消化科（脾胃病科）

我們在門診上看病，第一句都會問：您怎么不舒服來看病的？有極個別的患者會這么回答我的系列問題，讓我無從下手患者回答：胃不舒服。醫(yī)生追問：怎么不舒服？患者回答：胃難受。醫(yī)生再次追問：怎么個難受法？患者回答：就是難受?！ê冒桑^大中）今天想跟大家說說胃痛這個病，對于中醫(yī)來說，看病講究“辨證論治”，跟西醫(yī)看診斷結(jié)果不同，辨好證的前提是對“證”的詳細(xì)解析。比如胃痛，個個有胃痛，胃痛各不同。著名內(nèi)科大家，已故工程院院士董建華教授，是我的師爺，他對于胃痛的分類我認(rèn)為非常符合臨床中的患者情況。董老將中醫(yī)胃脘痛一般分為脹痛、饑餓痛、食后痛、瘀痛、熱痛、寒痛。第一類：脹痛脹痛可以說是臨床中最常見的一種胃痛的類型，患者表現(xiàn)為胃脘或脘腹部悶脹痞塞，常常伴有噯氣頻頻，又稱為氣痛。慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良多見此癥。董老認(rèn)為，胃主降，賴肝氣之條達(dá)，脹痛多與肝氣不舒有關(guān)，也就是患者平素容易有情緒的波動，且病情波動容易受情緒變化的影響。我個人認(rèn)為氣痛或脹痛，還有一種是脾虛氣滯型的，這種患者往往常伴有的臨床表現(xiàn)是舌頭胖有齒痕，顏色比較淡嫩，舌苔白還膩。第二類：饑餓痛饑餓痛也比較常見，具體表現(xiàn)為饑餓時疼痛加重，進(jìn)食可緩解，又叫空腹痛。十二指腸潰瘍、十二指腸炎多見。董老認(rèn)為，饑餓痛是脾胃虛弱的重要辨證依據(jù)之一，胃脘痛虛實以得食痛甚或得食痛緩來判斷，較形體胖瘦來判斷更有價值。第三類：食后痛我在門診看病也經(jīng)常會問患者這么一個問題，總的來說，您覺得自己的胃不吃飯舒服，還是吃了飯更舒服？就像董老認(rèn)為的，這個問題的答案對于醫(yī)生辨別虛實是很重要的。食后痛臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后疼痛加重。慢性胃炎進(jìn)食后疼痛比較多見，胃潰瘍也多表現(xiàn)為食后1小時疼痛。董老認(rèn)為，得食痛甚多為實證，是由于有形之邪積于胃中，有形之邪又可以分為食滯、濕阻、痰結(jié)。第四類：瘀痛這種疼痛就是氣血不通，不通則痛的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為胃脘久痛，持續(xù)痛，刺痛，痛有定處，疼痛拒按，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑。對于瘀痛，董老重視舌診，一般分為淡紅、淡白、紅、絳、紫、青6種。董老發(fā)現(xiàn)，有一種介于紅舌和紫舌之間的舌色―黯舌。黯舌是血流不暢，內(nèi)有瘀滯的早期表現(xiàn)，更應(yīng)引起重視。大家可以自己照照鏡子看看舌頭，舌頭還是很靈的，長期飲酒、吸煙的人，多為黯舌或瘀舌。第五類：熱痛所謂熱痛，是指胃脘灼熱疼痛，痛勢急迫，口渴，喜熱飲，舌苔黃。即除了疼痛之外，有熱的表現(xiàn)。董老對熱痛的辨證注重舌苔，認(rèn)為黃苔是胃熱辨證的眼目。隨著生活條件的改善，胃脘熱痛日漸增多，很多患者還會伴有燒心、反酸等，伴有胃食管反流病。第六類：寒痛所謂寒痛，是指胃脘疼痛因受寒而發(fā)，喜暖喜按，口不渴，得熱則痛減，即胃痛伴有寒象。董老辨認(rèn)寒痛，注重胃痛是否因寒而發(fā)，其次注意舌苔。各位患者朋友可以對照自己的癥狀，看看自己屬于哪一種胃痛，下次看病，好好回答我的問題。

今天門診，有個萎縮性胃炎的患者，向我問了上面這個問題。我認(rèn)為有點難回答。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科（脾胃病科）趙迎盼中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科（脾胃病科）趙迎盼中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科（脾胃病科）趙迎盼患者為啥老給醫(yī)生“出難題”？有些問題是沒辦法一個確定答案的呀。我在門診看病過程中，或者在處理工作事宜的過程中，都不斷讓自己去習(xí)慣換位思考，有一句話叫“屁股決定腦袋”，不同的立場，面對同一問題，會有不同的結(jié)論。舉個簡單的生活上的例子：人行橫道過馬路時，有轉(zhuǎn)彎車輛，就在紅綠燈即將交替的時候，如果行人搶過，又有車輛轉(zhuǎn)彎，在這個場景下，如果某一天你是行人，又某一天你是轉(zhuǎn)彎車輛司機(jī)，心境會完全不同，不信，大家可以記得去體會一下。話說遠(yuǎn)了，我們拉回上面這個問題。雖然我心里面會有點小的心理活動，但我還是會從患者的角度認(rèn)同患者的這種需要。確實是這樣的，如果我是一個患者，我也想知道疾病會怎么變化，得吃多長時間藥才能好等等這些問題。用藥大原則：能不用就不用,能少用就不多用;能口服不肌注,能肌注不輸液那這個問題，應(yīng)該怎么回答呢？“醫(yī)生，我是萎縮性胃炎，您估計我得吃多長時間藥？”醫(yī)生面對患者，有時候最缺的是時間，后面排著20-30患者等著看，沒有足夠時間進(jìn)行患教問題不好回答，說明必須要進(jìn)行分類。萎縮性胃炎患者，可以分成如下幾種情況：先做一個說明，基于萎縮性胃炎存在的癌變風(fēng)險，我在所有分類中，均先提胃鏡和病理檢查的監(jiān)測要求，就是想強(qiáng)調(diào)，不管怎么治療，治療多長時間，我們的胃鏡病理的監(jiān)測防線一定要守好。這就是強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)癌變風(fēng)險，早期干預(yù)治療的思想。第一種：胃鏡檢查診斷萎縮，不伴腸上皮化生和異型增生的萎縮性胃炎胃鏡監(jiān)測要求：1-2年做一次胃鏡和病理隨訪第二種：胃鏡檢查見中重度萎縮或病理發(fā)現(xiàn)伴有腸上皮化生者胃鏡監(jiān)測要求：每1年左右做一次胃鏡和病理隨訪第三種：胃鏡病理檢查發(fā)現(xiàn)輕度異型增生者胃鏡監(jiān)測要求：根據(jù)情況可6個月左右復(fù)查胃鏡和病理第四種：胃鏡病理檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生胃鏡監(jiān)測要求：需立即復(fù)查胃鏡及病理確認(rèn)，建議首選將本次的檢查的病理切片找更高水平的醫(yī)院的病理科進(jìn)行復(fù)檢確認(rèn)。必要時需要手術(shù)治療或胃鏡下治療血糖已經(jīng)實現(xiàn)了患者的自我定期監(jiān)測，但對于萎縮性胃炎患者，需要在了解自我疾病風(fēng)險的基礎(chǔ)上，做好監(jiān)測強(qiáng)調(diào)了如上的監(jiān)測要求，我們再來談治療。目前西醫(yī)對萎縮性胃炎及腸化、異型增生的干預(yù)策略主要是胃鏡和病理的定期隨訪和監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有重度異型增生甚至早期癌變病灶，及時手術(shù)或局部胃粘膜切除，患者沒有不適癥狀，可以不用藥；對于有癥狀的患者，根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行對癥治療，比如有幽門螺旋桿菌感染的患者要采用根除幽門螺旋桿菌治療的方法，有消化不良癥狀和內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)膽汁反流的采用增加粘膜營養(yǎng)及胃粘膜保護(hù)、改善胃動力、抑制膽汁返流等對癥治療,在癥狀緩解后就可以停藥。此外，西醫(yī)同時推薦采用具有抗氧化作用的營養(yǎng)元素預(yù)防及治療腸上皮化生、異型增生,如維生素C和B2、葉酸、-胡蘿卜素等,需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下長期服用，比如一般服用6個月到1年，甚至終身服用，比如有研究報道葉酸對萎縮性胃炎伴異型增生有改善作用，但需要小劑量在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。西醫(yī)治療，監(jiān)測是底線；對癥藥物治療是常法以上是西醫(yī)對萎縮性胃炎的治療策略。對于中醫(yī)藥，除了借鑒西醫(yī)的治療方案和思路，中醫(yī)藥在萎縮性胃炎的治療上，真的是非常有特色和優(yōu)勢。中醫(yī)藥開展胃癌前疾病和胃癌前病變研究已近40年，形成自己獨特的理論體系，篩選出一些有效的中藥復(fù)方制劑。中醫(yī)藥最大的特點就是辨證論治和整體調(diào)節(jié)，通過改善胃內(nèi)環(huán)境和胃粘膜狀態(tài)，在改善胃痛、胃脹等消化不良癥狀，促進(jìn)粘膜狀態(tài)的改善，提高患者生活質(zhì)量方面有較好的療效。一般來說，中藥湯劑與中成藥配合長期使用可使30-40%的胃粘膜萎縮和腸上皮化生消失，逆轉(zhuǎn)20%作用的輕度異型增生。我們團(tuán)隊的一項臨床研究表明：服用摩羅丹6個月異型增生消失率達(dá)24.6%。我覺得必須要提的是，我們團(tuán)隊開展的關(guān)于摩羅丹的研究工作，已經(jīng)得到了歐洲重要的學(xué)會的認(rèn)可，他們在治療胃癌前病變管理的指南中，引用了我們的研究結(jié)果，實在是中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎方面的重要的突破。作為中醫(yī)有時特驕傲，感覺自己像“談笑間檣櫓灰飛煙滅”的英雄，空手啥都不帶，就能解決患者問題所以，綜合以上，我們可以看到，萎縮性胃炎的治療，如果希望改變內(nèi)鏡下的粘膜的萎縮、腸化和異型增生，將是一個長期的過程，至少要連續(xù)用藥6個月左右，患者需要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。

很多患者拿到胃鏡檢查報告，看到上面寫著“慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生”，一下子就緊張擔(dān)心起來，“我的病是不是很嚴(yán)重，離胃癌不遠(yuǎn)了？”“胃黏膜腸上皮化生”究竟是一種什么“病”呢？讓我們一起來了解一下。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科（脾胃病科）張北華胃黏膜腸上皮化生是炎癥刺激下的反應(yīng)腸上皮化生（簡稱“腸化生“）是指原來的胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所替代，即胃黏膜上皮中出現(xiàn)類似小腸或大腸黏膜上皮細(xì)胞的一種病理學(xué)改變，是一種成熟的細(xì)胞分化類型向另外一種成熟的細(xì)胞分化類型轉(zhuǎn)變。腸化生細(xì)胞來自胃黏膜固有腺體頸部的未分化細(xì)胞，這部分細(xì)胞是增殖生發(fā)中心，正常情況下，它不斷分化成胃型上皮細(xì)胞，以補(bǔ)充衰老脫落的表面上皮；在慢性炎癥因素的不斷刺激下，它轉(zhuǎn)分化為腸型上皮細(xì)胞，形成腸化生。腸化生是胃黏膜上皮長期慢性損傷情況下的自我保護(hù)、自我適應(yīng)，也是萎縮性胃炎的重要上皮變化。黏膜炎癥是胃癌發(fā)生發(fā)展中最常見的病理改變，由幽門螺桿菌、飲酒等因素造成持續(xù)的炎癥導(dǎo)致患者喪失正常的胃黏膜結(jié)構(gòu)，胃腺體受到損傷，久之則出現(xiàn)腸化生、異型增生，甚至出現(xiàn)癌變。長期慢性炎癥刺激是發(fā)生胃黏膜腸化生的主因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸化生的發(fā)生與導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥的多種因素有關(guān)，幽門螺旋桿菌感染、飲酒、吸煙、喜食辛辣、油炸食品、高鹽飲食、腌制咸菜、胃癌家族史、胃十二指腸反流、自身免疫等多種因素，共同參與了腸化生的發(fā)生、發(fā)展。反復(fù)、持續(xù)Hp感染、不良飲食習(xí)慣等均為加重胃黏膜萎縮和腸化生的潛在因素。胃黏膜腸化生存在一定的癌變風(fēng)險通過病理學(xué)的研究，目前將腸化生分為4種類型：完全性小腸型化生、不完全性小腸型化生、完全性結(jié)腸型化生、不完全性結(jié)腸型化生。過去認(rèn)為小腸型化生屬于炎癥反應(yīng)的性質(zhì)，不具備惡變風(fēng)險，而結(jié)腸型化生與胃癌發(fā)生有一定的關(guān)系。2006、2012、2017年的《中國慢性共識胃炎意見》認(rèn)為：腸化的類型對預(yù)測胃癌發(fā)生危險性的價值有限，而更強(qiáng)調(diào)重視腸化生的范圍，腸化生范圍越大，程度越重，則發(fā)生胃癌的危險性越大。除此之外，腸化生部位與胃癌發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。胃竇部局灶的腸化生沒有什么風(fēng)險，胃體部腸化者胃癌風(fēng)險明顯升高。我們知道，胃癌不是一朝一夕形成的，而是一個多階段的逐漸演變的過程。一般遵循“幽門螺桿菌感染淺表性胃炎萎縮性胃炎腸化生異型增生胃癌”的演變模式。其中，異型增生是目前廣泛公認(rèn)的胃癌前病變，腸化生是否屬于癌前病變還存在爭議。應(yīng)重視做好腸化生的監(jiān)測、治療和日常調(diào)理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于慢性萎縮性胃炎及癌前病變主要是隨訪和監(jiān)測，一般建議僅僅局限于胃竇部的局灶腸化生3年復(fù)查一次胃鏡，有比較廣泛的中-重度萎縮并伴有腸化生的患者1年左右進(jìn)行胃鏡復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)有重度異型增生甚至癌變病灶，及時手術(shù)或局部胃黏膜切除；對有癥狀的患者采用根除幽門螺旋桿菌、增加黏膜營養(yǎng)及胃黏膜保護(hù)、改善胃動力、抑制膽汁反流等方法對癥治療。中醫(yī)藥的辨證論治治療具有整體的、多靶點調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，在改善胃痛、胃脹等消化不良癥狀有明顯的療效優(yōu)勢，中藥湯劑與中成藥配合長期使用可使30%-40%的胃黏膜萎縮和腸化生消失。當(dāng)然，在臨床科研工作中，還需要采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計對不完全性結(jié)腸化生、胃體部腸化生進(jìn)行識別和干預(yù)評價，確認(rèn)療效，阻斷其進(jìn)展對于預(yù)防胃癌發(fā)生具有重要的意義。作為患者，需要做的就是按醫(yī)生的建議，定期胃鏡及病理隨訪檢查，高風(fēng)險患者可以選擇放大染色胃鏡等進(jìn)行精細(xì)檢查，監(jiān)測病情變化，以防萬一，這對于控制風(fēng)險有重要的意義。在胃黏膜腸化生病變防治中，患者自身對疾病的認(rèn)識和態(tài)度很重要，既要引起足夠的重視，也要避免盲目過度的檢查和治療，并保持樂觀的情緒?；颊叩娜粘Ｉ钫{(diào)理可從如下方面著手：養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，飲食清淡,多食用富含維生素的新鮮果菜；按節(jié)律進(jìn)餐，定時定量，避免堅硬、過熱、過咸、熏烤、腌制和過度辛辣等刺激性食物；戒煙、忌酒；避免長期服用對胃黏膜有損害的藥物；規(guī)律起居，適當(dāng)加強(qiáng)身體鍛煉。