蘭州市肺科醫(yī)院

急性膿胸病程在6周以上，膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜，并逐漸機(jī)化增厚，形成堅(jiān)厚的纖維板，使肺不能擴(kuò)張，膿腔不能縮小，導(dǎo)致慢性膿胸的開(kāi)成。隨時(shí)間的推移，增厚機(jī)化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導(dǎo)致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。癥狀體征因長(zhǎng)期感染和慢性消耗，常有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、乏力、氣促、咳嗽或有腔痰等。體檢可見(jiàn)患側(cè)胸壁下陷、肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診有實(shí)變，呼吸音減弱或消失，縱隔移位，脊柱側(cè)彎及杵狀指(趾)。用藥治療慢性膿胸治療原則是改善全身情況、增強(qiáng)愈合和抗病能力，消除致病因素及感染，閉合膿腔，盡量多保存和恢復(fù)肺功能。1.全身治療 應(yīng)用有效抗生素控制感染，適當(dāng)活動(dòng)以改善心肺功能，必要時(shí)少量多次輸血。2.改善原有膿腔引流 對(duì)原有引流管的口徑、位置、深淺做適當(dāng)調(diào)整，以利膿液引流，控制感染，減輕中毒癥狀，使膿腔縮小，為下一步手術(shù)根治做好準(zhǔn)備。3.VATS 慢性膿胸可以形成一個(gè)厚厚的、機(jī)化的纖維外殼覆于臟胸膜上限制肺膨脹。一篇最近的報(bào)道記錄了VATS對(duì)所謂復(fù)合膿胸例患者行引流或纖維板剝脫的經(jīng)驗(yàn)。VATS使50例(83%)患者的感染得到徹底解決。但是，13例最終需要開(kāi)胸纖維板剝脫。13例患者中的12例在VATS術(shù)前已有3周以上的慢性膿胸。這就清楚地說(shuō)明對(duì)真正機(jī)化的膿胸患者來(lái)說(shuō)，開(kāi)胸用于纖維板剝脫是比VATS更適合的方法。纖維板剝脫是在肺機(jī)械通氣的情況下進(jìn)行，而VATS手術(shù)則不行，單腔通氣、患側(cè)肺充氣減小，難以區(qū)別纖維板及肺實(shí)質(zhì)。手術(shù)的目的是切除病理性外殼使肺充分膨脹，但是經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有些地方纖維板與臟胸膜致密相連。如果肺可以膨脹，謹(jǐn)慎地留下一些斑片狀區(qū)域要比徹底分離臟胸膜而產(chǎn)生潛在的、大的、永久性的氣瘺更為明智。4.胸膜纖維板剝脫術(shù) 適用于慢性膿胸早期、肺內(nèi)無(wú)病變(如結(jié)核空洞、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張、支氣管-胸膜瘺、纖維化)、肺組織能復(fù)張的慢性膿胸。5.胸膜肺切除術(shù) 適用于肺內(nèi)同時(shí)有廣泛而嚴(yán)重病變(如空洞、支氣管-胸膜瘺、支氣管擴(kuò)張、廣泛肺纖維化、肺不張)的慢性膿胸，其他手術(shù)均不能根治者。6.胸廓成形術(shù) 分為胸膜外胸廓成形術(shù)與改良的胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。前者適用于范圍較局限而病程較短的慢性膿胸，手術(shù)只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁層胸膜，使胸壁塌陷，以消除膿腔。后者適用于肺內(nèi)有病變(如活動(dòng)性結(jié)核病灶、支氣管-胸膜瘺)而膿腔范圍較大的慢性膿胸或結(jié)核性膿胸。7.帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜移植填充術(shù) 在上述手術(shù)后殘腔較大、肋間肌不能完全填充者或手術(shù)失敗膿胸復(fù)發(fā)者，或有支氣管-胸膜瘺者，可同時(shí)采用帶蒂肌瓣(胸大肌、背闊肌、前鋸肌或骶棘肌)或帶蒂大網(wǎng)膜移植填充，以消除殘腔。飲食保健1)宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。2)宜多食干豆類及其制品。3)宜選用植物油，不用動(dòng)物油。預(yù)防護(hù)理積極治療原發(fā)病。病理病因形成慢性膿胸的主要病因是：①急性膿胸治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當(dāng)，膿胸引流不及時(shí)，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點(diǎn)，引流管置入太深或引流管太細(xì)以至膿腔引流不暢。②胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細(xì)菌不斷進(jìn)入胸腔。③胸腔內(nèi)有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內(nèi)的引流管等，可導(dǎo)致感染遷延不愈。④特異性感染如結(jié)核性膿胸、真菌性膿胸等。⑤其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。疾病診斷可能合并膿氣胸。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)輕度偏高，低蛋白血癥。中性粒細(xì)胞增高。晚期病人常因肝、腎臟的淀粉樣變而有肝腎功能減退。胸腔穿刺了解膿液的性質(zhì)，并作各種菌的培養(yǎng)，以利選擇正確的抗生素。高度疑有支氣管胸膜瘺時(shí)，可在抽液后將1%亞甲藍(lán)2ml注入膿腔，觀察咳出的痰液，如痰液呈藍(lán)色，即證明支氣管胸膜瘺的存在。膿液應(yīng)行抗酸菌涂片，結(jié)核菌及真菌培養(yǎng)，仔細(xì)尋找阿米巴滋養(yǎng)體。其他輔助檢查：胸部X線檢查可見(jiàn)胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移位、膈肌抬高。膿腔造影可顯示膿腔的部位、大小及有無(wú)支氣管-胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內(nèi)有無(wú)其他病變存在。并發(fā)癥可并發(fā)胸壁下陷，肺萎縮或支氣管胸膜瘺。預(yù)后根據(jù)血細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)抗生素選擇。處理得當(dāng)預(yù)后良好。發(fā)病機(jī)制慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機(jī)化及鈣化，厚達(dá)數(shù)厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴(yán)重影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側(cè)彎，縱隔牽向患側(cè)，膈肌固定，從而嚴(yán)重限制呼吸功能。長(zhǎng)期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發(fā)感染可以并發(fā)支氣管擴(kuò)張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導(dǎo)致呼吸功能減退和缺氧。膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當(dāng)大量膿液進(jìn)入支氣管內(nèi)，患者可窒息死亡。長(zhǎng)期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發(fā)生淀粉樣變，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時(shí)出現(xiàn)杵狀指(趾)。

1.柴醫(yī)生為什么我按您說(shuō)的方法正規(guī)抗結(jié)核服藥治療，為什么還會(huì)出現(xiàn)結(jié)核性膿腫？從臨床觀察看，在正規(guī)的抗結(jié)核治療過(guò)程中朋友近20%的淋巴結(jié)核患者會(huì)發(fā)生化膿形成結(jié)核性膿腫，且膿液抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)多為陰性，這種現(xiàn)象考慮局部淋巴結(jié)組織對(duì)結(jié)核蛋白的變態(tài)反應(yīng)所致，可在繼續(xù)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，對(duì)膿腫行局部切開(kāi)引流并定期換藥！ 2.柴醫(yī)生為什么在抗結(jié)核的治療過(guò)程中原有的腫大淋巴結(jié)縮小了，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)是為什么?。扛鶕?jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，在正規(guī)抗結(jié)核3～6個(gè)月后約有10%的患者原有的腫大淋巴結(jié)縮小，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)，在排除其他疾病所致后，多考慮為巨噬細(xì)胞崩裂后所發(fā)生的超敏反應(yīng)所致，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥！ 3.柴醫(yī)生我什么時(shí)候停藥?。坑泻芏囝i部淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核療程結(jié)束后頸部腫大淋巴結(jié)未完全消散，但臨床觀察，只要患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗結(jié)核治療且療程已滿，腫大的淋巴結(jié)明顯縮小，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，皮膚色澤正常，即可停藥觀察！ 本文系柴國(guó)祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。