血管炎

引言：每一個長期患病的病人都有一個故事，那是一個充滿了痛苦的經(jīng)歷，今天的故事是關(guān)于一個血管炎患者的，一場劫難！患者自述??2022年的七月，夏天的炎熱讓人心生煩躁，到處的疫情防控更是讓人人心惶惶。有一天忽然間發(fā)現(xiàn)左腳有點腫脹，開始時不以為意，因為不痛不癢，就到診所買了跌打損傷的口服藥和涂抹的藥，連續(xù)口服兩三周之后并沒有好轉(zhuǎn)，腫脹反而愈發(fā)嚴(yán)重。隨后有去本市市醫(yī)院就診，抽血化驗，骨科拍片子，左腳做核磁共振一系列檢查都沒有問題。查不出病因，醫(yī)生無法用藥。因為腫脹一天比一天明顯，接著又去了銀川的醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科做檢查，但所有檢查結(jié)果都很正常，主任醫(yī)師還是無法確定左腳腫脹的原因。回家之后的半個月，看著一天比一天腫脹的左腳，四處打聽，又去了當(dāng)?shù)睾苡忻麣獾恼堑脑\所，捏骨拔罐加外用藥治療了兩個禮拜左右。依然沒有療效。如此反復(fù)，斷斷續(xù)續(xù)的治療，一個多月的時間過去了。右腳又開始腫脹，還是不痛不癢。這時又到醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院再做各種檢查，任無結(jié)果?；丶抑蟮膸滋欤笸认ドw以下也開始腫脹，并伴有間歇性輕微的刺痛。隨著這種刺痛開始；短短幾天，右腿開始腫痛，緊接著左手和右手也開始了腫痛。這種痛在站著的時候小腿會感覺很痛很痛，但在躺著的時候痛感會減輕甚至不痛。。有了痛感，就以為是風(fēng)濕病。就抓了中藥喝，喝了十幾副中草藥，腫痛并沒有減輕，反而更加嚴(yán)重。這時的我，因雙腿雙手腫脹刺痛的致使我無法獨立行走，需借助拐杖才能行走。即使如此，也沒有引起我的重視?？呻S后的幾天，一天比一天更強的疼痛，讓我慌了神。那種疼到骨髓里的痛，疼的我滿床打滾，疼的我嚎叫不已淚流滿面，疼的我生無可戀。當(dāng)覺得沒有比這更疼時，有一晚上的疼，從頭部到腰上再到腳踝，那種從上向下電流般的神經(jīng)痛，。痛的我錐心刺骨。躺著疼，趴著疼，坐著疼，站著疼。疼到我痛不欲生時，老公背著我滿地亂走。就這樣我趴在老公的后背，疼了整整一晚上。這一晚的夜晚格外的漫長，來不及等天亮，我的姐夫開車將我和老公送到銀川國龍骨科醫(yī)院，此時的我，被那一晚上的疼痛已經(jīng)折磨到雙腿膝蓋以下失去知覺，徹底無法行走。來到醫(yī)院之后大夫依然束手無策。吃了止痛藥后被迫回家，就這樣反復(fù)求醫(yī)但結(jié)果總是不盡人意，回來后的三天，每天被疼痛折磨著，無藥可醫(yī)更讓人崩潰。被疼痛折磨的感覺快要死掉時，不報任何希望的又來到了銀川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。在病急亂投醫(yī)的情況下掛了風(fēng)濕免疫科的劉榮請主任醫(yī)師的號。也許是上天聽到了我祈禱的聲音，又或許是劉榮請主任的醫(yī)術(shù)技高一籌。劉主任看了我腫脹的雙腳，詢問了病發(fā)過程，就確定了病癥，說“你這是血管炎，必需立即住院治療”。就這樣，劉主任開通了醫(yī)療綠色通道，我被安排緊急住院治療。?????我的病終于確診了，來不及松一口氣，又被新一輪的疼痛折磨，頭很痛，腰很痛，雙手雙腳也很痛。這種痛，比生孩子時的疼痛還要痛百倍，千倍，萬倍不止………住院的第一天大夫就下了病重通知，而腦部的疼痛越發(fā)不可控制，緊接著就是病危通知，劉主任立即發(fā)起全院會診，那時，痛不欲生的我，只記得病床邊圍滿了各個科室的主任大夫，不停的檢查，不停的詢問。最后，經(jīng)過全院會診，確診為”血管炎“雙腿腫脹引起的“周圍神經(jīng)病”，“低鉀綜合證”，等一系列的病變。劉主任征求了老公的意見，用了化療藥【【環(huán)磷酰胺】】和一種很昂貴的藥，【【丙球蛋白】】。并做了“腰穿”送檢。主任告訴老公，“血管炎”這種免疫性的疾病，嚴(yán)重時會導(dǎo)致雙腿截肢，還很有可能危及生命。當(dāng)即，老公很堅定的告訴劉主任，不管多貴的藥，只要對病有萬分之一的效果，不計代價，他會想盡一切辦法給我治療。就這樣，住院期間，每天做不完檢查，輸不玩的藥，受不盡的疼痛。在醫(yī)院的每一個晚上，都被疼痛折磨著。這時的我已經(jīng)被病魔折磨的雙下肢癱瘓了。每天絕望但也期望著，，祈禱著，盼望望著病早些好起來，祈禱著疼痛可以減輕些。白天盼著晚上，夜晚又盼著黎明。每天怕大夫查房但又盼著大夫查房，怕大夫帶來的不好的消息，又盼著大夫來想辦法給我減輕痛苦。就這樣，痛苦又絕望的在醫(yī)院治療了十四天。大夫通知出院的時候，我依然是癱瘓的狀態(tài)。劉主任囑咐老公，十四天為一化療周期，一定要及時復(fù)查化療。萬萬不敢二次復(fù)發(fā)，一旦再次復(fù)發(fā)將不可控制。我告訴大夫，我還沒有站起來，我還癱瘓著，我怎么能出院呢？劉主任微笑著告訴了一個我不的不面對的殘酷事實。說“在病這么嚴(yán)重的情況下，你能保住這條命，能保住這雙腿已經(jīng)是萬幸，你可能不知道隔壁病房的小姑娘是和你一樣的病，但不幸的是已經(jīng)截肢了。至于你還能不能站起來，那就要看你后期的恢復(fù)情況了“。就這樣帶著痛苦與絕望萬般無奈的出院了。回家之后。雙下肢依然是腫脹疼痛癱瘓的狀態(tài)。雙腳的神經(jīng)疼痛更為明顯。雙腿肌肉萎縮嚴(yán)重?zé)o法伸直。坐不住，躺不平，只能左右蜷縮側(cè)臥，吃飯也只能是趴著吃，甚至上廁所也要老公抱著幫忙。自己沒有一點生活自理的能力。時間就在我一天比一天絕望中流逝，十四天準(zhǔn)時復(fù)查化療，從不敢耽誤，總抱著一絲微弱的希望，希望疼痛減輕，不求能恢復(fù)到生病前的樣子，只愿生活能稍微自理，讓我和老公都能解脫一些……轉(zhuǎn)眼到了年底，沒有幾天就是2022年的春節(jié)了。癱瘓3個月的我慢慢的能借助雙拐站立起來了，這讓我心里又燃起了希望，不甘心28歲的我后半生殘廢的與輪椅為伴。又決定等過完年去西安的“西京醫(yī)院”去做治療，因為心底總抱著一絲期望，也許“西京醫(yī)院”會有更好的治療手段。但計劃永遠趕不上變化，疫情徹底放開后，新冠肺炎大面積爆發(fā)，致使行程推后。一直到了2023年的4月份，在這期間，復(fù)查化療一次都不敢落下。也許皇天不負有心人，從最開始的借著雙拐站立起來，又扶著雙拐與墻壁慢慢走動，到后期能自主獨力行走，雖然走起路來一顛一跛，雖然每一步都走的很慢很慢，很疼很疼，雖然每走一步都要用盡全身的力氣，但我內(nèi)心是激動的，我看到了更大的希望，終于可以不用像廢物一樣痛苦的活著了。慢慢的恢復(fù)著。淺淺的期待著。一點一點減輕的疼痛，讓我更加期待西安之行，待到4月份疫情逐漸平穩(wěn)之后，終于踏上了去往西安的高鐵上。也許懷著的希望太大，“西京醫(yī)院”并沒有給我我想要的希望。來醫(yī)院五天時間做了各種檢查，如石城大海般沒有任何結(jié)果。我心有不甘，當(dāng)即決定住院再做檢查找尋那萬分之一的希望。就這樣，滿懷希望的去，又滿是失望的回?；厝サ母哞F上，內(nèi)心的痛苦如洪水般決堤，崩潰的情緒就這樣達到頂峰?；氐郊业拿恳惶?，每天焦急的等待著醫(yī)院的通知，希望早一天住進醫(yī)院早一天的到治療。終于等到了醫(yī)院的住院通知電話，拿著早就收拾好的行囊來到了住院部。住院其間又抽血做了各種查過很多遍的檢查，也重新做了“腰穿”送檢。住院十四天期間一邊等著檢查結(jié)果，一邊輸著沒多大作用的活血化瘀的藥。拍各種片子做核磁共振。預(yù)料之中所有的檢查結(jié)果及送檢回來的結(jié)果一切正常，住院教授責(zé)任大夫束手無策，沒有任何治療方案。但有一個沒有改變的殘酷事實，教授也覺得我不可能恢復(fù)到正常人一樣的狀態(tài)。常帶著說不出的絕望出院回家。本以為這輩子就這樣殘廢的當(dāng)個藥罐子。痛苦著，迷茫著，絕望著……也許心里總是痛苦又不甘的，總抱著萬分之一的希望，希望能把疼痛減輕，希望能恢復(fù)一點，哪怕是一點點都是可以給我?guī)砗艽蟮陌参康?。即使絕望痛苦，但也積極的吃藥，積極的化療。功夫不負有心人，受盡折磨的我一點一點的恢復(fù)著，疼痛一點一點的減少著。終于，可以自己走路了，扔掉雙拐自己一步一步的慢慢的挪動著腳步，慢慢的慢慢的，自己可以洗衣服了，自己可做飯了，自己可以做家務(wù)了，雖然走起路來一瘸一拐，但我心里依然很安慰……很多很多，自己可以做很多事情了。終于有一天，鼓起了勇氣去上班了。就這樣，慢慢的生活好像步入了正軌。像以前一樣，上班，洗衣做飯干家務(wù)帶孩子……也許是這段時間的恢復(fù)讓我加深了心里的不干甘。不甘心一顛一跛的走路，但別無他法，只能讓這種不甘充斥著內(nèi)心……時間一點一點的流逝著，2023年已經(jīng)過去了一半。我生病已經(jīng)一年了，這一年里的痛苦，絕望，迷茫無人能感同身受。六月的一天，和一位堂姐在一次聊天中得知她近段時間都在甘肅靖遠縣找一位中醫(yī)看病，是中藥加針灸的治療方法，每周五天湯藥，兩天針灸。對她的病效果顯著。堂姐說這位魏淑海大夫是有點手段的，聽說醫(yī)術(shù)很不錯，各處慕名而去的人很多。聽聞后我的心又蠢蠢欲動起來，也想去試試看。也許是失望的次數(shù)太多太多了。這一次我不抱任何希望，只是心有不甘想去試試，無論結(jié)果如何。抱著這種心態(tài)又一次踏上了求醫(yī)之路。意想不到的是病情從這里有了轉(zhuǎn)機，生活從這里又有了希望。自此，我又花費大量的時間錢財開始了漫長的求醫(yī)之路。每周六先是租車到高鐵站，再坐高鐵到甘肅靖遠，然后打車到診所，緊接著連續(xù)針灸三四個小時左右，才能到賓館休息。第二天早上繼續(xù)針灸三四個小時，又急急忙忙的帶著治療所需的中草藥坐車趕高鐵回家。輾轉(zhuǎn)多時回到家已是月上梢頭。就這樣一周又一周，一次又一次，獨自在痛苦煎熬中帶著希望，每個周末循環(huán)往復(fù)在求醫(yī)的道路上。皇天不負有心人。終于在第六周的時侯讓我看到了更大的希望，腫脹疼痛的腳終于消腫了，這給了我繼續(xù)堅持的動力。于是，我更加積極的從不間斷的去針灸，一天都不落的喝著中藥。時間悄然飛逝，在治療了四個月左右的時候，毫無感覺的腳趾也有了觸覺，電擊般的抽痛感也在逐漸減少。就這樣，治療在不間斷的繼續(xù)著，我以肉眼可見的速度在恢復(fù)著……?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????自此，終于心里少了煎熬，生活多了希望。我好像從新活過一次一樣，那時的痛苦與絕望雖然還是在腦海處，但也一天天在漸漸淡忘著……???????治療過程：七月八日，初見患者時，她顏面潮紅，一臉的落寞，眉宇間濃重的愁苦，駝背，抬腿困難，拖著雙腳進門，帶著厚厚的以前的病歷，能看出來她是抱著試一試的心態(tài)來的，詳細詢問了患者以往的生活經(jīng)歷，發(fā)病及治療的過程，查其膝關(guān)節(jié)以下觸之冰涼，述腳心有腫脹感，皮膚沒有觸覺及痛覺，大體上確定了治療的思路，根據(jù)以往的經(jīng)驗，因為這類疾病起效比較慢，許以見效兩個月，半年治愈。針灸一周兩次，中藥一周六付，三周后，有一點點效果，腳上的皮膚逐漸有了感覺，但是不是很明顯，患者有些焦慮，又再次分析了當(dāng)前的情況，鼓勵她再堅持一段時間。經(jīng)過兩個月的針灸，中藥，雙腳的觸覺已恢復(fù)大半，痛覺亦逐漸明顯，腫脹感減輕，雙腳先后出現(xiàn)水泡，為水濕外泄之象。至十一月，各種癥狀已經(jīng)明顯改善，雖然雙下肢尚存陣發(fā)性的掣痛，但活動已經(jīng)自如，因路途遙遠，天寒地凍，遂囑兩周來面診一次，其余時間口服中藥。經(jīng)治半年余，除雙下肢尚存已經(jīng)輕微的陣發(fā)性的掣痛外，余無不適，口服中藥丸善后。病情分析：患者初中畢業(yè)即外出打工，長期從事餐館后堂涼菜制作，久立、環(huán)境潮濕是病初起原因，（中醫(yī)認為久立傷腎，濕從下受；）因年輕外感風(fēng)寒多不在意，故肺氣郁閉是為常態(tài)（故有駝背，打呼嚕癥狀），夏季遇寒遂致下肢經(jīng)脈不通，故小腿肚部位腫脹，因多人誤診誤治病情加重，痰濕流竄，所經(jīng)之處經(jīng)脈不通，癥狀見于全身，甚至因痛而厥，危侯四起，雖經(jīng)西醫(yī)治療，控制了癥狀，但因不明所以，最終只能勉強維持現(xiàn)狀。因病屬肺氣郁閉，下焦虛寒，復(fù)為濕痰阻絡(luò)，故治療以宣肺，溫補下焦，祛濕化痰通絡(luò)為主，針對具體癥狀加減，治法切合病機，故而取效。思考與收獲：??西醫(yī)學(xué)認為，血管炎屬免疫紊亂造成的疾病，血管內(nèi)皮因自身免疫造成損傷，痛疼是主要的癥狀，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)局部血管閉塞，肢端壞死，很難徹底治愈。雖然，血管炎已非初次治療，但是此例患者，在治療上與以往相比，病機分析相對明確，這得益于近幾年新冠治療的的經(jīng)驗，與免疫系統(tǒng)有關(guān)的疾病，從肺論治，往往效若拊鼓。以此類推，可以適用于靜脈曲張，動脈硬化，帕金森綜合癥，等等與自身免疫有關(guān)的疾病。以此法治療結(jié)腸炎，腸道腫瘤亦有明顯療效。百病從肺論治，是免疫性疾病治療的必然的方法！寫在最后的文字：可以想象一個拖著雙腳走路的人是如何通過打車、趕高鐵、打車、趕高鐵每周往返的，也可以想象每天一碗的中藥她是如何下咽的，也可以想象每周兩次五個多小時的針灸的感覺，而這，她堅持了半年時間！應(yīng)該說這些痛苦比她在最艱難的時候的痛苦要小很多，她的痛苦經(jīng)歷使她咬牙堅持了下來。很慶幸她治愈了！我希望更多的人都是幸運的！

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）：以支氣管哮喘和嗜酸性粒細胞增多為最突出的臨床特征，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累在EGPA中很常見。本例病例分享，旨在增加對本類疾病的認識，分享對嗜酸性肉芽腫性多血管炎的診療經(jīng)驗。病案介紹患者為47歲女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院?；颊呷朐?月前開始反復(fù)咳嗽、咳痰及發(fā)熱，伴四肢乏力，下肢為著。既往有反復(fù)鼻出血史2年、高血壓史。外院查血白細胞13.7310^9/L,嗜酸性粒細胞49.11%，嗜酸性粒細胞絕對值6.7410^9/L,CRP44mg/L,ESR44mm/h,抗PR3-ANCA抗體(+-)，抗MPO-ANCA抗體(+)；IgE1749mg/dL胸部CT提示兩肺少量慢性炎癥及纖維化灶，兩肺微小結(jié)節(jié)；頭顱CT提示副鼻竇炎；骨髓活檢提示嗜酸性粒細胞偏多；氣管粘膜活檢病理表現(xiàn)為粘膜皮除局部粘膜鱗狀上皮化生,其下間質(zhì)見有多量嗜酸性粒細胞、較多的組織細胞、淋巴細胞、少量漿細胞浸潤及較多的壞死物。診斷為“嗜酸性粒細胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治療，療效欠佳后加用糖皮質(zhì)激素治療，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素逐漸減量至強的松40-50mg/天，隨訪發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞水平下降，維持在0.88-1.1710^9/L之間，ESR復(fù)查波動在44~59mm/H之間。?疾病進展3月后患者四肢乏力加重，行走不穩(wěn)伴麻木感，起初為右手掌及左下肢膝關(guān)節(jié)以下，逐漸進展為雙手手掌及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下，且麻木感逐漸加重，伴反復(fù)發(fā)熱。前往上級醫(yī)院查CT、MRI提示頸、腰椎間盤突出；肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)正中神經(jīng)感覺神經(jīng)受損，左尺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)及右腓腸肌神經(jīng)受損，考慮為周圍神經(jīng)病。給予甲鈷胺、貝前列腺素鈉口服治療后無明顯好轉(zhuǎn)。神經(jīng)內(nèi)科考慮免疫相關(guān)周圍神經(jīng)病再次收入院診治，檢查提示外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗體（+），因同時合并有低蛋白血癥，低鉀、低鈉血癥，高血壓，貧血，肝腎功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），腎臟腫大，經(jīng)多學(xué)科會診后考慮診斷為嗜酸性肉芽腫性多血管炎可能性大，并且IgG4相關(guān)性疾病、淀粉樣病變不能排除。治療方案調(diào)整為丙種球蛋白20g每天沖擊治療5天，同時將糖皮質(zhì)激素短期內(nèi)減量并停用。因患者癥狀無明顯緩解，收入我院進一步診治?；颊呷朐簳r無發(fā)熱，右腕及雙下肢無力，無法行走，右手垂腕(見上圖)。查體：左側(cè)上肢肌力5級，右側(cè)上肢近端肌力5級，右側(cè)垂腕，腕關(guān)節(jié)遠端肌力0級，雙側(cè)下肢肌力3+級，雙踝關(guān)節(jié)遠端感覺減退，病理征陰性，四肢肌肉萎縮。輔助檢查檢驗指標(biāo)血常規(guī)示W(wǎng)BC10.4710^9/L,HB77.0g/L,嗜酸性粒細胞計數(shù)2.2110^9/L，ESR112mm/H,CRP121.47mg/L,白蛋白28g/L，肝腎功能正常，pro-BNP835.3ng/L，24小時尿蛋白0.56g/L，感染及腫瘤相關(guān)檢查未見異常。自身抗體：ANA1:100（+），ENA陰性，p-ANCA(+)，抗MPO-ANCA抗體＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG20.47g/L，IgG44.01g/L。?檢查提示1、胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)，雙肺慢性炎癥改變，雙側(cè)胸膜增厚2、副鼻竇MRT示左側(cè)篩竇、上頜竇炎，左側(cè)下鼻甲肥大3、腕關(guān)節(jié)超聲示雙腕關(guān)節(jié)退行性改變4、心超示左室各節(jié)段整體運動減低室間隔稍增厚三尖瓣少量反流肺動脈瓣少量反流5、肌電圖復(fù)查示周圍神經(jīng)損害電生理表現(xiàn)，運動與感覺均受累，軸索性損害伴脫髓鞘改變6、心臟超聲檢查：左室各節(jié)段整體運動減低三尖瓣少量反流左室收縮功能明顯減低微量心包積液7、左心聲學(xué)造影檢查聲諾維心腔內(nèi)聲學(xué)造影:左室各節(jié)段收縮活動整體減低（LVEF=35%）左室各壁心肌灌注未見明顯異常左室收縮功能明顯減低?鼻黏膜活檢病理見真皮內(nèi)見皮膚附屬器結(jié)構(gòu)及少量炎細胞浸潤。?診斷?該患者有肺部受累、上呼吸道受累、多發(fā)性單神經(jīng)炎，心超及心臟超聲造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考慮射血分數(shù)減低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒細胞計數(shù)增高，抗MPO-ANCA抗體陽性，診斷嗜酸性肉芽腫性多血管炎，伴多系統(tǒng)累及。?治療?治療方案：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（甲強龍最大劑量80mg/天），及其他營養(yǎng)神經(jīng)、改善心功能等對癥支持治療。患者出院時，肢體乏力及右手垂腕癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰等不適。查體腕關(guān)節(jié)遠端肌力3級，雙下肢肌力4級；血常規(guī)WBC10.8710^9/L,HB100g/L,嗜酸性粒細胞計數(shù)從2.2110^9/L→0.0210^9/L；ESR從112→29mm/H，抗MPO-ANCA抗體滴度從＞400→21.81RU/mL，pro-BNP從835.3→179.9ng/L，LVEF值從35→40%。?出院后繼續(xù)每月定期環(huán)磷酰胺沖擊治療，潑尼松逐漸減量。治療3月隨訪，甲潑尼龍減量至12mg，患者四肢肌力恢復(fù)至V級，右手垂腕明顯改善（見下圖），無咳嗽咳痰，心功能恢復(fù)正常，治療期間無感染等不良反應(yīng)發(fā)生。感悟?1、嗜酸性肉芽腫性多血管炎的治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解為主，病情穩(wěn)定后激素聯(lián)合免疫抑劑維持緩解。本例患者外院治療期間，糖皮質(zhì)激素單藥誘導(dǎo)緩解后，患者疾病一度有所好轉(zhuǎn)。在激素減量過程中病情加重，未聯(lián)合免疫抑制劑是患者病情未得到有效控制的主要原因。?2、嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者周圍神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見，多累及下肢，早期常呈不對稱性、斑片狀分布，隨疾病進展，后期可以表現(xiàn)為對稱性感覺運動障礙，常見的臨床表現(xiàn)有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎縮等。嗜酸性粒細胞分泌的顆粒蛋白具有直接的神經(jīng)毒作用，直接損傷神經(jīng)。另一方面，嗜酸性粒細胞可通過與神經(jīng)細胞接觸誘導(dǎo)神經(jīng)軸突回縮。嗜酸性粒細胞浸潤血管壁導(dǎo)致神經(jīng)缺血。ANCA陽性的嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者臨床特點更接近其他ANCA相關(guān)性血管炎，以腎臟受累為主，還可出現(xiàn)癜、肺泡出血、鼻竇炎等，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率較高。嗜酸性肉芽腫性多血管炎其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常被延誤診斷。隨著病情進展，可累及全身多個器官和系統(tǒng)并造成不可逆的器官損害，因此嗜酸性肉芽腫性多血管炎的早診早治尤其關(guān)鍵。?3、外院診斷中提到IgG4綜合征不能排除，IgG4綜合征是一種罕見的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病。其診斷除血清中IgG4升高以外，還需要有病理的支持。另外多種自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染等也可見到IgG4升高。

青斑樣血管炎又叫白色萎縮，節(jié)段性透明性血管炎。臨床主要以小腿和足踝部出現(xiàn)紫癜、壞死，愈后留有象牙白色萎縮斑，并伴有不同程度的疼痛為特點。因為它的臨床表現(xiàn)比較典型，診斷相對容易，主要有四方面診斷要點：一、好發(fā)的年齡，大多數(shù)是中青年女性。二、有夏季加重，冬季減輕的特點。三、皮損主要好發(fā)于下肢，尤其是足踝部比較明顯。初發(fā)的時候皮疹出現(xiàn)疼痛性、紫癜性、斑疹或丘疹，隨著病情進展可發(fā)展為淺表性壞死和潰瘍。四、預(yù)后留有白色萎縮性的瘢痕，組織病理提示淺表的血管內(nèi)有纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，無炎性細胞浸潤或核碎裂。青斑血管炎沒有特效的治療方法，一般治療主要是使用藥物刺激內(nèi)源性纖溶活性，抑制血栓形成，使血管擴張，增加細胞彈性，降低血液粘滯性，可以減輕癥狀，但很難治愈，來找我看的患者大部分都在外院做過病理確診，并使用西醫(yī)的治療方案治療過一段時間。今天與大家分享一則我使用中醫(yī)藥治療青斑血管炎的案例。醫(yī)案分享姜XX，女，18歲，學(xué)生；初診日期：2022年11月26日主訴：雙足皮膚起紅斑丘疹，伴潰爛瘙癢3年。現(xiàn)病史：患者訴雙下肢無明顯誘因起紅斑、潰瘍，伴瘙癢，曾于外院治療，現(xiàn)使用外用藥“多磺酸粘乳膏”“鹵米松乳膏”外擦，內(nèi)服“邁之靈片”“復(fù)方甘草酸苷膠囊”等藥物，病情反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)癥見：雙足背、左足內(nèi)踝處瘀斑，伴潰瘍、結(jié)痂，偶有瘙癢，運動后疼痛?；颊咂鸩∫詠頍o其他特殊不適，舌暗，苔黃厚膩。處方：赤芍1袋?川牛膝1袋?當(dāng)歸1袋?丹參1袋??附子3袋?甘草5袋桂枝2袋?紅花2袋?雞血藤2袋麻黃1袋三七1袋地龍1袋六神曲2袋（中藥配方顆粒）14劑開水沖服，日一劑青斑血管炎熏腳方10劑加爾舒2瓶外噴日2~3次燙瘡油1盒外用日2次二診2022年12月10日病史同前，患者訴服藥期間潰瘍局部有小面積丘疹，癢甚，后以“鹵米松”外擦后消退；現(xiàn)皮疹明顯好轉(zhuǎn)，原有潰瘍基本愈合，有一新發(fā)潰瘍面。舌淡，苔黃厚膩?；颊卟∏檫M展中，濕邪反復(fù)，予以當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸化瘀生新，調(diào)和氣血，養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕。處方：赤芍10g?川牛膝10g?當(dāng)歸10g?丹參6g?燙水蛭3g?附子30g?甘草6g桂枝12g?薏苡仁30g?雞血藤30g敗醬草10g三七5g?土茯苓30g?骨碎補20g（中藥配方顆粒）14劑開水沖服，日1劑加爾舒2瓶?外噴日2~3次三診：2022年12月26日病情好轉(zhuǎn)，潰瘍基本愈合，局部留有色素沉著，未見新發(fā)潰瘍。舌暗，苔白厚膩。處方：白芍1袋大棗1袋當(dāng)歸2袋茯苓1袋甘草2袋桂枝1袋牡丹皮1袋桃仁1袋通草1袋細辛1袋生姜2包丹參2袋川牛膝1袋四味脾胃舒1袋（中藥配方顆粒）30劑開水沖服，日一劑青斑血管炎熏腳方10劑加爾舒2瓶外噴日2~3次喜遼妥2支外用日2次四診：2023年1月31日皮損進一步好轉(zhuǎn)，潰瘍?nèi)坑?，色素沉著較前減輕，但訴原皮損部位瘙癢，按之疼痛，未見丘疹瘀點等皮疹，局部稍硬。舌淡暗，苔白膩。處方：白術(shù)1袋赤芍1袋丹參2袋干姜1袋附子2袋桂枝2袋牛膝1袋茯苓1袋桃仁1袋甘草1袋牡丹皮1袋四味脾胃舒1袋（中藥配方顆粒）15劑開水沖服，日1劑?五診：2023年3月10日患者訴病情穩(wěn)定，過年期間停藥近20天未見復(fù)發(fā)，色素沉著及瘢痕較前有所淡化，瘙癢減輕，繼續(xù)鞏固治療。舌紅苔白微膩。處方：白術(shù)1袋薏苡仁1袋丹參2袋桂枝1袋牛膝1袋茯苓1袋牡丹皮1袋桃仁1袋四味脾胃舒1袋川牛膝1袋赤芍1袋甘草1袋路路通2袋大血藤2袋（中藥配方顆粒）15劑開水沖服，日1劑加爾舒1瓶外噴日2~3次青鵬軟膏1支外用日2次?六診：2023年5月5日服上方后瘙癢基本已無，現(xiàn)已停中藥40天，病情穩(wěn)定，色素沉著進一步淡化，訴近期臨近高考，精神壓力大，睡眠較差，多夢易醒，偶有頭痛，胸前背后起紅疹，需中藥綜合調(diào)理并預(yù)防青斑血管炎復(fù)發(fā)。處方：龍骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋遠志1袋柴胡1袋黃芩1袋法半夏1袋黨參1袋當(dāng)歸1袋牡蠣1袋桑白皮1袋丹參2袋白花蛇舌草1袋貞芪扶正1袋葛根1袋????（中藥配方顆粒）14劑，開水沖服，日1劑轉(zhuǎn)移因子膠囊1盒口服每次2粒日2次冰黃膚樂軟膏2支外用日3次?七診：2023年6月1日前胸背后紅疹較前消退，睡眠較前好轉(zhuǎn)，青斑血管炎情況穩(wěn)定，繼續(xù)鞏固治療。處方：龍骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋遠志1袋柴胡1袋黃芩1袋法半夏1袋黨參1袋當(dāng)歸1袋牡蠣1袋桑白皮1袋丹參2袋腫節(jié)風(fēng)1袋貞芪扶正1袋葛根1袋14劑，開水沖服，日1劑?八診：2023年7月31日病情總體穩(wěn)定，高考結(jié)束后運動量增加，偶有雙下肢疼痛，但未見皮疹復(fù)發(fā)跡象，舌暗苔白膩。予中成藥淡化色沉、繼續(xù)鞏固治療1個月。處方：桂枝茯苓丸10盒口服每次1袋日2次轉(zhuǎn)移因子膠囊2盒口服每次2粒日2次青斑血管炎熏腳方10包煎水熏腳日1次二白藥膏1盒外用色沉處病例總結(jié)?回顧本例患者的治療過程，其病因病機濕熱夾瘀，治療主要是調(diào)血養(yǎng)肝、健脾利濕、活血化瘀，方用當(dāng)歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹，當(dāng)歸辛甘而溫，有養(yǎng)血活血之效，助芍藥補血以治療肝血不足，加六神曲健脾和胃，當(dāng)歸、丹參活血化瘀，通絡(luò)止痛，兼以養(yǎng)血；配伍雞血藤、三七以增強活血行氣，消腫定痛之效?；颊咧委煶跗诜幒笤衅p好轉(zhuǎn)，但仍有新發(fā)紅斑瘀斑，伴瘙癢，血虛血瘀，夾雜濕邪，改方為當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸，引用經(jīng)典《金匱玉函經(jīng)二注》：“桂枝、桃仁、丹皮、芍藥能去惡血；茯苓亦利腰臍間血，即是破血。然有散有緩、有收有滲、結(jié)者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，緩以桃仁、丹皮之甘；陰氣之發(fā)動者，收以芍藥之酸；惡血既破，佐以茯苓之淡滲，利而行之。經(jīng)過一個療程的治療，潰瘍結(jié)痂，較前明顯好轉(zhuǎn)，患者第三次復(fù)診，潰瘍處愈合較前明顯好轉(zhuǎn)，皮膚色素沉著，結(jié)合舌脈象，辨證為血虛寒厥證，改方為當(dāng)歸四逆湯加減，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，細辛溫經(jīng)散寒，白芍養(yǎng)血和營，通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，患者治療后，潰瘍處愈合，未見新發(fā)潰瘍，但仍有皮膚色沉，潰瘍疤痕處皮膚瘙癢，結(jié)合患者舌脈象，還是予以桂枝茯苓丸加白術(shù)薏苡仁，治以健脾化濕，益腎活血化瘀。五次復(fù)診，患者足背部、左足內(nèi)踝處皮膚色沉減退，未見新發(fā)潰瘍。治療以調(diào)理為主，和解少陽，補心脾，調(diào)腎氣，除濕潤膚、軟堅散結(jié)。予以中成藥桂枝茯苓丸活血化瘀，轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)免疫，配合中醫(yī)外洗泡腳鞏固療效。青斑血管炎雖然在中醫(yī)古籍當(dāng)中并沒有明確的系統(tǒng)描述，但是根據(jù)它的臨床表現(xiàn)和癥狀，我們把它歸屬于“脈痹”、“熱毒流注”、“內(nèi)外踝疽”的范疇，另外一些古籍中關(guān)于“脫骨疽”的早期癥狀描述也與青斑樣血管炎的表現(xiàn)非常類似，在治療用藥上也有共通之處。目前，中醫(yī)青斑血管炎主要是由于素體陽熱偏盛，外感風(fēng)寒濕邪或熱毒之邪，導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)，熏蒸經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血絡(luò)損傷，脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病，病初以邪實為主，表現(xiàn)為濕熱下注為多見，也有寒濕瘀阻的。病久以后熱像不那么明顯，以血瘀脈絡(luò)為主。??中醫(yī)上對于青斑樣血管炎的治療首先還是辨證論治，根據(jù)患者的表現(xiàn)分清楚陰陽，寒熱、虛實。寒者熱之，熱者寒之，虛則補之，滯則通之，虛者補益氣血，活血通脈；實證清熱利濕，涼血散瘀。陽證主要表現(xiàn)為雙下肢的紅腫熱痛，濕熱阻滯，或者是外感寒濕、濕邪內(nèi)生、寒濕凝滯。陰證主要表現(xiàn)為病情的遷延難愈，漫腫不痛或者是微痛，然后伴有精神困頓乏力這些表現(xiàn)。本病臨床上往往都是虛實夾雜，寒熱錯雜，所以還是根據(jù)具體情況具體來用藥。除了準(zhǔn)確的辨證用藥治療外，青斑血管炎總體上是一個比較頑固的慢性病，治療過程多長達大半年甚至一年的時間，并且其有反復(fù)發(fā)作的特點，在治療過程中出現(xiàn)新發(fā)皮疹、癥狀復(fù)發(fā)的情況也屬正常；患者堅持治療的耐心與毅力和對于戰(zhàn)勝疾病的樂觀態(tài)度在治療中也是十分重要的。

萬病之源是免疫力下降，主要表現(xiàn)在負責(zé)“吃掉”病菌、真菌的免疫細胞少了，免疫細胞失能，身體各個臟器也受罪。人體每天吸入30多億個的細菌、病毒，如果肺部免疫細胞降低，將直接導(dǎo)致咳嗽、感冒、氣喘、老慢支等疾病。人體70%免疫細胞集中在腸道和胃部，腸胃免疫細胞減少，致使進入腸胃的毒素、病菌無法清除腸胃炎、胃痛、胃潰瘍集中爆發(fā)。血液中的免疫細胞減少，病毒在血管滋生“長垢”，導(dǎo)致血管內(nèi)血糖、血脂代謝紊亂，誘發(fā)糖尿病、高血脂、高血壓等。負責(zé)解毒的肝臟和負責(zé)生津、排泄的腎臟，免疫細胞缺失的話，肝臟、腎臟毒素淤積，功能受損，女性常表現(xiàn)為臉上長黑斑，男性常腰酸乏力、夫妻生活不和諧。免疫力細胞減少、免疫力下降，經(jīng)常體質(zhì)虛弱、精神恍惚、心慌氣短，躺床上渾身難受睡不著，誘發(fā)頑固性失眠。人吃五谷雜糧，哪能不生病，免疫細胞就是人體與病菌戰(zhàn)斗的先鋒，戰(zhàn)敗=生病、衰老，戰(zhàn)勝=健康、長壽?？梢哉f免疫細胞的數(shù)量和活性的穩(wěn)定與我們的健康息息相關(guān)。1免疫細胞與糖尿病糖尿病患者免疫力往往比較弱，容易患有各種疾?。禾悄虿』颊咛谴x紊亂，高血糖和組織細胞內(nèi)含糖增高、丙酮酸積聚，利于病菌的生長繁殖；脂肪代謝障礙，甘油三酯增多，為病菌提供了豐富營養(yǎng)；白蛋白形成減少，體內(nèi)抗體和補體水平下降，免疫力降低，同時血液粘度增加，微循環(huán)障礙，影響血液與組織間氧交換，進一步導(dǎo)致機體抵抗力降低。糖尿病患者代謝紊亂導(dǎo)致肝臟受損，轉(zhuǎn)化維生素A功能下降，致使呼吸道黏膜上皮完整性受損，防御功能下降，易遭受病菌感染。糖尿病患者或其親屬常伴有其它自身免疫性疾病，如：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢、慢性淋巴性甲狀腺炎、重癥肌無力、惡性貧血。II型糖尿病老年患者中，惡性腫瘤發(fā)生率明顯升高，患者體內(nèi)的胰島素抵抗會導(dǎo)致高胰島素血癥，而胰島素有促進惡性腫瘤生長的作用。2免疫細胞與心血管疾病大量治療和臨床觀察已證明：心血管病發(fā)生后，機體免疫系統(tǒng)可被激活并引發(fā)異常的自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生，心血管病灶組織細胞異常表達炎性細胞因子，通過自分泌或旁分泌途徑而介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致心血管病的發(fā)生、發(fā)展。進一步的治療發(fā)現(xiàn)心血管疾病的發(fā)生可能與免疫細胞的功能減退未能清理衰老細胞有重要聯(lián)系?；诖?，心血管病免疫學(xué)已成為心血管病學(xué)治療的熱點。由此可見，維持機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)對于機體的健康是十分關(guān)鍵的，對于中老年人來說適時回輸免疫細胞可以改善自身的免疫力，對于糖尿病、心血管疾病等的治療和預(yù)后也會起到一定的作用。3免疫細胞與壽命科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，造血組織的總量以及骨髓造血干細胞（免疫細胞的來源）分化能力均明顯下降，造血干細胞向免疫細胞分化能力下降，從而造成多種免疫細胞功能下降，甚至部分免疫細胞數(shù)量也會降低。2008年，對瑞典老年人群研究發(fā)現(xiàn)不同的免疫狀態(tài)與預(yù)期壽命有重要關(guān)聯(lián)，2013年，國際權(quán)威雜志報道，隨著年齡增長，男性和女性血液中免疫細胞總數(shù)都會下降，但男性免疫細胞減少速度明顯快于女性，這可能是女性比男性更長壽的原因之一，免疫功能衰退明顯的影響了老年人的健康、疾病和死亡。4免疫細胞與衰老有關(guān)學(xué)者提出的免疫衰老學(xué)說認為免疫功能的衰退是造成機體衰老的重要因素，隨著年齡的增長，免疫器官老化，免疫細胞及細胞因子降低，機體的免疫功能逐漸減弱，感染性疾病、腫瘤發(fā)病率、死亡率逐漸增高。后續(xù)有大量的臨床治療證實免疫功能與壽命密切相關(guān)，進一步發(fā)展的自身免疫學(xué)說認為與自身抗體有關(guān)的自身免疫在導(dǎo)致衰老的過程中起著決定性的作用。衰老并非是細胞死亡和脫落的被動過程，而是最為積極地自身破壞過程，這一觀點有了越來越多的證據(jù)。5免疫細胞與腫瘤近三十年來，世界癌癥發(fā)病率以年均3-5%的速度遞增，已成為人類第一位死因。癌癥的發(fā)生是多因素多步驟的，包括病毒、化學(xué)、物理、激素、遺傳、慢性炎性、基因突變等。免疫系統(tǒng)可以識別腫瘤并對其發(fā)生應(yīng)答，通過細胞免疫機制識別并清除癌變的異常細胞。健康、平衡的免疫系統(tǒng)能有效控制腫瘤的發(fā)生發(fā)展；但生活習(xí)慣和環(huán)境中的不良因素可能損傷人們的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生率升高。6免疫細胞與病毒病毒的感染是指病毒通過黏膜或破損皮膚等途徑侵入機體，在局部或全身的易感細胞內(nèi)復(fù)制增殖，造成機體不同程度損傷的病理過程，免疫系統(tǒng)針對病毒感染的應(yīng)答包括非特異性免疫和特異性免疫兩個部分。非特異性免疫是總體控制病毒復(fù)制和播散的關(guān)鍵，提供關(guān)鍵的第一道防線，限制病毒的擴散;特異性免疫包括體液免疫和細胞免疫。細胞免疫是對抗病毒感染的主力，主要起清除病毒感染，促使疾病痊愈的重要作用。7免疫細胞與細菌細菌侵入宿主機體后，進行生長繁殖、釋放毒性物質(zhì)，能引起不同程度的病理反應(yīng)。致病菌入侵后，在建立感染的同時，能激發(fā)機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一系列免疫應(yīng)答與之對抗。其結(jié)局根據(jù)致病菌和機體兩者力量強弱而定，可為感染不形成；感染形成但逐漸消退，患者康復(fù)或感染擴散，病人死亡，如果體內(nèi)免疫細胞功能強健則細菌感染就不會形成。8免疫細胞與寄生蟲寄生蟲通常長期存在于宿主體內(nèi)，是威脅人類健康的一大主要問題，常見的寄生蟲包括疥螨、蛔蟲、絳蟲、弓形蟲、阿米巴蟲等。寄生蟲會激發(fā)機體免疫系統(tǒng)，誘發(fā)免疫應(yīng)答，免疫系統(tǒng)對體內(nèi)寄生蟲可產(chǎn)生免疫效應(yīng)，對同種寄生蟲的再感染可產(chǎn)生抵抗力。9適當(dāng)補充細胞，為健康做儲備在人生的整個旅途中，隨著年齡的增長，我們的免疫力、免疫細胞都會不斷的衰退——環(huán)境的污染、輻射線、紫外線、病毒及病菌的感染及不良的生活形態(tài)，也會影響到免疫細胞的活性。年老以后，機體將不再能像從前那樣“抵抗感染”，免疫力的弱化也讓我們的健康每況愈下。因此，最好的保健，就是適當(dāng)補充免疫細胞，為健康做儲備。

血管炎是指組織病理學(xué)上血管壁及其周圍組織的炎性改變，嚴(yán)重者可有血栓形成、甚至整個血管的破壞，導(dǎo)致出血性和/或缺血性病變，最終發(fā)生組織壞死或梗死。血管炎可發(fā)生于人體任何一種組織器官，動脈和靜脈均可受累。根據(jù)血管炎累及的范圍可分為單器官血管炎(局限于某一器官)和系統(tǒng)性血管炎(伴多系統(tǒng)損害)。皮膚是人體最大的組織器官和重要的免疫器官，一方面，皮膚是免疫反應(yīng)的效應(yīng)器官，同時也是免疫反應(yīng)攻擊的靶組織，因此，皮膚是發(fā)生血管炎最常見的靶器官。皮膚血管炎多見于以下情況：(1)原發(fā)性皮膚血管炎(僅累及皮膚而無系統(tǒng)損害)，如變應(yīng)性皮膚血管炎；(2)皮膚血管炎伴系統(tǒng)損害，如過敏性紫癜(也稱IgA血管炎)；(3)系統(tǒng)性血管炎的皮膚表現(xiàn)，如抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎。皮膚血管炎的病因及發(fā)病機制皮膚血管炎在臨床上并不少見，研究結(jié)果顯示年發(fā)病率39.6/百萬~59.8/百萬，另有研究發(fā)現(xiàn)年發(fā)病率為15.4/百萬~29.7/百萬，女性稍多，成人多于兒童(過敏性紫癜和嬰幼兒急性出血性水腫除外)，平均發(fā)病年齡約47歲。皮膚血管炎可能的病因包括感染(乙型肝炎病毒、單純皰疹病毒、細小病毒B19、鏈球菌、葡萄球菌、分枝桿菌等)、藥物(抗生素、抗癲癇藥、非甾體類消炎藥、利尿劑等)、系統(tǒng)性炎性疾病(結(jié)締組織病、炎癥性腸病、冷球蛋白血癥等)和腫瘤(主要是血液系統(tǒng)腫瘤和實體瘤)。大部分皮膚血管炎由免疫機制介導(dǎo)，涉及到4種類型的超敏反應(yīng)。不同的超敏反應(yīng)所引起的血管炎類型和臨床表現(xiàn)不一，如Ⅰ型超敏反應(yīng)通過嗜酸性粒細胞及IgE引起嗜酸性血管炎；Ⅱ型超敏反應(yīng)由自身抗體(如抗內(nèi)皮細胞抗體、ANCA)介導(dǎo)，引起血栓性血管病變及淋巴細胞性血管炎；免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)(Arthus反應(yīng))引起白細胞碎裂性血管炎；Ⅳ型超敏反應(yīng)主要誘導(dǎo)肉芽腫性浸潤，引起肉芽腫性血管炎。此外，個體差異、血流改變、慢性炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)等均可影響血管炎的病情發(fā)展和臨床表現(xiàn)。皮膚血管炎的臨床和病理表現(xiàn)皮膚血管炎的病程可表現(xiàn)為3種模式：(1)急性自限性：皮損常在6個月內(nèi)消退，多與藥物或感染相關(guān)，常見于變應(yīng)性皮膚血管炎；(2)反復(fù)發(fā)作性：常見于過敏性紫癜和冷球蛋白血癥性血管炎；(3)慢性持續(xù)性：常見于原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎及副腫瘤性血管炎。皮膚血管炎按受累血管部位可分為小血管炎、肌性血管炎和混合性血管炎。小血管炎累及非肌性血管如毛細血管、毛細血管后微靜脈和微靜脈，主要表現(xiàn)為可觸及性紫癜、紅斑、風(fēng)團、丘疹、水皰/大皰、血皰、結(jié)節(jié)、壞死等，見于過敏性紫癜、變應(yīng)性皮膚血管炎、蕁麻疹性血管炎等。肌性血管炎累及肌性血管，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍、指/趾端壞疽、網(wǎng)狀青斑等，見于結(jié)節(jié)性多動脈炎、淺表血栓性靜脈炎、硬紅斑等?；旌闲匝苎准瓤衫奂胺羌⌒匝?，也可累及肌性血管，臨床表現(xiàn)更具多樣性，兼有小血管炎和肌性血管炎的臨床表現(xiàn)，見于系統(tǒng)性血管炎如Wegener肉芽腫(又稱肉芽腫性多血管炎)、Churg?Strauss綜合征(又稱嗜酸性肉芽腫性多血管炎)或顯微鏡下多血管炎等。?皮膚血管炎易發(fā)于靜脈血流淤滯部位如雙下肢，一般無明顯自覺癥狀，可有燒灼感或輕微疼痛、瘙癢。對于發(fā)生于雙下肢的出血性皮損，應(yīng)考慮皮膚血管炎的可能。如果皮損累及軀干及上肢，合并發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、食欲減退等系統(tǒng)癥狀，并伴其他皮外組織器官的癥狀，應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎或繼發(fā)性血管炎(如結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎或類風(fēng)濕性血管炎)。?組織病理是皮膚血管炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。皮膚血管炎的組織病理特點：血管周圍和/或血管壁炎性細胞浸潤、炎性細胞破壞血管壁；血管壁和/或血管腔纖維蛋白沉積(纖維蛋白樣變性)；紅細胞外溢；血管周圍核塵(白細胞碎裂)；內(nèi)皮細胞腫脹、壞死、脫落。根據(jù)浸潤炎性細胞的不同，皮膚血管炎又可分為白細胞碎裂性血管炎、淋巴細胞性血管炎、嗜酸性血管炎和肉芽腫性血管炎。?需要注意的是，如果組織中出現(xiàn)大量嗜酸性粒細胞，是診斷藥物誘導(dǎo)血管炎的線索。如果血管炎累及真皮全層和皮下脂肪、不同大小血管及動靜脈同時受累，出現(xiàn)柵欄狀嗜中性肉芽腫性皮炎時，應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎。皮膚血管炎的診斷和鑒別診斷皮膚血管炎一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征多可確診。輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝全套、免疫學(xué)(抗核抗體/抗可溶性抗原抗體、ANCA、免疫球蛋白、補體、類風(fēng)濕因子、抗磷脂抗體、冷球蛋白)、血液生化(肝腎功能、C-反應(yīng)蛋白)、微生物學(xué)、腫瘤標(biāo)志物(60歲以上老人)、胸部X線等檢查，以了解內(nèi)臟損害情況及排除系統(tǒng)性血管炎。中等大血管炎和大血管炎需做血管造影。因皮膚血管炎表現(xiàn)的多樣性，容易和一些非血管炎性疾病混淆，包括皮膚出血(血小板減少性紫癜、日光性/老年性紫癜、色素性紫癜樣皮病等)、栓塞(膽固醇栓子)及血栓形成(青斑樣血管病、暴發(fā)性紫癜、蛋白C/蛋白S缺乏、系統(tǒng)性淀粉樣變病等)，應(yīng)注意鑒別診斷。常伴胃腸道疾病的皮膚血管炎皮膚病常與胃腸道疾病密切相關(guān)，部分皮膚血管炎可伴有胃腸道病變，甚至可為某些胃腸道疾病?的診斷提供警示。?炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)可伴發(fā)皮膚血管炎，包括白細胞碎裂性血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性小血管炎、IgA血管炎、結(jié)節(jié)性血管炎、蕁麻疹性血管炎、淋巴細胞性血管炎、ANCA相關(guān)性血管炎(肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎和顯微鏡下多血管炎)，經(jīng)治療后皮損可消退。抗腫瘤壞死因子(tumornecrosis?factor，TNF)-α生物制劑也可誘發(fā)皮膚血管炎?？肆_恩病可伴發(fā)持久性隆起性紅斑和壞疽性膿皮病。?過敏性紫癜的皮膚損害為可觸性紫癜，常伴關(guān)節(jié)痛、腎臟損害及胃腸道病變。胃腸道癥狀多為非?特異性，與其他胃腸道疾病的癥狀類似，可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黑便和便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道大出血、腸套疊、腸梗阻、腸梗死和穿孔，少數(shù)患者可發(fā)展為蛋白丟失性腸病。內(nèi)鏡顯示黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍、血管擴張等。組織病理提示白細胞碎裂性血管炎。?結(jié)節(jié)性多動脈炎是一種既可累及皮膚，也可累及內(nèi)臟的肌性血管炎，14%~65%的患者可有胃腸道受累，特別是小腸。餐后腹痛是最常見的表現(xiàn)，?呈間歇性，其他癥狀包括惡心、嘔吐、黑便、便血、腹瀉或便秘。如缺血僅限于黏膜或黏膜下層，可發(fā)生潰瘍和出血；如出現(xiàn)貫壁性缺血，則可出現(xiàn)腸壁壞死和穿孔，預(yù)后不良。?IBD或經(jīng)歷腸外科手術(shù)的患者可出現(xiàn)腸病相關(guān)性皮膚病-關(guān)節(jié)炎綜合征。這是一種伴皮膚損害的嗜中性皮病，表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、水皰、膿皰；組織病理表現(xiàn)為膿皰性血管炎(表皮內(nèi)膿皰伴白細胞碎裂性血管炎)。?惡性萎縮性丘疹(Degos病)是一種罕見的閉塞性血管病(曾歸類在淋巴細胞性小血管炎中)，可累及皮膚、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個組織器官。皮損常為首要表現(xiàn)，表現(xiàn)為淡紅色丘疹、壞死，形成特征性中央凹陷的瓷白色萎縮斑。胃腸道病變多見于小腸，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉或便秘，重者小腸梗死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎。皮膚血管炎的治療原發(fā)性皮膚血管炎：輕癥患者使用非甾體類消炎藥、秋水仙堿、氨苯砜、沙利度胺即可獲得滿意療效；中、重度患者推薦糖皮質(zhì)激素單一治療；對于頑固性、糖皮質(zhì)激素抵抗者可聯(lián)合免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A。伴系統(tǒng)損害的皮膚血管炎：推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺作為誘導(dǎo)緩解期的治療，維持期可選擇甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯(如難治性低補體血癥蕁麻疹性血管炎、紫癜性腎炎)、硫唑嘌呤或環(huán)孢素A(如嚴(yán)重紫癜性腎炎)。治療抵抗的難治性內(nèi)臟血管炎可考慮生物制劑如英夫利西單克隆抗體或利妥昔單克隆抗體。?系統(tǒng)性血管炎（ANCA相關(guān)性血管炎）：ANCA相關(guān)性血管炎在皮膚科比較少見，預(yù)后相對較差。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)的推薦方案：無內(nèi)臟損害者，采用甲氨蝶呤或嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療；有內(nèi)臟受累或危及生命者，采用環(huán)磷酰胺或利妥昔單克隆抗體聯(lián)合糖皮質(zhì)激素(6個月)治療；急進性腎衰竭或肺出血者，進行血漿置換；緩解期患者，采用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤或利妥昔單克隆抗體維持治療，糖皮質(zhì)激素逐漸減量，2年后硫唑嘌呤或甲氨蝶呤逐漸減量，停用利妥昔單克隆抗體。?總之，皮膚血管炎既可能是單純性皮膚損害，也可能是系統(tǒng)性血管炎的皮膚表現(xiàn)。結(jié)合特征性膚損害及組織病理表現(xiàn)，診斷不難。輔助檢查對于評估內(nèi)臟受累、潛在疾病以及制定治療方案和預(yù)后判斷十分重要。參考文獻：[1]CarlsonJA.Thehistologicalassessmentofcutaneousvasculitis[J].Histopathology，2010，56（1）：3?23.DOI：10.1111/j.1365?2559.2009.03443.x.[2]CarlsonJA，CavaliereLF，Grant?KelsJM.Cutaneousvasculitis：diagnosisandmanagement[J].ClinDermatol，2006，24(5)：414?429.DOI：10.1016/j.clindermatol.2006.07.007.[3]ShavitE，AlaviA，SibbaldRG.Vasculitis?whatdowehavetoknow?Areviewofliterature[J].IntJLowExtremWounds，2018，17(4)：218?226.DOI:10.1177/1534734618804982.[4]CarlsonJA，NgBT，ChenKR.Cutaneousvasculitisupdate：diagnosticcriteria，classification，epidemiology，etiology，pathogenesis，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