上海市第五人民醫(yī)院

一、檢查性激素常識檢查基礎(chǔ)性激素前至少一個月不能用性激素類藥物（包括黃體酮、雌激素類），否則結(jié)果不可靠（治療后需要復(fù)查性激素除外）。月經(jīng)任何時間檢查性激素都可以，每個時段的正常值不同。但是診治不孕癥一定要了解基礎(chǔ)性激素水平，首先要選擇月經(jīng)第2～5天檢查，稱為基礎(chǔ)性激素水平，第3天測定最好。確定是來月經(jīng)第3天，檢查性激素5項即可，可以不查孕酮，孕酮應(yīng)該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）；但不能肯定陰道流血是否月經(jīng)，應(yīng)該檢查6項，以防止誤診（根據(jù)P數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時段）。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)。基礎(chǔ)性激素化驗單應(yīng)該這樣看：基礎(chǔ)LH和FSH正常值為5～10IU/L，基礎(chǔ)E2正常值為25～50pg/ml（這3項結(jié)果不能看化驗單上的參考值，要按這個標(biāo)準(zhǔn)）；PRL、T可以對照該醫(yī)院化驗單參考值，P正常值見后。二、性激素檢查的臨床意義（一）FSH和LH：基礎(chǔ)值為5～10IU/L正常月經(jīng)周期中，卵泡早期(月經(jīng)2~3天)血FSH、LH均維持在低水平，排卵前迅速升高，LH高達基礎(chǔ)值的3~8倍，可達160IU/L甚更高，而FSH只有基礎(chǔ)值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。監(jiān)測卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判斷性腺軸功能。FSH在判斷卵巢潛能方面比LH更有價值。1、卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，為高促性腺激素（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。2、基礎(chǔ)FSH和LH均﹤5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗。3、卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎(chǔ)FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，往往提示患者對超排卵（COH）反應(yīng)不佳，應(yīng)及時調(diào)整COH方案和Gn的劑量以提高卵巢的反應(yīng)性，獲得理想的妊娠率。因為FSH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時期，仍能獲得理想的妊娠率。4、基礎(chǔ)FSH﹥12IU/L，下周期復(fù)查，連續(xù)﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢綜合征（PCOS）：基礎(chǔ)LH/FSH﹥2～3，可作為診斷PCOS的主要指標(biāo)(基礎(chǔ)LH水平﹥10IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎(chǔ)FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高)。6、檢查2次基礎(chǔ)FSH＞20IU/L，可認為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。一般來說，醫(yī)生認為FSH在4-7的都是不錯的，超過8的還會看其他的指標(biāo)。（二）P：基礎(chǔ)值一般＜1ng/ml正常情況下，卵泡期血P一直在較低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出現(xiàn)LH峰時，P分泌量開始增加，排卵后卵巢黃體產(chǎn)生大量P，血P濃度迅速上升；黃體成熟時(LH峰后的6~8天)，血P濃度達高峰，可達47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不斷下降，月經(jīng)前期達最低水平。整個黃體中外周血的P含量變化呈拋物線狀。1、判斷排卵：黃體中期（月經(jīng)周期28日的婦女為月經(jīng)第21日）P＞16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示無排卵。2、診斷黃體功能不全（LPD）：黃體中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次測P，總和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)為LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)為診斷LPD的標(biāo)準(zhǔn)。3、判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預(yù)后：排卵前P水平可以估計IVF-ET預(yù)后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)應(yīng)視為升高，種植率及臨床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示過早黃素化。在IVF-ET長方案促排卵中，肌注HCG日即使并無LH濃度的升高，若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1，提示卵泡過早黃素化，且該類患者臨床妊娠率明顯降低。過早黃素化也是DOR的表現(xiàn)。4、鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)。僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宮內(nèi)妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。（三）E2:基礎(chǔ)值為25～45pg/ml正常月經(jīng)周期中，卵泡早期E2約為183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前達第一個高峰，可達917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黃體期形成第二個高峰，約458.8pmol/L（124.80pg），維持一段時間后，黃體萎縮時下降至早卵泡期水平,即來月經(jīng)第3天應(yīng)該為91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。1、基礎(chǔ)E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降。2、基礎(chǔ)E2≥367pmol/L(100pg/ml)時，卵巢反應(yīng)更差，即使FSH﹤15IU/L，也無妊娠可能。3、監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標(biāo)①促卵泡排出：促超排卵治療時，當(dāng)卵泡≥18mm，血E2達1100pmol/L(300pg/ml)時，停用HMG，當(dāng)日或于末次注射HMG后24～36小時注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不會發(fā)生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，為發(fā)生OHSS的高危因素，及時停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能，可避免或減少OHSS的發(fā)生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)時，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。（四）PRLPRL由腺垂體嗜酸性的PRL細胞合成和分泌。PRL分泌不穩(wěn)定，情緒、運動、性交、饑餓及進食均可影響其分泌狀態(tài)，而且隨月經(jīng)周期有較小的波動，具有與睡眠有關(guān)的節(jié)律性；入睡后短期內(nèi)PRL分泌增加，下午較上午升高。因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點，應(yīng)在上午9~10時空腹抽血。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定；PRL輕度升高者，應(yīng)進行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（HPRL）而濫用溴隱亭治療。PRL≥25ng/ml或高于本單位檢驗正常值為HPRL。PRL﹥50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或磁共振。PRL降低：席漢綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睪酮(T)多囊卵巢綜合征（PCOS)患者T呈輕度到中度升高；卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生及多毛癥患者T升高。在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，睪酮值最好不要偏向最高值的這一邊，在中點值左右或以下會比較好。

雙腳分開與肩同寬，雙手自然下垂，肩膀下沉放松。 吸氣，屈髖屈膝下蹲，雙手先前平舉，膝蓋不超過腳尖，上半身的傾斜與小腿平行，下蹲時要放松盆底?。缓魵?，身體起立回到預(yù)備姿勢，當(dāng)完全站立后一定要記得收縮盆底肌。

侵襲性垂體巨大腺瘤在垂體瘤的診治中一直以來都是一個難點，無論采用內(nèi)鏡還是顯微鏡，手術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，給病人帶來極大痛苦。 我們采用顯微鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路切除這種類型的腫瘤，明顯提高了手術(shù)的全切率，目前可做到knosp3級病例全切，明顯減少了復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)將幾個典型病例做一介紹。 全切病例1：侵襲性垂體大腺瘤，knosp 3級全切病例2：侵襲性垂體大腺瘤，knosp 3級