生殖器結(jié)核

1.總體治療原則泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療方法主要包括全身抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是全身結(jié)核病的一部分，大多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。早期臨床癥狀多不典型，就診時(shí)大多已處于疾病后期，常發(fā)展為腎結(jié)核累及輸尿管、膀胱并繼發(fā)附睪、精囊等生殖系統(tǒng)結(jié)核，較嚴(yán)重者需給予病灶的切除，但手術(shù)治療對(duì)患者的損傷較大，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行藥物治療則在一定程度上可以避免或減少手術(shù)治療。由于結(jié)核桿菌生長緩慢，并且具有很強(qiáng)的而藥性，單藥抗菌無法到達(dá)預(yù)期療效，目前推薦聯(lián)合用藥，用藥過程應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、全程的原則。抗結(jié)核藥物治療適用于男生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核無輸尿管梗阻者，亦用于圍術(shù)期患者，手術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周，術(shù)后繼續(xù)用藥物。目前WHO推薦應(yīng)用的藥物包括異煙肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。標(biāo)準(zhǔn)用藥方案是聯(lián)合用藥至少6個(gè)月，其中初始化階段四聯(lián)用藥2個(gè)月，持續(xù)/鞏固階段二聯(lián)用藥4個(gè)月，該階段可根據(jù)療效酌情延長3個(gè)月。一般成人患者應(yīng)全程規(guī)律服藥，對(duì)于特殊人群如兒童、肝腎功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女、合并HIV者、出現(xiàn)多藥耐藥者應(yīng)調(diào)整用藥方案，對(duì)于兒童結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格按6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，并按體重給藥。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)情況，可加用維生素B預(yù)防和減少異煙引起的末梢神經(jīng)炎。無論處于何階段的結(jié)核病患者，在就診時(shí)推薦HIV檢測。若HIV檢測陰性應(yīng)及早開始抗結(jié)核治療。對(duì)于HIV陽性患者，在行2個(gè)月的初始化治療后，應(yīng)酌情延長鞏固階段治療期限，特別是對(duì)于CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm者持續(xù)時(shí)間至少9個(gè)月。另外，在抗結(jié)核的同時(shí)應(yīng)盡早加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。異煙肼和利福平為重要的抗結(jié)核藥物，但其藥物副作用不應(yīng)忽視，其中最為重要的是引起藥物性肝功能損害甚至急性肝功能不全。用藥前及用藥期間應(yīng)嚴(yán)密檢測肝功能，對(duì)于任何時(shí)間出現(xiàn)ALT大于正常值3倍以上者應(yīng)調(diào)整用藥方案，減少異煙肼或利福平的使用，采用單肝損藥物(2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙醇丁胺，10個(gè)月異煙肼+乙醇丁胺)或無肝損藥物(18~24個(gè)月鏈霉素+乙醇丁胺+喹諾酮類)治療方案。推薦的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短程化療（強(qiáng)化階段：2個(gè)月HRZE，鞏固階段：4個(gè)月HR或HRE，H=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇鞏）。固階段HRE用于高異煙肼抵抗或異煙肼試驗(yàn)結(jié)果不可用。用藥方法：①督導(dǎo)治療：即所有抗結(jié)核藥物均在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的監(jiān)管下服用；②頓服治療：將一日全部藥量于睡前一次頓服。對(duì)于腎功能不全者，可繼續(xù)使用異煙肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通過腎臟代謝，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率情況調(diào)整用藥方案。應(yīng)避免使用乙醇丁胺，除非有患者有規(guī)律透析治療，乙醇丁胺用法為15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法為1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。對(duì)于妊娠期或脯乳期的患者，與結(jié)核病相比抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒的影響相對(duì)較低，因此服藥期間不必終止妊娠或停止哺乳。推薦盡早應(yīng)用四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)于應(yīng)用異煙肼者可加用維生素B6。臨床上一般將對(duì)利福平和異煙肼治療無效者稱為抗結(jié)核多藥耐藥(MDR-TB)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界新發(fā)結(jié)核病例中MDR-TB者占3.9%，而舊有患者中21%可發(fā)生多藥耐藥。對(duì)于MDR-TB者可按以下原則進(jìn)行治療。組1：異煙肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；組2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素；組3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；組4：對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺；組5：阿莫西林/克拉維酸鉀、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亞胺培南/西司他丁、高劑量異煙肼、克拉霉素。對(duì)于發(fā)生MDR-TB者避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥物；避免使用危險(xiǎn)或未知療效的藥物，對(duì)于特殊患者如合并肝腎功能障礙者應(yīng)充分權(quán)衡藥物副作用情況。應(yīng)至少使用4種有確切療效的抗結(jié)核藥物。根據(jù)WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為5組，在沒有明確顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組1中的藥物，發(fā)生MDR-TB者可選用組2中的藥物，并盡量給與針劑注射治療。另可選用組3中的一種氟喹諾酮類藥物。若前3組中的藥物選擇中仍未達(dá)到四聯(lián)選藥，應(yīng)依次在第4組、第5組中選擇用藥。特殊結(jié)核患者的藥物治療：(1)妊娠期及哺乳期婦女：鑒于藥物對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)低于疾病對(duì)胎兒的影響，如果在妊娠期間或哺乳期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，不必結(jié)束妊娠或哺乳，但應(yīng)及早開始規(guī)范的抗結(jié)核治療。推薦使用藥物為：異煙肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一線藥物中鏈霉素(SM)因其對(duì)胎兒的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期婦女。服用異煙肼(INH)者應(yīng)盡早開始維生素B的補(bǔ)充并維持9個(gè)月。(2)兒童用藥：兒童肺結(jié)核的短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案是6個(gè)月方案，即開始2個(gè)月用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼+利福平，劑量需按體重調(diào)節(jié)。密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)使用維生素B6，預(yù)防INH引起的末梢神經(jīng)炎。(3)合并HIV感染者：已確診為結(jié)核的病例推薦做HIV相關(guān)的檢測，無論HIV檢測結(jié)果如何，需立即開始常規(guī)抗結(jié)核化療，對(duì)于HIV陽性患者：①鞏固階段亦需行每日服藥方案。CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm3病例推薦治療持續(xù)時(shí)間不少于9個(gè)月。②抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法需在抗結(jié)核治療開始后盡早開始，推薦在抗結(jié)核治療開始后的8周內(nèi)開始。③抗結(jié)核治療開始后盡早開始預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑，并持續(xù)整個(gè)抗結(jié)核過程。預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的結(jié)核患者死亡率。④抗結(jié)核治療開始前應(yīng)行藥物敏感性測試。(4)肝功能不全者：鑒于一線抗結(jié)核藥物多為肝損藥物，肝功能可能異常者(如先天性肝臟疾病，不穩(wěn)定的肝炎等)，抗結(jié)核治療前應(yīng)行肝功能檢測，凡ALT大于正常3倍以上者推薦使用以下方案。肝臟損害越是嚴(yán)重，肝毒性藥物必須越少使用。1)雙肝損藥物方案①9個(gè)月異煙肼+利福平。異煙肼藥敏測試進(jìn)行后加上乙胺丁醇。②2個(gè)月異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇；6個(gè)月異煙肼+利福平③6~9個(gè)月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)單肝損藥物方案：2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇；10個(gè)月異煙肼+乙胺丁醇。3)無肝損藥物方案：18~24個(gè)月鏈霉素+乙胺丁醇+氟喹諾酮。2.結(jié)核多藥耐藥的治療原則使用至少4種有確切療效的抗結(jié)核藥。藥物療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下(符合條件越多，療效越可信)：①該種藥物在相似病例中而藥罕有發(fā)生。②藥敏結(jié)果顯示有效。其中異煙肼、利福平、氟喹諾酮類以及二線抗結(jié)核注射劑的藥敏試驗(yàn)較為可信。③當(dāng)?shù)剌^少使用的抗結(jié)核藥物，④單個(gè)病例來講，若無抗結(jié)核治療失敗病史，無耐藥性結(jié)核患者接觸史，則耐藥性發(fā)生概率亦會(huì)較低。避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥。避免使用危險(xiǎn)藥物，如質(zhì)量未知藥物、曾有過敏藥物。肝腎功能不全或其他身體狀況不佳者應(yīng)充分考慮藥物副作用。WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為五組，各組抗結(jié)核藥物選擇方案如下：①?zèng)]有明確證據(jù)顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組一中藥物。②組二藥物中使用氨基糖苷類或多肽，需使用注射劑。③組三藥物中可選則一種氟喹諾酮類藥物。④前三組藥物選擇若還未達(dá)到4種有效抗結(jié)核藥，盡可能在組四藥物中選擇有效藥物以達(dá)到最少4種藥物的治療原則。⑤前四組藥物若仍未選滿4種有效藥物，可在組五藥物中補(bǔ)充至少2種。3.藥物治療期間的觀察和隨訪(1)治療效果的評(píng)估：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療期間的臨床監(jiān)測是評(píng)估治療反應(yīng)最常用的方式，要求詳細(xì)記錄結(jié)核癥狀變化、藥物中斷等情況，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌耐藥試驗(yàn)及靜脈尿路造影，以觀察治療效果。必須重視尿液檢查和泌尿系統(tǒng)造影的變化，如經(jīng)治療6~9個(gè)月，仍不能轉(zhuǎn)為正常，或腎臟有嚴(yán)重破壞者，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在停止用藥后，患者仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長期隨訪觀察，定期做尿液檢查及泌尿系統(tǒng)造影檢查至少3~5年(2)藥物不良反應(yīng)的防治：抗結(jié)核藥物有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員需要告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并噸患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)同醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝通?；颊叨ㄆ谌∷帟r(shí)醫(yī)務(wù)人員需常規(guī)詢問藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀。所有藥物不良反應(yīng)癥狀需由醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄。患者出現(xiàn)較輕不良反應(yīng)時(shí)可繼續(xù)原抗結(jié)核方案并給予對(duì)癥治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)須立即停藥并至當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療：關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療國內(nèi)外尚無明確指征。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的患者可以確診，有典型癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)檢查陽性結(jié)果的患者也可以做出臨床診斷。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。(4)患者依從性的評(píng)估：治療依從性是指患者的實(shí)際治療情況與醫(yī)師處方的符合程度。由于患者的不規(guī)律治療，使其體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。耐多藥結(jié)核不斷上升已經(jīng)成為困擾結(jié)核病防控工作的一個(gè)世界性難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)。評(píng)估患者服藥依從性可采用問卷調(diào)查如Morisky服藥依從性量表。量表主要問題依次為：①您是否有時(shí)忘記服藥；②在過去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過服藥；⑦您是否覺得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難：⑧您覺得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。1~7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分：第5題兩個(gè)皆答“否”計(jì)1分，否則計(jì)0分。第8題的備選答案為Likert5等級(jí)計(jì)分，即“從來不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”依次計(jì)為1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6~7分為依從性中等；得分=8分為依從性高。條件允許時(shí)亦可通過定期檢測患者血或尿中的藥物濃度評(píng)估患者依從性。但此方法花費(fèi)較大且只能檢測患者最后一次服藥情況。

泌尿生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿生殖系結(jié)核在男性中高發(fā)(男女比例為2：1)，40~50歲為高發(fā)年齡，部分患者發(fā)病隱匿，5%~10%患者無任何臨床表現(xiàn)。對(duì)于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植術(shù)后、長期使用激素等免疫抑制劑物等，如合并疑似癥狀，應(yīng)對(duì)結(jié)核進(jìn)行重點(diǎn)排查。國內(nèi)外約93%的患者在發(fā)病的不同時(shí)期會(huì)被作為泌尿系感染診治。(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核根據(jù)泌尿系結(jié)核進(jìn)展的不同時(shí)期，臨床表現(xiàn)差異較大。局限腎臟皮質(zhì)期：早期由血行播散感染至腎臟皮質(zhì)，(最主要的是腎結(jié)核)起病緩慢，早期往往無任何臨床癥狀，成為病理性腎結(jié)核，因此極易漏診，多數(shù)早期被控制后，不發(fā)展為臨床型腎結(jié)核，有些腎結(jié)核在皮質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫，潛伏期可長達(dá)數(shù)十年，當(dāng)患者抵抗力減弱時(shí)，再次進(jìn)展。此階段患者常無明顯的臨床癥狀，多有血行播散的臨床表現(xiàn)，如長時(shí)間低熱、咳嗽等情況。如全身結(jié)核控制后，泌尿系往往無明顯的臨床表現(xiàn)，因結(jié)核局限于腎臟皮質(zhì)，化驗(yàn)結(jié)果也常正常，偶能檢測到結(jié)核桿菌。侵犯腎臟實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)：隨著疾病進(jìn)展，腎臟結(jié)核可進(jìn)一步侵犯腎乳頭、腎臟盞頸甚至腎盂輸尿管連接部，臨床上可表現(xiàn)為膿尿、腰痛、血尿等，實(shí)驗(yàn)室檢測可見尿紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。因尿里感染可能導(dǎo)致排尿癥狀，如尿頻、尿痛等。此時(shí)腎臟積水表現(xiàn)常無特異性，診斷泌尿系結(jié)核亦較困難。如已經(jīng)表現(xiàn)出典型的“調(diào)色盤樣”腎積水，?？蓭椭R床醫(yī)師診斷結(jié)核，IVP可見“蟲噬樣”改變。侵犯輸尿管及膀胱：此階段的泌尿系結(jié)核已完全侵犯腎臟，侵犯輸尿管后，常可有腎積水引起的腰部疼痛，因有些患者腎臟亦被結(jié)核菌破壞，功能差，所以也可無此表現(xiàn)。侵犯膀胱后，可引起結(jié)核性膀胱炎，此時(shí)期的癥狀包括尿頻、尿急，有些因膀胱潰瘍出血，可表現(xiàn)出血尿，常終末以血尿?yàn)橹?。其中，泌尿系結(jié)核最主要的是腎結(jié)核，起病緩慢，早期往往無任何臨床癥狀，因此極易漏診。隨病程進(jìn)展，多數(shù)患者呈現(xiàn)下尿路癥狀，其中最主要為尿頻。1.膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最主要和最早的癥狀。45%~80%患者都有該癥狀?；颊唛_始先有尿頻，白天及夜間的排尿次數(shù)都逐漸增加，排尿次數(shù)由最初的每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)數(shù)次，直至出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。排尿時(shí)有灼熱感并伴有尿急。尿頻開始是由于含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱所引起，以后則由于膀胱黏膜為結(jié)核菌感染，結(jié)核性膀胱炎所致。隨著結(jié)核病變逐漸加重，膀胱刺激癥狀也越顯著。但腎自截出現(xiàn)時(shí)干酪樣壞死物停止進(jìn)入膀胱內(nèi)，膀胱刺激征狀有所緩解，但也可最終發(fā)展為膀胱攣縮。2.血尿血尿是泌尿系結(jié)核的第2個(gè)重要癥狀發(fā)生率70%~80%，多在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生后出現(xiàn)，部分患者血尿也可是最初癥狀。血尿的來源可為腎臟和膀胱，而以膀胱病變?yōu)橹?。血尿的程度不等，多為輕度肉眼血尿或顯微鏡下血尿約有3%的病例為明顯肉眼血尿且為唯一首發(fā)癥狀。血尿多以終末血尿居多。若血尿來源于腎臟，則可為全程血尿并伴不同程度的腎絞痛。3.膿尿泌尿系結(jié)核患者一般均有不同程度的膿尿，發(fā)生率為20%。顯微鏡下尿內(nèi)可見大量膿細(xì)胞嚴(yán)重者尿呈米湯樣，也可混有血液，呈膿血尿。膿尿是由于腎和膀胱的結(jié)核性炎癥造成組織破壞，尿液中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，尿液內(nèi)也可出現(xiàn)干酪樣壞死組織。4.腰痛發(fā)生率為10%。腎結(jié)核病變嚴(yán)重者可弓起結(jié)核性膿腎，腎體積增大，出現(xiàn)腰痛。若有對(duì)側(cè)腎積水，可在對(duì)側(cè)出現(xiàn)腰酸腰痛癥狀。少數(shù)患者在血塊、膿塊通過輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。長期不愈合的腎臟-皮膚竇道，特別是在手術(shù)或腎造瘺術(shù)后出現(xiàn)的，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行泌尿系結(jié)核排查。5.全身癥狀泌尿系結(jié)核全身癥狀多不明顯。只當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，病情加重，或出現(xiàn)全身其他部位的結(jié)核病灶時(shí)，患者可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、手力、發(fā)熱、盜汗等，有時(shí)可突然出現(xiàn)無尿。6.其他癥狀輸尿管結(jié)核少見，多為腎結(jié)核累及輸尿管。最常見的受累部位為輸尿管下1/3部分，本病很少累及腎盂輸尿管連接處。少數(shù)情況下累及整個(gè)輸尿管。常在腎結(jié)核治療期間或恢復(fù)期出現(xiàn)數(shù)輸尿管下段梗阻，甚至腎功能喪失，需引起關(guān)注。膀胱結(jié)核早期和腎結(jié)核同時(shí)存在，也見于卡介苗灌注后發(fā)生的結(jié)核性膀胱炎。晚期大量結(jié)核病灶纖維化，膀胱壁攣縮，膀胱容量小于50ml時(shí)，稱為“結(jié)核性小膀胱”，或攣縮膀胱，主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的尿頻、尿急和充盈性尿失禁。其他的臨床表現(xiàn)：有些結(jié)核不特異，僅表現(xiàn)為一側(cè)的腎積水，局部輸尿管的局限性狹窄，臨床表現(xiàn)較輕。尿道結(jié)核：主要發(fā)生在男性，較少見，病變往往從前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱結(jié)核感染而來，也可見于卡介苗灌注的患者。結(jié)核感染先于黏膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，擴(kuò)大互相融合形成潰瘍的基底，肉芽組織纖維化引起狹窄梗阻。梗阻形成后將使腎結(jié)核惡化，破壞加重。主要臨床表現(xiàn)為尿道分泌物、尿頻、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困難，尿線變細(xì)、尿射程縮短、排尿無力；會(huì)陰部捫及粗、硬呈索條狀的尿道或形成尿道瘺；尿道狹窄易發(fā)生尿道周圍炎、尿道周圍膿腫或繼發(fā)感染、破潰后形成尿道瘺，可發(fā)生尿道直腸瘺：尿道造影示尿道狹窄，狹窄范圍常較廣；尿道分泌物直接涂片找到結(jié)核菌有助診斷；經(jīng)尿道行活組織檢查可確診，極少數(shù)患者需要作尿道活組織檢查，但由于尿道狹窄性病變，尿道鏡檢查受到限制。腎上腺結(jié)核：腎上腺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時(shí)可導(dǎo)致醛固酮、皮質(zhì)醇、性激素分泌減少，反饋性地使ACTH增加，從而會(huì)有一系列表現(xiàn)：①ACTH增加導(dǎo)致促黑素增多，繼而引起全身皮膚色素沉著增加；②醛固酮減少：低血鈉、高血鉀，血壓降低，易發(fā)直立性暈厥及多系統(tǒng)反應(yīng)性降低表現(xiàn)；③皮質(zhì)醇減少：低血糖、易感染、貧血：④性激素減少：男性性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)。有60%~100%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞、厭食、體重減輕、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚色素沉著等癥狀。此病發(fā)病年齡沒有特異性，以20~50歲女性患者發(fā)病居多，這些患者中94.7%可找到腎上腺外的結(jié)核改變，沒有腎上腺外結(jié)核灶患者僅占5.3%。(二)男性生殖系結(jié)核男性腎結(jié)核患者中50%~70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿系結(jié)核患者體格檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)，約50%體檢異常出現(xiàn)在男生殖系統(tǒng)，如附睪、前列腺、輸精管。部分患者無臨床表現(xiàn)，可在手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，如前列腺電切，睪丸切除或陰囊腫物穿刺。男性生殖系結(jié)核可導(dǎo)致不育。1.附睪結(jié)核發(fā)病年齡與腎結(jié)核相同，多見于20~40歲。臨床上最常見的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核為附睪結(jié)核，可單發(fā)或累及雙側(cè)附睪。約62%患者合并泌尿系結(jié)核，但也可直接來源于結(jié)核的血行傳播，故臨床遇到附睪結(jié)核患者應(yīng)注意檢查泌尿系統(tǒng)。附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，尤以附睪尾部發(fā)病多見，附睪逐漸腫大，無明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，膿腫破潰流出黏液及干酷樣壞死物后，形成竇道。個(gè)別患者起病急驟、高熱、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。雙側(cè)發(fā)病者可致不育。體檢可于附睪尾部觸及大小不等硬結(jié)，偶有壓痛；嚴(yán)重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗呈串珠狀，偶見少量鞘膜積液。2.睪丸結(jié)核單純睪丸結(jié)核者極少，常和附睪結(jié)核同時(shí)發(fā)生。約30%患者累及雙側(cè)，12%患者合并皮膚竇道，局部可表現(xiàn)為睪丸輕度疼痛和下墜。早期不易確診，少數(shù)急性發(fā)病。伴輸精管增厚時(shí)，可觸及結(jié)節(jié)，或呈串珠樣改變。合并鞘膜積液時(shí)，可觸及睪丸有囊性感，增大明顯。合并前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核時(shí)可有尿頻尿急、尿痛、性欲低下、陽萎、遺精、早泄、血精等臨床表現(xiàn)。3.前列腺結(jié)核可為繼發(fā)結(jié)核也可由性傳播，79%合并泌尿系結(jié)核，31%合并睪丸附睪結(jié)核，5%未合并其他部位結(jié)核。70%死于結(jié)核的患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)核。早期前列腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多不明顯，一般表現(xiàn)為類似于慢性前列腺炎的癥狀，會(huì)陰部不適和隊(duì)脹感、肛門和睪丸疼痛、大便時(shí)疼痛，疼痛向髖部放射，癥狀逐漸加重。也可表現(xiàn)為全身癥狀，血精、精液減少、射精疼痛、排尿費(fèi)力、性功能減退等。前列腺液與精液的結(jié)核桿菌檢查陽性率10%左右；經(jīng)直腸前列腺彩超和X線平片可見前列腺鈣化影。嚴(yán)重者，在尿道造影檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有空洞狀破壞。尿道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)3種典型的變化：前列腺尿道擴(kuò)張，尿道黏膜充血、結(jié)核性潰瘍或增厚：前列腺導(dǎo)管開口擴(kuò)張，呈高爾夫球洞狀；前列腺尿道黏膜呈級(jí)形小梁改變。也可引起血PSA升高。對(duì)于膀胱卡介苗灌注的患者也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。4.精囊和輸精管結(jié)核多數(shù)為慢性病程，逐漸發(fā)展，早期癥狀多不明顯，一般表現(xiàn)為前列腺炎相似癥狀，伴有會(huì)陰部不適和輕微的直腸疼痛。病變進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)射精痛，血精及精液減少，或有尿頻尿急、尿痛、血尿等癥狀。如病變引起雙側(cè)輸精管梗阻，并有串珠狀的硬結(jié)，患者將失去生育能力。行直腸指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)前列腺精囊硬結(jié)，少數(shù)嚴(yán)重病例形成空洞并干會(huì)陰部破潰，流膿形成竇道。5.陰莖結(jié)核陰莖結(jié)核主要通過性傳播，表現(xiàn)于陰莖頭、體部結(jié)節(jié)與陰莖包皮慢性潰瘍，潰瘍一般無疼痛，久治不愈，邊界清楚，周圍質(zhì)硬，表面常有灰黃色乳樣分泌物附著，基底多為肉芽組織或干酪樣壞死組織，常合并細(xì)菌感染，常規(guī)抗感染效果差，抗結(jié)核有效。發(fā)病可以在陰莖皮膚表面，也可以在陰莖海綿體內(nèi)，或和尿道結(jié)核同時(shí)存在。隨著潰瘍的不斷增大，會(huì)出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。當(dāng)結(jié)核侵犯到海綿體時(shí)，陰莖會(huì)因瘢痕形成而彎曲。經(jīng)久不愈的潰瘍以后演變成結(jié)核瘺管，如伴有結(jié)核性尿道炎時(shí)會(huì)發(fā)生尿道狹窄。陰莖結(jié)核有時(shí)會(huì)與陰莖癌、性病下疳混淆，需通過活體檢查或潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)查出結(jié)核桿菌。

很多患者不明白為什么患有結(jié)核會(huì)影響到輸卵管導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可患結(jié)核病。當(dāng)女性患有結(jié)核后，結(jié)核桿菌最喜歡去的部位就是輸卵管，輸卵管被感染后有的就跟鋼絲一樣硬，是不可逆的，不可能再恢復(fù)拾卵功能，從而導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌感染輸卵管后就稱為輸卵管結(jié)核?；颊呋加休斅压芙Y(jié)核后，輸卵管造影表現(xiàn)為輸卵管管腔呈串珠樣改變、宮腔粘連、黏膜僵硬，尤其是原發(fā)不孕癥的患者，需詢問肺結(jié)核病史、接觸史。輸卵管結(jié)核如何治療？輸卵管結(jié)核治療需要先檢查結(jié)核現(xiàn)在處于活動(dòng)期還是已治愈。如果結(jié)核處于活動(dòng)期，是不能做其它相關(guān)治療的，只有在結(jié)核治愈后才能治療輸卵管的問題。1、藥物治療藥物治療主要是抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療用藥原則為早期、規(guī)律、全程、適量以及聯(lián)用?？菇Y(jié)核藥物治療有兩種：長程標(biāo)準(zhǔn)治療和短程治療。（1）長程標(biāo)準(zhǔn)治療采用鏈霉素、異煙肼，對(duì)氨基水楊酸鈉三聯(lián)治療，療程1.5～2年，病變可吸收，處于穩(wěn)定，而達(dá)到不再復(fù)發(fā)的治愈標(biāo)準(zhǔn)。（2）短程療法：治療方案必須具有快速殺滅在機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌中各種菌群的作用，即在較短療程內(nèi)殺死中性環(huán)境快速繁殖和間斷繁殖的細(xì)胞外結(jié)核菌，同時(shí)又能消滅酸性環(huán)境代謝低下，緩慢繁殖的細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。因此，治療方案必須選擇具有殺菌和滅菌作用的藥物進(jìn)行配合。2、手術(shù)治療當(dāng)盆腔結(jié)核性腫塊形成，治療未能完全消退，正規(guī)藥物抗結(jié)核治療后反復(fù)發(fā)作以及長期長期瘺管不愈合或已經(jīng)形成較大的包囊性積液的患者采用手術(shù)治療，除此之外，40歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要治療有困難的患者也采用手術(shù)治療。在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)為避免手術(shù)時(shí)感染擴(kuò)散，術(shù)前應(yīng)先藥物抗結(jié)核治療1到2個(gè)月，術(shù)后根據(jù)結(jié)核活動(dòng)情況，病灶是否清理干凈應(yīng)繼續(xù)藥物抗結(jié)核治療一個(gè)月左右，以達(dá)到徹底治愈。當(dāng)然輸卵管結(jié)核的治療也需要根據(jù)患者情況進(jìn)行治療。不同的輸卵管結(jié)核病情，治療的方式及治愈機(jī)率是不一樣的。由于結(jié)核的傳染性很強(qiáng)烈，所以對(duì)于備孕的女性來說，如果接觸過結(jié)核患者或者自身有結(jié)核史，孕前檢查很重要，一定要及早檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)治療。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起一種傳染病。大家最為熟知和恐懼的是肺結(jié)核，因?yàn)樗梢酝ㄟ^空氣傳播，發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)。然而，結(jié)核并不僅僅感染肺部，近年來，同樣會(huì)引起發(fā)熱消瘦，同時(shí)伴有腸道功能紊亂的腸結(jié)核和骨骼疼痛的骨結(jié)核等，在人群中也時(shí)有發(fā)生。而在女性患者中，生殖道結(jié)核也不鮮見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國女性結(jié)核的發(fā)病率約占女性傳染病總數(shù)的 17%，其中75%的患者為 25~40 歲的生育年齡女性。因而生殖道結(jié)核成為婦女不孕的重要原因。 那么，結(jié)核是如何成為生育殺手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周圍被腹膜、腸道、闌尾及膀胱包繞。一旦這些臟器發(fā)生結(jié)核，便很容易受到侵犯,其中最常見的是影響輸卵管（92%~100%）。由腹腔內(nèi)相鄰臟器或腹膜病灶直接感染的結(jié)核，一般侵犯輸卵管管周圍的腹膜或者漿膜；由肺或骨等部位經(jīng)過血行傳播而來的結(jié)核，通常會(huì)形成輸卵管內(nèi)膜炎。還有文獻(xiàn)報(bào)道，接觸了未經(jīng)巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型結(jié)核，可經(jīng)過淋巴系統(tǒng)蔓延。大約半數(shù)（50%）的輸卵管結(jié)核又會(huì)通過輸卵管腔下行侵犯子宮內(nèi)膜，也可通過血行播散累及子宮肌層。另外，還可通過臨近的臟器、腹膜、淋巴結(jié)核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宮頸及外陰陰道累及并不常見，往往是由于性伴侶處于急性結(jié)核感染期才會(huì)被傳染。 一旦這些生殖道受到結(jié)核的侵犯，便會(huì)產(chǎn)生由急性滲出期到粘連形成期的病理變化。急性輸卵管結(jié)核主要導(dǎo)致內(nèi)膜及輸卵管表面肉芽形成，這些肉芽經(jīng)歷干酪潰瘍的轉(zhuǎn)變后，使輸卵管內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為輸卵管管腔凹凸不平，某些區(qū)域形成憩室膨出，稱結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎。急性期過后進(jìn)入由纖維化和瘢痕形成為主導(dǎo)的愈合期，這種纖維化的瘢痕沿著擴(kuò)張的輸卵管腔逐漸形成串珠樣的結(jié)構(gòu)，這是輸卵管結(jié)核的典型特征。輸卵管周圍組織的粘連則繼發(fā)于急性期的反復(fù)滲出，最后由于炎癥纖維化而導(dǎo)致輸卵管完全堵塞，其中最常見的是輸卵管峽部和壺腹部的堵塞，但其他部位也可發(fā)生。輸卵管及其周圍組織的纖維化瘢痕形成，最終使輸卵管變成一條僵硬的管道包裹于周圍組織中。愈合的輸卵管肉芽最后會(huì)發(fā)生鈣化。這樣的輸卵管是根本沒有能力完成拾卵、受精和運(yùn)送受精卵的任務(wù)的，因此徹底阻止了自然受孕的可能。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到結(jié)核桿菌侵犯后，同樣會(huì)發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)滲出和干酪樣結(jié)節(jié)。如果這些結(jié)節(jié)未被及時(shí)治療，就會(huì)進(jìn)入慢性纖維化和瘢痕形成期。這個(gè)過程是不可逆的，最終會(huì)導(dǎo)致宮腔粘連和宮腔扭曲縮小。此時(shí)即使受精卵通過重重阻隔來到宮腔，也無法在這塊“貧瘠的土地”上著床，所以無法繼續(xù)妊娠。卵巢結(jié)核分為卵巢周圍炎和卵巢炎。卵巢周圍炎多來自輸卵管炎癥的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎則比較少見，由血行播散所致。當(dāng)卵巢表面受到粘連或者破壞，就會(huì)影響排卵，從而導(dǎo)致不孕。宮頸及外陰陰道結(jié)核非常少見，急性宮頸結(jié)核可以上行感染子宮內(nèi)膜；慢性宮頸結(jié)核則會(huì)導(dǎo)致宮頸管的縮窄，宮 頸內(nèi)口直徑可小于1毫米，從而影響精液的進(jìn)入，導(dǎo)致不孕。外陰陰道結(jié)核則甚為罕見，與不孕沒有相關(guān)性。 是否有一些蛛絲馬跡有助于早期發(fā)現(xiàn)這個(gè)“隱秘殺手”呢？事實(shí)上，還是有一些癥狀會(huì)提醒病人，比如，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到侵犯時(shí)，早期患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量增多，下腹墜痛，還會(huì)有結(jié)核病的全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。但是這些癥狀由于缺乏結(jié)核的特異性，所以常常會(huì)被病人忽視。如果了解了女性生殖道結(jié)核的這些癥狀，提高警惕，結(jié)核的診斷方法還是很多的。除了常見的結(jié)核菌素皮試及干擾素γ釋放測試之外，臨床上還可以通過子宮輸卵管造影術(shù)、子宮內(nèi)膜診斷性刮宮術(shù)等進(jìn)行診斷。近來，用多聚酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核桿菌 DNA，也提高了結(jié)核的診斷率。另外，由于生殖道結(jié)核臨床表現(xiàn)常常類似于輸卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者會(huì)出現(xiàn)較多腹水，因此，近年來也常常會(huì)通過腹腔鏡下腹膜多點(diǎn)活檢后涂片，然后在顯微鏡下尋找結(jié)核分枝桿菌的方法來進(jìn)行診斷。 早期診斷后，如果輸卵管及子宮內(nèi)膜僅受到輕度影響，及時(shí)用抗結(jié)核藥物治療，能夠保留生育功能正因?yàn)槿绱?，我們要積極宣傳生殖道結(jié)核的危害性，讓廣大育齡期婦女自覺養(yǎng)成良好的生活方式，遠(yuǎn)離結(jié)核，從預(yù)防著手，保護(hù)好自己做母親的權(quán)利。

結(jié)婚8年，未避孕未孕，做了三次試管嬰兒都沒有成功。年齡已經(jīng)到了三十好幾，其中的奔波、花費(fèi)和痛苦只有患者自己知道。她多么想知道，自己為什么就不能懷孕，什么方法能夠幫到自己去懷孕？在門診的檢查中，輸卵管造影只告訴自己輸卵管不通，到底有沒有別的原因有時(shí)候，她恨不能有孫悟空的本事，跑到肚子里看看，到底怎么啦？這只是一個(gè)幻想，有一個(gè)實(shí)際可以解決的方法就是，腹腔鏡，聯(lián)合宮腔鏡。她一直在等這樣的機(jī)會(huì)。所以，當(dāng)她從好大夫在線看到我的科普文章，看到我對(duì)不孕就診的建議，克服很多困難，說服家人，長途奔波，在病房見到我的時(shí)候，抱著我開始痛苦，我能理解她的苦處，和她的希望。我的心愿就是，盡最大努力去幫助她。果然，在手術(shù)中，她的盆腔粘連很厲害。許多薄霧狀粘連掛在盆腔各個(gè)器官上。連上腹腔也有類似的粘連。右側(cè)輸卵管與周圍器官粘連閉鎖，僵硬變形。另一側(cè)輸卵管，還能判斷出走形，傘端也被粘連，輸卵管上還有一個(gè)硬結(jié)，能游離分離。同時(shí)宮腔鏡下看到子宮內(nèi)膜不均勻增厚，需要做診斷性刮宮。左側(cè)輸卵管管腔不通，導(dǎo)絲疏通后美蘭能從傘端流出，右側(cè)輸卵管完全堵塞。經(jīng)過慎重判斷，和家屬溝通，切除了右側(cè)輸卵管，同時(shí)送了子宮內(nèi)膜的病理檢查。術(shù)后患者恢復(fù)很好，病理結(jié)果如我們所料，輸卵管和內(nèi)膜都有結(jié)核感染的證據(jù)。這個(gè)結(jié)果，一下就解釋了，患者為什么那么多年不懷孕？為什么做試管多次都不成功？為什么治療走了那么遠(yuǎn)的路，現(xiàn)在才知道真正的原因?；貧w我們的初心：不孕癥的治療，是需要知道引起不孕的原因，然后確定解決方法的。不恰當(dāng)?shù)闹委?，不但沒有效果，耽誤時(shí)間，花費(fèi)經(jīng)濟(jì)，也可能會(huì)雪上加霜，加重傷害。在門診的檢查，能知道不少引起不孕的原因，但絕不是全部。因?yàn)榕缘淖訉m、輸卵管、卵巢深在盆腔，腹腔鏡才能看到。所以，原發(fā)不孕的患者，輸卵管不孕的患者，門診藥物治療效果不好的多囊卵巢綜合癥患者，都強(qiáng)烈推薦腹腔鏡的檢查。首先判斷原因，根據(jù)原因進(jìn)行治療。不少患者能恢復(fù)自然懷孕的能力，可以自然懷孕。如果不能自然懷孕，分離粘連，去除病灶，對(duì)試管嬰兒取卵、移植胚胎有幫助。試管嬰兒是科技是發(fā)展的產(chǎn)物，當(dāng)然值得推廣，但絕不是不孕患者上來就首選的方法。我是胡春秀，來自武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院。這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。樂意與大家分享健康，分享快樂。本文系胡春秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

作者：盧水華來源：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心深受不孕癥之苦的女青年小張猴年春節(jié)剛過，30多歲的女青年小張牽著老公的手，笑滋滋地來到復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科專家門診報(bào)喜，高興地告訴醫(yī)護(hù)人員，結(jié)婚六年后，自己終于懷孕了。這可是一件大喜事！可是為什么小張要來結(jié)核科報(bào)喜呢？ 小張長得眉清目秀，身材健美，上大學(xué)時(shí)曾是校排球隊(duì)主力，6年前與大學(xué)同學(xué)結(jié)婚，婚后一直不孕，可急壞了雙方父母，男女雙方也很著急，多次在各地不孕不育門診檢查，男方各方面檢查正常，小張?jiān)?年前在當(dāng)?shù)貗D產(chǎn)科醫(yī)院，懷疑輸卵管炎性阻塞，進(jìn)行輸卵管通液3次，仍沒有懷孕，3年前B超提示子宮肌瘤及雙側(cè)附件囊腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮漿膜下小肌瘤挖出+輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者輸卵管嚴(yán)重變形扭曲，盆腔嚴(yán)重粘連，術(shù)后病理提示慢性肉芽腫炎癥，建議至結(jié)核?？漆t(yī)院就診，但小張自覺家庭成員都沒有結(jié)核病，自己多方檢查也沒有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，未引起足夠重視，因此也沒有到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步積極檢查及治療。過了半年多小張又開始感覺下腹部脹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療病情沒有改善，還出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)人推薦到我院結(jié)核科就診，經(jīng)檢查雙側(cè)附件區(qū)病變伴周圍炎性滲出、盆腔積液，考慮結(jié)核，胸部CT也發(fā)現(xiàn)縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大并鈣化，兩側(cè)胸膜局部增厚，復(fù)習(xí)外院病理片并重新做抗酸染色顯示（+），確診盆腔結(jié)核，給與積極抗結(jié)核治療一年，患者腹部病情逐步改善。停藥半年后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，小張終于懷孕了。因此出現(xiàn)了文中開頭的那一幕。 隱藏在不孕癥背后的女性盆腔結(jié)核那么，什么是盆腔結(jié)核呢？女性盆腔結(jié)核又稱結(jié)核性盆腔炎，是結(jié)核分枝桿菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、輸卵管、子宮）及盆腔腹膜與子宮周圍的結(jié)締組織的特異性炎癥。好發(fā)于20-40歲女性，以輸卵管結(jié)核多見。 近年來隨著全球結(jié)核病發(fā)病率的升高，女性盆腔結(jié)核的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢。因其具有臨床表現(xiàn)多樣性、不典型性、無特異性等特點(diǎn)，往往易漏診、誤診，多被誤診為卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜移位囊腫、或一般的盆腔炎癥，女性盆腔結(jié)核誤診率高達(dá)65.3%。由于本病的表現(xiàn)不典型，小張的盆腔結(jié)核的診斷延誤了數(shù)年。下面結(jié)核小張的病例，跟讀者分享一下盆腔結(jié)核基本常識(shí)和注意點(diǎn)： 1、盆腔結(jié)核的來源？盆腔結(jié)核常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核，腸結(jié)核，腹膜結(jié)核等。 2、哪些情況下提示盆腔結(jié)核？盆腔結(jié)核常見臨床表現(xiàn)下腹部脹痛不適、腰背酸痛、尿頻、白帶增多，痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂如月經(jīng)量少，周期明顯延長，甚至閉經(jīng)等等局部表現(xiàn)。部分患者可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身中毒癥狀，以上癥狀可單一或多項(xiàng)同時(shí)存在；亦可無明顯癥狀或體征，而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔積液、盆腔內(nèi)包塊、囊腫，或以不孕不育就診。 3、盆腔結(jié)核有哪些危害呢？由于盆腔結(jié)核起病緩慢、病程長、診斷困難，給患者帶來很大的身心痛苦及財(cái)力的消耗，不少患者輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，花費(fèi)了大量的精力，很多人最終通過剖腹探查或腹腔鏡探查而得到診斷。青春期女性的盆腔結(jié)核常首先侵犯輸卵管，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，最后就診時(shí)輸卵管已嚴(yán)重病變，導(dǎo)致原發(fā)性不孕，宮外孕、流產(chǎn)，不孕不育則是牽動(dòng)整個(gè)家庭的大事，對(duì)女性患者造成極大的心理壓力。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：不明原因的不孕癥經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，盆腔結(jié)核發(fā)病率達(dá)5.83%。且輸卵管及子宮內(nèi)膜病變使輔助生殖技術(shù)的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔結(jié)核的發(fā)病應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師及患者的重視，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷及治療。 4、如何診斷盆腔結(jié)核該？盆腔結(jié)核的診斷，首先應(yīng)行腹盆腔B超、CT或MRI檢查，明確有無局部病變；同時(shí)，可行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，血沉、或T-SPOT檢查；并且應(yīng)行胸片篩查，必要時(shí)還要行胸部CT檢查，排除有無肺部結(jié)核病灶，如有異常，應(yīng)完善痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)檢查。取陰道分泌物行結(jié)核菌涂片、培養(yǎng)檢查或診斷性刮宮檢查。如診斷困難者可行B超或CT引導(dǎo)下盆腔腫塊或囊腫穿刺術(shù)，必要時(shí)可腹腔鏡病理活檢，一般不主張行剖腹探查等創(chuàng)傷較大的檢查。 5、如何治療盆腔結(jié)核的治療？預(yù)后怎么樣？治療原則應(yīng)選用3-4種一線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，療程9-12個(gè)月，當(dāng)對(duì)一線藥物耐藥時(shí)，應(yīng)以藥敏結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感藥物，耐藥患者要延長療程至18-24個(gè)月。同時(shí)注意加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息。對(duì)臨床上診斷困難，但高度懷疑的患者，可選擇診斷性抗結(jié)核治療。對(duì)于盆腔包塊較大、藥物治療效果不佳或治療后復(fù)發(fā)的患者，可選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療應(yīng)在抗結(jié)核治療4-8周后，擇期進(jìn)行。關(guān)于預(yù)后，抗結(jié)核治療盆腔結(jié)核療效肯定，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于恢復(fù)或拯救女性的生殖功能。 結(jié)核病對(duì)婦女的危害除了盆腔結(jié)核病之外，據(jù)世界衛(wèi)生組織測算，在2013年大約有330萬婦女患肺結(jié)核及其他部位結(jié)核病，近70％的病例集中于非洲和東南亞地區(qū)。結(jié)核病是育齡期婦女的頭號(hào)殺手，在2013年就有51萬育齡期婦女死于結(jié)核病。結(jié)核病對(duì)母親健康的影響很大，母親患結(jié)核病可導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡率增高6倍，早產(chǎn)和低體重胎兒發(fā)生率增高2倍。孕婦患HIV合并結(jié)核病使母嬰死亡率增高300％。這些事實(shí)都提醒我們應(yīng)該更加重視婦女結(jié)核病的防控 盧水華：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核科主任；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病專科分會(huì)主委；中國醫(yī)促會(huì)結(jié)核病分會(huì)副主委；中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)臨床學(xué)組組長

那天我們病區(qū)同時(shí)收了兩個(gè)如此相似的重病人。兩個(gè)女病人都是由于不孕做試管嬰兒，卻屢次失敗，一個(gè)人第三次才成功，另一個(gè)做第七次試管嬰兒才成功，真可謂是“珍貴兒”呀！但都在懷孕期間出現(xiàn)了高熱、咳嗽等癥狀，卻因顧忌腹中胎兒而沒有及時(shí)拍胸片。后來出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等檢查，發(fā)現(xiàn)是盆腔結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。只得將不足月的胎兒剖宮產(chǎn)取出來，搶救母親，也搶救胎兒。最后，醫(yī)護(hù)人員全力救治，把兩位不幸的媽媽從鬼門關(guān)拉回來了。但她們的珍貴兒都患了先天性結(jié)核病，雖然花了很多錢，但都沒有活下來。看到她們悲摧的遭遇，想到她們不幸的家庭，我心里很難受，有一些話如鯁在喉，不吐不快。所以寫下這篇文章，希望能夠幫助那些可能步她們后塵的女人們，不要再重蹈覆轍，讓悲劇不再重演。如果有人能夠因?yàn)槲业奈恼露芤娴脑挘揖捅陡行牢苛?。我希望以下這三種人讀到這篇文章：1.患盆腔結(jié)核而自己并不知道，特別是不孕而想要懷孕的女人。2.婦產(chǎn)科醫(yī)生和生殖中心的醫(yī)生，特別是做試管嬰兒的醫(yī)生。3.結(jié)核科醫(yī)生。大部分肺外結(jié)核病人首先是在相應(yīng)的科室看病，比如骨結(jié)核在骨科，腸結(jié)核在消化科，腎結(jié)核在腎內(nèi)科或泌尿科。需要在相應(yīng)的科室診斷和鑒別診斷，而在結(jié)核科治療，也就是說需要兩個(gè)科室合作才能完成診治。盆腔結(jié)核病人是首先在婦產(chǎn)科看病的，絕大部分也應(yīng)由婦產(chǎn)科醫(yī)生來診斷，然后到結(jié)核科治療。很多盆腔結(jié)核病人沒有明顯癥狀，只是不孕，她們會(huì)求助于婦產(chǎn)科或生殖中心，采取試管嬰兒來懷孕。她們并不知道自己不孕是由于盆腔結(jié)核，只關(guān)心懷孕，而沒有意識(shí)到在懷孕過程中盆腔結(jié)核會(huì)全身播散要了她們的性命。醫(yī)生有責(zé)任查出是什么原因?qū)е滤齻儾辉校⒅委?，而不是像生產(chǎn)試管嬰兒的機(jī)器一樣，只知道埋頭做試管嬰兒，鍥而不舍，哪怕失敗六次還要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，當(dāng)然還有她們的醫(yī)生，如果想要做試管嬰兒的話，必須先查查是否盆腔結(jié)核導(dǎo)致的不孕。如果是，絕對(duì)不能直接做試管嬰兒，而是必須先進(jìn)行抗結(jié)核治療，等結(jié)核病治好之后，才能做試管嬰兒。否則要么做試管嬰兒會(huì)失敗，要么即使僥幸成功、懷上了孩子，也不是好事，在懷孕期間，結(jié)核菌很容易發(fā)生血行播散至全身，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。讓我們來了解一下盆腔結(jié)核吧。概述：由結(jié)核桿菌引起的輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎癥稱為女性生殖器結(jié)核，又稱為結(jié)核性盆腔炎或盆腔結(jié)核。多發(fā)生于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。以輸卵管結(jié)核最常見，約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%；其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核，占50%～60%，常常是由輸卵管結(jié)核蔓延擴(kuò)展到子宮，病變多局限在子宮內(nèi)膜。在生殖器中，最先受到結(jié)核感染的是輸卵管，輸卵管結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，可引起子宮內(nèi)膜結(jié)核，尤以子宮角處的子宮內(nèi)膜最容易受侵犯。如果并發(fā)盆腔腹膜結(jié)核時(shí)，則在子宮的漿膜上也可有散在的結(jié)節(jié)性病灶存在。其它如卵巢、宮頸、陰道及外陰結(jié)核少見。在發(fā)展中國家，輸卵管堵塞的原因中結(jié)核占40%。絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)感染，主要繼發(fā)于肺結(jié)核和腹膜結(jié)核，還可繼發(fā)于腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核罕見。發(fā)病機(jī)理：血行傳播為主要途徑。結(jié)核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結(jié)形成病灶，然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官。青春期時(shí)正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。此時(shí)組織反應(yīng)不明顯，臨床也無癥狀。血循環(huán)內(nèi)的結(jié)核菌可被免疫系統(tǒng)清除，但因輸卵管黏膜的構(gòu)造有利于結(jié)核桿菌潛伏，結(jié)核桿菌可在輸卵管形成潛伏的病灶，潛伏1～10年甚至更久。一旦機(jī)體免疫力低下，可重新激活而發(fā)病。潛伏過程中肺部的原發(fā)病灶常常完全吸收或只遺留鈣化或條索影，這幾乎是生殖器結(jié)核明確診斷時(shí)的普遍現(xiàn)象。所以多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，肺部原發(fā)病灶已愈。腹腔內(nèi)直接蔓延和淋巴傳播都少見。臨床表現(xiàn)：生殖器結(jié)核的臨床癥狀輕重不一，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重。1.月經(jīng)失調(diào)是常見癥狀。由于結(jié)核病變的影響，早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可出現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長、淋漓出血癥狀。如未能及時(shí)診斷治療，病情可進(jìn)一步發(fā)展。多數(shù)患者就診時(shí)患病已久，屬晚期，可因子宮內(nèi)膜不同程度破壞，而出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。2.不孕是常見癥狀。由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使輸卵管管腔阻塞造成不孕；或由于輸卵管周圍粘連，有時(shí)管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動(dòng)受限，喪失其運(yùn)輸功能，也不能受孕。由于子宮內(nèi)膜的結(jié)核病變破壞了受精卵著床和發(fā)育的環(huán)境，造成不孕。故絕大多數(shù)患者為不孕。所以，不少患者是因?yàn)椴辉衼磲t(yī)院檢查，而最后確診為盆腔結(jié)核的。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。3.下腹墜痛由于盆腔炎癥、充血、粘連或形成膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的下腹墜痛，月經(jīng)期加重。4.全身癥狀嚴(yán)重的盆腔結(jié)核患者可有結(jié)核病的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲勞、乏力等，有時(shí)僅有經(jīng)期發(fā)熱。亦可能沒有任何癥狀。5．體征：全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異。較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜結(jié)核，而無明顯體征和自覺癥狀。較嚴(yán)重患者若伴有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性腹腔積液時(shí)可觸及囊性包塊，邊界不清，不活動(dòng)，表面因有腸管粘連，叩診空響。婦科檢查子宮一般發(fā)育較差，子宮偏小或有畸形。往往因周圍有粘連使活動(dòng)受限。若附件受累，則附件區(qū)增厚，或可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的包塊，包塊可為實(shí)質(zhì)性囊性或囊實(shí)性。或有壓痛等陽性體征。若累及盆腔可捫及大片硬化組織，習(xí)稱“冰凍骨盆”。如發(fā)生繼發(fā)感染則腹痛較劇。檢查：一、普通的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽性說明體內(nèi)有結(jié)核感染，若為強(qiáng)陽性說明目前仍有活動(dòng)性病灶。分子生物學(xué)方法，如PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）技術(shù)，方法快速、簡便，但有可能出現(xiàn)假陽性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT）：近年使用越來越廣泛，但應(yīng)正確理解其結(jié)果。二、病原學(xué)檢查取各種標(biāo)本進(jìn)行涂片抗酸染色查找結(jié)核菌，或結(jié)核桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確，但常1-2個(gè)月才能得到結(jié)果，且培養(yǎng)陽性率與檢查時(shí)間及次數(shù)有密切關(guān)系。各種標(biāo)本包括：陰道薄膜采集月經(jīng)血；子宮腔吸出物；宮腔刮出物；宮頸活組織；腹腔液；盆腔液。三、X線檢查1.胸部X線拍片：生殖器結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，故胸部X片應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)是注意有無活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核病灶或胸膜結(jié)核征象，陽性發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷可疑病人有一定參考價(jià)值，但胸片正常卻不能排除生殖器結(jié)核的可能性。必要時(shí)作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)有無原發(fā)病灶。2.盆腔X線平片檢查，發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點(diǎn)，提示曾有盆腔淋巴結(jié)核病灶。3.子宮輸卵管碘油造影有專家把生殖器結(jié)核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點(diǎn)，按其診斷價(jià)值分作兩類：一類是較可靠的征象：凡臨床有結(jié)核可疑并具有下述任何一項(xiàng)特征者，基本可診斷為生殖器結(jié)核。（1）盆腔中有多數(shù)鈣化點(diǎn)：在婦科領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)致盆腔病理鈣化的情況不多。相當(dāng)于輸卵管部位的多數(shù)鈣化點(diǎn)，除生殖器官結(jié)核外，其他可能性極少。（2）輸卵管中段阻塞，并伴有碘油進(jìn)入輸卵管間質(zhì)中潰瘍或瘺管形成的灌注缺損。（3）輸卵管有多發(fā)性狹窄，呈念珠狀。（4）子宮腔重度狹窄或畸形。（5）碘油管腔內(nèi)灌注，即碘油進(jìn)入淋巴管、血管或間質(zhì)組織中。并伴有子宮腔狹窄或變形。（6）卵巢鈣化：鈣化征出現(xiàn)在相當(dāng)于卵巢的部位。二類是可能的征象：臨床有結(jié)核可疑并具有下述征象中任何2項(xiàng)以上者，基本可診斷為生殖器結(jié)核。（1）盆腔平片中顯示孤立的鈣化點(diǎn)。（2）輸卵管僵硬，呈直管狀，遠(yuǎn)端阻塞。（3）輸卵管呈不規(guī)則形，并有阻塞。（4）輸卵管一側(cè)未顯影，一側(cè)中段阻塞并伴有間質(zhì)內(nèi)碘油灌注。（5）輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖，而管腔內(nèi)有灌注缺損。（6）雙側(cè)輸卵管峽部阻塞。（7）子宮腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。（8）子宮間質(zhì)、淋巴管或靜脈內(nèi)有碘油灌注。四、子宮內(nèi)膜診刮病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。診刮和宮腔鏡都可以取活檢送病理。一般在月經(jīng)前2～3天或月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)做診斷性刮宮，送病理檢查。因子宮內(nèi)膜結(jié)核來源于輸卵管，故刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取雙側(cè)子宮角部將刮出物全部送病理檢查。如看到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，即可確診。為防止擴(kuò)散，在刮宮前后各用3天抗結(jié)核藥物。五、宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷首選宮腔鏡，在宮腔鏡下可以清楚的看到結(jié)核病灶并取活檢送病理。六、腹腔鏡檢查或剖腹探查可直接觀察盆腔情況，如子宮、輸卵管的漿膜面有無粟粒樣結(jié)節(jié)，輸卵管周圍粘連，輸卵管卵巢增厚，并可在病變部位取活檢做病理檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)。操作時(shí)要避免損傷粘連的腸管。若腹腔鏡檢查仍不能確診時(shí)，可考慮剖腹探查?；顧z標(biāo)本都必須送病理組織學(xué)檢查。七、穿刺檢查：盆腔內(nèi)有包裹性積液時(shí)，可經(jīng)后穹窿穿刺抽液離心涂片檢查，找到結(jié)核桿菌，即可明確診斷。鑒別診斷1.非特異性慢性盆腔炎2.慢性輸卵管炎3.子宮內(nèi)膜異位癥4.卵巢腫瘤5.輸卵管癌。6.輸卵管妊娠治療1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。早期結(jié)核病變處于細(xì)菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪性病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產(chǎn)生耐藥結(jié)核菌的機(jī)會(huì)大大下降。但由于藥物治療療程長，病人往往不易堅(jiān)持，出現(xiàn)過早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導(dǎo)致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應(yīng)注意規(guī)則及足程這兩個(gè)原則，關(guān)注病人治療情況，加強(qiáng)對(duì)病人的督導(dǎo)，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。治療方案（以下方案供參考，需根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整）（1）總療程1年。強(qiáng)化期3個(gè)月，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四藥聯(lián)合使用；之后是鞏固期9個(gè)月，異煙肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重癥患者，用藥的品種及療程適當(dāng)增加。（3）耐藥患者：根據(jù)藥敏結(jié)果制定耐藥抗癆方案。療程結(jié)束后診刮，如仍未轉(zhuǎn)陰繼續(xù)治療。必要時(shí)按藥敏結(jié)果更換方案，如陰性半年后再次診刮，兩次陰性，即為臨床治愈。2.手術(shù)治療手術(shù)指征：（1）盆腔結(jié)核性膿腫形成，藥物治療不能消退。（2）正規(guī)足量抗結(jié)核治療后反復(fù)發(fā)作。（3）長期瘺管不愈合。（4）已形成較大的包裹性積液者。（5）40歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要治療有困難者。為避免手術(shù)時(shí)結(jié)核擴(kuò)散及減輕粘連對(duì)手術(shù)有利，術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物1～2個(gè)月，術(shù)后繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療到足夠的療程，以達(dá)徹底治愈。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)年齡和病灶范圍決定。對(duì)絕經(jīng)前后的婦女手術(shù)以雙側(cè)附件及子宮全切術(shù)為宜，對(duì)年輕婦女盡量保留卵巢功能。輸卵管和卵巢已形成大包塊，輸卵管卵巢無法分離時(shí)可將子宮及附件一并切除。當(dāng)卵巢剖視無干酪樣壞死或膿腫時(shí)可考慮保留卵巢。盆腔結(jié)核導(dǎo)致的粘連多，極為廣泛和致密，以致手術(shù)分離困難，若勉強(qiáng)進(jìn)行可造成不必要的損傷，遇上述情況應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)。預(yù)后如果能夠及時(shí)給予抗結(jié)核治療，對(duì)病人預(yù)后較好，而對(duì)不孕而言則較差。由于結(jié)核菌對(duì)輸卵管的破壞較嚴(yán)重，即使應(yīng)用足量的抗結(jié)核藥物后獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)也較少，如需要生育可采用人工助孕技術(shù)。但如果子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，則即使人工助孕也無法懷孕。預(yù)防增強(qiáng)體質(zhì)，做好卡介苗的接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核和腸結(jié)核等。總結(jié)：由于生殖器結(jié)核多病程緩慢、缺少典型癥狀或無癥狀而易被忽略。從臨床上認(rèn)為是慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)或不孕癥的病例中，發(fā)現(xiàn)不少是生殖器結(jié)核，故應(yīng)引起重視。因此當(dāng)病人有原發(fā)不孕、月經(jīng)失調(diào)尤其是月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、低熱盜汗、慢性盆腔炎久治不愈時(shí)，都應(yīng)考慮生殖器結(jié)核的可能。檢查方法中重要的是子宮輸卵管碘油造影、子宮內(nèi)膜活組織病理檢查（包括子宮內(nèi)膜診刮或?qū)m腔鏡）、經(jīng)血和子宮內(nèi)膜結(jié)核菌培養(yǎng)、腹腔鏡或剖腹探查、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測等。臨床上由于子宮內(nèi)膜的標(biāo)本比較容易取得、創(chuàng)傷小，因此做子宮內(nèi)膜的病理檢查及子宮輸卵管碘油造影常有助于確定輸卵管結(jié)核的診斷。明確診斷或高度懷疑應(yīng)立即給予正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。必須在正規(guī)抗癆治療療程結(jié)束之后一段時(shí)間，才能看能否人工助孕，比如試管嬰兒。若只有輸卵管不通，而子宮內(nèi)膜基本正常，試管嬰兒可能成功；如果子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，即使做試管嬰兒也無法懷孕，就不要強(qiáng)求了。