雙相情感障礙

答：首先，患者在情感癥狀上是符合抑郁和（或）躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的，在抑郁和（或）躁狂發(fā)作時(shí)，不是可以有妄想和幻覺發(fā)作么？是的，但這種妄想和幻覺發(fā)作是繼發(fā)于抑郁和（或）躁狂的，所以，一旦抑郁和（或）躁狂消退，妄想和幻覺也應(yīng)當(dāng)消退，這種妄想、幻覺才好用抑郁和（或）躁狂解釋。也就是說，妄想、幻覺的病程應(yīng)該含在抑郁和（或）躁狂發(fā)作的病程之內(nèi)，如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺在不到14天內(nèi)緩解，這種妄想、幻覺算是抑郁和（或）躁狂的余震，還是診斷情感障礙。如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺還持續(xù)了14天以上，則妄想、幻覺怎么也不能用抑郁和（或）躁狂解釋，只能用精神分裂癥來解釋，如果就診斷精神分裂癥，則前面的情感癥狀就不能解釋；如果就診斷情感障礙，后面的精神分裂癥癥狀無法解釋，怎么辦？談判，一家一半，就診斷分裂-情感障礙。病例：15歲女，診斷：分裂情感障礙診斷依據(jù)：1.???每月12號(hào)前后7天，情緒，重度抑郁會(huì)幾小時(shí)內(nèi)切換：抑郁（表現(xiàn)是哭或躺床不動(dòng)），切換到躁想殺（表現(xiàn)是打人，狂吃甜食，拳頭打），切換到亢奮（亢奮，自大，充滿希望表現(xiàn)是做數(shù)學(xué)題高效，覺得可以考入985，滿臉開心笑容）-----超超快速循環(huán)2.???有沒有情緒低、煩躁、躁狂已經(jīng)緩解14天以上，監(jiān)控感和幻視（眼睛閉上或在黑暗處能看到蝴蝶星星。圣誕樹等幻覺）會(huì)明顯減弱，但還是存在。

有兩種抑郁表現(xiàn)很特殊，尤其在青少年患者身上體現(xiàn)地淋漓盡致——雙相情感障礙的抑郁發(fā)作階段和不典型抑郁癥（嚴(yán)格說有一大部分不典型抑郁后來出現(xiàn)了符合雙相診斷）。不換是兩種，還是后來成為一種，總之這種抑郁的孩子突出表現(xiàn)“睡不夠，睡不醒”，每天20個(gè)小時(shí)都不夠睡，如果用上抗抑郁藥物這種情況會(huì)更糟糕，不到睡不醒，還會(huì)在僅有幾個(gè)小時(shí)清醒的時(shí)間里更加煩躁。這種情況下就需要從多巴胺激活的角度來處理，可是具有規(guī)定適應(yīng)癥的藥物非常有限，我們又不能向馬斯克一樣來一只大麻，不過有一種方案可以巧妙的繞過這個(gè)限制，可以通過安非他同聯(lián)合阿立哌唑達(dá)到多巴胺的激活，患者會(huì)擺脫這種無休止的懶惰、睡覺。安非他同就不用多說了，主要是阿立哌唑的多巴胺部分激活作用在這里很巧妙，把情感中樞內(nèi)減弱的多巴胺受體2作用拉升起來，多巴胺輸出增加，類似輕微的興奮劑作用，和安非他同的多巴胺再攝取抑制結(jié)合在一起，就是多巴胺的開源節(jié)流和有錢用在刀刃上的感覺，同時(shí)阿立哌唑?qū)?羥色胺2A阻斷間接增加多巴胺，還有就是對(duì)5羥色胺2C和5羥色胺7和5羥色胺1A的激活，共同改善了孩子的認(rèn)知水平，增強(qiáng)腦功能同時(shí)減少睡眠。通過類似多巴胺激活作用改善這種“睡型抑郁”既改善癥狀又繞開興奮劑的使用風(fēng)險(xiǎn)，類似情況還有很多。

答：一種是一運(yùn)動(dòng)或者社交，就非常興奮，興奮結(jié)束后就會(huì)心情不好，哭，哭完后情緒好很多。反映了一有應(yīng)激，就快速大量燃燒腦能量，導(dǎo)致腦能量提前耗竭，這種輕躁狂轉(zhuǎn)抑郁的的病根在于輕躁狂時(shí)的腦能量快速燃燒，如用碳酸鋰阻止這種快速燃燒，就不會(huì)有后面的能量耗竭，也就不會(huì)有后面的抑郁發(fā)生?？尥旰笄榫w好很多，說明這種能量的耗竭是短暫的，就像是月底提前把工資花完了，窮幾天，下個(gè)月又發(fā)了工資，經(jīng)濟(jì)上又緩過來了；另一種是前一秒還傷心流淚，后一秒眼淚一抹，就像沒事人一樣，這是前一秒腦能量代謝不足，后一秒腦能量又能代償了（勉強(qiáng)夠用了）。應(yīng)視作腦能量代謝不足的程度較輕，用碳酸鋰遲鈍情感，使患者對(duì)外界的情感反應(yīng)減弱，這樣，腦能量消耗減少，使本已捉襟見肘的腦能量較少發(fā)生失代償。

⒈自殺概念：自殺是有意識(shí)結(jié)束自己生命的行為，而不受意識(shí)控制的結(jié)束自己生命的行為，叫意外死亡，不叫自殺。例如，醉酒時(shí)沖破落地窗而墜樓死亡。⒉自殺觀念和想死的消極觀念：兩者的共性都是不想活了。自殺觀念是想主動(dòng)結(jié)束自己的生命；而想死的消極觀念是希望被動(dòng)結(jié)束自己的生命。例如，幻想樓頂上有一個(gè)狙擊手，一槍打死自己。⒊自殺的促發(fā)原因：（1）混合性抑郁的心煩和激動(dòng)，一遇跟別人產(chǎn)生語言、肢體沖突時(shí)，就想跳樓自殺；（2）抑郁因失去勞動(dòng)力而有無用感、活著無意義感、或想起往事一地雞毛，想自殺一了百了。⒋自殺途徑：（1）服毒自殺：服精神藥物過量自殺，只要搶救及時(shí)，救回的可能性較大；就怕是服用潔廁靈、百草枯之類，就難救了。（2）割腕：通過失血過量而死，割腕自殺屬于不很堅(jiān)決的自殺行為，當(dāng)血往外飆時(shí)，還可能被捂住，減慢失血速度，爭(zhēng)取去醫(yī)院搶救的時(shí)間。（3）跳樓、跳河、跳高鐵站：從5樓以上跳下，如無特殊的物體（如樓下晾衣架、遮涼棚）、桌子、草地緩沖一下，非死即傷。很少人只是皮膚擦傷，拍拍屁股又站起來的。（7）自縊：這是一種成本極低，死亡率極高的自殺方法，繩索勒住脖子，常人認(rèn)為是勒住氣管，不能呼吸而死的，其實(shí)繩索主要是勒住左右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，掐斷腦內(nèi)供血，6秒鐘腦內(nèi)缺血，就意識(shí)喪失；6分鐘腦內(nèi)缺血，腦就有不可逆性損害。當(dāng)事人一旦吊上去，就無力舉手拽繩自救，又喊不出來，10幾分鐘后，等別人發(fā)現(xiàn)，再救就晚了。如果當(dāng)事人是在廁所內(nèi)插門自殺。外面人不知里面發(fā)生了什么，對(duì)破門而入還會(huì)遲疑，天平就更倒向不可救一方。?⒌自殺的預(yù)防：（1）對(duì)伴易激惹的混合性抑郁，即使他大叫大喊，家長也不能跟他吵，否則就真可能沖動(dòng)性自殺；（2）對(duì)有過服藥自殺史的，家長應(yīng)保管其藥物；對(duì)有過跳樓自殺或差點(diǎn)跳樓自殺的，窗戶、涼臺(tái)要裝護(hù)欄；對(duì)有自縊企圖的，家里除了對(duì)外的大門外，每個(gè)房門（包括廁所）的插銷都要去除；（3）如果自殺企圖較重，應(yīng)毫不猶豫地強(qiáng)制性住院治療。⒍自殺的治療方法：對(duì)抑郁癥和雙相障礙的自殺，碳酸鋰療效最好；對(duì)精神分裂癥的自殺，氯氮平療效最好；對(duì)急性強(qiáng)烈的自殺企圖，電休克療效最好。

土磚家聊雙相情感障礙這個(gè)大問題，小醫(yī)生談雙相障礙發(fā)病原因，不如大三甲專家權(quán)威，也有人可能嗤之以鼻，我分享的不是大師口中的權(quán)威科學(xué)，而是我長期臨床工作的思考和總結(jié)。我是鹽城心理醫(yī)生張懷禮，從事精神心理科臨床診療和心理教學(xué)工作三十余年，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。今天探討一個(gè)正常人是如何一步步走向雙向情感障礙的。關(guān)于雙相情感障礙的前因后果、發(fā)病邏輯，目前尚無公認(rèn)和統(tǒng)一的說法，各種猜想、假說和學(xué)說眾說紛紜，莫衷一是，但缺乏足夠的實(shí)證支持。盡管如此，我們?nèi)杂斜匾ヌ綄るp相情緒障礙的發(fā)病路徑和發(fā)病邏輯，我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^個(gè)案研究的方法，對(duì)其發(fā)病的來龍去脈及病情的最終走向與預(yù)防，做到胸中有數(shù)，有的放矢。生物學(xué)層面的原因，比如家族遺傳、基因缺陷、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)類型等，這方面研究要求和研究條件較高，即使你發(fā)現(xiàn)自己的遺傳基因問題，但對(duì)患者而言，你也無法改變基因，實(shí)用意義有限。作為基層精神心理科醫(yī)生，我更傾向于生物社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式，我更關(guān)注知識(shí)對(duì)患者的實(shí)用性，理論再先進(jìn)，成果再超前，只有為提高治療效果和康復(fù)水平服務(wù)，對(duì)患者而言才有實(shí)際意義。這里主要從離患者切身利益最近的社會(huì)心理層面來探討雙相情感障礙。我在一線工作30年余年，從大量的臨床觀察和總結(jié)來看（非雙盲對(duì)照性學(xué)術(shù)研究），雙相情感障礙的發(fā)生發(fā)展主要涉及四個(gè)方面，當(dāng)然還可能包括這里未涉及的其它若干因素：1、易感特質(zhì)雙相患者神經(jīng)系統(tǒng)靈活性往往較差，對(duì)刺激反應(yīng)敏感，刺激閾值較低，平衡性弱，個(gè)性固執(zhí)甚至有些偏激，處理問題時(shí)心理彈性不足，難以審時(shí)度勢(shì)靈活進(jìn)退。在雙相情感障礙患者中，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)人性格陰郁，自我封閉，不喜與人交流溝通，平素知心朋友少，思想復(fù)雜多思多慮，情商不高，常被人欺負(fù)，生活沒有規(guī)律。這種特質(zhì)或這種狀態(tài)，很容易出現(xiàn)情感性精神障礙，但是不一定就會(huì)發(fā)生，只是代表了一種傾向性，也可以稱為雙相情感易感者。2、誘發(fā)因素患者內(nèi)向敏感，情感溝通少，情緒管理能力弱，遇到打擊和委屈自己扛，不擅長利用社會(huì)支持系統(tǒng)，來幫助自己解決問題，個(gè)體在環(huán)境掌控方面，往往是處于弱勢(shì)的，每天都不可避免地遇到各種不如意的大小煩心事，沒有一定的情緒管理和排解能力，負(fù)性情緒就會(huì)不斷蓄積，到達(dá)一定強(qiáng)度時(shí)，個(gè)體就會(huì)處于水滿自溢的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，這時(shí)可能一件并不起眼的小事，就會(huì)引發(fā)患者情緒行為的徹底崩潰。3、癥狀維持經(jīng)受挫敗和打擊后，情緒跌入低谷，如果不良刺激持續(xù)存在，抑郁、無助、矛盾，悲哀等負(fù)性情感就會(huì)擴(kuò)散，并且產(chǎn)生身心的交互影響，導(dǎo)致精神狀態(tài)和生理狀況進(jìn)一步惡化，抑郁加重，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一個(gè)人是不會(huì)甘心被環(huán)境輕易左右的，必然會(huì)反復(fù)掙扎和斗爭(zhēng)，甚至?xí)捎梅聪蛐睦矸烙瑥囊钟魻顟B(tài)轉(zhuǎn)向亢奮，幻想自己變得強(qiáng)大，無所不能，情緒高昂，精力充沛，信心爆棚，甚至認(rèn)為自己無所不能，呈現(xiàn)出“躁狂”表現(xiàn)。4、循環(huán)往復(fù)。對(duì)于雙相情感障礙而言，抑郁與躁狂交替發(fā)生，有些患者交替發(fā)作現(xiàn)象比較明顯，但也有患者交替現(xiàn)象并不顯著，有的以抑郁為主要表現(xiàn)，躁狂癥狀不突出，有的患者則相反。每個(gè)人都希望自己能掌控命運(yùn)，實(shí)際情況往往相反，個(gè)人可掌控的部分非常有限，很多時(shí)候環(huán)境對(duì)個(gè)體的影響是巨大的。當(dāng)患者經(jīng)過虛幻的無效折騰后，發(fā)現(xiàn)自己仍然還是原來的深坑里難以自撥，什么都沒有改變得了，自然不可避免地重新墜入抑郁狀態(tài)之中。在漫長的時(shí)間里，隨著生存環(huán)境的波動(dòng)，患者在努力掙扎撲騰與無望無助躺平之間循環(huán)往復(fù)，構(gòu)成了雙相障礙周而復(fù)始地波動(dòng)。盡管雙相情感障礙成因復(fù)雜，但并不妨礙我們從不同的視角和路徑，去探索對(duì)雙相障礙的前因后果，即使沒有來自實(shí)驗(yàn)室的研究數(shù)據(jù)，也沒有艱深難懂的新潮概念，但是我們以人為本，以人的思想情感、人性需求、自我價(jià)值、發(fā)展需要等著眼點(diǎn)，去探索雙相情感障礙這個(gè)問題，就會(huì)離雙相患者深邃的心靈更近一些，比高深復(fù)雜的抽象理論更接地氣，讓社會(huì)大眾看得見、看得懂，雙相情感障礙這個(gè)“重性精神障礙”背后的故事！鹽城心理醫(yī)生張懷禮，精神心理科磚家，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。