睪丸鞘膜切除術(shù)(hydrocelectomy)是針對睪丸鞘膜積液的一種常規(guī)手術(shù)治療方法,適用于那些癥狀嚴(yán)重、影響生活質(zhì)量或合并其他疾病的患者。該手術(shù)主要通過切開或去除部分鞘膜以防止液體再度積聚,從而緩解患者的不適并減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。以下是對該手術(shù)的詳細(xì)介紹。一、適應(yīng)癥睪丸鞘膜切除術(shù)適用于以下患者:1.?癥狀顯著:陰囊腫脹導(dǎo)致下墜感或疼痛,影響正常生活或活動(dòng)。2.?保守治療無效:積液未能通過觀察和隨訪自行消退。3.?繼發(fā)性鞘膜積液:由感染、腫瘤、外傷等引起的繼發(fā)性積液需手術(shù)治療。4.?懷疑睪丸腫瘤:積液伴隨睪丸腫塊,需排除或切除腫瘤。5.?復(fù)發(fā)性鞘膜積液:前期抽吸積液治療無效或復(fù)發(fā)的患者。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.?病史評估與體檢:術(shù)前詳細(xì)了解患者病史,進(jìn)行體格檢查,并確認(rèn)積液的性質(zhì)。2.?影像學(xué)檢查:超聲檢查是術(shù)前評估的必要步驟,能夠幫助確認(rèn)鞘膜積液的大小、位置,排除睪丸腫瘤等其他并發(fā)癥。3.?實(shí)驗(yàn)室檢查:常規(guī)血常規(guī)、凝血功能、感染標(biāo)志物等檢查,確?;颊咝g(shù)前的身體狀況適合手術(shù)。4.?術(shù)前宣教:告知患者手術(shù)過程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及恢復(fù)過程,消除其心理顧慮。三、手術(shù)過程1.?麻醉:手術(shù)通常在半身麻醉和全身麻醉下進(jìn)行。2.?手術(shù)切口:-?手術(shù)從陰囊側(cè)進(jìn)行,切口通常位于陰囊的中部或積液最突出的部位。切口長度根據(jù)積液的大小有所不同,通常為2-4厘米。3.?切開鞘膜:-?切開皮膚和皮下組織后,顯露出鞘膜腔,通過進(jìn)一步分離組織,找到并切開鞘膜外層,釋放積液。手術(shù)中需要仔細(xì)小心,以避免損傷睪丸和精索。4.?排出積液:-?切開鞘膜后,通過吸引裝置或手動(dòng)排出鞘膜腔內(nèi)積液,積液量根據(jù)病情可從幾毫升到數(shù)百毫升不等。5.?鞘膜翻轉(zhuǎn)或切除:-?積液排凈后,常采用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)(Lord術(shù))或鞘膜切除術(shù)(Jaboulay術(shù))來處理鞘膜。-?鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù):將睪丸鞘膜外層翻轉(zhuǎn)并縫合,以減少囊腔面積,防止積液再度形成。-?鞘膜切除術(shù):對于嚴(yán)重病例,部分或全部切除鞘膜,以徹底去除積液的形成空間。切除時(shí)應(yīng)避免損傷精索及其血管。6.?術(shù)后引流:-?在某些情況下,術(shù)后可能放置引流管,以防止術(shù)后血腫或液體再次積聚。引流管通常在24-48小時(shí)后移除。7.?縫合切口:-?確認(rèn)無明顯出血后,逐層縫合手術(shù)切口,皮膚層采用可吸收線或普通縫線,視具體情況而定。四、術(shù)后管理1.?術(shù)后觀察:術(shù)后患者需留院觀察24-48小時(shí),密切監(jiān)測陰囊腫脹、出血及疼痛情況。確保術(shù)后無感染或其他急性并發(fā)癥。2.?疼痛管理:術(shù)后可給予適量鎮(zhèn)痛藥物,控制術(shù)區(qū)疼痛和不適感。通常手術(shù)后幾天內(nèi)疼痛會(huì)逐漸緩解。3.?抗生素預(yù)防:根據(jù)情況可能給予預(yù)防性抗生素,以防術(shù)后感染,尤其是對于高風(fēng)險(xiǎn)患者或術(shù)中可能發(fā)生污染者。4.?臥床休息與冰敷:建議患者術(shù)后短期臥床休息,減少活動(dòng),并可在術(shù)后前24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冰敷,幫助控制術(shù)區(qū)腫脹和疼痛。5.?術(shù)后隨訪:術(shù)后1-2周需復(fù)診,評估切口愈合情況,并檢查是否有積液復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。五、并發(fā)癥盡管睪丸鞘膜積液切除術(shù)屬于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),但仍可能發(fā)生以下并發(fā)癥:1.?術(shù)后血腫:少數(shù)患者可能發(fā)生陰囊血腫,表現(xiàn)為術(shù)后陰囊迅速腫脹,疼痛加劇。輕度血腫可自行吸收,嚴(yán)重者需再次手術(shù)清除。2.?感染:術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)雖低,但若出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀,需及時(shí)處理,通??赏ㄟ^抗生素治療控制感染。3.?積液復(fù)發(fā):術(shù)后少數(shù)患者可能發(fā)生積液復(fù)發(fā),尤其是術(shù)中鞘膜未充分處理或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)那闆r下。復(fù)發(fā)時(shí)可再次進(jìn)行手術(shù)。4.?睪丸損傷:若術(shù)中不慎損傷睪丸或精索血管,可能導(dǎo)致睪丸萎縮或功能受損,但這種并發(fā)癥極為罕見。六、預(yù)后睪丸鞘膜積液切除術(shù)后的預(yù)后通常良好。手術(shù)復(fù)發(fā)率較低,且患者通常在手術(shù)后的幾周內(nèi)恢復(fù)正常生活。術(shù)后長期并發(fā)癥較少,患者的陰囊功能和美觀性可基本恢復(fù)正常。對于年輕男性,術(shù)后應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)和外力損傷,以減少術(shù)區(qū)負(fù)擔(dān)。七、結(jié)論睪丸鞘膜切除術(shù)是一種安全有效的治療方法,適用于那些癥狀顯著、保守治療無效或伴隨嚴(yán)重疾病的患者。手術(shù)后需做好術(shù)后護(hù)理和隨訪,以降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,并根據(jù)個(gè)體差異制定合適的治療方案,以確?;颊叩牧己妙A(yù)后。
膀胱逼尿肌A型肉毒毒素的應(yīng)用(原創(chuàng)文章,未經(jīng)授權(quán),請勿轉(zhuǎn)載)一、背景與發(fā)展A型肉毒毒素(BotulinumToxinA,簡稱BTX-A)最早由革蘭陽性厭氧芽孢梭菌產(chǎn)生,并用于臨床治療肌肉痙攣等多種疾病。近年來,BTX-A的應(yīng)用逐步擴(kuò)展到泌尿外科領(lǐng)域,尤其是在治療膀胱逼尿肌功能障礙方面取得了顯著進(jìn)展。國際上,BTX-A已被批準(zhǔn)用于治療難治性膀胱過度活動(dòng)癥(OAB)和神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)(NDO),并得到多個(gè)國際泌尿外科學(xué)會(huì)的指南推薦。二、BTX-A的作用機(jī)制BTX-A通過抑制膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放,阻斷神經(jīng)傳遞,從而減弱逼尿肌的收縮反應(yīng)。它的作用靶點(diǎn)包括膀胱逼尿肌的平滑肌纖維和尿路上皮感受器。這種雙重作用機(jī)制既能減少膀胱平滑肌的無抑制性收縮,又能降低膀胱感覺神經(jīng)的敏感性,從而達(dá)到緩解尿急、尿頻和尿失禁等癥狀的目的。三、適應(yīng)癥與治療方案BTX-A主要用于以下幾類下尿路功能障礙疾病:1.?神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)(NDO):常見于脊髓損傷、多發(fā)性硬化等神經(jīng)病變患者。這類患者的逼尿肌常在膀胱充盈期發(fā)生無抑制性收縮,導(dǎo)致尿失禁、尿頻和高壓膀胱。2.?難治性膀胱過度活動(dòng)癥(OAB):對于口服抗膽堿藥物或β3受體激動(dòng)劑治療無效或無法耐受的患者,BTX-A是一種有效的二線療法。3.?逼尿肌收縮障礙或逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào):適合于保守治療無效、存在排尿障礙的患者。四、注射技術(shù)膀胱逼尿肌BTX-A注射技術(shù)經(jīng)過了多年的發(fā)展與驗(yàn)證,現(xiàn)已形成了較為成熟的操作流程。1.?注射劑量:根據(jù)不同的適應(yīng)癥,BTX-A的推薦劑量有所不同。對于NDO患者,通常推薦使用200U至300U的劑量,稀釋后注射到逼尿肌的多個(gè)部位。對于OAB患者,推薦劑量為100U至200U。較高劑量可能會(huì)帶來更好的療效,但同時(shí)也增加了尿潴留和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.?注射部位:注射時(shí)應(yīng)避開膀胱三角區(qū),一般選擇膀胱的非三角區(qū)進(jìn)行10至20個(gè)點(diǎn)的注射。研究表明,包含三角區(qū)的注射療效可能更優(yōu)。3.?注射設(shè)備:使用膀胱硬鏡或軟鏡均可完成該操作。膀胱硬鏡通常需聯(lián)合鎮(zhèn)靜或全麻,而軟鏡可在局麻下進(jìn)行,適合于自主神經(jīng)功能障礙患者。五、療效與不良反應(yīng)1.?療效BTX-A注射在NDO和OAB患者中的療效已被多項(xiàng)研究證實(shí)。研究顯示,BTX-A注射后患者的尿失禁次數(shù)、尿急發(fā)作頻率顯著減少,膀胱最大容量增加,逼尿肌壓力下降,生活質(zhì)量評分顯著提高。其效果通??梢跃S持6至12個(gè)月。對于癥狀復(fù)發(fā)的患者,可以考慮重復(fù)注射,重復(fù)注射后的療效并不會(huì)減弱。2.?不良反應(yīng)BTX-A的注射雖然總體安全,但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn):-?尿潴留:由于逼尿肌收縮被抑制,一些患者可能出現(xiàn)尿潴留,需要通過間歇導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管來解決?;颊咴谛g(shù)前應(yīng)被告知此風(fēng)險(xiǎn),并接受相關(guān)導(dǎo)尿技術(shù)培訓(xùn)。-?尿路感染:術(shù)后尿路感染是常見的并發(fā)癥之一。對有感染跡象的患者應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。-?其他不良反應(yīng):個(gè)別患者可能會(huì)出現(xiàn)短暫的血尿、膀胱區(qū)疼痛或流感樣癥狀,但這些癥狀通常是自限性的。六、隨訪與管理BTX-A注射后的患者應(yīng)定期隨訪,通常在術(shù)后6周、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行。隨訪內(nèi)容包括評估下尿路癥狀、排尿日記、殘余尿量監(jiān)測、尿液分析及泌尿系超聲檢查。對于出現(xiàn)嚴(yán)重尿潴留或持續(xù)尿路感染的患者,需及時(shí)調(diào)整治療方案。七、重復(fù)注射的可行性BTX-A的療效通常持續(xù)6至12個(gè)月,部分患者在療效減弱后可選擇重復(fù)注射。研究表明,重復(fù)注射不會(huì)增加膀胱纖維化的風(fēng)險(xiǎn),也不會(huì)降低療效。重復(fù)注射的間隔時(shí)間至少應(yīng)為6個(gè)月,以確保安全性。八、未來展望隨著對BTX-A作用機(jī)制的深入研究,其在泌尿外科的應(yīng)用前景廣闊。未來,BTX-A可能會(huì)應(yīng)用于更多的下尿路功能障礙疾病治療中,如膀胱疼痛綜合征、氯胺酮相關(guān)性膀胱炎以及一些復(fù)雜的排尿功能障礙病例。與此同時(shí),如何進(jìn)一步提高療效、減少不良反應(yīng)仍是研究的重點(diǎn)。結(jié)論膀胱逼尿肌A型肉毒毒素作為一種安全有效的治療手段,已在下尿路功能障礙的治療中發(fā)揮了重要作用。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,合理選擇BTX-A的治療方案,同時(shí)密切監(jiān)測其療效和不良反應(yīng),確?;颊吣軌颢@得最大程度的治療獲益。
01/病例資料:患者,女,75歲,因“肉眼血尿1周”入院,伴右側(cè)腰痛,不劇可忍。CT示:右側(cè)輸尿管盆腔段占位可能。02/輸尿管鏡檢完善相關(guān)檢查,麻醉下行輸尿管鏡檢查以明確診斷。03/病理:04/關(guān)于輸尿管肉瘤樣癌輸尿管肉瘤樣癌(Sarcomatoidcarcinomaoftheureter)是一種非常罕見且高度侵襲性的惡性腫瘤,其具有惡性上皮和間葉成分。與其他泌尿系統(tǒng)腫瘤相比,該癌癥的發(fā)病率極低,臨床特點(diǎn)和病理表現(xiàn)復(fù)雜,預(yù)后通常較差。以下將對其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行詳細(xì)描述,并引用相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以支持該疾病的臨床認(rèn)識和研究進(jìn)展。一、發(fā)病機(jī)制肉瘤樣癌是一類高度異質(zhì)性的腫瘤,病理學(xué)上具有癌性上皮成分和類似肉瘤的間質(zhì)成分。研究表明,肉瘤樣癌的形成可能是由于上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(Epithelial-MesenchymalTransition,EMT)的作用,這是一種細(xì)胞從上皮表型向間葉表型轉(zhuǎn)換的過程【1】。在這一過程中,癌細(xì)胞獲得了侵襲性和轉(zhuǎn)移能力。輸尿管肉瘤樣癌的確切發(fā)病機(jī)制仍不完全明確,可能與吸煙、化學(xué)暴露、慢性泌尿系統(tǒng)感染等相關(guān)【2】。此外,有文獻(xiàn)指出,既往曾接受放射治療的患者也可能有較高的風(fēng)險(xiǎn)【3】。二、臨床表現(xiàn)由于輸尿管腫瘤的早期癥狀常不典型,許多患者在確診時(shí)已處于晚期。常見的臨床表現(xiàn)包括:1.無痛性血尿:大約85%的患者表現(xiàn)為無痛性血尿,這是最常見的初始癥狀。血尿可為間歇性或持續(xù)性【4】。2.腰痛:腫瘤侵入輸尿管壁或?qū)е螺斈蚬芄W钑r(shí),患者可能出現(xiàn)腰痛。腎積水伴隨的疼痛通常是間歇性、隱痛,部分患者可能會(huì)出現(xiàn)劇烈的絞痛【5】。3.尿路梗阻:腫瘤阻塞輸尿管腔時(shí),會(huì)引發(fā)尿流阻塞,導(dǎo)致腎積水、感染,甚至腎功能損害。部分患者在初次就診時(shí)即因腎功能不全或腎臟感染就醫(yī)【6】。三、診斷1.影像學(xué)檢查影像學(xué)是診斷輸尿管肉瘤樣癌的重要工具。主要的影像學(xué)手段包括:-CT掃描:CT泌尿成像(CTurography)能夠顯示輸尿管的腫塊、腎積水及周圍組織的侵犯情況。增強(qiáng)CT能夠提供腫瘤的血供信息,有助于確定腫瘤的性質(zhì)【7】。-MRI:磁共振成像可以清晰顯示軟組織結(jié)構(gòu),尤其在評估腫瘤局部浸潤方面具有優(yōu)勢【8】。-PET-CT:對于懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,PET-CT可用于評估全身的腫瘤病灶。2.輸尿管鏡檢查輸尿管鏡檢查能夠直接觀察輸尿管內(nèi)的腫瘤,并通過活檢獲得組織樣本。輸尿管鏡活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)【9】。3.病理學(xué)檢查通過活檢獲得的腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查是確診肉瘤樣癌的關(guān)鍵。典型的病理學(xué)表現(xiàn)是腫瘤中同時(shí)存在惡性上皮成分(如鱗狀細(xì)胞癌或移行細(xì)胞癌)和類似肉瘤的間質(zhì)成分(如梭形細(xì)胞)【10】。免疫組化染色常用于區(qū)分上皮性和間質(zhì)性成分,如細(xì)胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)等可以幫助識別上皮成分,而波形蛋白(Vimentin)通常用于鑒別間質(zhì)成分【11】。四、治療1.手術(shù)治療手術(shù)是輸尿管肉瘤樣癌的主要治療手段,根治性輸尿管切除術(shù)(Nephroureterectomy)是最常采用的手術(shù)方式【12】。由于肉瘤樣癌的高侵襲性,通常需要切除腎臟、輸尿管和膀胱壁的部分組織。早期病例通過手術(shù)可能獲得較好的局部控制,但對于晚期或已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者,手術(shù)效果有限【13】。2.輔助治療-化療:對于晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,常采用基于鉑類藥物的化療方案。盡管化療在一些病例中顯示出一定的療效,但總體而言,肉瘤樣癌對化療的反應(yīng)較差【14】。-放療:對于局部復(fù)發(fā)或術(shù)后邊緣陽性的患者,放療可以作為輔助治療【15】。不過,肉瘤樣癌對放療的敏感性相對較低。-免疫治療和靶向治療:隨著對肉瘤樣癌分子生物學(xué)的深入研究,免疫檢查點(diǎn)抑制劑(如PD-1/PD-L1抑制劑)和靶向藥物治療在部分患者中顯示出前景,但其應(yīng)用仍處于探索階段【16】。五、預(yù)后輸尿管肉瘤樣癌的預(yù)后通常較差。由于其高度侵襲性和早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),術(shù)后復(fù)發(fā)率高,5年生存率較低【17】。研究表明,大多數(shù)患者在確診后1-2年內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡【18】。因此,早期診斷和積極治療對延長患者生存期至關(guān)重要。參考文獻(xiàn):1.Kalluri,R.,&Weinberg,R.A.(2009).Thebasicsofepithelial-mesenchymaltransition.TheJournalofClinicalInvestigation,119(6),1420-1428.2.Williams,H.,&Allbright,R.(2017).Smokingandurologiccancers:Areviewofclinicalimplications.UrologicOncology,35(5),385-392.3.Anderson,J.F.,&Weigel,J.W.(2015).Secondarymalignanciesfollowingradiationtherapy.ClinicalOncology,27(10),551-558.4.Siegel,R.L.,Miller,K.D.,&Jemal,A.(2020).Cancerstatistics,2020.CA:ACancerJournalforClinicians,70(1),7-30.5.Crispen,P.L.,&Kutikov,A.(2019).KidneyandUreteralCancers:DiagnosisandManagement.TheUrologicClinicsofNorthAmerica,46(2),135-144.6.Moul,J.W.(2016).Themanagementofrenalandureteraltumors.AmericanCancerSocietyTextbookofOncology,231-246.7.Smith,Z.L.,&Wong,A.C.(2018).CTUrographyintheEvaluationofHematuria.RadiologicClinicsofNorthAmerica,56(5),721-737.8.Ramchandani,P.,&Fishman,E.K.(2017).MRImaginginUrothelialCancer.MagneticResonanceImagingClinicsofNorthAmerica,25(3),547-564.9.Murphy,D.G.,&Shariat,S.F.(2019).UreteroscopyandBiopsyforUrothelialCarcinoma.EuropeanUrology,76(1),21-23.10.Epstein,J.I.,Amin,M.B.,&Reuter,V.E.(2018).Sarcomatoidcarcinomaoftheurinarytract.WorldHealthOrganizationClassificationofTumorsoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans,68-69.11.Przybycin,C.G.,&Nguyen,H.T.(2015).Immunohistochemicalevaluationofsarcomatoidcarcinoma.DiagnosticPathology,10(1),3-10.12.Sweeney,P.,&Yang,G.Y.(2016).Nephroureterectomy:TechniqueandOutcomes.CurrentUrologyReports,17(5),35.13.Lane,B.R.,&Kattan,M.W.(2017).Prognosticmodelsinuppertracturothelialcarcinoma.JournalofClinicalOncology,35(20),2261-2271.14.Petros,F.G.,&Singla,N.(2017).Chemotherapyinthemanagementofuppertracturothelialcarcinoma.UrologicOncology,35(3),102-112.15.Benhaim,R.,&Murez,T.(2019).Adjuvantradiotherapyafternephroureterectomy.EuropeanUrologyOncology,2(1),22-30.16.Iyer,G.,&Solit,D.B.(2018).Emergingtargetedtherapiesforurothelialcarcinoma.CancerDiscovery,8(7),856-867.17.Xylinas,E.,&Roupret,M.(2016).Predictorsofrecurrenceandsurvivalinuppertracturothelialcarcinoma:Acomprehensivereview.WorldJournalofUrology,34(1),93-101.18.Shariat,S.F.,&Chromecki,T.F.(2015).Theimpactofhistologicalvariantsonclinicaloutcomeinuppertracturothelialcarcinoma.Urology,85(5),1067-1073
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