天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

肺癌患者進補“補品”未必必須。很多患者及家屬會問及是否有必要進食一些燕窩、蟲草、海參等補品，蟲草是一種真菌，具有一定的調(diào)節(jié)免疫的作用；海參、燕窩等含大量優(yōu)質(zhì)蛋白。但科學(xué)研究表明，蟲草調(diào)節(jié)免疫的功能并不優(yōu)于香菇等菌菇類食物，而燕窩、海參例所含有的優(yōu)質(zhì)蛋白也可以用雞蛋、魚肉、蝦肉等代替，因此有條件的家庭可以選擇補品，而對于大部分患者，平時注意多進食些雞蛋、魚肉、蝦肉、菌菇類食物等，有助于康復(fù)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認為，肺癌多屬于祖國醫(yī)學(xué)的“肺積”、“息賁”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”、“喘證”等范疇。中醫(yī)認為正虛（內(nèi)因）與邪實（外因）是肺癌發(fā)病的主要因素。通常先是由于飲食失調(diào)、勞倦過度、情志不暢等導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)、正氣虛損，然后六淫之邪乘虛襲肺，邪滯胸中，肺氣膹郁，宣降失司，氣機不利，血行受阻；津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻脈絡(luò)，于是氣、血、痰膠結(jié)，日久形成肺部癥塊。因此，肺癌是因虛而致病，因虛而致實，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，是一種本虛標實的疾病。肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為主；實則不外乎氣滯、血瘀、痰凝、毒聚的病理變化。一、外邪襲肺：肺為嬌臟，外感邪毒容易侵淫肺臟，致肺氣宣降失司，氣機不暢，血行受阻，氣滯血瘀，日久成癥。二、飲食勞倦：飲食不節(jié)，或勞傷心脾，易損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，水谷不能化生為精微，聚而成痰，“肺為貯痰之器”，痰濕蘊肺，氣機不利，血行不暢，痰瘀交阻，久而形成腫塊。三、情志失調(diào)：七情不遂，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機紊亂，津液輸布失常，阻滯脈絡(luò)，積而日久，形成腫塊。四、臟腑虛損：年老體衰，腎氣不足；或長期慢性肺部疾患，耗氣傷津，損傷肺脾、病久及腎，復(fù)因外邪乘虛而入，正氣無力驅(qū)邪外出，邪毒留戀，阻礙氣機，血行不暢，日久聚而成塊。個體化：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)各有優(yōu)缺點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢在于作用點明確，治療可規(guī)范，缺點在于難以真正做到個體化。而中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢在于可以制定符合每個人特征的個體化治療方案——也就是我們通常所說的辨證論治。但中醫(yī)也有缺點，那就是對于腫瘤細胞的殺滅沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那么直接迅速。整體觀念：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤集中于腫瘤本身，對于腫瘤對機體造成的影響以及治療對身體造成的損傷并非重點。而中醫(yī)則始終以病人的整體狀態(tài)作為治療腫瘤的原則，因此中醫(yī)在針對腫瘤治療同時總是在顧及身體的整體狀態(tài)。身心兼濟：中醫(yī)在治療身體疾患的同時，還有部分心理調(diào)整的作用。因為中醫(yī)始終認為情緒（中醫(yī)講的七情）是導(dǎo)致腫瘤的原因之一。所以中醫(yī)有很多的藥物和處方是針對患者的情緒進行治療的，而且中醫(yī)在給予患者看病的同時往往還有少量的心理疏導(dǎo)。根據(jù)本病的病因病機和臨床表現(xiàn)，辨證可分為邪實為主的氣滯血瘀、熱毒熾盛、痰濕蘊肺、痰毒淤滯等證；正虛為主的氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰濕蘊肺、痰瘀互結(jié)等證。一、氣陰兩虛主癥：咳嗽少痰，或痰稠而粘，咳聲低弱，痰中帶血，氣短喘促，神疲乏力，面色淡白，納少，形體消瘦，惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干不欲飲，苔薄，質(zhì)紅，脈細弱。治則：益氣養(yǎng)陰，解毒消瘤。方藥：四君子湯合沙參麥冬湯加減：太子參10g黃芪30g沙參10g麥冬10g五味子12g山藥10g茯苓10g何首烏30g雞內(nèi)金9g女貞子10g枸杞子10g紅景天12g半枝蓮15g浙貝母10g三七粉6g天南星12g加減：偏于陰虛者，加天冬、玄參、百合等；咳痰不利，痰少而粘者，加栝樓、杏仁；若肺腎同病，陰損及陽，出現(xiàn)陽氣虛者，可加仙茅、淫羊霍、巴戟天、肉蓯蓉、補骨脂等；二、氣滯血瘀主癥：咳嗽咳痰，氣急胸悶，胸脅脹滿，胸痛有定處，如錐如刺；或痰血暗紅，唇甲紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄黃，脈弦或細澀。治則：行氣化滯，活血散瘀，軟堅散結(jié)。方藥：血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸10g紅花12g枳殼12g赤芍10g柴胡12g桔梗12g川芎12g水蛭3g紅景天12g半枝蓮15g浙貝母10g三七粉6g天南星12g加減：反復(fù)咯血，血色暗紅者，加蒲黃、藕節(jié)、仙鶴草、三七、茜草根；口干舌燥者，加沙參、玄參、知母；食少、乏力、氣短者，加黃芪、黨參、白術(shù)。三、痰濕蘊肺主癥：咳嗽，痰多粘稠，色白或黃白相兼，胸悶氣憋，胸痛，便溏納呆，神疲乏力，舌質(zhì)暗，苔白膩或黃厚膩，脈弦滑。治則：行氣化痰，健脾燥濕，解毒清肺。方藥：二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯加減：半夏12g橘紅12g茯苓10g山慈菇10g炙甘草12g白芥子30g蘇子10g萊菔子30g貓抓草10g紅景天12g半枝蓮15g浙貝母10g三七粉6g天南星12g。加減：胸水憋悶，喘咳較甚，加葶藶大棗瀉肺湯；痰郁化熱，痰黃粘稠，加海蛤殼、魚腥草、天蕎麥根、黃芩；胸痛甚，瘀象明顯，加郁金、川芎、延胡索；神疲納呆，加黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金。四、痰瘀互結(jié)主癥：咳嗽、痰多且粘，或咳吐膿痰，胸悶胸痛，身熱尿黃，苔黃白膩，脈滑數(shù)。治則：清熱化痰，活血解毒消塊。方藥：血府逐瘀湯、二陳湯加減：當(dāng)歸10g紅花12g枳殼12g赤芍10g柴胡12g桔梗12g川芎12g水蛭3g半夏12g橘紅12g茯苓10g山慈菇10g炙甘草12g半枝蓮15g浙貝母10g三七粉6g天南星12g。加減：痰多咳嗽，加魚腥草、杏仁、膽星；低熱，加青蒿、黃芩、碧玉散。中醫(yī)為什么能為放化療保駕護航：放化療會對身體的不同組織器官造成損傷，一般認為化療藥物是罪魁禍首。然而，放化療對身體造成損傷的種類和程度因人而異，這是為什么？可以推測，放化療對機體造成損傷的差異是由于患者的個體差異造成的。這也就是中醫(yī)可以為放化療保駕護航的理論基礎(chǔ)，因為辨證論治就是找出這種個體的差異去加以調(diào)整的。因此，中醫(yī)的出發(fā)點是根據(jù)每個人當(dāng)前的狀態(tài)，通過辨證論治的方法制定一套符合患者特點的治療方案，從而使患者的機體達到一個最佳狀態(tài)，減少副作用發(fā)生的幾率。中醫(yī)在放化療的過程中可以做到以下幾點：①協(xié)調(diào)陰陽，調(diào)整身體至最佳狀態(tài)，為“抗瘤戰(zhàn)爭”備好糧草彈藥；化療對人體的正常組織會有損傷，導(dǎo)致體力下降，胃腸道功能障礙，肝腎功能損傷。這些都會造成患者痛苦不堪，甚至導(dǎo)致化療的中斷。采用中藥調(diào)理可以避免上述問題，順利完成放化療。②增加化療藥物的吸收，改善放療療效腫瘤內(nèi)部除了瘤細胞之外，還有很多的結(jié)締組織，迂曲的血管等等，這些導(dǎo)致化療藥物吸收的障礙，也影響了放療的療效。而通過中醫(yī)活血化瘀、軟堅散結(jié)、化痰除濕，會改善腫瘤微環(huán)境的紊亂，促進化療藥物的吸收，改善放療療效。③提高腫瘤細胞對于化療藥物的敏感性化療藥物有效率普遍較低，原因之一與腫瘤細胞的耐藥性有關(guān)。通過中醫(yī)辨證施治，可以改善腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，提高化療療效。中醫(yī)藥在肺癌的綜合治療中并不能作為主導(dǎo)的治療方式，中醫(yī)認為患癌幾率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率的不同于身體的陰陽是否失衡有關(guān)系，類似于現(xiàn)狀講的機體內(nèi)環(huán)境和腫瘤微環(huán)境。中藥調(diào)整應(yīng)該有助于抗癌，預(yù)防轉(zhuǎn)移，同時在提升患者機體免疫力以及減輕患者化療后機體損傷有著不錯的療效。

化療反應(yīng)越大那么是不是說明藥物起作用了，會不會效果也更好？這個問題的回答其實很簡單，如果有一種藥完全沒有副作用而又特別有效，你會不選它嗎，肯定不會。我們最希望的藥物是效果好而沒有副作用的藥物，所有化療藥的副作用是我們應(yīng)對盡力避免的，化療療效與副作用并無明顯關(guān)系。其實很多時候也有醫(yī)生說這樣的話，其目的倒不是想說副作用越大越有效，主要是對患者有一種安慰或暗示的作用，在心理上會因此而感覺好些，鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。不但如此，由于現(xiàn)在化療藥物的進步，副作用越來越輕，而療效越來越好了。我們不應(yīng)過分懼怕化療的副作用，出現(xiàn)什么副作用都積極面對就行。除了常規(guī)的化療藥物之外，靶向治療藥物副作用最小，但是對于那些敏感的患者有效率會比化療還高。患者是否能夠做化療不主要取決于患者年齡，主要取決于患者身體狀態(tài)?，F(xiàn)在最常用的是身體狀態(tài)評分。一般而言，化療前需要查血常規(guī)、肝腎功能，這些是對患者耐受了的客觀指標，當(dāng)然也要看患者既往有無其它疾病。如有高血壓、糖尿病等一般都不影響化療，只要合理控制好血壓、血糖就行。另外，一般來講患者平常生活能夠自理，白天臥床時間小于50%作為評價能否化療的一項指標。如果患者癥狀較重，但其病理類型屬于化療敏感型，如小細胞癌，那么盡管化療風(fēng)險增加但是由于化療對疾病會有比較高的控制率，所以也應(yīng)該積極治療。我們再回到年齡這個問題上，如果患者高齡，同時合并肝腎功能的障礙，或是身體狀態(tài)很差，當(dāng)然就不適合做化療，但不能僅僅因為患者年齡大而不予治療，這樣同樣會使患者喪失治療機會?；熐岸鄶?shù)患者或家屬都會比較擔(dān)心，這是一種正常的心理反應(yīng)，但化療往往不像患者所想象的那樣。由于化療前醫(yī)生都會給止吐藥物，所以化療剛開始，尤其是當(dāng)天一般是不會出現(xiàn)惡心甚至嘔吐的，除了一些極為敏感的患者，或是非常強烈的導(dǎo)致嘔吐的藥物。對于一些可能導(dǎo)致過敏的藥物，如紫杉醇，剛開始輸化療藥的時候需要注意有無過敏反應(yīng)，如臉紅，胸悶，憋氣等不適，如果輸?shù)臅r候沒有這些反應(yīng)，輸完之后過了一段時間一般就不會有過敏了。還有注意輸液部位有無紅腫，有些化療藥物對血管刺激性較強，如果出現(xiàn)靜脈炎等情況也要及時處理?；熃Y(jié)束之后需要注意的是其它的化療反應(yīng)了，化療頭幾天，需要注意食欲，一般患者食欲會低下，有的伴有惡心，嚴重的會有嘔吐，這是需要給以清淡飲食，避免油膩食物，如果進食少也盡量多飲水，可以加些糖、鹽，這樣可以保證入量，維持人體正常代謝，使患者盡快度過不良反應(yīng)期。如果嘔吐過于嚴重，無法經(jīng)口進食，建議可以到醫(yī)院輸一些營養(yǎng)支持藥物，幫助患者度過難關(guān)。一般化療1周左右需要注意的就是血像情況了，最容易低下的是白細胞、血小板，這是要記得去復(fù)查血像，因為白細胞低往往是沒有癥狀的，一旦出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀那情況就比較嚴重了，所以要提前檢查發(fā)現(xiàn)，及時處理。如果白細胞低下，盡量避免去人多場所，家中保持通風(fēng)，外出可帶口罩，避免與有感冒的癥狀人接觸，這些都是為了減少感染機會。嚴重的白細胞低下需要去醫(yī)院使用升白藥物及進一步治療。多周期化療后需要注意血色素，也就是血紅蛋白，我們所說的貧血。關(guān)于貧血主要是加強營養(yǎng)，促進機體血紅蛋白合成。做手術(shù)的患者術(shù)前常會問，醫(yī)生，要是良性的還需要做化療嗎，是不是惡性的都需要做化療呀？關(guān)于這個問題要區(qū)分看待。良性的不需要做化療，這個是沒有什么問題的，而且良性的病變切除之后一般不會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。即便是惡性的肺癌，如果是早期那么也不需要做化療。肺癌手術(shù)的患者術(shù)后的病理分期是最準確的分期，除了告訴我們病理類型之外，完全性切除的患者還會告訴我們淋巴結(jié)受侵犯的情況。完全性切除的肺癌患者，如果病理類型不是特殊的類型，而且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤又小于4cm的話一般不需要化療。如果腫瘤較大或是有周圍組織的侵犯則術(shù)后多需要做3-4次化療，多做無益。不是完全性切除的患者術(shù)后一般需要做化療或放療。為什么較小的病變不需要做化療呢？這是由臨床經(jīng)驗和許多臨床研究所得出的結(jié)論。因為早期肺癌比較局限，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險比較低，做化療不但不能使多數(shù)患者受益，反而會給患者帶來化療的不良反應(yīng)。換句話說，這樣的患者給予化療，化療給患者帶來益處的幾率很低，相反，化療的副作用卻真真實實的存在。除了分期之外，是否需要做化療也要看患者身體狀況，如果患者高齡，或是合并比較嚴重的內(nèi)科疾病，那么患者從化療中獲益的可能性也會明顯減少，因為這樣的患者對化療的耐受性比較差，副作用比較嚴重，因此相對于獲益而言，副作用恐怕會更嚴重地影響患者生活，此類患者行術(shù)后輔助化療也需要慎重。這里再想強調(diào)一點，有的患者會有擔(dān)心，醫(yī)生，不化療那不就是等著復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移嗎？這里想說的是如果不做化療也不要過于擔(dān)心，因為這說明你的疾病還處在比較早的階段，積極的心態(tài)，健康的生活方式，按醫(yī)囑定期復(fù)查是避免復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的最好方式。醫(yī)生選擇患者的化療方案主要是根據(jù)患者的病理類型選擇，這主要是基于療效的考慮，其次會考慮副作用以及經(jīng)濟負擔(dān)，比如腺癌，相對而言培美曲塞就屬于那種療效比較好，而副作用比較小的藥物。除了化療之外，腺癌患者如果有基因突變，那么其肺癌對靶向治療的效果更好，副作用更小，靶向治療也可能變成首選治療了。對于鱗癌患者目前新藥不多，可選擇紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、吉西他濱等，當(dāng)然這些藥物也可以用于腺癌的治療。初次化療一般會將上述藥物中的一種與一種鉑類聯(lián)合，如順鉑或卡鉑。鉑類的選擇主要是基于其副作用，卡鉑的惡心及嘔吐副作用輕，腎損傷小，但是骨髓抑制更明顯，順鉑惡心及嘔吐更常見，有一定腎毒性，但骨髓抑制較輕。而對于小細胞肺癌，初次治療一般會選用依托泊苷加順鉑，盡管這個方案使用了幾十年，但是療效能超過這個方案的很少，絕大多數(shù)初治患者對此方案有效。除此以外，這個方案所需費用也比較低。所以目前臨床一直在使用這個方案。

患者女性，甲狀腺癌術(shù)后，TSH＞100，Tg5.2，行131碘治療，第一張圖3月份住院CT，右肺孤立肺微結(jié)節(jié)4mm；第二張圖治療后全身碘掃（遺憾的沒有斷層，本以為就是簡單的清甲治療，意外早起發(fā)現(xiàn)雙肺輕度攝碘，右上肺結(jié)節(jié)樣攝碘）；第三張6月份二次碘治療CT，該結(jié)節(jié)明顯減小1-2mm，Tg1左右，綜上明確診斷肺轉(zhuǎn)移，而且碘治療效果明顯。131碘治療后全身碘掃的重要性不言而喻，該病例通過全身碘掃后早期的發(fā)現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，從而進行下一次清灶治療，相信該患者的預(yù)后也是非常好的。