乳房重建術(shù)

乳房重建適合于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形的患者。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形、輪廓、解剖標(biāo)志，恢復(fù)身體外形的完整性，并盡量實(shí)現(xiàn)兩側(cè)乳房外形基本對(duì)稱(chēng)。一、乳房重建的類(lèi)型乳房重建的類(lèi)型：根據(jù)重建的時(shí)機(jī)，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類(lèi)。1.即刻重建：乳房重建可以在全乳切除的同時(shí)，通過(guò)一次麻醉過(guò)程完成。其優(yōu)點(diǎn)主要有：可以保留乳房原有的重要解剖結(jié)構(gòu)，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，患者不會(huì)經(jīng)歷失去乳房的痛苦。2.延期重建：乳房重建也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進(jìn)行。延期重建中受區(qū)的組織條件相對(duì)較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對(duì)乳房重建有明確需求和心理準(zhǔn)備，通常不會(huì)影響乳腺癌的治療；但是需要多次手術(shù)，才能達(dá)到理想的美容效果。3.分期即刻乳房重建：如果乳房全切術(shù)前無(wú)法確定是否術(shù)后需要放療，可先植入擴(kuò)張器，根據(jù)術(shù)后病理學(xué)診斷和輔助治療等情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過(guò)兩個(gè)階段完成的乳房重建。二、植入物乳房重建法（假體重建法）植入物乳房重建占所有乳房重建手術(shù)的66%。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)快，沒(méi)有供區(qū)瘢痕，且對(duì)于外科醫(yī)生的技術(shù)要求低于自體組織重建。缺點(diǎn)：是重建后乳房的輪廓、質(zhì)地不夠自然，對(duì)稱(chēng)性不理想，對(duì)放療的耐受性較差等。植入物乳房重建分為：一步法重建和擴(kuò)張器-假體置換兩步法重建。一步法：重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的病人。兩步法：乳房重建適應(yīng)證較廣，應(yīng)用率遠(yuǎn)高于一步法。隨著醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展,脫細(xì)胞真皮（ADM）、鈦網(wǎng)等補(bǔ)片也在植入物重建中得到廣泛使使用。一步法與兩步法相比孰優(yōu)孰劣仍需要臨床驗(yàn)證。Dikmans等開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，探究一步法ADM聯(lián)合植入物重建和兩步法重建的安全性，結(jié)果顯示一步法有更高的手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)及植入物取出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的植入物重建是將假體置于胸大肌后方。近年來(lái)，胸肌前植入物重建也迅速普及。將假體用ADM或Tiloop等合成補(bǔ)片包裹后直接置于胸大肌前方，能夠完整保留胸大肌，減少術(shù)后疼痛和肌肉異常收縮，降低包囊攣縮率，但目前仍缺乏大樣本長(zhǎng)期安全數(shù)據(jù)?？傮w來(lái)說(shuō)，胸肌前植入物重建是一種安全易行、個(gè)體化乳房重建技術(shù)，術(shù)前審慎選擇病人，并充分告知植入物和各類(lèi)補(bǔ)片的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中準(zhǔn)確判斷皮瓣質(zhì)量，選擇匹配的假體和材料等都是胸肌前植入物重建成功的重要因素。三、乳房假體安全嗎？1.硅凝膠是安全的嗎？我國(guó)市場(chǎng)上的硅膠乳房假體填充物都是硅凝膠，硅凝膠是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究最深入的材料之一，并已通過(guò)了嚴(yán)格的安全性試驗(yàn)，廣泛運(yùn)用于醫(yī)、藥學(xué)和食品工業(yè)及許多醫(yī)用儀器中，例如起博器、心臟瓣膜、縫合材料、潤(rùn)滑劑、皮下縫針及注射器和血袋的表層。在日常生活中，部分食品、護(hù)膚化妝品和嬰兒護(hù)理產(chǎn)品中也含有硅凝膠成分。所以，現(xiàn)在乳房重建使用的假體，長(zhǎng)期植入人體是安全的。2.硅凝膠影響復(fù)查嗎？有患者朋友擔(dān)心硅凝膠假體植入后可能影響乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，科學(xué)家們也做了相應(yīng)的研究。Nedumpara等研究了乳腺重建術(shù)組和常規(guī)乳房切除術(shù)組的兩組病人，術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的中位時(shí)間距離手術(shù)的間隔分別為25個(gè)月和22個(gè)月，結(jié)果顯示即使腫瘤復(fù)發(fā)，重建術(shù)也沒(méi)有耽誤復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)。目前研究結(jié)果證實(shí)只要定期復(fù)查，并選擇合適的檢查設(shè)備進(jìn)行隨訪，這種危險(xiǎn)是很低的。3.一點(diǎn)國(guó)內(nèi)暫未出現(xiàn)過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道一種與乳房硅膠假體相關(guān)的罕見(jiàn)T細(xì)胞淋巴瘤（后面會(huì)講），稱(chēng)為間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道；如果患者在假體重建多年后出現(xiàn)突發(fā)的乳房疼痛、腫塊、腫脹，應(yīng)予以重視。四、假體重建是否影響后續(xù)治療假體重建一般不影響后續(xù)乳腺癌的綜合治療。正常情況下，后續(xù)治療都能如期順利進(jìn)行，對(duì)乳腺癌的預(yù)后也不造成影響。但是假體可能影響后續(xù)的胸部X射線檢查：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院副主任醫(yī)師王克明認(rèn)為：乳房假體是不能夠放療的。由于硅凝膠假體其分子量較大，呈膠凍狀，并且手感比較接近人體正常組織。但其實(shí)硅膠及硅凝膠的乳房假體影響X線的穿透，故用其隆乳后，對(duì)乳房及胸部的X線檢查會(huì)有所影響。五、放療是否影響假體？在《乳腺癌術(shù)后乳房重建中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》中提到：當(dāng)計(jì)劃行乳房重建時(shí)，重建手術(shù)可延遲至放療結(jié)束后進(jìn)行，也可在乳房切除時(shí)置入組織擴(kuò)張器，待放療結(jié)束后再取出擴(kuò)張器并更換假體完成重建（二步法）。在《中國(guó)浸潤(rùn)性乳腺癌診治臨床實(shí)踐指南（2022版）》中提到：放療與乳房重建順序備受爭(zhēng)議，不同的治療順序各有利弊，專(zhuān)家組認(rèn)為腫瘤安全性應(yīng)該作為制定治療決策的第一考量要素。下面是部分專(zhuān)家的研究，不過(guò)不是專(zhuān)家共識(shí)，但是也可以參考，我按照時(shí)間的前后順序來(lái)說(shuō)明：吉林省腫瘤醫(yī)院的劉天博等2019年11月發(fā)表在《智慧健康》（是由中華人民共和國(guó)工業(yè)和信息化部主管、主辦的中央國(guó)家級(jí)專(zhuān)業(yè)期刊）的結(jié)論乳腺癌術(shù)后進(jìn)行乳房重建與放射治療不會(huì)出現(xiàn)矛盾，對(duì)改善患者的生存質(zhì)量有較好的幫助。研究病例的樣本為80例?更多細(xì)節(jié)講起來(lái)就多了。大家主要知道結(jié)論就好，簡(jiǎn)單易懂。大連市中心醫(yī)院放射治療科?丁田貴，等發(fā)表在《中華腫瘤防治雜志》（這個(gè)雜志是國(guó)家衛(wèi)健委主管,是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)優(yōu)秀期刊）２０１９年３月，題為《硅膠假體隆乳后乳腺癌保乳術(shù)后放射治療療效評(píng)估》的研究結(jié)論是：目前臨床資料顯示，保留假體不影響保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療質(zhì)量，未增加放射反應(yīng)發(fā)生率。樣本是276例。六、假體能用多久？1.乳房假體植入體內(nèi)后多久會(huì)破裂？目前并沒(méi)有明確的答案。符合手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范的新植入的正規(guī)假體，在沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重外力擠壓及其他強(qiáng)烈暴力因素情況下，發(fā)生破裂的幾率很小。但是，隨著假體植入時(shí)間的延長(zhǎng)，假體在體內(nèi)逐漸發(fā)生老化，假體的破裂幾率就會(huì)明顯增加。FDA的調(diào)查數(shù)據(jù)明確顯示，乳房硅凝膠假體在移植10年以后，發(fā)生破裂的幾率明顯增加。另外，如果是劣質(zhì)的不正規(guī)的假體產(chǎn)品，破裂的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)更高。2.假體有破裂風(fēng)險(xiǎn)，是不是應(yīng)該在一定時(shí)限取出？美國(guó)FDA在假體隆胸相關(guān)指南中明確指出，乳房假體并不是終生植入物，并且任何假體的生產(chǎn)廠家在其產(chǎn)品說(shuō)明中均未保證假體可在體內(nèi)放置終生，所以，假體可能無(wú)法伴隨終生。但是，目前沒(méi)有任何國(guó)家的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)或者是假體生產(chǎn)廠家對(duì)植入體內(nèi)的硅凝膠乳房假體提出明確的年限規(guī)定，也沒(méi)有給出一個(gè)必須取出假體的明確時(shí)間期限。這就使得醫(yī)生們一直無(wú)法解答乳房假體到底在植入多久后應(yīng)該被取出。但可以肯定的是，一旦假體破裂，或者發(fā)生其他假體植入相關(guān)并發(fā)癥，引起不適，是建議取出假體或置換新的假體的。3.術(shù)后應(yīng)該怎么避免加速假體破裂？首先，當(dāng)然是要注意不要暴力損傷假體，比如大力按摩或撞擊乳房等。然后，要充分認(rèn)識(shí)到假體老化是隨時(shí)間推移的必然現(xiàn)象，認(rèn)真做好術(shù)后復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)假體破裂，并采取措施是十分必要的。美國(guó)FDA在其2020年指南中提出，對(duì)于假體植入后無(wú)不適的患者，建議應(yīng)在硅凝膠乳房假體植入后的5到6年進(jìn)行常規(guī)的磁共振成像或超聲掃描，篩查破裂，之后每2到3年定期篩查一次。在實(shí)際臨床工作中，我們建議術(shù)后早期1月、3月、6月、1年常規(guī)復(fù)查，對(duì)于長(zhǎng)期植入假體的患者，尤其是植入年限較長(zhǎng)者，盡量每年進(jìn)行系統(tǒng)的復(fù)查，以及時(shí)排查假體破裂及其他并發(fā)癥的可能。七、乳腺癌術(shù)后植入假體多久能適應(yīng)？乳腺癌手術(shù)后植入假體一般3-6個(gè)月能適應(yīng)。乳腺癌手術(shù)中植入假體的適應(yīng)期一般取決于個(gè)人體質(zhì)和術(shù)后護(hù)理等多種因素。如果自身身體狀況良好，術(shù)后注意局部護(hù)理，適應(yīng)期會(huì)相對(duì)較短，大約三個(gè)月。如果自身身體素質(zhì)相對(duì)較差，術(shù)后不注意局部護(hù)理則適應(yīng)時(shí)間將相對(duì)較長(zhǎng)，約為六個(gè)月。保持健康的心理狀態(tài)和樂(lè)觀的情緒有利于調(diào)節(jié)正常的內(nèi)分泌活動(dòng)，為防止感染，需要及時(shí)換藥。八、假體重建的常見(jiàn)并發(fā)癥假體重建的并發(fā)癥發(fā)生概率比較低。一般而言，主要有術(shù)后感染、積液、皮瓣壞死及切口裂開(kāi)，假體移位、假體破裂、包膜攣縮及假體取出等。大多數(shù)并發(fā)癥，都能通過(guò)及時(shí)處理而恢復(fù)，僅有極少部分不能恢復(fù)而影響外形或傷口愈合，會(huì)面臨假體取出。九、重要并發(fā)癥：包膜攣縮1.什么是包膜攣縮??包膜是在假體植入后人體在假體周?chē)a(chǎn)生的一層膜性組織，它是人體對(duì)異物的一種自然反應(yīng)，對(duì)于限制假體移位、將假體與身體隔離有很重要的作用。包膜的厚薄與彈性對(duì)隆乳術(shù)的手感起著決定性作用。對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)包膜本身很薄，基本不影響手感。如果人體對(duì)假體的反應(yīng)過(guò)大，包膜會(huì)不斷增生，變得很厚并壓縮假體使手感變差，造成乳房外觀畸形、疼痛、手感硬，這種情況便是包膜攣縮。2.隆乳術(shù)后Baker分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：乳房柔軟Ⅱ級(jí)：輕度變硬，可觸及乳房假體，但外表不明顯Ⅲ級(jí)：中度變硬，易觸及乳房假體，并能從外表看出Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重變硬，疼痛敏感，假體扭曲3.引發(fā)包膜攣縮的原因引發(fā)包膜攣縮的原因：一般認(rèn)為與血腫、感染、剝離腔隙過(guò)小、假體質(zhì)量不佳及自身體質(zhì)有關(guān)，或是綜合性因素引發(fā)。假體豐胸包膜攣縮的原因，就是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中，創(chuàng)傷大出血多。有的豐胸假體十幾萬(wàn)、二十幾萬(wàn)，但是仍然無(wú)法防止包膜攣縮，術(shù)后手感不好，究其原因，就是由于手術(shù)操作粗暴，血腫機(jī)化所造成。根據(jù)假體的質(zhì)量及性狀研究發(fā)現(xiàn)：毛面型乳房假體包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于光面型乳房假體。毛面假體形成的生物微孔間隙呈無(wú)規(guī)則排列，能夠促進(jìn)細(xì)胞在假體表面的間隙內(nèi)部和周?chē)纳L(zhǎng)，在這樣的環(huán)境中，收縮力相互抵消，這樣可以大大降低包膜縮小的可能性。另外，放療也可能導(dǎo)致假體包膜攣縮，還可能導(dǎo)致重建后的假體取出，Ⅳ度的假體包囊攣縮接近30%，假體取出的比例接近10%。4.包膜攣縮的修復(fù)針對(duì)包膜攣縮的修復(fù)，通常要取出并置換假體，或者取出但不置換假體。但修復(fù)時(shí)，再次取出假體，取出包膜重新放入假體，乳房同樣還是硬。針對(duì)包膜攣縮的修復(fù)，或者說(shuō)在第一次豐胸手術(shù)時(shí)，就應(yīng)該減小創(chuàng)傷，避免出血，防止血腫機(jī)化，形成新的包膜攣縮。應(yīng)用內(nèi)窺鏡修復(fù)薄膜攣縮技術(shù)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)操作下修復(fù)包膜攣縮，采用其微創(chuàng)技術(shù)通過(guò)腋窩切口，手術(shù)在可視下進(jìn)行，攣縮包膜組織剝離切除完善，假體放置腔隙分離精確，創(chuàng)傷小，止血徹底，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法經(jīng)乳暈或下皺襞切除攣縮包膜的再次創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。十、乳房假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤乳房假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤（BIA-ALCL）。間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）是一種罕見(jiàn)的T-細(xì)胞淋巴瘤，在普通人群里發(fā)病率很低。癥狀包括紅腫熱痛、乳房和腋窩處出現(xiàn)腫塊，如果有植入假體，假體周?chē)赡苡心[脹和積液。FDA在2011年才開(kāi)始發(fā)現(xiàn)，如果隆胸用的假體表面是粗糙有紋理的，就可能引發(fā)這種癌癥。倘若假體表面是光滑的就不會(huì)引起。假體內(nèi)部是硅膠還是鹽水則無(wú)關(guān)緊要。很多人之所以選擇粗糙表面的植入假體，是因?yàn)榻M織會(huì)長(zhǎng)到這些粗糙的紋理中去，這樣有助于固定假體。光滑的假體則比較可能滑動(dòng)，看起來(lái)會(huì)有點(diǎn)奇怪。研究人員估計(jì)，在歐洲和美國(guó)，植入粗糙假體的人有三萬(wàn)分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。在澳大利亞則風(fēng)險(xiǎn)更高，植入粗糙假體的人有萬(wàn)分之一到千分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。癌癥一般在植入手術(shù)8年后開(kāi)始發(fā)作。目前也有人植入2年后就查出了癌癥，有人則是28年后查出了癌癥。引起癌癥的具體機(jī)制還不明確，這里就不過(guò)多闡述。十一、重建會(huì)引起乳腺癌的復(fù)發(fā)嗎？許多學(xué)者對(duì)乳腺癌術(shù)后乳房重建的患者進(jìn)行了一系列的回顧性研究，結(jié)果表明重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為1.7%～9.0%，與單純?nèi)榉壳谐g(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率差別并不大。所以，乳房重建術(shù)本身不會(huì)增加乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。十二、放療與自體/假體，那些要注意的地方首先要說(shuō)明一下：對(duì)于乳房重建的患者，無(wú)論是即刻自體乳房重建還是假體重建，術(shù)后放療均有可能增加重建的相關(guān)并發(fā)癥，影響乳房重建的美容效果。與自體重建相比假體重建后放療的并發(fā)癥率更高，對(duì)美容效果的影響更大。但是，NCCN指南首選推薦即刻組織擴(kuò)張器置入后永久假體置換的分階段重建。不能因?yàn)橹亟ㄈ榉炕蛘邤U(kuò)張器的存在，耽誤術(shù)后放療的介入時(shí)機(jī)和改變靶區(qū)設(shè)定原則。另外，曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴(yán)重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴(kuò)張器和植入物的重建方法，而應(yīng)該首選自體組織皮瓣。另外，還有3點(diǎn)很重要：1.當(dāng)考慮進(jìn)行組織擴(kuò)張和植入物即刻重建時(shí)，建議先放置組織擴(kuò)張器，在放療開(kāi)始前或結(jié)束后更換為假體。2.假體置換手術(shù)在放療前完成，能夠降低切口相關(guān)的并發(fā)癥和放療期間的擴(kuò)張器破裂風(fēng)險(xiǎn)。3.如果組織擴(kuò)張器置換為假體在放療結(jié)束后進(jìn)行，建議在放療后6個(gè)月左右，待放療導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)緩解后為妥；采用這一策略，可能改善最終的重建乳房美觀效果。

引言：什么是保乳、乳腺癌術(shù)后Ⅰ、Ⅱ期乳房再造術(shù)？乳腺癌患者如何繼續(xù)擁有美麗的胸部，如何在保乳和乳房切除再造術(shù)間進(jìn)行選擇？本文告訴你答案。大家好，我是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院乳腺外科的謝軼群醫(yī)生。我們知道，近幾年隨著乳腺癌治愈率的不斷提高、生存期的不斷延長(zhǎng)，患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量越來(lái)越重視，更多的患者希望在治愈乳腺癌的同時(shí)能夠保留乳腺或者重建乳腺,進(jìn)而完全正常的回歸社會(huì)、回歸生活。那么，今天我來(lái)給大家講一下：對(duì)于乳腺癌術(shù)后外觀有較高要求的患者應(yīng)該如何選擇適合的術(shù)式：保乳術(shù)？乳房切除聯(lián)合重建術(shù)？一、什么是保乳治療？什么是乳腺癌術(shù)后Ⅰ、Ⅱ期乳房再造術(shù)？保乳治療包括保乳術(shù)和術(shù)后放療；保乳術(shù)又包括腫瘤局部廣泛切除及SLNB（前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)）或ALND（腋窩淋巴結(jié)清掃）。而乳房切除I期乳房重建術(shù)指在全乳切除的同時(shí)，在一次麻醉過(guò)程中完成乳房重建，稱(chēng)為乳房切除I期乳房重建術(shù)。乳房切除II期乳房重建術(shù)指在乳腺癌切除術(shù)后一段時(shí)間（一般在手術(shù)1年后或放療后半年至一年左右）再進(jìn)行乳房重建手術(shù)。總的來(lái)說(shuō)，兩種術(shù)式總生存率相似，但保乳局部復(fù)發(fā)率略高，保乳5年局部復(fù)發(fā)率為2-3%，乳房切除5年局部復(fù)發(fā)率為1%。但是如果出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)仍可采取補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合乳房重建，依然可獲得較好的療效。因此，如果對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量、乳房外觀有要求的患者，如果符合保乳條件，首選保乳。因?yàn)樽约旱娜榉靠隙ㄊ亲钭匀?、最美麗的。二、哪些人適合保乳？那么哪些患者符合保乳條件呢？國(guó)內(nèi)外治療指南都有自己的闡述，概括起來(lái)主要包括二點(diǎn)：1.具有保乳意愿；2.無(wú)保乳禁忌癥。而保乳禁忌癥又分為絕對(duì)禁忌和相對(duì)禁忌：保乳絕對(duì)禁忌癥主要有：1.術(shù)后不能完成放療的患者；2.病變廣泛，致切緣可能陽(yáng)性、保乳后外形不理想；3.炎性乳癌。保乳相對(duì)禁忌癥主要有：1.對(duì)放療耐受性差，包括患有結(jié)締組織疾病、曾接受過(guò)胸部放療；2.病變相對(duì)廣泛：腫瘤直徑大于5cm等保乳后外觀不理想；多中心病灶；侵犯乳頭；切緣與腫瘤距離<1mm；3.BRCA1/2基因突變。三、不能保乳或不愿保乳的人如何選擇術(shù)后Ⅰ、Ⅱ期乳房重建？對(duì)于不能保乳或者不愿意接受保乳的患者，可以選擇乳房切除術(shù)，那么術(shù)后I期或者II期重建就是獲得術(shù)后高生活質(zhì)量的理想選擇。至于究竟是I期重建還是II期重建，并不是一概而論的，往往需要根據(jù)患者選擇的重建方式、術(shù)后腫瘤精準(zhǔn)治療，患者對(duì)二次手術(shù)的承受度以及患者對(duì)外觀修復(fù)要求的高低來(lái)綜合判斷，一般需要在術(shù)前醫(yī)患充分溝通后一起做出決定。無(wú)論是I期重建還是II期重建，乳房重建都可以分為兩大類(lèi)：假體重建和自體重建。這兩種重建各有優(yōu)缺點(diǎn)：假體重建操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，病人損傷小，缺點(diǎn)是畢竟是植入物非人體自身組織，少部分患者可能產(chǎn)生排異，可能不是那么的自然，特別對(duì)比較垂的乳房，傾向II期重建效果更好；自體重建操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（六小時(shí)到十幾小時(shí)不等），病人損傷略大（通常需要在背部或肚子上做切口取供體），優(yōu)點(diǎn)是高質(zhì)量的自體重建（一定是高質(zhì)量的切除和重建密切配合的）比較自然，術(shù)后對(duì)化療放療耐受度高，往往可以完成I期重建。為了給?乳腺癌患者提供最理想的治療方案，實(shí)現(xiàn)一步到位的治療效果，我的治療團(tuán)隊(duì)已與國(guó)內(nèi)乳腺整復(fù)領(lǐng)域的頂尖團(tuán)隊(duì)—上海第九人民醫(yī)院整復(fù)外科“乳房再造與整形專(zhuān)業(yè)組”開(kāi)展了深度合作，搭建了從乳腺癌腫瘤綜合精準(zhǔn)治療到整形修復(fù)治療的一站式醫(yī)療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)從腫瘤康復(fù)到整形修復(fù)，再到回歸生活的無(wú)縫銜接，從實(shí)際效果來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)顯著提升，患者的治療體驗(yàn)和醫(yī)療成本也得到明顯改善。

隨著審美意識(shí)的提高，乳癌根治術(shù)后要求乳房重建的患者逐漸增多。在各種乳房重建術(shù)式當(dāng)中，DIEP乳房重建雖技術(shù)難度大，但有病程短、恢復(fù)快、不影響腹直肌功能，能同時(shí)進(jìn)行腹壁整形，解決腹部脂肪堆積問(wèn)題的諸多優(yōu)點(diǎn)，而倍受醫(yī)者和患者的青睞！乳房重建術(shù)前切取腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣切除部分第三肋軟骨，顯露胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，擬行血管吻合。行胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈、腹壁下動(dòng)靜脈血管吻合術(shù)后重建乳房形態(tài)及皮瓣血運(yùn)良好

41歲女性，因左乳腫物就診，乳腺彩超顯示左乳上象限低回聲區(qū)，BI-RADS4B，余左乳多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，BI-RADS4A，右乳多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，BI-RADS3。左側(cè)乳腺穿刺活檢病理診斷浸潤(rùn)性小葉癌?？紤]到腫瘤可能多發(fā)，因此不適合保乳，需要全切；為了盡可能維持乳房的美學(xué)形態(tài)和讓切口瘢痕最隱蔽，全麻下進(jìn)行左側(cè)腋窩切口，內(nèi)窺鏡輔助下乳腺癌切除術(shù)，即刻假體植入乳房再造術(shù)?；颊哂腥橄侔└呶ｏL(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性切除意愿強(qiáng)烈，因此同時(shí)進(jìn)行了右側(cè)內(nèi)窺鏡輔助預(yù)防性乳腺癌切除術(shù)，即刻假體植入乳房再造術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。病例小結(jié)：1.早期乳腺癌，不適合保乳，需要全切；術(shù)中前哨淋巴結(jié)冰凍陰性，乳頭根部切緣陰性，可以保留乳頭；2.腋窩切口內(nèi)窺鏡下切除乳腺癌，保留了乳頭乳暈，同時(shí)植入假體再造，切口非常隱蔽，乳房形態(tài)良好；3.健側(cè)做了預(yù)防性切除，消除了將來(lái)乳腺癌的隱患，同時(shí)植入假體再造，實(shí)現(xiàn)了雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，飽滿的形態(tài)。

乳腺腫瘤切除術(shù)后即刻置入假體（一步法）或者二期置入假體（二步法），是假體乳房重建最重要的一個(gè)步驟，標(biāo)志著乳房重建基本完成。因此，假體置入術(shù)后有一系列注意事項(xiàng)，需要給大家詳細(xì)交代一下：1.傷口不能碰水，一般隔2天換一次藥，醫(yī)生會(huì)觀察傷口愈合情況。術(shù)后仍然可以洗澡或擦身體的，只要注意胸部傷口不要碰到水就行。2.術(shù)后多會(huì)放置負(fù)壓引流，根據(jù)每日引流的量和顏色，醫(yī)生決定拔管時(shí)間，一般術(shù)后4-5天引流量少于20-30ml/天就可以拔除。需要解釋的是，因?yàn)榧袤w置入后和周?chē)M織總會(huì)有個(gè)腔隙，引流管負(fù)壓吸引的情況下很難等到量完全沒(méi)有了再拔除的。引流管拔除后腔隙內(nèi)少量的滲出液也會(huì)逐步被機(jī)體吸收的，不用擔(dān)心液體會(huì)一直積在乳房?jī)?nèi)的。3.術(shù)后前兩周一般胸部會(huì)用優(yōu)力舒（一種粘性膠布，自己可網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)，6cm寬即可）固定假體的位置。假體置入體內(nèi)后是靠機(jī)體形成的包膜來(lái)固定的，但是包膜穩(wěn)定牢固需要三個(gè)月以上的時(shí)間。一般前兩周用優(yōu)力舒固定，兩周后穿戴塑胸衣來(lái)固定假體位置。一般3-4可以更換一下優(yōu)力舒，以減少部分患者對(duì)其過(guò)敏發(fā)生皮膚瘙癢等不適。4.術(shù)后至少三個(gè)月內(nèi)，假體重建一側(cè)的手臂不建議活動(dòng)幅度過(guò)大，以避免造成假體移位。如前所述，前三個(gè)月內(nèi)，假體位置并不固定，當(dāng)重建一側(cè)的手臂過(guò)伸或者過(guò)展時(shí)，不可避免會(huì)對(duì)假體形成一定的壓迫，增加假體移位的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下，吃飯活動(dòng)或拿一些小的物件還是不受影響的。但是日常不太建議自己開(kāi)車(chē)，主要是擔(dān)心開(kāi)車(chē)過(guò)程中，萬(wàn)一發(fā)生一些緊急情況，需要?jiǎng)幼鞣却髸r(shí)不安全。5.一般術(shù)后兩周拆線。到時(shí)提前和我預(yù)約拆線時(shí)間。來(lái)拆線時(shí)需要帶來(lái)塑胸衣（類(lèi)似樣式圖片我會(huì)提供，自行網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)），美皮護(hù)（自行網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)，盡可能大尺寸的，術(shù)后要使用3-6個(gè)月），減張器（zipline，自行網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)，盡可能長(zhǎng)的，術(shù)后要使用3-6個(gè)月），我會(huì)交代如何使用。6.拆線后過(guò)1-2天傷口就可以正常碰水了。后續(xù)主要是抗疤痕治療了。一般減張器使用更為重要，不需要減張器的地方可以貼美皮護(hù)，使用方法我會(huì)交代。傷口處減張器是可以碰水的，一般可維持2-3周，不粘了就自行換新的減張器。使用美皮護(hù)時(shí)，每次洗澡時(shí)可以揭掉，待洗完澡再自行貼上。使用次數(shù)多了慢慢美皮護(hù)就不粘了，那就需要換新的了。7.拆線后就更換為塑胸衣，優(yōu)力舒就不需要了。塑胸衣需要堅(jiān)持三個(gè)月以上，在此期間，除了洗澡外，盡量24小時(shí)佩戴，重建一側(cè)手臂不建議過(guò)伸或過(guò)展，控制活動(dòng)幅度，不建議游泳，打羽毛球以及拎重物等活動(dòng)。8.睡覺(jué)姿勢(shì)不受影響，可以向重建一側(cè)側(cè)臥，甚至趴床也問(wèn)題不大，因?yàn)榧袤w還是非常耐壓的。目前并沒(méi)有高證據(jù)等級(jí)文獻(xiàn)證明術(shù)后按摩或趴床有利于預(yù)防假體包膜攣縮。尤其是，現(xiàn)在臨床廣泛應(yīng)用毛面水滴假體后，胸部按摩的益處并不明顯。所以，目前并不主張術(shù)后按摩胸部或趴床。9.術(shù)后半年內(nèi)忌辛辣飲食，不飲酒，其它食物無(wú)明確要求。10.術(shù)后三個(gè)月，六個(gè)月和十二個(gè)月注意來(lái)門(mén)診隨訪。

DIEP（腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣）游離移植乳房再造術(shù)后11個(gè)月。這位女士是2001年做了右側(cè)乳腺切除術(shù)，從2017年5月開(kāi)始右側(cè)胸壁潰爛、有四年時(shí)間，去年為她采取的方案是運(yùn)用腹壁的皮膚軟組織（腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣DIEP）做顯微外科吻合血管游離移植到右胸部，修補(bǔ)潰爛創(chuàng)面，同時(shí)重建再造乳房形態(tài)。對(duì)于腹部有比較多的皮膚脂肪堆積、供區(qū)能夠直接縫合起來(lái)的患者，首選腹部軟組織皮瓣（DIEP）移植修復(fù)重建乳房缺失。