骨科

李先生今年54歲，6年前患腰椎間盤突出癥，腰痛時輕時重，經(jīng)過腰椎牽引、腰部理療和按摩治療癥狀好轉(zhuǎn)。最近兩個月來突然出現(xiàn)左下肢放射性疼痛，伴有左小腿及左足皮膚麻木，經(jīng)臥床休息和口服止痛藥疼痛不能完全緩解，腰椎核磁共振檢查提示：腰3、4椎間盤膨出，腰4、5椎間盤突出，腰5、骶1椎間盤碎裂游離脫入椎管，硬膜囊受壓，腰4、5，腰5、骶1左側(cè)神經(jīng)根出口狹窄。醫(yī)生認為已經(jīng)達到了手術(shù)治療的指征。但李先生卻對手術(shù)治療顧慮重重：繼續(xù)做保守治療能行嗎？腰椎手術(shù)治療會導致下肢癱瘓嗎？能否做微創(chuàng)手術(shù)以便盡快地恢復如同以前的工作和生活呢？腰椎間盤突出癥，手術(shù)時機選擇至關(guān)重要 一般來說，腰椎盤突出癥是青壯年容易得的病，年齡在20－50歲左右。長期從事重體力勞動的，長期處于坐位工作的人易患此病。隨著年齡的增長，腰椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生老化，醫(yī)學上稱之為腰椎間盤退行性病變。在腰椎間盤老化的基礎(chǔ)上，在遭受撞擊、運動性損傷、猝不及防的跌倒、采用錯誤的方式簡單地彎腰舉起重物等各種外力時，可致使腰椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。 需要指出的是，約占85％的腰椎間盤突出癥患者是可以經(jīng)保守治療緩解或治愈。然而約占15％的腰椎間盤突出癥患者必須通過急診或擇期手術(shù)才能獲得滿意的臨床治療效果。其一，經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的3個月保守治療，腰腿痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或進一步加重影響生活和工作的，需要手術(shù)治療。其二，合并急性馬尾神經(jīng)綜合征者，導致會陰區(qū)感覺異常和大小便障礙的需要急診手術(shù)。其三、合并腰椎管狹窄者，需要通過手術(shù)治療擴大骨性椎管和神經(jīng)根管才能緩解下肢的神經(jīng)性間歇性跛行癥狀。其四、巨大椎間盤突出或脫入椎管，根性疼痛劇烈無法緩解且持續(xù)性加重者，需要手術(shù)治療。然而許多患者害怕手術(shù)，擔心手術(shù)的并發(fā)癥，顧慮重重，往往錯過最佳手術(shù)時機。 很明顯，像李先生這樣的腰椎間盤突出癥患者，病程時間較長，經(jīng)過保守治療癥狀明顯加重，合并有腰椎管狹窄、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚者，是需要通過手術(shù)治療才能緩解癥狀的。微創(chuàng)手術(shù)是大勢所趨，普及推廣有待時日 1934年Mixter和Bar開創(chuàng)了以椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥的時代。1967年Smith首先開展了腰椎間盤癥的微創(chuàng)手術(shù)治療，至今已有46年。近幾年來，隨著脊柱外科技術(shù)和顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進步，從早期的微創(chuàng)單純椎間盤切除術(shù)，逐步發(fā)展到可同時進行微創(chuàng)腰椎融合術(shù)和經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，使腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)適應癥進一步擴大。 經(jīng)皮等離子射頻髓核成形術(shù)是利用冷融切低溫氣化技術(shù)，移除部分髓核組織而完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫技術(shù)是髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓降低，以達到治療目的。微創(chuàng)內(nèi)鏡下腰椎盤切除術(shù)可以在影像學系統(tǒng)監(jiān)視下進行精確定位、適量切除和有效減壓，通過后外側(cè)椎間盤鏡、椎間孔鏡對突出的椎間盤進行處理?！爸恍枰会?，免挨一刀，術(shù)后只需一張創(chuàng)可貼”是微創(chuàng)手術(shù)的真實寫照。 像李先生這種兩節(jié)段的腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄，目前可以在微創(chuàng)內(nèi)鏡下完成椎間盤切除、神經(jīng)減壓、微創(chuàng)椎間融合和經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，但是必須在經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)脊柱外科中心具有嫻熟微創(chuàng)技術(shù)的高年資醫(yī)師才能完成。微創(chuàng)手術(shù)不能完全取代標準開放手術(shù) 然而, 在倡導微創(chuàng)的同時, 也不能全面否定傳統(tǒng)的開放手術(shù), 傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)仍占據(jù)主流地位, 并常常成為微創(chuàng)手術(shù)的補救措施。目前的腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)主要適用于單節(jié)段和雙節(jié)段腰椎間盤突出的微創(chuàng)治療，而對于嚴重的腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或合并重度腰椎滑脫、腰骶部骨性解剖結(jié)構(gòu)變異及骨質(zhì)疏松的患者，仍然需要做傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

脊髓型頸椎病是隱形殺手，切莫錯過最佳手術(shù)時機61歲的施先生，患頸椎病多年，平素行走正常，偶有頸部疼痛。一次騎自行車時不慎面部著地摔倒，導致四肢麻木，不能自主活動，當時在外院就診，頭頸部均未檢查出明顯骨折外傷，保守治療后癥狀無明顯恢復。經(jīng)仔細檢查后發(fā)現(xiàn)，患者頸椎管有多處狹窄，壓迫脊髓，此次外傷導致發(fā)病多年的頸椎病明顯加重，必須把受壓的脊髓徹底解放出來，才有可能恢復四肢的感覺、運動功能。經(jīng)過我們的治療小組詳細討論、周密計劃后，進行頸椎后路單開門椎管擴大成形內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后患者四肢功能逐漸恢復，兩個月后來復診時，已恢復如初。此病潛在的危害很大，患者對此認識存在不足和錯誤，以致延誤治療。緩慢隱形侵襲發(fā)病，輕微外傷誘發(fā)加重導致嚴重后果長期低頭伏案工作或頸部活動頻繁者如辦公室工作人員、電腦操作人員、教師、會計、縫紉工、司機等，是脊髓型頸椎病的高危好發(fā)人群。長期睡眠姿勢不當如躺在床上看電視、看書、高枕、坐位睡覺及慢性咽喉部感染等是頸椎病發(fā)病的主要原因。先天性或發(fā)育性頸椎管狹窄的患者，其頸椎病的發(fā)病率比正常人高1倍。50%脊髓型頸椎病與頸部外傷有關(guān)。一些病人因頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤膨出、椎管內(nèi)軟組織病變等使頸椎管處于狹窄臨界狀態(tài)中，頸部外傷常誘發(fā)癥狀的產(chǎn)生。脊髓型頸椎病是指頸椎退變所致的椎管狹窄或椎間盤變性突出、椎體后緣骨刺、黃韌帶肥厚及鈣化、后縱韌帶鈣化等凸入頸椎管，對頸脊髓造成直接壓迫刺激；或者因頸脊髓的某一節(jié)段缺血變性，并以慢性進行性四肢癱瘓為特征的頸椎病。脊髓對靜態(tài)的慢性壓迫有較強的耐受性。部分病人在體檢拍片，或因某種原因作核磁共振檢查時，發(fā)現(xiàn)脊髓明顯受壓呈凹陷性變形，甚至從X線片上看到壓迫物凸入椎管，達到椎管前后徑的一半左右，而病人的癥狀卻相當輕微，甚至毫無癥狀。顯然，動態(tài)性的壓迫因素也參與了本型頸椎病的發(fā)病。在頸椎屈曲時頸椎管被拉長，脊髓也被拉長變細；頸椎后伸時頸椎管則縮短，橫截面積減少了11％～16％，頸脊髓也被壓縮增粗。因此在存在多節(jié)段頸椎管狹窄的病理基礎(chǔ)上，頸椎過伸或過屈體位時輕微外力容易造成急性頸髓損傷。正常頸椎管頸4、頸5處最小，由于頸椎的退變最早出現(xiàn)在頸5、頸6兩個節(jié)段，所以退變性頸椎椎管狹窄在頸4、5、6三個節(jié)段最為常見。退變的椎間盤向椎管膨出與椎體后緣的骨刺從椎管的前方壓迫脊髓，而頸椎管的后方韌帶增生肥厚，經(jīng)椎管后方壓迫脊髓。經(jīng)過“前擠后壓”，頸脊髓在椎管內(nèi)經(jīng)常處于“身不由己”的被動狀態(tài)。對多節(jié)段脊髓型頸椎病自然病程的研究提示預后不佳。多數(shù)患者的脊髓神經(jīng)功能處于一段穩(wěn)定平臺期后出現(xiàn)惡化，總體上病情呈臺階狀惡化。部分患者因輕微外傷如急剎車、意外摔倒、甚至彎腰系鞋帶等也可能出現(xiàn)截癱。走路不穩(wěn)、握物無力是先兆走路不穩(wěn)和握物無力是脊髓型頸椎病的最早出現(xiàn)癥狀。逐漸出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)下肢疼痛、麻木、僵硬發(fā)抖、無力，常有踩棉花感。重者下肢痙攣，行走困難，易跌跤，甚至臥床不起。病情發(fā)展多可出現(xiàn)雙側(cè)上肢的感覺及運動障礙，如疼痛、麻木、酸脹、燒灼感、無力及活動不靈活等，甚至不能做端碗、系紐扣、執(zhí)筆、拿筷子等動作。晚期可有便秘、排尿困難、尿潴留或尿失禁等癥狀。對中年以上患者，有肢體麻木及運動功能障礙，出現(xiàn)病理反射體征，癥狀時好時壞，慢性進行性加重，應考慮本病。X線片檢查可見頸椎骨質(zhì)增生，椎體后緣有明顯的骨刺突向椎管內(nèi)，椎間隙狹窄，椎間孔變小等頸椎退行性變；頸椎CT測量椎體與椎管矢狀徑比值在1：0.75以下，椎管矢狀徑絕對值小于13mm；頸椎MRI見脊髓呈葫蘆串珠樣改變、多節(jié)段蟲蝕樣改變或T2加權(quán)脊髓內(nèi)異常高信號即可確診。早期手術(shù)治療是多節(jié)段脊髓型頸椎病唯一有效的方法多節(jié)段脊髓型頸椎病一經(jīng)確診，應當盡快手術(shù)治療，才能獲得較好的效果。術(shù)前病史比較長著、癥狀較重者手術(shù)效果較差。延誤手術(shù)治療的患者，療效更加糟糕。盡管多節(jié)段脊髓型頸椎病的部分壓迫物是來自脊髓的前方，頸椎前路減壓是常用的手術(shù)方法，但單純前路手術(shù)不足以徹底解除脊髓前后方的所有致壓物。對于多個節(jié)段的頸椎退變（超過3個以上節(jié)段）或椎間盤突出，或合并有嚴重的椎管狹窄，以及頸椎后縱韌帶骨化癥等情況，需優(yōu)先采用后路減壓的方式實施手術(shù)。近3年來，我們的治療小組采用后路頸椎單開門椎管擴大成形ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)，可以完整保留頸椎板結(jié)構(gòu)，術(shù)后更接近頸椎的生理狀態(tài)，和后路椎板切除減壓術(shù)相比，療效更好，并發(fā)癥更少，是目前國內(nèi)外最為常用的頸椎后路手術(shù)方式之一。對脊髓型頸椎病的認識誤區(qū)在臨床實踐中，很多患者對本病認識不足，存在誤區(qū)，導致很多患者得不到及時、正確的手術(shù)治療。誤區(qū)一、認為頸椎病不能預防：許多患者誤認為頸椎退變是不可抗拒的自然規(guī)律，但提前老化和加速老化是不正常。很多患者的頸椎病是由于不健康的生活方式所致，預防起來并不困難。要做好自我防護，防微杜漸，從而有效避免患頸椎病。誤區(qū)二、認為所有類型頸椎病患者均可行牽引治療：頸椎牽引適用于脊髓型以外的各型頸椎病。臨床中，脊髓型頸椎病患者行頸椎牽引治療而使癥狀加重的病例時有發(fā)生，應引起重視。誤區(qū)三、認為中、青年人不會得脊髓型頸椎?。杭顾栊皖i椎病多發(fā)于老年人，這是不爭的事實。但目前到醫(yī)院診治的頸椎病患者中，中青年人越來越多。生活節(jié)奏的加快，工作的壓力增大，中、青年人經(jīng)常加班埋頭進行電腦操作。頸椎長時間保持著不良姿勢，久而久之易患脊髓型頸椎病。誤區(qū)四、把脊髓型頸椎病誤認為是其他疾?。侯i椎病的癥狀千變?nèi)f化，據(jù)報道約有5%的不典型性頸椎病容易與美尼爾氏病、動脈硬化、消化性潰瘍、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征及冠心病、高血壓等相混淆。誤區(qū)五、害怕手術(shù)，錯失最佳手術(shù)時機：有些脊髓型頸椎病患者，由于害怕手術(shù)一再延誤到醫(yī)院就診，不聽醫(yī)生的勸告，想到手術(shù)的難度和風險，就知難而退。等到病情逐漸加重而愿意手術(shù)時，則由于年邁，又同時患有高血壓、糖尿病和冠心病而不能耐受手術(shù)。時間越久，受壓的脊髓發(fā)生不可逆性變性，此時即使接受手術(shù)治療，一般術(shù)后恢復效果差，導致終生殘疾。

腰椎間盤突出癥患者腰背肌的鍛煉主要為后伸脊柱的鍛煉，包括仰臥位進行的拱橋式、三(五)點支撐式及俯臥位進行的頭胸后伸法、飛燕點水式等方法 腹肌的鍛煉主要為前屈脊柱的鍛煉，包括仰臥位進行的仰臥起坐法、拱橋功及其他類似鍛煉方法。 五點支撐拱橋式 臀及下肢肌的鍛煉包括弓步壓腿法，俯臥位進行的抬腿功 壓腿法 單側(cè)壓腿法 30°抬腿功 適合腰曲變直患者 60°抬腿功 適合腰曲加深患者功能鍛煉的作用 穩(wěn)定與保護腰椎的作用腰椎問盤突出破壞了腰椎的內(nèi)在性穩(wěn)定因素，腰痛活動受限及佩戴腰圍等尚可使腰部肌肉萎縮無力而降低腰椎的外在性穩(wěn)定因素。通過功能鍛煉、可增加腰腹肌肌力及肌耐力，加強腰椎的外在穩(wěn)定性，圍繞腰椎形成一條強有力的肌性腰圍，有直接保護腰椎的作用;另外腹肌收縮能夠升高腹內(nèi)壓，從而形成圓筒形肌性空腔管，傳導部分重力，減輕腰椎負荷資料顯示腹內(nèi)壓能減輕第5腰椎至第1骶椎30%的負荷。 緩解肌肉緊張痙攣.減輕疼痛，降低腰椎負荷腰椎內(nèi)在穩(wěn)定因素。椎問盤的損傷.可引起外在穩(wěn)定因素腰背肌的功能代償性增強，表現(xiàn)為肌肉的緊張痙攣;另外突出產(chǎn)生腰痛，可引起自我疼痛保護性肌緊張痙攣。肌肉緊張痙攣可加重疼痛，還能增大腰椎負荷而不利于突出物的回納及損傷的修復。合理的肌肉放松鍛煉，能夠緩解肌肉緊張痙攣，減輕疼痛，降低腰椎負荷。同時其精神放松作用，能夠影響內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)傳導和抑制疼痛的機制。 改善局部血液循環(huán)，降低炎性致痛物及代謝產(chǎn)物的蓄積，加速損傷修復。損傷可引起局部炎性致痛物組織胺、緩激肽、前列腺素等的濃度升高;肌肉痙攣缺血又可引起代謝產(chǎn)物的蓄積，既可加重疼痛，又不利于損傷的修復。功能鍛煉可使血液循環(huán)加速，大量血液流向肌肉.血流發(fā)生明顯地重新分布，有助于稀釋致痛物質(zhì)的濃度，又能帶走致痛物質(zhì)，加速代謝產(chǎn)物的排泄，促使局部腫脹吸收及神經(jīng)肌肉活動功能恢復。有資料顯示功能鍛煉能夠明顯增多肌肉內(nèi)擴張的毛細血管網(wǎng)。 預防與緩解神經(jīng)根、硬脊膜粘連。腰椎間盤突出神經(jīng)根受壓及局部無菌性炎性反應，于后期可形成神經(jīng)根甚至硬脊膜粘連。在手術(shù)治療后摘取椎問盤部位的神經(jīng)根及椎板切除后硬脊膜的暴露部分也常有粘連與瘢痕。合理的功能鍛煉能夠使神經(jīng)根、硬脊膜有適當?shù)谋粍有陨舷乱苿?，從而預防或緩解神經(jīng)根、硬脊膜粘連，減輕或消除由之引起的疼痛 改善腰椎功能，糾正腰椎畸形腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根可引起神經(jīng)根性疼痛，為了減輕疼痛，逃避壓迫，自我保護性地形成腰椎側(cè)彎、腰椎生理曲度變淺及后弓等畸形，從而破壞了腰椎的平衡，影響了腰椎的活動功能。 腰椎保護性姿勢的維持，需要部分腰背肌功能代償性增強，即肌緊張痙攣，長時間的肌緊張痙攣又會加重腰椎畸形。肌肉放松鍛煉可以緩解肌緊張痙攣，減輕腰椎琦形;改善關(guān)節(jié)功能的鍛煉可以改善腰椎的活動度，糾正腰椎畸形。