小兒支氣管炎

當(dāng)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、喘息時(shí)，家長(zhǎng)都十分擔(dān)心，有的家長(zhǎng)可能聽說過這可能是毛細(xì)支氣管炎，又或者是喘息性支氣管炎，那到底如何區(qū)分？其實(shí)，這是一個(gè)連醫(yī)生都很容易混淆的問題。這里說的喘息性支氣管炎，嚴(yán)格來說，應(yīng)該叫病毒感染誘發(fā)的喘息（viralinducedwheeze）。01毛細(xì)支氣管炎和喘息性支氣管炎本質(zhì)上有什么區(qū)別？單純從臨床癥狀看的話，二者都可以出現(xiàn)病毒感染繼發(fā)的全身癥狀和呼吸道癥狀：發(fā)熱咳嗽喘息鼻部癥狀等很難將二者區(qū)分開來，所以臨床診斷上二者常常有重疊的時(shí)候，特別是在首次喘息發(fā)作的時(shí)候，真的很難分清。不過，如果我們了解得更深一些，從二者的病理生理的角度看，還是有區(qū)別的。毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎主要的致病機(jī)理是病毒感染后帶來的直接損傷，包括：黏液的分泌壞死的肺泡細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞的堆積以及氣管壁組織的水腫這些變化讓本來就狹窄的細(xì)支氣管阻塞加重，從而導(dǎo)致喘憋癥狀的出現(xiàn)。喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎則有更特別的地方，因?yàn)楫?dāng)孩子們的年齡更大一些時(shí)，氣道的管徑條件更好。除了病毒感染后引起的直接炎性改變，還包括了觸發(fā)變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的炎癥反應(yīng)（Ig-E介導(dǎo)），從而直接誘發(fā)氣道痙攣的反應(yīng)。這里的氣道痙攣就和哮喘的氣道痙攣是一樣的了，不過誘發(fā)的因素相對(duì)單一，都是病毒感染誘發(fā)的。我們可以歸納為，前者引起喘息的主要原因是炎性分泌物的堵塞堆積和組織的水腫，而后者引起喘息的原因則還包括了感染后誘發(fā)的氣道炎癥—?dú)獾栏叻磻?yīng)性—?dú)獾蜡d攣的改變。臨床上二者如何區(qū)分？所以，接下來的事情就清楚了，典型的毛細(xì)支氣管炎使用吸入支氣管擴(kuò)張劑（比如沙丁胺醇或者特布他林）是無效的，因孩子的氣道并沒有痙攣的改變；而吸入支氣管擴(kuò)張劑有效的話，說明孩子存在氣道痙攣的情況，考慮喘息性支氣管炎更加合理。不過，臨床工作中，門診醫(yī)生最初的診斷是很難獲得這么多信息的，特別是在小齡期第一次喘息發(fā)作時(shí)，二者混淆是常有的事情。所以現(xiàn)在很多機(jī)構(gòu)會(huì)統(tǒng)一將2歲以內(nèi)的第一次喘息診斷為毛細(xì)支氣管炎，而如果后續(xù)又有反復(fù)多次發(fā)作喘息，則會(huì)診斷喘息性支氣管炎。比如有可能孩子第一次喘息發(fā)作在嬰兒期，對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑沒有反應(yīng)，是典型毛細(xì)支氣管炎；結(jié)果2、3歲后喘息反復(fù)發(fā)作，這時(shí)用吸入支氣管擴(kuò)張劑效果又很不錯(cuò)，這種情況并不少見。這樣的診療指引原則上沒有大的問題，但我們清楚了上面提到的病理生理知識(shí)后就能更加明了：即使某些孩子是第一次喘息，但如果對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)特別好，其實(shí)可能診斷為喘息性支氣管炎更加合適。同樣的道理，即使孩子第2次喘息了，但吸入支氣管擴(kuò)張劑仍改善不大，那么診斷毛細(xì)支氣管炎是更好的選擇。如何治療？如果我們完全明白了上面的內(nèi)容，那關(guān)于二者治療的差別就清晰明了啦。對(duì)于毛細(xì)支氣管炎，最基礎(chǔ)的治療就是保證液體攝入不脫水，密切觀察等待自愈，如果期間出現(xiàn)了明顯的呼吸困難和缺氧，需要住院治療給予呼吸支持，比如吸氧、經(jīng)鼻高流量給氧（HFNC）、或者無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）等。當(dāng)然，對(duì)于懷疑存在有氣道痙攣的孩子，可以嘗試吸入支氣管擴(kuò)張劑觀察有無明顯改善，如果有，可以繼續(xù)使用，這時(shí)，診斷可能就需要斟酌一下了。而對(duì)于喘息性支氣管炎，首選的治療就是吸入支氣管擴(kuò)張劑來緩解氣道痙攣，通過吸入支氣管擴(kuò)張劑治療后（1-7天），孩子恢復(fù)通常都是良好的。如果單獨(dú)用吸入支氣管擴(kuò)張劑改善不佳或者癥狀持續(xù)加重，則需要使用口服激素（或者靜脈）治療，可能還需要給予呼吸支持。

急性支氣管炎(1)定義非特異性支氣管炎癥被稱為支氣管炎，發(fā)生在多種兒童疾病中。通常源于病毒，以咳嗽為突出特征。冬季更為常見。持續(xù)1-3周的長(zhǎng)期咳嗽。(2)臨床表現(xiàn)首先出現(xiàn)非特異性上呼吸道感染癥狀，如鼻炎。3-4天后，出現(xiàn)頻繁干咳。幾天后，痰液可變成膿性，表明白細(xì)胞遷移但不一定是細(xì)菌感染。胸痛可能是年齡較大兒童的主要主訴，咳嗽會(huì)加劇胸痛。常在5-10天內(nèi)粘液逐漸變稀，然后咳嗽逐漸減輕。發(fā)作通常持續(xù)約2周，很少超過3周。(3)體檢早期發(fā)現(xiàn)包括無發(fā)熱或低燒和上呼吸道癥狀，如鼻咽炎、結(jié)膜炎和鼻炎。隨著病情進(jìn)展和咳嗽加重，呼吸音變粗，伴有粗細(xì)濕啰音和散在的高音喘息。胸片正常或支氣管紋理增多。(4)診斷臨床醫(yī)生的主要目標(biāo)是排除百日咳和細(xì)菌性肺炎。(5)治療急性支氣管炎沒有特效療法,自限性，抗生素雖然醫(yī)生常開處方，但并不能加速改善。經(jīng)常變換姿勢(shì)可以促進(jìn)嬰兒的肺部引流。濕度改變有時(shí)大孩子更舒服，但不能縮短病程。止咳藥可以緩解癥狀，但也會(huì)增加化膿和濃縮分泌物的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用?？菇M胺藥干燥分泌物，沒有幫助；祛痰藥未標(biāo)明有效;4歲以下兒童不得使用非處方咳嗽和感冒藥，4-11歲兒童慎用。

過敏性咳嗽是由過敏原誘發(fā)的呼吸道過敏疾病，常見于兒童和青年，因?yàn)檫^敏性咳嗽癥狀和支氣管炎非常相似，很容易誤診誤治，那么過敏性咳嗽和支氣管炎癥狀有哪些區(qū)別呢？過敏性咳嗽又稱為咳嗽變異性哮喘，和哮喘的發(fā)病機(jī)制一樣，但是癥狀以咳嗽為主并沒有喘，多數(shù)是由吸入過敏原過敏誘發(fā)，如塵螨，霉菌，花粉，貓狗皮屑等，不同的過敏原誘發(fā)癥狀的時(shí)間可分為常年發(fā)作和季節(jié)性發(fā)作，如秋季野草花粉可表現(xiàn)為夏秋季出現(xiàn)反復(fù)咳嗽。過敏性咳嗽特點(diǎn)為干咳或者少量白痰，夜間重，不喘，不發(fā)熱，無咽痛和周身癥狀，多數(shù)伴有過敏性鼻炎，結(jié)膜炎，抗生素效果不好。過敏原篩查吸入過敏陽性。支氣管炎發(fā)作開始會(huì)有咽痛，關(guān)節(jié)痛，乏力等周身癥狀，部分人會(huì)發(fā)熱，咳嗽白天夜間均重，病毒和支原體感染有少量白痰或者無痰，如果合并細(xì)菌感染可有黃痰。一般沒有過敏性鼻炎和結(jié)膜炎的癥狀。過敏原陰性。而只有細(xì)菌和支原體感染誘發(fā)的支氣管炎才適合抗生素治療，病毒誘發(fā)抗生素?zé)o效。所以，一定要到?？凭驮\，明確診斷后才能合理治療，千萬不要濫用抗生素！

小兒祛痰藥的用藥建議宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，有針對(duì)性地選擇祛痰藥；糖漿劑不應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，因?yàn)樘强山档蛬雰簩?duì)母乳的興趣。祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐，所以用量不宜過大，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。1.分類與簡(jiǎn)介?小兒常用祛痰藥主要通過稀釋痰液或液化黏痰，使之易于咳出。根據(jù)其作用方式分為3類。(1)惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：前者如愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀、遠(yuǎn)志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進(jìn)支氣管分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液稀釋，易于咳出。(2)黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。(3)黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等，主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細(xì)胞，促其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出。2.氯化銨?口服可刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢，引起輕度惡心，反射性地致使氣管、支氣管腺體分泌增加。部分氯化銨吸收進(jìn)入血液后，經(jīng)呼吸道排出，由于鹽類的滲透壓作用而同時(shí)帶出水，使痰液稀釋，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎癥痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化銨還有利尿和酸化體液和尿液的作用。??氯化銨常見的不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、胃痛等胃黏膜刺激癥狀。肝、腎功能不全者歿消化性潰瘍患兒慎用，鐮狀細(xì)胞貧血患兒可引起缺氧。代謝性酸中毒、尿毒癥患兒忌用。過量和（或）長(zhǎng)期服用可能造成酸中毒和低鉀血癥。與磺胺嘧啶、呋喃妥囚等合用可產(chǎn)生配伍禁忌。該藥可降低偽麻黃堿、美沙酮等藥的療效，可增強(qiáng)四環(huán)素、青霉素的抗菌作用。氯化銨的用量：兒童常規(guī)劑量：每日40-60mg/kg，或1.5g/m2，分4次口服給藥。飯后服用。2歲以下須遵醫(yī)囑。3.愈創(chuàng)木酚甘油醚為美國(guó)最常用的口服祛痰藥，屬惡心性祛痰藥，能刺激胃腸道黏膜反射性地引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液黏稠度，使黏痰易于咳出。愈創(chuàng)木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用，對(duì)支氣管平滑肌有一定的舒張作用。用于各種原因引起的咳嗽。愈創(chuàng)木酚甘油醚常見的不良反應(yīng)：惡心、胃部不適、頭暈、嗜睡等。另對(duì)該藥過敏者、肺出血患兒、急性胃腸炎患兒、腎炎及腎功能減退患兒禁用。愈創(chuàng)木酚甘油醚兒童常規(guī)劑量：2歲以下須遵醫(yī)囑；2-6歲；每次0.05-0.1g；-12歲，每次0.1-0.2g。每日2-3次，口服給藥，飯后服用。4.溴已新主要作用于氣管、支氣管黏膜腺體的杯狀細(xì)胞，一方面促進(jìn)溶酶體釋出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用較弱；另一方面使杯狀細(xì)胞分泌黏性較低的小分子黏蛋白，致使氣管、支氣管的流變學(xué)特性恢復(fù)正常，黏痰減少，痰液稀釋易于咳出。祛痰作用還與其促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)及具有惡心性祛痰作用有關(guān)。主要用于肺或支氣管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患兒。溴已新輕微不良反應(yīng)：胃部不適、惡心、胃痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及頭痛、頭暈等，經(jīng)減量或停藥后可消失。血清氨基轉(zhuǎn)移酶可一過性升高。嚴(yán)重不良反應(yīng)：皮疹、遺尿。胃炎或消化性潰瘍患兒慎用。溴已新可使四環(huán)素類抗生素在支氣管的分布濃度升高，故可增強(qiáng)此類抗生素的抗菌療效。溴已新口服片劑又稱為必嗽平，兒童常規(guī)劑量：5歲以下，每次4mg，每日2次；5歲及5歲以上，每次4mg，每日3-4次；口服給藥。在使用鹽酸溴己新葡萄糖注射液是，如如其他藥物聯(lián)合使用，換藥室應(yīng)使用5%葡萄糖注射液（50ml以上）充分沖洗輸液器；如沖洗前后所使用的其他藥物對(duì)溶媒有特殊要求，則建議繼續(xù)用藥時(shí)做換管處理。5.氨溴索為溴已新的活性代謝產(chǎn)物，能增強(qiáng)呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纖維斷裂從而稀釋痰液，并通過抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌，增強(qiáng)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，還具有一定的鎮(zhèn)咳作用。氨溴索不良反應(yīng)：上腹部不適、納差、腹瀉，偶見皮疹，有報(bào)道快速靜脈注射可引起患兒腰部疼痛和疲乏無力感。應(yīng)避免同時(shí)服用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。注射液不應(yīng)與pH大于6.3的其他溶液混合使用。氨溴索可增強(qiáng)阿莫西林及阿莫西林克拉維酸、紅霉素、頭孢呋辛、強(qiáng)力霉素等藥物在肺部的分布濃度，從而提高后者的抗菌療效。它與β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿等支氣管擴(kuò)張劑合用時(shí)有協(xié)同作用。氨溴索兒童常規(guī)劑量：口服溶液：<2歲，每次7.5mg；2-5歲，每次7.5mg；>5-12歲，每次15mg；>12歲，每次30mg。每日2-3次，飯后服用，長(zhǎng)期服用者可減為每日2次。緩釋膠囊：按每日1.2-1.6mg/kg計(jì)算。靜脈注射：12歲以上兒童，每次30mg，每日2次。12歲以下須遵醫(yī)囑。預(yù)防性治療：<2歲，每次7.5mg，2/日;2-6歲，每次7.5mg，3/日;>6-12歲，每次15mg;2-3次/日。>12歲，每次15mg，每日2-3次，嚴(yán)重病例可增至每次30mg；均應(yīng)緩慢注射。嬰兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）治療：每日用藥總量以嬰兒體重計(jì)算30mg/kg，分4次給藥，應(yīng)使用注射泵給藥，靜脈注射時(shí)間至少5分鐘。注射用鹽酸氨溴索使用注意事項(xiàng)：①本品曾有與葡萄糖液混合后使用出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，故傾向于生理鹽水混合后靜滴。②部分患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，尤其是有過敏史、高敏狀態(tài)（如支氣管哮喘等氣道高反應(yīng)）的患兒應(yīng)慎用。③肝腎功能不全、胃潰瘍患兒、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)功能受阻及呼吸道出現(xiàn)大量分泌物的患兒（惡性纖毛綜合征等，可能有出現(xiàn)分泌物阻塞氣道的危險(xiǎn)）、青光眼患兒慎用。6.N-乙酰半胱氨酸：最早應(yīng)用于20世紀(jì)60年代，為臨床常用祛痰藥，它能溶解黏液痰，也能溶解膿性痰。N-乙酰半胱氨酸為黏液溶解藥，含有活性巰基（-SH），可以打斷黏液蛋白的雙硫鍵（-s-s-鍵），使黏蛋白分解，降低痰液黏滯性，使之容易咳出，從而改善癥狀。N-乙酰半胱氨酸還能刺激呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，刺激胃一肺迷走神經(jīng)反射，從而促進(jìn)黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸閑難，如急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎、肺水腫以及手術(shù)等引起的痰液黏稠、咳痰刖難。還可用于對(duì)乙酰氨基酚中毒的解救。N-乙酰半胱氨酸不良反應(yīng)：為嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐、胃炎、皮疹等，一般經(jīng)減量后可緩解。其他還有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶原時(shí)間縮短等不良反應(yīng)報(bào)道。糖尿病患兒、罌幼兒慎用。支氣管哮喘、嚴(yán)重呼吸道阻塞等患兒禁用，尤其是霧化吸人或氣管內(nèi)滴注。如發(fā)生支氣管痙攣應(yīng)立即停藥，用異丙腎上腺素緩解。本藥直接滴入呼吸道可產(chǎn)生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。應(yīng)避免同時(shí)服用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。本藥可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類抗菌活性，因此不宜與這些藥合用。與碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空氣中易變質(zhì)，應(yīng)臨用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48h內(nèi)使用?？诜w粒劑可加少量溫水（低于80℃）混勻。N-乙酰半胱氨酸兒童常規(guī)劑量：噴霧吸入：非急救情況下，以10%溶液噴霧吸人，每次1-3mL，每日2-3次；氣管滴入：急救時(shí)以5%溶液經(jīng)氣管插管或直接滴入氣管，每次1-2mL，每日2-6次；氣管注入：急救時(shí)以5%溶液用注射器從氣管的甲狀軟骨環(huán)骨膜處注入氣管腔，每次嬰兒0.5mL，兒童lmL?？诜钐担好看?00mg，每日2-4次，依年齡酌情增減。用于對(duì)乙酰氨基酚中毒癥時(shí)，在中毒后10-12h用藥最有效，口服：起始140mg/kg，然后每次70mg/kg，共用17次。病情嚴(yán)重可將藥物溶于5%葡萄糖注射液200mL內(nèi)靜脈給藥。

加強(qiáng)護(hù)理、對(duì)癥治療兒童的氣管、支氣管炎一般是病毒感染引起的，是自限性疾病，我們做好護(hù)理和對(duì)癥治療(退熱、清理鼻腔、補(bǔ)充足夠水分和熱量等)，一般1-2周會(huì)好轉(zhuǎn)。如果出現(xiàn)精神狀態(tài)變差、呼吸困難、喘息等異常情況，或者咳嗽持續(xù)2-4周無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，則應(yīng)該盡快復(fù)診。