(huì)腫脹并生出異物，影響關(guān)節(jié)附近的骨骼。X線和CT檢查常缺乏特異性，因此色結(jié)炎早期診斷困難，容易誤診為骨關(guān)節(jié)炎、骨囊性病變等，行核磁共振（MRI）檢查可以得到較明確的診斷。色結(jié)炎的治療通常需要手術(shù)切除治療，有開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩種方式，雖然色結(jié)炎不是傳統(tǒng)意義上真正的腫瘤，但是手術(shù)治療后有反復(fù)復(fù)發(fā)的可能，因此聯(lián)合放療可明顯降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。色結(jié)炎的病因不明確，但認(rèn)為和創(chuàng)傷有一定關(guān)系，因此需要盡量減少關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。

色絨可能就在身邊 在門診被骨科醫(yī)生初步診斷為“色絨”，一臉無辜，“色”？“容”？我明明是個(gè)一心只讀圣賢書的靠譜青少年……腦袋里不由得開始檢索所有的知識(shí)單元。醫(yī)生看著小青年一臉迷茫無辜的表情，耐心地解釋：色絨是色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的簡(jiǎn)稱,英文叫做Pigmented Villonodular Synovitis，簡(jiǎn)稱PVNS，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、增生變厚，絨毛增生融合形成結(jié)節(jié)狀同時(shí)有含鐵血黃素沉著，滑膜因此可暗紅色、棕紅色或棕黃色，故而得名。 色絨是一種不常見的骨科疾病，其發(fā)病率低于2/100萬，其中30歲左右青壯年男性為好發(fā)人群，我倒！中獎(jiǎng)了。有些地區(qū)的發(fā)病率可高達(dá)到萬分之五。其特征是滑膜樣單核細(xì)胞的類腫瘤樣增生，盡管其可以局部浸潤(rùn)和易于復(fù)發(fā)，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為色絨是良性腫瘤樣的病變，但是如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重的損害甚至?xí)?dǎo)致殘疾。趕緊搬凳子認(rèn)真聽講：色絨可以通常分為局限性和彌漫性兩類。局限性僅僅累及單個(gè)關(guān)節(jié)的局部，形成孤立的結(jié)節(jié)，而彌漫性的色絨則是累及整個(gè)關(guān)節(jié)或者累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)。病因目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為與外傷有一定的關(guān)系，但是主流的觀點(diǎn)認(rèn)為主要與基因改變有關(guān)，找到病因是在實(shí)驗(yàn)室做科學(xué)研究的哥哥們正在努力解決的問題。色絨的主要臨床表現(xiàn)為偶發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬，也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的交鎖、跛行，癥狀可反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。最常見的是累及膝關(guān)節(jié)（約占75%），其次是髖關(guān)節(jié)（約占15%），肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)處也可累及，偶可見顳下頜關(guān)節(jié)和腰椎受累。診斷依據(jù)主要是上述癥狀和體征，結(jié)合核磁共振（MRI）等輔助檢查，首先要排除常見的運(yùn)動(dòng)損傷和退行性疾病。因?yàn)槠浒Y狀不典型，部分患者在確診前會(huì)忽視或者被誤診較長(zhǎng)時(shí)間。關(guān)節(jié)腔穿刺出暗紅色血性關(guān)節(jié)液是一個(gè)很有診斷價(jià)值線索。但是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)切除后的病理學(xué)檢查。X線平片檢查是一種常規(guī)檢查，主要用于排除骨和關(guān)節(jié)面的病變，也可以發(fā)現(xiàn)一些明顯軟組織腫塊和關(guān)節(jié)積液。MRI對(duì)色絨的診治是一種十分必要的檢查，不但有診斷價(jià)值，還涉及到手術(shù)治療方案的制定。 關(guān)節(jié)鏡是清除病變的利器 手術(shù)切除病變組織是對(duì)該病的主要手段，彌漫性色絨的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有報(bào)道稱其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，這與手術(shù)切除不徹底相關(guān)。傳統(tǒng)開放手術(shù)損傷大且不能切除關(guān)節(jié)各處的病變滑膜。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是關(guān)節(jié)鏡各種入路的深入研究使得關(guān)節(jié)鏡可以進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)任何角落，甚至關(guān)節(jié)外的一些區(qū)域，所以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療色絨越來越受到重視與推崇。僅通過幾個(gè)0.5cm切口放入關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械，可以觀察除了常規(guī)的髕上囊、內(nèi)外間溝、髁間窩、內(nèi)外間室以外，對(duì)于后側(cè)內(nèi)外間室、半月板下方、腘肌腱裂孔內(nèi)同樣可以清晰的觀察到，同時(shí)通過精準(zhǔn)控制專用的刨刀結(jié)合射頻，徹底的清除病變組織。部分患者結(jié)合術(shù)后放療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)。另有研究發(fā)現(xiàn)，CSF1R （colony stimulating factor 1 receptor）抑制劑是一類新發(fā)現(xiàn)的、有潛力的分子靶向治療藥物，為色絨的治療帶來新的希望，目前已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。術(shù)后的康復(fù)治療對(duì)預(yù)后非常重要，恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉可以恢復(fù)更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量。規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練常常需要專業(yè)康復(fù)治療師的規(guī)范化和個(gè)體化指導(dǎo)，當(dāng)然患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的配合康復(fù)尤為重要?？傊绻娴牟恍一忌线@個(gè)罕見病，就一定要到正規(guī)的有診治經(jīng)驗(yàn)的骨科?？凭驮\?；颊呒凹覍僖龅氖怯赂颐鎸?duì)、及早診斷和正規(guī)治療。 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科采用關(guān)節(jié)鏡治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎已有20多的歷史，積累了豐富臨床和基礎(chǔ)研究的經(jīng)驗(yàn)，始終站在對(duì)色絨進(jìn)行規(guī)范化和個(gè)體化診治的前沿，近年來，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率已經(jīng)降到5%，可見這項(xiàng)技術(shù)的有效性。典型病例女性患者，55歲，左膝關(guān)節(jié)腫痛6年余，第二次再發(fā)加重1月2012和2016年于某醫(yī)院行2次手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后放療仍再次復(fù)發(fā)，來我院就診。入院X光片可見骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚可，MR可見病灶廣泛復(fù)發(fā)，結(jié)節(jié)病灶主要集中在后關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)外側(cè)。術(shù)中見病灶復(fù)發(fā)多穿出囊外，包括髕上囊關(guān)節(jié)囊外（左上），外側(cè)副韌帶周圍（左下），以及大量位于后關(guān)節(jié)囊附近。通過鏡下精細(xì)操作，可以完成病灶的相對(duì)徹底清理。術(shù)后MR復(fù)查病灶清除徹底。術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)：1.John R McGrath. Pigmented Villonodular Synovitis Imaging.Medscape. October 21,2015; http://emedicine.medscape.com/article/394649-overview.2.American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Pigmented Villonodular Synovitis.OrthoInfo. November 2014;http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00506.3.Guo-ping Xie Nan Jiang, Chang-xiang Liang, Jian-chun Zeng, Zhi-yuan Chen, Qian Xu, Rui-zhen Qi, Yi-rong Chen, Bin Yu. Pigmented Villonodular Synovitis: A Retrospective Multicenter Study of 237 Cases.PLoS One. March 23, 2015; 10(3): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4370558/.4.Ehrenstein V, Andersen SL, Qazi I, Sankar N, Pedersen AB, Sikorski R, Acquavella JF. Tenosynovial Giant Cell Tumor: Incidence, Prevalence, Patient Characteristics, and Recurrence. A Registry-based Cohort Study in Denmark.J Rheumatol. October, 2017; 44(10):1476-1483.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28765257.5.http://eorthopod.com/pigmented-villonodular-synovitis-of-the-knee/6.Verspoor FG, Scholte A, van der Geest IC, Hannink G, Schreuder HW. Cryosurgery as Additional Treatment in Tenosynovial Giant Cell Tumors.Sarcoma. 2016;2016:3072135.7.Fletcher CD, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. WHO classification of tumours of soft tissue and bone; World Health Organization; International Agency for Research on Cancer. 4. Lyon: IACR Press; 2013. Pp. 100-103. 8.Botez P, Sirbu PD, Grierosu C, et al. Adult multifocal pigmented villonodular synovitis—clinical review. Int Orthop. 2013 Apr; 37(4): 729–733.

背景最近一段時(shí)間我們團(tuán)隊(duì)利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療了好幾個(gè)膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）的病例，今天與大家科普一下。概述色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種罕見的發(fā)生于滑膜組織瘤樣增生疾病，發(fā)病率約為1.8/100萬，該疾病好發(fā)于3040歲青壯年，男女發(fā)病率無明顯差異。PVNS 病理學(xué)特征與腱鞘巨細(xì)胞瘤（GCTTS)相似。PVNS多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，有滑膜組織的任何部位均可受累，膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高，髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)次之，罕見病例可累及肩、肘、腕等關(guān)節(jié)，該疾病好發(fā)于青壯年，老年人和兒童少見報(bào)道。PVNS起病緩慢，病程較長(zhǎng)，主要臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)緩慢、進(jìn)行性腫脹、疼痛以及活動(dòng)受限。根據(jù)其病變損害范圍可分為局限性PVNS (LPVNS)和彌漫性PVNS(DPVNS)，以DPVNS最為常見,約占總發(fā)病率的73.84%。DPVNS廣泛侵蝕滑膜組織，具有復(fù)發(fā)、惡變及轉(zhuǎn)移的特性。DPVNS因大量積液和滑膜增生，可出現(xiàn)浮髕征陽性，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腔抽吸液呈暗紅色或鐵銹色液體。LPVNS常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，亦可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)絞索。PVNS臨床表現(xiàn)無特異性，容易與關(guān)節(jié)其他炎癥性疾病混淆，常導(dǎo)致診治延誤。影像學(xué)檢查MRI較為敏感，可以清楚顯示病變的范圍、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞的程度，其特征性表現(xiàn)為T1、T2加權(quán)像時(shí)低密度信號(hào)區(qū)（如圖1）；其X線、CT檢查敏感性相對(duì)較差。關(guān)節(jié)鏡下可見滑膜肥厚、充血、水腫等（如圖2）；病理可見含鐵血黃素沉著，典型者可見滑膜增生成絨毛狀（圖3）。圖1圖2圖3病因目前病因有以下幾種學(xué)說：良性腫瘤病變、炎性反應(yīng)學(xué)說、局部脂質(zhì)代謝紊亂、反復(fù)的微創(chuàng)傷、出血等，較多傾向的是PVNS是介于炎癥及良性腫瘤之間的一種滑膜疾病。治療PVNS的治療中徹底清除病變的滑膜是關(guān)鍵。對(duì)于膝關(guān)節(jié)PVNS早期治療多以切開病變清除為主，近年來常用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)切除病變滑膜組織，配合術(shù)后輔助放療，效果令人滿意。對(duì)病變嚴(yán)重、老年（＞60歲）且有關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重退變者以人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。您還可以選擇以下方式，聯(lián)系到我們：周本根副主任醫(yī)師門診安排：周二上午，周三上午，周天上午地址：廣州市白云區(qū)機(jī)場(chǎng)路16號(hào)大院請(qǐng)直接點(diǎn)擊以下鏈接，通過網(wǎng)上聯(lián)系我們：周本根副主任醫(yī)師好大夫網(wǎng)站：http://zhoubengen.haodf.com/直接發(fā)送郵件到以下郵箱，我們會(huì)盡快回復(fù)您：zhbg810@sina.com微信預(yù)約：微信搜索并關(guān)注“廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院”--門診服務(wù)--我要掛號(hào)--搜索"周本根"，按提示完善資料。

giantcelltumoroftendonsheath,TGCT，腱鞘巨細(xì)胞瘤pigmentedvillonodularsynovitis,PVNS，色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎彌漫性色素沉著結(jié)節(jié)性滑膜炎（DPVNS）是涉及關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊和腱鞘的特發(fā)性增殖性損害，病因尚不明確，最常見于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)次之。手術(shù)難以徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)。隨著關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外多家研究機(jī)構(gòu)推薦關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療，降低局部復(fù)發(fā)率。DPVNS的術(shù)前MRI表現(xiàn)術(shù)前MRI表現(xiàn)為DPVNS,病灶內(nèi)T1WI呈彌漫性等或低信號(hào)，Medic序列呈低信號(hào)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。DPVNS的病理特點(diǎn)病理檢查以關(guān)節(jié)滑膜形成大量棕黃色的絨毛及結(jié)節(jié)為特征的瘤樣增生病變。近年來文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為PVNS是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤性疾病，具有炎癥和腫瘤的雙重特征，若不治療會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙和骨關(guān)節(jié)炎。DPVNS需術(shù)后放療的原因由于DPNVS病變侵犯范圍廣泛，常與周圍臨近血管、神經(jīng)粘連，即使廣泛切除，也難以切除干凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)。Mollon等對(duì)630例PVNS患者進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為關(guān)節(jié)切開滑膜切除術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)術(shù)后聯(lián)合放療能有效降低局部復(fù)發(fā)率，尤其推薦術(shù)后有殘留病灶的患者。膝關(guān)節(jié)DPVNS精確放療的定位方法患者仰臥位雙手置于身體兩側(cè)，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)分開，熱塑體膜固定。螺旋CT掃描，范圍為股骨中段至脛骨中段，靜脈注射碘海醇造影劑，層間距5mm。膝關(guān)節(jié)DPVNS精確放療的靶區(qū)勾畫CTV包括整個(gè)關(guān)節(jié)腔，PTV為CTV上下外擴(kuò)1cm，前后左右外擴(kuò)0.5cm。膝關(guān)節(jié)DPVNS精確放療的處方劑量最佳照射劑量目前尚無定論，國(guó)內(nèi)外多家單位均對(duì)DPVNS患者的術(shù)后放療劑量進(jìn)行探索，國(guó)外學(xué)者以為總劑量35-36Gy低于遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)纖維化閾值，是一個(gè)安全的有效劑量。作者收治的12例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后放療的DPVNS患者，采用3DCRT,36Gy分18次，放療期間及放療后均無明顯的不良反應(yīng)，無局部復(fù)發(fā)。要求PTV95%體積接受處方劑量，限制皮膚、血管受照劑量。DPVNS關(guān)節(jié)鏡術(shù)后聯(lián)合放療的效果關(guān)節(jié)鏡術(shù)后聯(lián)合放療治療DPVNS安全有效，能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，無關(guān)節(jié)功能障礙，患者對(duì)療效較滿意。文章整理自2016年8月第25卷第8期滑膜炎術(shù)后3DCRT療效分析》

上個(gè)月收到一個(gè)患者，膝關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月，間斷發(fā)作，應(yīng)用消炎藥后好轉(zhuǎn)，皮溫高，腫脹，其他查體沒有發(fā)現(xiàn)陽性體征，MRI檢查結(jié)果回示：絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎，給予患者病史：曾經(jīng)給予封閉治療，考慮關(guān)節(jié)感染，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以比切開手術(shù)切除滑膜更徹底，術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況考慮感染，術(shù)后沒有培養(yǎng)出細(xì)菌，病理結(jié)果回示：考慮細(xì)菌感染，患者住院前應(yīng)用抗生素導(dǎo)致了培養(yǎng)細(xì)菌困難，術(shù)后給予的處理時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)沖洗21天，口服抗生素一個(gè)月，治療的時(shí)間很長(zhǎng)。病因是給予不適當(dāng)?shù)姆忾]治療。封閉治療在很多地方是很常見的治療方式，短期效果明顯，費(fèi)用低，選擇很重要?。?/p>

近日，科里治療了一例較少見的病例，73歲，女性，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的反復(fù)腫脹，一直以骨性關(guān)節(jié)炎在多家醫(yī)院治療，膝關(guān)節(jié)普通X線顯示膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，疼痛癥狀相對(duì)較輕微，但上下樓有很大影響，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，后行磁共振檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量的滑膜結(jié)節(jié)樣增生，且有關(guān)節(jié)破壞?？紤]為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)廣泛棕褐色滑膜結(jié)節(jié)樣增生，關(guān)節(jié)軟骨破壞，切除的滑膜近一斤重，最終病理明確。手術(shù)后患者腫脹癥狀消失，術(shù)后恢復(fù)良好?？偨Y(jié)我們科前后治療的60歲以上老年患者類似病例共10余例，大部分病程較長(zhǎng)，在老年患者中仍然不能忽視少見疾病的診斷，以免延誤手術(shù)治療。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是滑膜的一種增生性病變，經(jīng)常表現(xiàn)為局限的結(jié)節(jié)。腫塊可能起源于關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘、筋膜層或韌帶組織。病變表現(xiàn)為無痛性軟組織腫塊，通常位于手指和足趾處。也可見于其他關(guān)節(jié)（尤其是膝關(guān)節(jié)）及腱鞘。單關(guān)節(jié)發(fā)病多見，但也有罕見的多關(guān)節(jié)病變。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)也有單發(fā)結(jié)節(jié)樣增生，但多為彌漫性增生，晚期可破壞關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)的腫脹，穿刺關(guān)節(jié)液會(huì)有暗紅色血性液。由于徹底切除很困難，因此復(fù)發(fā)很常見。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除適用于結(jié)節(jié)型或彌漫型中不活躍者。開放性滑膜切除術(shù)適用于病變活躍的彌漫型PVNS患者。全膝關(guān)節(jié)置換適用于關(guān)節(jié)有破壞性變化的PVNS。

在我的骨科運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡門診，每個(gè)星期都會(huì)遇到膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的患者。膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種引起膝關(guān)節(jié)腫痛的常見原因。 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜（Pigmented Villonodular Synovitis，PVS）是一種病因未明的發(fā)生于關(guān)節(jié)、滑膜以及腱鞘，呈結(jié)節(jié)狀或絨毛狀進(jìn)行性增生的增殖性疾病，一般認(rèn)為是介于炎癥和良性腫瘤之間的病變。以往治療多采用手術(shù)切開滑膜切除，由于術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)顯露不全，滑膜無法徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且切開手術(shù)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙。 目前國(guó)際上，關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)彌漫色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種理想方法。 鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn) ： 1、手術(shù)創(chuàng)傷小，瘢痕小，術(shù)后痛苦少，可早期功能鍛煉，不損傷半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)囊等組織，避免關(guān)節(jié)黏連引起的功能障礙，功能恢復(fù)快； 2、鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)全貌，不留盲區(qū)，特別是關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶、半月板表面和膝后側(cè)室滑膜，真正做到滑膜組織全切，術(shù)后不易復(fù)發(fā)； 3、術(shù)中輔助應(yīng)用射頻消融，有效止血及特殊部位的滑膜切除，避免關(guān)節(jié)內(nèi)血腫引起的腫痛、感染和關(guān)節(jié)粘連； 4、鏡下可進(jìn)一步明確診斷，方便取病變組織活檢； 5、術(shù)后復(fù)發(fā)者，再次手術(shù)無明顯影響。 6、術(shù)后的康復(fù)時(shí)間短，并可降低費(fèi)用和縮短住院時(shí)間。 我們?cè)谔幚硐リP(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎時(shí)最大的特色是：關(guān)節(jié)鏡下360度清理增生的病變滑膜組織。一般的醫(yī)師只能清理膝關(guān)節(jié)前側(cè)間室的病變滑膜，而我們通過建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路和膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（切口各長(zhǎng)約0.5厘米），還可以清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室和后外側(cè)間室的病變滑膜，這樣比單純清理膝關(guān)節(jié)前側(cè)間室更加徹底，復(fù)發(fā)率更低。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁的膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者的膝關(guān)節(jié)磁共振片子。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜，部分軟骨開始被侵蝕。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩、內(nèi)外脛股間室增生病變滑膜清理。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，以清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室的病變?cè)錾ぁＩ蠄D：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作好膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室的病變?cè)錾?。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，以清理膝關(guān)節(jié)后外側(cè)室的病變?cè)錾?。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作好膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后外側(cè)間室清理膝關(guān)節(jié)后外側(cè)室的病變?cè)錾?。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行360度膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病變清理完成后再次探查膝關(guān)節(jié)，見大量病變的滑膜已被徹底清理。