雙相情感障礙

問：輕躁狂時敢要二胎，懷孕21周抑郁，怕將來生出來后悔，想打掉。想征求您的意見？?答：這個決心只有你自己能下，別人無法代替你下。“怕后面生出來接受不了經(jīng)濟壓力和生活瑣碎而后悔”，這是真的；生的多，撞到雙相的可能性就大，也是真的；但如果第一個孩子在后來發(fā)育過程中，發(fā)生什么不理想的事情，回過頭來又想要第二胎，那時自己年紀大了，再懷孕困難，又后悔這次打掉一胎，也非沒有可能；還有，你的生活習(xí)性是什么？如果你的主旋律是有勁、有時間，不知該怎么消磨，多一個孩子，多一份忙碌，足以把你時間填滿；如果你的主旋律就是精力不足，不想動，第一個孩子都把你拖得夠嗆，再來一個，就更吃不消了。只有你最了解你自己，而你自己下了決心，后面即使后悔，也不可能自己打自己耳光吧！還有，你目前情緒低，會影響你的判斷，所以有必要與丈夫和父母商量。

答：首先，患者在情感癥狀上是符合抑郁和（或）躁狂癥狀標準的，在抑郁和（或）躁狂發(fā)作時，不是可以有妄想和幻覺發(fā)作么？是的，但這種妄想和幻覺發(fā)作是繼發(fā)于抑郁和（或）躁狂的，所以，一旦抑郁和（或）躁狂消退，妄想和幻覺也應(yīng)當消退，這種妄想、幻覺才好用抑郁和（或）躁狂解釋。也就是說，妄想、幻覺的病程應(yīng)該含在抑郁和（或）躁狂發(fā)作的病程之內(nèi)，如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺在不到14天內(nèi)緩解，這種妄想、幻覺算是抑郁和（或）躁狂的余震，還是診斷情感障礙。如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺還持續(xù)了14天以上，則妄想、幻覺怎么也不能用抑郁和（或）躁狂解釋，只能用精神分裂癥來解釋，如果就診斷精神分裂癥，則前面的情感癥狀就不能解釋；如果就診斷情感障礙，后面的精神分裂癥癥狀無法解釋，怎么辦？談判，一家一半，就診斷分裂-情感障礙。病例：15歲女，診斷：分裂情感障礙診斷依據(jù)：1.???每月12號前后7天，情緒，重度抑郁會幾小時內(nèi)切換：抑郁（表現(xiàn)是哭或躺床不動），切換到躁想殺（表現(xiàn)是打人，狂吃甜食，拳頭打），切換到亢奮（亢奮，自大，充滿希望表現(xiàn)是做數(shù)學(xué)題高效，覺得可以考入985，滿臉開心笑容）-----超超快速循環(huán)2.???有沒有情緒低、煩躁、躁狂已經(jīng)緩解14天以上，監(jiān)控感和幻視（眼睛閉上或在黑暗處能看到蝴蝶星星。圣誕樹等幻覺）會明顯減弱，但還是存在。

不典型的輕癥躁狂和短暫情緒發(fā)作可能表現(xiàn)為以下情況：一、情緒方面1.情緒高漲：詢問患者你是否可能會感到異常興奮、愉悅或樂觀，這種情緒與周圍環(huán)境顯得不太協(xié)調(diào)。2.易激惹：你是否有容易被小事激怒，情緒變得暴躁，反應(yīng)強烈。二、行為方面1.活動增多：你是否感覺比平時更加忙碌，精力充沛，可能會主動參與各種活動，不知疲倦。2.言語增多：是否有時你的朋友評價你，說話比較快，聲音比較大。3.沖動行為：你是否有時候可能會做出一些輕率的決定，如過度消費、冒險行為等。三、認知方面1.自我感覺良好：你是否有時感覺自己某一方面能力很強，可以說說嗎2.注意力不集中：你有沒有很難專注做一件事還有了解患者病前社會心理特別是近期有無不良事件的發(fā)生比如工作變動、婚姻、接受到一些負面思想等?？梢源蟾趴偨Y(jié)為事件、經(jīng)濟、思想方面（個人看法，不對請糾正）雙相的臨床現(xiàn)象的特征有什么呢臨床現(xiàn)象學(xué)特征包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應(yīng)的附加癥狀?是否每天且一天中大部分時間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時間有多久?是否伴有精神病性癥狀?如有要了解它們在病程中與情感癥狀的消長關(guān)系及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無自殺意念和行為或自傷、沖動行為?其精神活動與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)?需要了解雙相的什么病程特征第一、既往發(fā)作情況，發(fā)作次數(shù)及特點。特別注意詢問易被忽略的輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過一段時間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛?”常見的情況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時，患者或家屬認為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認為是病態(tài)。第二、治療情況。詢問歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時間、主要的不良反應(yīng)及療效。有無維持治療，維持期的劑量和效果等。同時了解既往史和共病警惕心境癥狀是由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別40歲以后初發(fā)躁狂者。甲狀腺功能亢進，使用類固醇激素均可引起躁狂樣發(fā)作。重點詢問目前及以往酒精和藥物依賴/濫用、進食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問題。女性患者注意詢問有無產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊張癥。了解個人史比如詢問孕期母親有無健康問題、酗酒或濫用藥物問題，出生時有無先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無親子分離，是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無家庭暴力和虐待等。個性特征注意是否存在明顯外向性、易激惹、沖動，是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì);學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無不尋常之處;個人婚姻狀況，有無分居、離婚或喪偶等。女性詢問月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。了解家族史詢問兩系三代有無精神疾病、精神異常和行為異常史，特別是有無雙相障礙的家族史，有無情感旺盛型氣質(zhì)的家庭成員、家族成員自殺史或酒/藥長期依賴/濫用史。若為陽性，應(yīng)繪制家系圖。家族中如果有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險性增加。家庭患病成員的藥物治療史有助于臨床上的藥物選擇。雙相的治療1.急性治療期治療目的：控制精神癥狀治療時間：6-8周（難治性的除外）要點：藥物治療為主，治療應(yīng)該充分達到完全緩解，避免復(fù)燃或惡化。2.鞏固治療期治療目的：防止癥狀復(fù)燃，促進社會功能恢復(fù)治療時間：抑郁發(fā)作4-6個月。躁狂發(fā)作或混合發(fā)作2-3個月。要點：主要治療藥物（心境穩(wěn)定劑），劑量應(yīng)維持急性期治療水平（這個階段要防止患者自行減藥，要反復(fù)告知患者調(diào)藥來醫(yī)院，不要自己弄）3.維持治療期治療目的：防止復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)和復(fù)燃不同）治療時間：暫時沒有明確的，多次發(fā)作的2-3年都有要點：確診患者第二次發(fā)作緩解后就給維持治療。觀察現(xiàn)在適合患者劑量。藥物治療：雙相躁狂發(fā)作(1)藥物治療:鋰鹽;抗癲癇藥物;抗精神病性藥物;苯二氮草類藥物(2)電抽搐或改良電抽搐。雙相抑郁發(fā)作(1)心境穩(wěn)定劑(2)第二代抗精神病藥物(3)雙相抑郁:治療中抗抑郁藥物的使用問題抗抑郁劑使用原則如:①抗抑郁藥物不適用于快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作或有嚴重躁狂發(fā)作病史的患者，除非首要治療選擇經(jīng)反復(fù)調(diào)整無效。②急性期已經(jīng)使用抗抑郁藥物，進入鞏固/維持期階段建議逐步減量;雙相I型抑郁不能單用抗抑郁藥物，雙相I型抑郁建議慎用抗抑郁藥物。③SSRIs(帕羅西汀除外)和安非他酮推薦作為首要選擇抗抑郁劑，與心境穩(wěn)定劑合并治療急性期雙相抑郁發(fā)作。④文拉法辛和三環(huán)類等去甲腎上腺素選擇性高的抗抑郁劑，因存在更高的轉(zhuǎn)躁風(fēng)險，通常不作推薦?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》

雙相情感障礙在發(fā)病初期其實不是很好鑒別特別是某一個只是輕癥的時候有研究發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀的發(fā)生率為20%~50%，如可能會出現(xiàn)被害妄想、聽幻覺等，伴上述癥狀的患者曾被誤診為精神分裂癥或分裂情感性精神病。早期識別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點是其中一個很重要的因素。下面是我不成熟的看法歡迎各位同仁指正首先什么是雙相情感障礙呢？雙相情感障礙，是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)或不規(guī)律等多樣形式出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，躁狂發(fā)作持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上。病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足，并對患者的日常生活及社會功能有不良影響，多次發(fā)作之后會出現(xiàn)發(fā)作頻率加快，病情也會更復(fù)雜。雙相情感障礙的診斷要點1.癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動增多、夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進、食欲增加等。抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減少、精神運動性遲滯或激越、自責自罪、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。2.病程特征多為發(fā)作性。3.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。診斷分型雙相型I型障礙:僅有一次或多次躁狂或混合發(fā)作、又有重性抑郁發(fā)作的發(fā)作性情緒障礙。躁狂發(fā)作是持續(xù)至少1周的極端情緒狀態(tài)，以及不同情緒狀態(tài)(即情緒不穩(wěn)定)之間的快速變化。混合發(fā)作的特點是在絕大多數(shù)日子里(至少2周)，出現(xiàn)顯著的躁狂和抑郁癥狀之間的混合或非?？焖俚慕惶妗ｋp相II型障礙:它是由一種或多種輕躁狂發(fā)作和至少一種抑郁發(fā)作所定義的發(fā)作性情緒障礙。輕躁狂發(fā)作是持久的情緒狀態(tài)(至少4天)，癥狀一般不伴有精神病性癥狀且僅體現(xiàn)于個體行為的改變，并不嚴重到導(dǎo)致功能明顯受損。抑郁發(fā)作的特征是持續(xù)至少2周的抑郁的情緒，興趣減少，伴有其他癥狀。沒有躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的既往史。環(huán)性心境環(huán)性心境障礙是指反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標準。心境不穩(wěn)定至少2年，期間有輕度躁狂或輕度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常間歇期，社會功能受損較輕。鑒別診斷1.器質(zhì)性某些軀體疾病尤其是腦部疾病可出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。Strakstein等對卒中后繼發(fā)性躁狂患者的研究得出結(jié)論右前額葉損傷容易出現(xiàn)躁狂癥狀，而左側(cè)腦區(qū)的損害容易出抑郁癥狀。這種由于軀體疾病所致的躁狂發(fā)作一般不表現(xiàn)為型的情感高漲，它以“欣快”、情緒不穩(wěn)定、焦慮緊張等體驗為主，不具有感染力。其發(fā)作與原發(fā)疾病密切相關(guān)。首次躁狂或抑郁發(fā)作年齡較大(>50歲)要注意排查。需要完善體格檢查、實驗室檢查(尤其是腦影像學(xué)檢查)2.精神分裂癥不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的患者的特點。①常急性起病，患者的情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗相一致，富有感染力;②思維內(nèi)容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實性和可理解性，若伴有精神病性癥狀，則其出現(xiàn)在情緒癥狀的高峰階段，持續(xù)時間較短，經(jīng)過治療后較快消失，多無殘留癥狀。③可有心境障礙家族史+傾向于主動述說自己的想法、病情。然而精神分裂癥:患者常隱瞞自己的病情，不愿主動暴露自己思維活動+言語內(nèi)容常圍繞與“我”相關(guān)的內(nèi)容一一—思維內(nèi)投躁狂癥患者言語多圍繞自身以外，如社會、國家的利益或問題，對社會、國家的現(xiàn)象滔滔不絕地發(fā)表議論及自己的見解——-思維外投。此外，許多還有“積極向上”的特點，如要去考碩士、博士、做官、創(chuàng)業(yè)等。精分會木僵狀態(tài)，該情況常出現(xiàn)在嚴重抑郁發(fā)作階段，此時與精神分裂癥緊張型頗難鑒別。之前常有抑郁情緒，木僵往往是不完全的，罕見有排便無法自理、肌張力增高、蠟樣屆曲和空氣枕頭等癥狀。仔細觀察時患者的眼神與檢查者是否可保持一定的交流，或者眶中含淚+對情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征行成對照。3.應(yīng)激相關(guān)障礙①患者既往可能有(輕)躁狂或抑郁發(fā)作史②生活事件的應(yīng)激強度不高，與疾病的嚴重程度不一致③臨床表現(xiàn)與應(yīng)激性生活事件聯(lián)系不緊密，而以“(輕)躁狂癥狀群”“抑郁癥狀群”或“混合性發(fā)作”為主要表現(xiàn)④患者的病情轉(zhuǎn)歸可能與生活事件聯(lián)系不緊密，如應(yīng)激性因素消失，但癥狀持續(xù)⑤有雙相情感障礙家族中。在臨床工作中躁狂發(fā)作常常會出現(xiàn)疏漏，尤其是輕躁狂未能正確識別。而已雙相患者早期常以抑郁首發(fā)，所以一個病人就診你問下是考慮抑郁的話，也不要忘記去詢問有沒有躁狂情況，那怎么問呢？問什么呢？首先要了解雙相發(fā)病年齡早，年齡在25歲一下，對于這種年齡小首次就診的患者，我們要詢問既往病史，包括不典型的輕癥、短暫的情緒發(fā)作?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》

有兩種抑郁表現(xiàn)很特殊，尤其在青少年患者身上體現(xiàn)地淋漓盡致——雙相情感障礙的抑郁發(fā)作階段和不典型抑郁癥（嚴格說有一大部分不典型抑郁后來出現(xiàn)了符合雙相診斷）。不換是兩種，還是后來成為一種，總之這種抑郁的孩子突出表現(xiàn)“睡不夠，睡不醒”，每天20個小時都不夠睡，如果用上抗抑郁藥物這種情況會更糟糕，不到睡不醒，還會在僅有幾個小時清醒的時間里更加煩躁。這種情況下就需要從多巴胺激活的角度來處理，可是具有規(guī)定適應(yīng)癥的藥物非常有限，我們又不能向馬斯克一樣來一只大麻，不過有一種方案可以巧妙的繞過這個限制，可以通過安非他同聯(lián)合阿立哌唑達到多巴胺的激活，患者會擺脫這種無休止的懶惰、睡覺。安非他同就不用多說了，主要是阿立哌唑的多巴胺部分激活作用在這里很巧妙，把情感中樞內(nèi)減弱的多巴胺受體2作用拉升起來，多巴胺輸出增加，類似輕微的興奮劑作用，和安非他同的多巴胺再攝取抑制結(jié)合在一起，就是多巴胺的開源節(jié)流和有錢用在刀刃上的感覺，同時阿立哌唑?qū)?羥色胺2A阻斷間接增加多巴胺，還有就是對5羥色胺2C和5羥色胺7和5羥色胺1A的激活，共同改善了孩子的認知水平，增強腦功能同時減少睡眠。通過類似多巴胺激活作用改善這種“睡型抑郁”既改善癥狀又繞開興奮劑的使用風(fēng)險，類似情況還有很多。