乳腺癌

上周碰到一個32歲外院做了乳腺腫塊旋切術證實乳腺癌的女性朋友，她郁悶得說了一句“我真的中招了！本以為自己的乳腺結節(jié)邊界清楚，切除就沒事了……”?！斑吔纭笔浅Ｓ昧嗽u估乳腺結節(jié)形態(tài)的指標之一，是指“邊界是指腫瘤和圍繞腫瘤的組織之間的交界面”，教科書上也告訴我們“良性腫塊通常邊界清楚，而惡性腫塊則邊界不清”。但在實際工作過程中，我們會時不時碰到那些邊界清楚的乳腺癌，下面給大家介紹一下：怎樣的乳腺癌表現(xiàn)為“邊界清楚”？一、?癌變的導管內病變導管內病變（多為導管內乳頭狀瘤）局限在導管內，所以多表現(xiàn)為邊界清楚，即使內部局部區(qū)域發(fā)生癌變，邊界還是清楚的。二、?一些比較惰性的乳腺癌比如單純性粘液癌、包裹性乳頭狀癌等，這些腫塊往往生長較慢，腫瘤周圍往往包繞“假包膜”，邊界比較清楚。三、?惡性程度較高、腫塊細胞增值快的腫塊一些惡性程度比較高的乳腺腫塊（例如HER-2陽性或三陰性），或者腫瘤增值指數(shù)Ki67高的腫塊會出現(xiàn)邊界清楚的現(xiàn)象（就如下圖所示），這些腫瘤是特別需要早期篩查出來的?？傊?，乳腺腫塊評估良惡性時，千萬不要因為邊界清楚而大意，就像看一個人“國字臉”而覺得他一定是好人。?

今天做了一個比較好的手術。幫一位72歲高齡患者保留了乳房。這名患者72歲，腫物3厘米累犯皮膚。特點是腫物孤立，遠離乳房主體，皮膚松弛，組織活動度非常好。于是我們在腫瘤周圍寬寬的切除了很大的安全緣（腫瘤2.5厘米，切除范圍158厘米），切了20個切緣冰凍片去檢測周圍是否還有癌。經(jīng)過3個小時的努力，證明切緣陰性，而保乳成功。說到這里，我們就得自豪一下我們的病理科。天津腫瘤醫(yī)院有全國唯一一家專業(yè)的乳腺腫瘤病理專業(yè)科。全國唯一，沒有第二家。也是唯一一家能常規(guī)做全周切緣術中冰凍檢測的機構。由于巨大的工作量術中全切緣冰凍在全世界絕大多數(shù)醫(yī)院無法實施，包括歐美日本都做不了。要么選擇四點切緣（只取上下內外四個點。中間的不取，這樣可以少干很多活，北京和多數(shù)北方這樣），要么術中不做冰凍，先關上，有沒有問題一周后等大病理出來再說，無法術中檢測及時補切（這樣省去冰凍檢測的繁重工作，上海和南方多這樣）。我們是唯一兩個工作都能做到的病理科，因為是唯一的乳腺腫瘤病理科。有人問，這么大歲數(shù)的患者，還愛美嗎？別人都告訴患者“保命不保乳”，你怎么就得保乳呢？全切20分鐘，保乳150分鐘，多忙乎兩個小時。保乳的手術收費是全切的一半左右。這也不利于醫(yī)院的效益啊首先保乳保命這個說話就是扯淡。目前所有的研究都是，保乳和全切相比，比較腫瘤特性性死亡率（死于乳腺癌的概率），兩者一樣。如果比較全因死亡率（死于所有原因），保乳患者死亡率低多的多。而是否保乳和轉移率（死亡原因）完全不相關。對于老年而言，由于認知限制和外界溝通減少，世界封閉，不愛說，怕麻煩。身體手術完沒有出現(xiàn)巨大的變化對于患者而言顯然心理壓力就小得多了。高齡的患者不明白“乳腺癌”是什么意思，多嚴重不知道，反正乳房切除后的那么大的瘢痕挺恐怖的，這會讓患者感到恐懼，光剩下害怕了。不影響血壓？不影響腦血管？對于老年人，有生之年別受罪，舒舒服服的心情好是最大需求。乳房切除后抬胳膊費勁，洗澡都困難，起身會失衡（老太太乳房會偏大），將嚴重影像老年人的生活質量。慢性胸壁疼是術后半年才開始的噩夢，而此時眾人的注意力早就不在這——這是患者沒地方說的苦處。人生最后一摔——很多女性的直接死亡原因。乳房切除后身體失衡，頸椎腰椎偏曲和上肢不靈活，將使患者接近最后一摔。保乳則使患者遠離最后一摔。

淋巴轉移是乳腺癌最常見的轉移方式之一，通常先轉移到腋窩淋巴結，然后再轉移到鎖骨上淋巴結。淋巴轉移的癥狀主要包括淋巴結腫大、質硬、無觸痛等。超聲是評估乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移的首選檢查方法。超聲評估可疑乳腺癌轉移性淋巴結的診斷標準為：淋巴結形態(tài)趨圓、皮質增厚或淋巴門消失（圖1），文獻報導，術前超聲檢查可能會遺漏約40%的轉移淋巴結（2011年Houssami等納入了21個研究的4313個病例，meta分析表明腋窩超聲檢出乳腺癌淋巴結轉移的平均敏感性為61.4%，平均特異性為82.0%）。超聲評估腋窩淋巴結的注意事項如下：1.?當淋巴結內轉移灶較小時，不會引起淋巴結形態(tài)的變化，因此容易漏診。2.?淋巴結的大小對診斷淋巴結是否轉移無價值。3.?當淋巴結較小時，上述評估標準的準確性會下降（體積較小、正常的淋巴結往往也會表現(xiàn)為淋巴門消失或皮質增厚）。4.?上述評估標準僅適用于乳腺癌人群，若在正常人群中使用該標準，會造成很多的假陽性（即炎癥淋巴結會無誤判為可疑轉移性淋巴結）。5.?在乳腺癌病人中，不僅需要評估腋窩淋巴結，同時還要評估內乳區(qū)淋巴結及鎖骨上淋巴結，這是非常重要的，準確的淋巴結狀態(tài)評估對后續(xù)治療策略的選擇至關重要（如果轉移淋巴結較多，更優(yōu)選新輔助治療）。總之，術前準確評估乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)非常重要，它能提供準確的預后信息，并為術后輔助治療的選擇提供依據(jù)。

放療是乳腺癌的治療方式之一，放療過程中常伴隨著不同程度的副作用，患者在放療過程中需要注意以下事項：1、放療時注意保護放射部位的皮膚，因為乳腺屬于體外器官，乳腺切除以后照射胸壁以及淋巴結引流區(qū)，射線的穿透深度比較表淺，會對皮膚造成一定程度的放射性損傷，表現(xiàn)為照射局部紅腫、燒灼樣疼痛感。此外，放療后可能會出現(xiàn)局部的皮膚瘙癢，建議患者不要用手抓撓皮膚，避免出現(xiàn)抓傷或者感染，注意皮膚的保護。2、飲食上要注意增加營養(yǎng)，比如蛋白質、糖分的攝入，多食綠色蔬菜、水果，忌油膩辛辣，若出現(xiàn)放療后吞咽疼痛等不適等癥狀需及時就診解決。3、穿衣上要注意盡量穿純棉質地透氣寬松的衣服，保持皮膚的干燥，若出汗注意更換衣物。衣服盡量減少對放療部位皮膚的摩擦。4、放療后對我們機體正常的細胞也有殺傷作用，導致免疫機能降低，容易出現(xiàn)口腔潰瘍，可用淡鹽水進行漱口，及時跟主管醫(yī)生溝通可以應用一些口腔黏膜保護藥物。5、放療后要注意不要感受風寒，適時增減衣物。6、放療后要檢測肝腎功能，血常規(guī)，放療也會導致骨髓的抑制，所以在放療的同時也要查血常規(guī)，注意血項中白細胞的變化?？梢苑靡恍┨岣呙庖吡Φ闹谐伤帲⒁饧訌姞I養(yǎng)（營養(yǎng)均衡就是高營養(yǎng)），提高免疫力等。7.放療10次左右可能出現(xiàn)放射野皮膚紅腫，嚴重者可以出現(xiàn)表皮水皰、脫皮，一旦表皮破損就會影響放療的持續(xù)進行。因此放療10次左右時可以遵醫(yī)囑應用皮膚保護劑，首選水溶性乳劑類保護劑，如果應用燙傷膏類油性保護劑，則注意不要涂抹太厚。保護劑涂抹的范圍要超過放射野1-2厘米以上，以充分發(fā)揮皮膚保護效果。8.放療期間可能出現(xiàn)吞咽疼痛等咽喉部不適，可以遵醫(yī)囑口服藥物治療，注意口腔衛(wèi)生，避免感染，刷牙用軟毛牙刷，進食以半流質飲食為佳。

地舒單抗和唑來膦酸都是用于治療骨質疏松等相關病癥的藥物，很難簡單說地舒單抗就比唑來膦酸“更好”，各有特點：作用機制-地舒單抗：是一種人免疫球蛋白G2（IgG2）單克隆抗體，通過與核因子κB受體活化因子配體（RANKL）特異性結合，阻斷RANKL與其受體RANK的結合，從而抑制破骨細胞形成、功能和存活，減少骨吸收，增加骨密度。-唑來膦酸：屬于含氮雙膦酸鹽類藥物，主要作用于破骨細胞，抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡，進而抑制骨吸收，也能起到增加骨密度等作用。給藥方式-地舒單抗：通常采用皮下注射的方式給藥，每6個月注射一次。-唑來膦酸：一般是通過靜脈滴注給藥，每年使用一次。療效方面-在一些研究中，地舒單抗在增加骨密度尤其是腰椎和髖部骨密度方面可能表現(xiàn)出更優(yōu)的效果，能更快速地提升骨密度。但不同個體對兩種藥物的反應可能存在差異。-對于降低椎體骨折、非椎體骨折等風險上，兩者都有一定作用，具體效果也因個體病情等因素有所不同。安全性-地舒單抗：常見的不良反應包括低鈣血癥、肌肉骨骼疼痛、四肢疼痛等，并且在使用期間需關注可能出現(xiàn)的嚴重感染風險，比如頜骨壞死（雖然發(fā)生率相對不高）等。-唑來膦酸：用藥后可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌痛、關節(jié)痛等類似流感的癥狀，這在初次使用時較為常見，也有導致低鈣血癥、腎功能損害的風險，長期使用還需關注下頜骨壞死情況。選擇地舒單抗還是唑來膦酸，要根據(jù)患者具體情況，如年齡、性別、基礎疾?。ㄓ绕涫悄I功能情況）、既往用藥史、骨折風險等，由醫(yī)生綜合評估后決定。

?一、在正常體重范圍內，盡可能地瘦。前邊說過，肥胖易導致癌癥，瘦人往往也沒有高血脂、高血壓等心腦血管病問題。?二、每天至少從事30分鐘身體活動。人是高級動物，“高級動物”貴在一個“動”字，民諺不是說“人不活動要生銹”嗎??三、盡量避免含糖飲料，限制攝入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纖維、高脂肪的加工食品，如漢堡包、炸薯條等等。?四、多吃各種蔬菜、水果、全麥食品和豆類。?五、限制紅肉，包括豬、牛、羊肉的攝入，盡量少吃經(jīng)過高溫加工的肉制品，如紅腸、罐頭(還含有防腐劑)等等。?六、限制飲酒。男性飲酒每天不超過兩份，女性飲酒每天不超過一份。這里說的一份是指含酒精10～15克。?七、限制攝入鹽腌制食品以及用鹽加工的食品。?八、不用膳食補充劑預防癌癥。?九、母親對嬰兒最好進行6個月的完全母乳喂養(yǎng)，以后再添加其他液體和食物。?十、癌癥患者治療以后，生活及飲食應該遵循癌癥預防的建議。?報告特別強調，永遠記住：不要吸煙，拒絕煙草。對于中國這個吸煙人口眾多的國家尤其重要。這不僅需要政府的努力，更需要每一個人的配合。

確診乳腺癌后，如果不是原位癌或明確的低風險類型，大部分患者是要接受化療的。在化療的過程中，不可避免的會出現(xiàn)不良反應，這些不良反應輕者惡心不適，重者危及生命。劉醫(yī)生為大家整理了乳腺癌患者化療后常見的不良反應以及應對攻略，希望能為大家減輕治療帶來的痛苦，幫您舒舒服服戰(zhàn)勝化療。?一、惡心、嘔吐1.是化療常見的不良反應之一，按發(fā)生時間，分為急性、延遲性、預期性、爆發(fā)性及難治性5種：（1）急性型一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5-6小時達到高峰，多在24小時內緩解；（2）延遲性多在化療后24小時后發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天，多至第5-7天；（3）預期性是指患者在前一次化療時經(jīng)歷了過于不適的惡心嘔吐后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，主要由于精神、心理因素引起。爆發(fā)性和難治性較少，在這不做贅述。多種抗腫瘤藥物的合并使用以及多周期化療后，會增加惡心嘔吐的發(fā)生率。2.治療原則：（1）預防為主：在化療開始前應預防性使用止吐藥物，可以明顯降低惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度，因此化療期間預防性止吐治療尤為重要。化療后繼續(xù)應用止吐藥直至惡心嘔吐癥狀緩解；（2）良好的生活方式也能緩解惡心嘔吐，例如少食多餐，避免油膩及辛辣及其他氣味過重或不易消化的食物。床頭放一些桔皮、檸檬，保持空氣的清爽。（3）如出現(xiàn)中重度惡心嘔吐影響進食進水，需及時給予靜脈輸液治療，避免脫水，電解質紊亂。當前醫(yī)療條件下，止吐藥物的應用已經(jīng)能夠確保大部分患者在接受化療過程中避免發(fā)生嚴重惡心嘔吐，所以大家可不必過分擔心。二、骨髓抑制化療藥的作用原理是殺傷體內增殖旺盛的癌細胞，而骨髓中造血細胞同樣增殖活躍，所以也容易受到攻擊。凡是做了化療的患者都會出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。而骨髓抑制不僅導致延緩化療或化療被迫停止，甚至可能導致繼發(fā)感染、貧血、出血等并發(fā)癥而危及生命。而且，隨著化療周期數(shù)的增加，化療藥物在體內的蓄積會逐漸增加，患者對于化療藥物的耐受性會越來越差，化療反應也會越來越重，骨髓抑制在每個周期化療過程中出現(xiàn)的時間會提前，程度也會加重。1.根據(jù)中國抗癌協(xié)會和臨床腫瘤學會的專家共識，化療藥物引發(fā)外周血血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞和血小板降至正常水平以下，排除基礎疾病導致的可能性且停藥后恢復正常，這樣的血常規(guī)結果就是骨髓抑制。2.主要表現(xiàn)：（1）白細胞、粒細胞減少，導致抵抗力下降，嚴重的中性粒細胞下降一方面會增加侵襲性感染的發(fā)生風險，另一方面合并發(fā)熱、感染、肺炎等常常導致化療藥減量或延遲，最終影響抗腫瘤療效。（2）紅細胞減少，容易出現(xiàn)貧血、面色蒼白、全身無力、營養(yǎng)不良等癥狀。（3）血小板減少，容易出血、皮膚紫癜等。3.化療后7-10天復查血常規(guī)：白細胞的半衰期約為6-8小時，血小板的半衰期約為5-7天，紅細胞的半衰期約為120天。白細胞/中性粒細胞受化療影響最明顯，低谷約在化療后第7-10天出現(xiàn)。如果只在下次化療前做一次血常規(guī)，此時血細胞可能已經(jīng)開始回升，盡管看上去各項指標并無大礙，但很有可能曾經(jīng)出現(xiàn)過較重的骨髓抑制，下次化療可能造成不可挽回的危害。又或是下一次化療前指標還沒有恢復到相對正常就要延遲化療，影響進程。4.治療原則：（1）白細胞/粒細胞減少：口服升白藥物，如利可君可增強骨髓造血系統(tǒng)功能，用于預防、治療化療或放療引起的白細胞減少。升白針的成分是粒細胞集落刺激因子（G-CSF），能夠促進原始粒細胞發(fā)育分化至成熟中性粒細胞，分為預防性升白和治療性升白兩種情況。目前更推薦預防性長效升白針注射，平穩(wěn)幫助粒細胞分化成熟，不會出現(xiàn)白粒細胞大幅度降低再用短效升白針快速提升的不良現(xiàn)象。升白藥物最明顯不適的是輕度骨痛，一段時間后會緩解，如果疼痛難忍無法安心休息的話，可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀。?臨床上?？诜姿幬锫?lián)合注射針劑同時使用，對化療后骨髓抑制的預防及治療意義重大。當患者在化療過程中反復出現(xiàn)較重的骨髓抑制，或出現(xiàn)難以糾正的抑制時，可能需要根據(jù)情況調整化療藥物的劑量或化療方案。（2）貧血的處理：可以通過以下的方式進行補氣血治療：①通過食物來補氣補血，例如紅棗、枸杞等食物。食用豬血、鴨血等動物血進行補血治療，增加蛋白質含量豐富和含鐵元素豐富的飲食。②口服生血寶等補血的藥物，補充氣血。較嚴重的貧血需在醫(yī)生指導下應用重組人促紅細胞生成素（rhEPO)，必要時輸注濃縮紅細胞。（3）血小板減少的處理：對于血小板計數(shù)輕中度減少者，可先采取一些護理措施，如減少活動、防止受傷；減少黏膜損傷的機會，進食軟食，禁止掏鼻及用力刷牙。較嚴重的血小板減少需在醫(yī)生指導下使用重組人白細胞介素11(rhIL-11)，必要時輸注血小板。??三、化療肝損傷肝臟是藥物體內代謝的主要場所，化療藥物會對肝臟產(chǎn)生不同程度的影響，嚴重者可以引起肝衰甚至致死?；熎陂g應用保肝藥物可以緩解化療引起的肝臟損傷，若在保肝的同時轉氨酶仍持續(xù)升高可考慮對化療藥物劑量進行調整。四、脫發(fā)脫發(fā)也是化療最常引起的不良反應之一，化療掉頭發(fā)主要是由于化療藥物缺乏理想導向性，因為頭發(fā)中只有10%-15％處于靜止狀態(tài)，其余均在活躍生長，而抗癌藥物對活躍生長的細胞敏感。不僅頭發(fā)脫掉，其它體毛，比如眉毛、睫毛等都有不同程度的脫落，一般在化療1-3周期后逐漸出現(xiàn)，但是大家不用擔心，因為化療結束后，絕大多數(shù)人的頭發(fā)還會陸續(xù)長出來。?五、口腔粘膜炎化療期間應保持口腔衛(wèi)生，避免食用過于刺激性食物，如達到口腔潰瘍程度可噴涂西瓜霜，用專用漱口水漱口。最后祝每一位腫瘤患者，治療順利，重獲健康，你們都棒棒噠！

乳腺癌保乳術后何時開始放療比較合適？是否一定需要放療？接下來我們詳細進行介紹。?一、放療何時開始比較合適1、無輔助化療指征的患者術后放療建議在手術后8周內進行。由于術后早期術腔體積存在動態(tài)變化，尤其是含有術腔血腫的患者，所以不推薦術后4周內開始放療。2、接受輔助放療的患者應在末次化療后2~4周內開始。3、關于內分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后開展。3、曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常，可以與放療同時進行。4、卡培他濱已被用于維持治療及新輔助化療后的強化治療中，但輔助放療期間是否可以同期用卡培他濱，目前仍缺乏有效證據(jù)。?二、乳腺癌保乳是否必須放療原則上接受保留乳房手術的患者均需要接受放射治療。但是，對于同時滿足以下特定條件的患者，即符合CALGB9343與PRIMEⅡ兩項研究的入組條件，權衡放射治療的絕對和相對獲益，充分考慮患者的方便程度、全身伴隨疾病及患者意愿，可以考慮豁免放療。1、患者年齡≥65歲。2、腫塊≤3cm，淋巴結陰性。3、激素受體陽性。4、切緣陰性且可以接受規(guī)范的內分泌治療的患者。