荊門市中心醫(yī)院

摘自《應對乳腺癌專家談》中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社主編徐兵河一、放療是機器越先進，治療效果就越好嗎？機器只是放療必需的一個硬件設備，先進的機器往往具有一些方面的優(yōu)勢，但是因病而異。有些病情，常規(guī)的機器也能取得同樣的療效。放療是一個團隊的工作，需要放療醫(yī)生、物理師、技師、工程師等人員的密切配合。放療涉及治療方案的決策、放療計劃的制定和驗證、放療實施以及機器的定期檢測等等一系列環(huán)節(jié)。機器越先進、技術越復雜，質量控制和質量保證的要求越高，所以放療不是光靠機器，醫(yī)務人員的技術水平更重要。二、乳腺癌放療患者回家后，對家人有輻射嗎？乳腺癌放療患者回家后，可以安全的和家人接觸，沒有輻射。乳腺癌患者最常接受的是體外放療，患者躺在治療床上，機器發(fā)出射線，對準腫瘤進行照射。射線使人體細胞發(fā)生損傷，但患者體內沒有放射源，對周圍接觸的人沒有危害。極特殊情況下，患者接受放射性粒子植入腫瘤的放療時，醫(yī)生會有相應的囑咐。三、乳腺癌患者放療期間適合做哪些運動？乳腺癌患者放療期間除了術后的功能鍛煉外，可以適當運動，如散步、慢跑等（骨轉移等特殊病情患者需要征求醫(yī)生意見）。適當運動可以減輕疲乏感，改善食欲和睡眠。但最好不要打球或游泳，因為打球時上肢活動量過大，可能會引起上肢水腫；游泳池內的氯對放療野內的皮膚有刺激。注意運動不要過于激烈，運動量不要過大，如果運動后第二天覺得渾身酸痛，就說明運動過量了。運動時出現(xiàn)任何不適癥狀，如氣短、疼痛腫脹等，用立即停止運動，及時就醫(yī)。四、乳腺癌放療期間，是否需要避免夫妻生活？放療期間，可以正常進行夫妻生活。但要采取避孕措施，若不慎妊娠，放射線對胚胎有害。五、乳腺癌放療影響生育功能嗎？單純的術后輔助放療，如進行乳房和高危淋巴引流區(qū)的放療，不會影響生育功能。只有直接照射卵巢或子宮一定劑量后，才可能對生育功能造成影響。、六、乳腺癌放療效果好壞的判斷標準是什么？放療效果的判定標準根據(jù)病情而異。如果患者體內有可摸到或影像檢查可以發(fā)現(xiàn)的腫瘤，放療后可以通過查體和影像檢查比較腫瘤是否縮小，所以一般在放療結束后一個月復查，療效比較可靠。如果腫瘤已經(jīng)手術徹底切除，進行術后輔助放療，放療后需要定期復查，如果放療部位無腫瘤復發(fā)，就說明放療有效。七、乳腺癌患者放療后如何復查？乳腺癌患者放療后需要終生定期復查。復查主要包括兩個方面：放療的療效和放療的不良反應，需要按醫(yī)囑定期全面檢查和隨診。不同科室要求的復查時間和檢查項目是圍繞同一個患者制定的，是沒有沖突的。八、放射治療有痛苦嗎？放射治療本身毫無痛楚，每次治療時間10-20分鐘。在放療開始前，治療技術員會為患者進行治療擺位，患者要盡量放松。當治療擺位確定后，患者會被單獨留在治療室內接受放療。治療進行期間，技術人員會在隔壁房間，通過閉路電視小心觀察情況。如有需要，患者可以通過對講機與治療技術員通話，如果體位固定后講話不方便，可以將腿抬高或舉起手臂等動作，技術員會立刻進來給予幫助。九、放療期間在衣服穿著方面應注意什么？放療期間建議患者穿柔軟寬松、吸濕性強的純棉類內衣，避免粗糙及化纖類衣物，以減少照射區(qū)皮膚的摩擦和刺激。頸部接受放療，上衣最好穿無領開衫，便于穿脫，不要穿硬領襯衫。因照射區(qū)皮膚非常敏感，應避免強烈的陽光照曬及冷風吹，外出時注意防曬和保暖。乳腺接受治療，建議不帶胸罩，保持舒適。放療后皮膚會較以前脆弱，需要長期特別呵護。

放療是乳腺癌術后治療的重要手段。在過去的40年，早期乳腺癌保乳手術加全乳放療的局部復發(fā)率已經(jīng)從10%降到2%。全乳切除術后放療可以使腋窩淋巴結陽性的患者5年局部-區(qū)域復發(fā)率降低到原來的1/3～1/4。乳腺癌術后放療適應證早期乳腺癌保乳術后早期乳腺癌保乳術后首次放療應在術后4～6周內，切口愈合后開始放療?？刹捎萌S適形或調強技術。全乳照射劑量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/周。全乳照射結束后，一般需要瘤床區(qū)補量10～16 Gy，5～8次。在無淋巴引流區(qū)照射的情況下也可考慮「大分割」方案，即2.66 Gy，16次，總劑量42.5 Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。乳腺癌根治術或改良根治術后具有下列高危預后因素之一,需術后放療：（1）原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；（2）淋巴結轉移≥4個。（3）淋巴結轉移1～3個的T1/T2患者,其中包含至少下列一項因素的患者復發(fā)風險更高，放療更有意義：年齡≤40歲，腋窩淋巴結清掃數(shù)目＜10個時轉移比例＞20%，激素受體陰性，HER-2/neu過表達等。胸壁和鎖骨上是最常見（80%）的復發(fā)部位，是術后放療的主要靶區(qū)；T3N0患者可以考慮單純胸壁照射術后輔助放療，常規(guī)劑量為50Gy/5周/25次，對于高度懷疑有殘留的區(qū)域可局部加量至60～66 Gy。在乳腺癌臨床實踐中考慮放療時不得不直面3個問題：放療是否適合所有保乳術患者？哪些患者適用大分割放療？哪些患者需區(qū)域淋巴結照射？下面一起來討論下。>>1.哪些保乳術后患者可減免放療？上面提到，放療雖然可降低乳腺癌復發(fā)率和死亡率，但在很多亞組分析中，放療的獲益其實很小。因此，如何確定放療的適用人群非常重要。納入636例患者隨訪12.6年的CALGB 9343研究證實，70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者絕對復發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮單純內分泌治療而不行放療。在該研究中，遠端轉移發(fā)生率為5%，這些很可能均是Luminal A型。根據(jù)PRIMEⅡ的研究結果，65歲及以上、腫塊最大直徑≤3 cm、激素受體陽性，可接受規(guī)范的內分泌治療的患者也可以考慮減免術后放療。保乳術后的放射治療，應該在分子分型和傳統(tǒng)預后因素整合的基礎上，篩選到能夠安全避免放療的患者。目前多個研究正招募ER陽性/HER2陰性Luminal A型乳腺癌患者進行相關研究?？赡苓€存在其他類型保乳術患者無需進行放療，但是目前，研究證實的還只是上述患者類型。>>2.哪些患者適用大分割放療？相較于常規(guī)放療，大分割放療有許多益處，比如可以縮短治療時間，使放療更簡便經(jīng)濟。但大分割化療對設備和技術的要求也更高。納入4451例患者隨訪近10年的START研究顯示，與常規(guī)分割放療相比，大分割放療更加安全有效、遠端轉移率低、正常組織損傷小、總生存率高。基于START研究結果，大分割放療得到極大應用。但是，大劑量淋巴結照射及其可能影響上臂叢神經(jīng)，臨床實踐中還是要嚴格限制大分割放療的適用人群。目前尚不清楚該研究結果是個例還是具有普遍性，相關評估研究正在英國和丹麥進行，預期在未來幾年就會公布結果。如果結果有異，這對大分割放療來說是致命一擊。>>3.哪些患者需區(qū)域淋巴結放療？關于這個問題，目前爭議較大，尚無專家共識。ACOSOG Z11研究表明，≤3個腋窩前哨淋巴結陽性I～II期乳腺癌患者全乳放療術后，腋窩淋巴結清掃和前哨淋巴結清掃生存無差異。MA20研究和EORTC研究均證實了中等復發(fā)風險患者通過區(qū)域淋巴結放療可以顯著改善10年無病生存率。依據(jù)MA20研究結果，新鮮出爐的2016年NCCN指南V1中，區(qū)域淋巴結放療適應IIB推薦分別上升為對腋窩淋巴結陽性≥4個的I類推薦及1～3個的IIA類推薦。雖然指南有這種推薦的改變，但是實際上腋窩淋巴結陽性≥4個的患者，既往乳腺癌擴大根治術結果顯示內乳區(qū)陽性的比例也只有30%～40%左右，若要作為I類推薦進行內乳區(qū)放療，也就意味著60%～70%患者可能被過度放療。區(qū)域淋巴結放療可降低局部區(qū)域復發(fā)率，同時也有不良反應。在MA20研究中，2～3級上淋巴水腫、放射性肺炎發(fā)生率增加，而且放療劑量的增加會損害肺和心臟，這可能誘發(fā)其他腫瘤。區(qū)域淋巴結放療適應證的關注重點在于綜合考慮Z-11和MA20的結果，平衡區(qū)域淋巴結放療的獲益與不良反應。推薦對內乳區(qū)前哨淋巴結活檢判斷內乳淋巴結有無轉移，以此來指導個體化的內乳區(qū)放療，而不推薦對所有腋窩淋巴結陽性≥4個患者進行放療。術后放療降低復發(fā)轉移風險2005后EBCTCG開展的兩項薈萃分析證實，乳房全切術或保乳術后放療可減少局部復發(fā)風險和死亡風險。MA20研究表明全乳照射+區(qū)域淋巴結照射并未改善淋巴結陽性或高危淋巴結陰性行保乳術或輔助全身治療的乳腺癌患者總生存，但可明顯降低復發(fā)和遠端轉移風險。乳腺癌區(qū)域淋巴結示意圖2008年～2011年，波士頓DanaFarber腫瘤中心的Jay Harris教授等證實乳腺癌局部復發(fā)主要與腫瘤亞型、HER2狀態(tài)、年齡有關，而與治療方法、腫瘤大小、淋巴結狀況無顯著相關。如，三陰性乳腺癌5年局部復發(fā)率為6%，而Luminal A型乳腺癌僅1%；年輕患者較年長患者的復發(fā)風險高。

唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽，能夠抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，目前在臨床中廣泛應用。唑來膦酸的活性是氯膦酸二鈉（第一代雙膦酸鹽）的2000倍，具有改善骨質、減少骨相關事件等作用。1.唑來膦酸的作用機制是什么？唑來膦酸與骨有高度的親和力，能夠優(yōu)先到達骨代謝活躍的部位，被破骨細胞攝取，抑制破骨細胞的成熟，抑制成熟破骨細胞的功能，抑制破骨細胞在骨質吸收部位的聚集。最終抑制破骨細胞介導的骨質重吸收過程[1]。2.唑來膦酸的主要用途有哪些？①骨轉移，能夠減少骨相關事件（病理性骨折、骨痛、高鈣血癥、脊髓壓迫綜合征）；②骨質疏松（尤其是內分泌治療導致的骨質疏松）；③配合其它藥物治療骨轉移導致的高鈣血癥。3.使用唑來膦酸的注意事項有哪些？①了解患者是否有牙科疾病，以及近期內是否有牙科手術史，這些情況可能導致頜骨壞死的發(fā)生；②查明患者的腎功及離子情況；③對阿司匹林過敏者慎用本品；④本藥慎與氨基糖甙類藥物同時應用，慎與利尿劑同時應用。因這些藥物均能降低血鈣；⑤慎與影響腎功能的藥物同時使用，如治療多發(fā)性骨髓瘤時，與沙利度胺同時使用可能增加腎功能損害發(fā)生的風險。4.唑來膦酸的使用時限為多久？隨著使用時間的增加，出現(xiàn)腎功損害及頜骨壞死等事件的風險增加。使用唑來膦酸20次發(fā)生頜骨壞死的風險是6.7%，使用36次的風險是31.7%?，F(xiàn)有結論認為，對于骨轉移患者，唑來膦酸應使用至不能耐受或一般情況顯著下降。對于輔助治療，每6月使用1次，有臨床試驗設計時限為5年。5.唑來膦酸有哪些不良反應？①多數(shù)應用唑來膦酸的患者不會產(chǎn)生不適反應，多數(shù)不良反應輕微，但用藥前應充分向患者交代。②較為嚴重的不良反應有腎功能損害、頜骨壞死。③最常見不良反應為發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱后可予解熱鎮(zhèn)痛藥物。④應用本藥后常有短暫的骨痛增加，也可有短暫的關節(jié)痛、肌肉痛。⑤離子紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥、低鈣血癥。⑥貧血、粒細胞減少、血小板減少、全血細胞減少，低血壓。⑦結膜炎。⑧其它不良反應有：乏力、胸痛、腿部浮腫、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛、吞咽困難、厭食。⑨本藥的毒副反應多為輕度和一過性的，多數(shù)情況下在1~2天內自動消退。6.唑來膦酸應如何使用？成人每次4mg，使用100 ml的等滲氯化鈉注射液或葡萄糖溶液配注，滴注時間>15min。治療骨轉移應每3~4周使用1次，輔助治療為每6月1次。因唑來膦酸與鈣可形成螯合物，忌與含鈣溶液配伍。7.唑來膦酸是否具有抗腫瘤活性？唑來膦酸能夠誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤新生血管形成（通過抑制VEGF實現(xiàn)），并與化療藥物有協(xié)同作用。9.唑來膦酸能夠應用于成骨性骨轉移的治療嗎？因為雙膦酸鹽抑制了破骨細胞活性，成骨性骨轉移能否應用唑來膦酸一度具有爭議。現(xiàn)有研究證實，成骨性骨轉移病灶中破骨細胞的活性也會增加，抑制破骨細胞活性可以減少成骨性骨轉移的發(fā)生[4]。因此，唑來膦酸可以應用于成骨性骨轉移的治療。10.早期乳腺癌患者，是否應輔助應用唑來膦酸？研究表明：早期乳腺癌患者輔助應用唑來膦酸提高了5年生存率，但仍需進一步研究證實。停經(jīng)和激素情況與唑來膦酸的療效可能有一定的相關性。11.絕經(jīng)后內分泌治療導致的骨質疏松應如何應用唑來膦酸？根據(jù)骨礦物質密度值檢測情況，T≤-2.5，每6月使用唑來膦酸4mg，并補充鈣劑和維生素D；-1＞T＞-2.5，可以考慮使用唑來膦酸。下列因素存在2個或2個以上者，可以考慮唑來膦酸治療：T<-1.5，年齡>65歲，吸煙，有髖關節(jié)骨折家族史，50歲以后有脆性骨折史，BMI<20kg>6月。也可應用FRAX工具（WHO骨折風險因子評估工具）評估骨折風險，根據(jù)骨折風險制訂治療方案。