乳腺癌

剛剛過(guò)去的這個(gè)周四是我的日間手術(shù)日和全麻手術(shù)日重合了，這個(gè)周四的日間手術(shù)是三周才能排上一次，因此限于沒(méi)有分身術(shù)，手術(shù)安排如下:第一部分:八點(diǎn)開(kāi)始日間病房手術(shù)三臺(tái)乳腺癌保乳局?jǐn)U前哨手術(shù)，其中兩臺(tái)保成，一臺(tái)沒(méi)保成切緣不干凈，需要再擇期全麻手術(shù)。這樣手術(shù)做到了十一點(diǎn)第二部分然后去全麻手術(shù)間，四臺(tái)全麻乳腺癌手術(shù)。十一點(diǎn)進(jìn)全麻手術(shù)間，晚上七點(diǎn)二十做完的四臺(tái)全麻乳腺癌。有日間手術(shù)局麻乳腺癌的加成，一天七臺(tái)乳腺癌，極限了。因?yàn)闆](méi)時(shí)間，本周四沒(méi)有良性手術(shù)，其他手術(shù)日會(huì)安排國(guó)際醫(yī)療部良性手術(shù)。以上情況，供排隊(duì)等待的朋友們參考。

上周，一個(gè)哺乳結(jié)束后2月的年輕媽媽讓我?guī)兔ε袛嘁幌滤降娜橄俳Y(jié)節(jié)的性質(zhì)。原來(lái)這位年輕媽媽在哺乳期間經(jīng)常發(fā)生乳腺炎，乳房的這個(gè)結(jié)節(jié)已經(jīng)摸到3-4個(gè)月了，在當(dāng)?shù)卦\斷為哺乳引起炎性結(jié)節(jié)（即我們常說(shuō)的“奶結(jié)”），但真的是嗎？超聲檢查時(shí)我發(fā)現(xiàn)這個(gè)結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與炎性病變的確不易鑒別（形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊的低回聲病灶，見(jiàn)圖1），但從“結(jié)節(jié)內(nèi)并沒(méi)有囊性成分”以及“與皮膚層分界不清”兩點(diǎn)來(lái)判斷，更傾向非炎性病變（即不考慮哺乳后引起的炎性結(jié)節(jié)），因此我給出了BI-RADS4C的診斷，最終手術(shù)病理也證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌。其實(shí)，這幾周我已經(jīng)連著診斷了好幾個(gè)年輕女性的乳腺癌，甚至最年輕的才26歲。當(dāng)我告訴她們“惡性可能比較高，一定要手術(shù)治療”時(shí)，她們大多數(shù)是不可置信的，認(rèn)為自己那么年輕，怎么可能得乳腺癌呢！但我想告訴大家的是：不管您是否年輕，一旦自查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊或局部區(qū)域質(zhì)地比較硬，一定要來(lái)醫(yī)院查一下，切勿疏忽大意！原因有以下幾點(diǎn)：一、???在中國(guó)，約18%-20%的乳腺癌發(fā)病年齡低于40歲，甚至我們?cè)\斷的最年輕的乳腺癌患者是一位19歲的在校大學(xué)生。二、???年輕女性纖維腺瘤比較多發(fā)，大多女性最初摸到乳腺腫塊都會(huì)自以為纖維腺瘤，不引起注意，因此往往就診時(shí)腫瘤分期比較晚，大大影響預(yù)后。三、???年輕女性體內(nèi)雌性激素水平更高，代謝更加旺盛，這就導(dǎo)致年輕乳腺癌生物學(xué)特性更“惡”，因此早診早治至關(guān)重要。四、???三陰性乳腺癌好發(fā)于年輕女性，這種乳腺癌在超聲或鉬靶上有時(shí)很難與纖維腺瘤（最常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤）相鑒別，術(shù)前也容易發(fā)生誤診的情況（圖2）。?

內(nèi)分泌的藥物好像有很多種啊，我需要換嗎？一般的內(nèi)分泌治療的話(huà)，有些是在啊快絕經(jīng)的時(shí)候，有的時(shí)候先用2到3年的他莫昔芬或者托瑞米芬，到后面真正絕經(jīng)了以后再去換芳香化酶抑制劑，比如說(shuō)來(lái)曲唑、阿那曲唑或者依西美坦。那就是說(shuō)，如果是這種本來(lái)就是醫(yī)生就按計(jì)劃換的，那是一個(gè)計(jì)劃內(nèi)的一個(gè)事情。這個(gè)是有臨床研究的數(shù)據(jù)，就是可以這樣做。也是療效是啊，跟其他的一個(gè)選擇同樣的5年是差不多的。

根據(jù)中國(guó)癌癥大數(shù)據(jù)，女性癌癥排第一位的殺手是乳腺癌！當(dāng)說(shuō)起乳腺癌的時(shí)候，大家可能都會(huì)不約而同地想到乳腺長(zhǎng)了腫塊，可是，你知道嗎？雖然教科書(shū)上經(jīng)常用“無(wú)痛性腫塊”來(lái)描述乳腺癌的癥狀，可實(shí)際上并不是所有的乳腺癌都是有腫塊！就在這周在門(mén)診看了一個(gè)中年女性患者，通過(guò)問(wèn)詢(xún)病史，患者訴說(shuō)她的左側(cè)乳頭有少量溢液，呈現(xiàn)咖啡色，量不多。曾經(jīng)到他們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了一個(gè)乳腺彩超看看，彩超檢查結(jié)果提示有乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，我們的劉主任手診除了左乳頭有血性溢出外，只是覺(jué)得左乳內(nèi)上象限腺體質(zhì)地與其余腺體質(zhì)地不同，有些稍韌的感覺(jué)。除了外傷導(dǎo)致的乳頭溢血以外，其他的乳頭溢血溢液，均需要醫(yī)患高度重視，因此把該患者被收治入院，完善了乳腺相關(guān)的檢查，比如彩超、鉬靶。彩超提示左乳內(nèi)上象限結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，乳腺1-2點(diǎn)擴(kuò)張導(dǎo)管，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，擠壓后可流動(dòng)，未見(jiàn)明確腫塊樣改變。鉬靶提示左乳內(nèi)上象限砂礫樣鈣化灶伴結(jié)構(gòu)扭曲（BI-RADS分類(lèi)4B）。結(jié)合影像和體征臨床高度懷疑左乳惡性腫瘤，考慮導(dǎo)管內(nèi)病變。究竟該怎樣確診呢？按照乳腺腫瘤診療規(guī)范，臨床申請(qǐng)了彩超引導(dǎo)下的左乳內(nèi)上象限鈣化區(qū)域的穿刺活檢。因超聲影像不典型，穿刺前我們結(jié)合鉬靶影像給患者進(jìn)行了體表定位，并請(qǐng)介入彩超組醫(yī)師進(jìn)行了會(huì)診，在鉬靶給出的影像區(qū)域進(jìn)行超聲檢查，以超聲顯示的鈣化區(qū)域進(jìn)行了多點(diǎn)穿刺，最終穿刺病理提示：左乳中-高級(jí)別導(dǎo)管原位癌。如果這個(gè)患者因?yàn)槿轭^溢血只是單純做乳腺的各項(xiàng)檢查，也許發(fā)現(xiàn)不了這個(gè)0期乳腺癌！而一旦錯(cuò)過(guò)了這樣早期的診斷機(jī)會(huì)，遺漏下去，就會(huì)發(fā)展成為浸潤(rùn)性癌，患者可能需要接受更多的治療（化療、內(nèi)分泌、靶向治療等），承擔(dān)更多的疾病負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)壓力、時(shí)間成本以及身體傷害，當(dāng)然，也失去了徹底治愈的機(jī)會(huì)！細(xì)思極恐！腫塊型的乳腺癌可能比較容易被超聲檢查發(fā)現(xiàn)，而“無(wú)腫塊”的乳腺癌極其容易被忽略。如何來(lái)找到這一部分癌？除了常規(guī)的乳腺體檢必不可少的，專(zhuān)科的醫(yī)生檢查，彩超和鉬靶等多影像綜合分析，特別是醫(yī)生的責(zé)任心和經(jīng)驗(yàn)，缺一不可！在臨床實(shí)踐中，鉬靶已被持續(xù)證明是挽救生命和經(jīng)濟(jì)有效的檢查手段，對(duì)于早期篩查和病人生存率極為重要，與彩超并稱(chēng)為乳腺疾病篩查的“黃金組合”。

研究藥物簡(jiǎn)介：試驗(yàn)組：Dato-Dxd±度伐利尤單抗（DATO-Dxd為T(mén)ROP2-ADC藥物，與DS8201同平臺(tái)開(kāi)發(fā)，大家可以理解為DS8201和戈沙妥珠單抗的一個(gè)組合拳）對(duì)照組：（紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇或吉西他濱+卡鉑）+帕博利珠單抗(藥物、檢查全免費(fèi))簡(jiǎn)要入排標(biāo)準(zhǔn)：1.既往未接受過(guò)治療的局部復(fù)發(fā)不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性三陰乳腺癌；2.PD-L1陽(yáng)性：IHC22C3評(píng)分CPS≥10?未使用全身性類(lèi)固醇激素?無(wú)活動(dòng)性自身免疫性疾病?無(wú)活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移?根治性治療后DFI≥6個(gè)月?允許既往使用PD-1/PD-L1治療早期TNBC如您符合條件，可以在來(lái)門(mén)診就診，或選擇線(xiàn)上就診進(jìn)行篩選。

內(nèi)分泌治療時(shí)間為什么這么長(zhǎng)？是這樣子的，我們臨床上一般的內(nèi)分泌治療是啊，5年，而有些病人呢，需要延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。那為什么要延長(zhǎng)呢？主要是有一些高危因素，比如說(shuō)淋巴結(jié)是陽(yáng)性的，盡管手術(shù)把陽(yáng)性的淋巴結(jié)切除掉了，但是淋巴結(jié)陽(yáng)性意味著可能有些腫瘤細(xì)胞已經(jīng)跑到水里，或者是把殘留在淋巴管里。就說(shuō)延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療能進(jìn)一步降低它的一個(gè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，我們經(jīng)常說(shuō)我們的復(fù)發(fā)高峰在哪幾年，我可能就是要考慮到你的時(shí)長(zhǎng)要兼顧的。

乳腺原位癌是乳腺內(nèi)的惡性腫瘤，細(xì)胞在乳腺導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有侵犯周?chē)慕M織，通常實(shí)質(zhì)腫瘤直徑<1cm且沒(méi)有擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)叫做原位癌。乳腺癌是指惡性細(xì)胞已侵犯乳腺導(dǎo)管之外的周?chē)M織。乳腺原位癌屬于早期的癌癥，此時(shí)患者由于沒(méi)有發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，如果能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，乳腺原位癌的病人通過(guò)根治性的手術(shù)切除，可以將腫瘤細(xì)胞徹底的切除干凈，這樣的病人一般可以治愈。乳腺原位癌經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，一般不容易復(fù)發(fā)，大部分病人不影響壽命。如果錯(cuò)過(guò)了早期治療，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，很有可能會(huì)發(fā)展到乳腺癌的早期、中期和晚期，影響患者壽命。1、乳腺原位癌的治愈率更高乳腺原位癌目前的治愈率極高，而且無(wú)早晚期，只要及時(shí)治療，一般都可以得到治愈。而乳腺癌卻并不是，乳腺癌的痊愈率是很低的，在做完手術(shù)后，如果術(shù)后恢復(fù)不好的話(huà)，乳腺癌也會(huì)復(fù)發(fā)，當(dāng)再次復(fù)發(fā)后，乳腺癌幾乎就沒(méi)有治愈率了，而且會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦。乳腺原位癌給患者帶來(lái)的痛苦感是比較小的，甚至只通過(guò)放療和化療就可以痊愈，但最好的方法還是做手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)更保險(xiǎn)一些，不會(huì)留下后患，而通過(guò)放療和化療得到治愈后，則有復(fù)發(fā)的可能性。2、乳腺原位癌的發(fā)病實(shí)質(zhì)與乳腺癌不同乳腺原位癌可以說(shuō)是乳腺癌的前期，如果乳腺原位癌得不到治愈的話(huà)，癌細(xì)胞也是會(huì)擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移的，很有可能會(huì)發(fā)展成為乳腺癌。乳腺原位癌一般只會(huì)出現(xiàn)在上皮層，不會(huì)深入到底模，而乳腺癌則會(huì)深入到底模。雖然乳腺原位癌的治愈率比較高，但各位女性朋友也一定要注意，平時(shí)也要進(jìn)行預(yù)防，如果乳腺原位癌得不到治愈的話(huà)，也是會(huì)發(fā)展成為乳腺癌的，所以大家一定要注意。在做完手術(shù)后，一定要進(jìn)行功能性的鍛煉，以便于盡快恢復(fù)。在飲食方面也要注意，多吃一些蛋白質(zhì)含量高的食物。平時(shí)也要多注意保暖，切勿感冒，引起其它并發(fā)癥。