反流性食管炎

臨床上伏諾拉生你用對(duì)了嗎，用藥安全無小事！今天我們聊聊新型抑酸藥伏諾拉生的前世今生，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，安全有效用藥！富馬酸伏諾拉生最早于2015年在日本上市，2019年12月，富馬酸伏諾拉生片獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式批準(zhǔn)，用于治療反流性食管炎（RE），商品名為@沃克，是第一款獲批進(jìn)入中國市場(chǎng)的鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）。伏諾拉生作用機(jī)制主要通過競(jìng)爭(zhēng)性和可逆性地抑制H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑制胃酸分泌。該藥品以原形藥發(fā)揮作用，無需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化可以快速起效。體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)伏諾拉生片屬于快速釋放型制劑，并非緩釋制劑，研究證實(shí)伏諾拉生在人體內(nèi)的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(tmax)<2.0h,半衰期為5～9h。伏諾拉生在體內(nèi)主要由肝藥酶CYP3A4代謝,少部分由CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6和膽鹽磺基轉(zhuǎn)移酶(SULT2A1)代謝,代謝產(chǎn)物均沒有藥理學(xué)活性。約67%經(jīng)過腎臟排泄，31%糞便排泄。老年人及肝、腎功能減退的患者需慎重用藥。伏諾拉生與傳統(tǒng)抑酸藥PPIs有何不同：見下表臨床療效相比傳統(tǒng)PPIs需要3~5天才能達(dá)到最大抑酸效果，20mg伏諾拉生在首次給藥后4h之內(nèi)就可將胃內(nèi)pH升高至7左右。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明伏諾拉生在治療反流性食管炎和幽門螺桿菌感染等疾病中具有顯著的療效。有研究顯示：在對(duì)阿莫西林過敏的患者進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療時(shí)，伏諾拉生聯(lián)合甲硝唑和克拉霉素或西他沙星三聯(lián)治療中也均顯示出良好的療效。安全性與不良反應(yīng)數(shù)據(jù)表明：伏諾拉生不良事件的種類和發(fā)生率與PPIs類抑酸藥相當(dāng)。常見的不良反應(yīng)有：1）消化道癥狀(腹瀉和便秘)，一般為輕、中度，且在停藥后消失；2）偶見藥物過敏反應(yīng)、皮疹等；3）肝臟損害等。迄今尚未報(bào)道過與伏諾拉生相關(guān)的危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。長期服用PPIs可能引起營養(yǎng)素缺乏、感染和骨質(zhì)疏松等潛在風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榉Z拉生在我國上市時(shí)間有限，需要后期觀察長期服用伏諾拉生是否也發(fā)生類似PPIs不良反應(yīng)。

在門診，經(jīng)常有病人因出現(xiàn)“反酸、噯氣、燒心、口苦、腹脹、腹痛”等癥狀行胃鏡檢查，結(jié)果鏡下診斷為“反流性食管炎”，于是帶著報(bào)告和一堆疑問到門診尋求醫(yī)生解決方案。胃食管反流病是指酸（堿）反流導(dǎo)致的食管黏膜破損。一般情況下，內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管不同程度的炎癥改變。當(dāng)胃內(nèi)容物反流至食管，患者會(huì)出現(xiàn)以燒心、反酸、胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為主要表現(xiàn)的癥狀。飲食：注意少食多餐；低脂飲食，避免進(jìn)食甜食、酸性和刺激性食物，可減少進(jìn)食后反流癥狀發(fā)生的頻率。體重：超重者宜減肥；過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤甚。臥位：床頭抬高15～20cm，對(duì)減輕夜間胃液反流有效；部分人群喜歡將上臂上舉或枕于頭下，會(huì)引起膈肌抬高，胃內(nèi)壓力隨之增加，使胃液逆流而上；減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。另外，建議患者戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。酒的主要成分為乙醇，不僅會(huì)刺激胃酸分泌過多，還能使食管下段括約肌松弛，是引起反流的原因之一。

胃食管反流是引起咳嗽的重要原因，臨床非常多見，這種咳嗽用治肺和支氣管的藥物效果不佳，西藥抑酸藥或改善胃動(dòng)力的藥有效，但停藥后容易復(fù)發(fā)。這類患者往往右手寸關(guān)脈浮滑，重按無力，屬于典型的脾胃虛，氣機(jī)上逆，咽部經(jīng)常有異物感，或晨起有痰，吃飯后容易胃脹，噯氣，大便不爽，我在臨床上用六君子湯或香砂六君丸治療，效果很好。只要把胃腸功能增強(qiáng)了，胃氣不再上逆，胃液對(duì)氣管和咽部的刺激減少，咳嗽也就好了。

隨著生活節(jié)奏的加快，再加經(jīng)常熬夜加班，很多朋友飲食作息不規(guī)律。時(shí)間久了，一些朋友患上了一種疾病，雖然它不是什么“絕癥”，但是它近乎“要命”，讓人寢食難安，夜不能寐?！?020年中國胃食管反流病專家共識(shí)》指出，生活、飲食調(diào)理是治療胃食管反流的第一步。胃食管反流的生活、飲食調(diào)理應(yīng)做到以下七點(diǎn)：一、忌一次性大量進(jìn)食????飲食上最容易引發(fā)癥狀的是一次性大量進(jìn)食，因此，每次進(jìn)食應(yīng)減少進(jìn)食量，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，晚餐不過飽。二、減少強(qiáng)刺激性飲食少喝酸性飲料，如碳酸飲料。少吃刺激胃酸分泌的食物，如檸檬、李子、醋等。應(yīng)遠(yuǎn)離酒類，尤其是可以使食管蠕動(dòng)收縮頻率下降的烈性酒，以防引起食管下括約肌張力下降而導(dǎo)致胃食管反流復(fù)發(fā)。威士忌、白蘭地、伏特加、白葡萄酒和啤酒皆可增加胃食管反流。烹調(diào)少用香辛料，如辣椒、咖喱、胡椒粉、洋蔥、蒜、薄荷等?？Х?、綠茶等含有的咖啡因是強(qiáng)力胃酸分泌刺激因子，故應(yīng)少喝咖啡和濃茶，清淡的咖啡和茶可以適量享用。香辣調(diào)料過濃的菜肴及巧克力等也容易引起燒心癥狀。腌制、煙熏食品也與胃食管反流呈正相關(guān)，應(yīng)限制食用。三、睡前3小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食睡前進(jìn)食也是誘導(dǎo)反流發(fā)作的危險(xiǎn)因素。胃食管反流的高發(fā)時(shí)間是在飯后3小時(shí)左右，如果此時(shí)睡覺，由于食管的酸清除作用欠佳，容易造成長時(shí)間食管內(nèi)酸滯留，從而導(dǎo)致失眠。另外，如果飯后立即仰臥，易造成食管下括約肌（LES）功能低下，使得胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，所以不要飯后立即臥床休息。睡覺時(shí)適當(dāng)抬高床頭，有助于減少反流，利于睡眠。四、降低脂肪的攝入高脂肪飲食可延緩胃排空，刺激胃酸分泌，刺激膽囊收縮與分泌，降低食管下括約肌壓力而導(dǎo)致反流。高脂肪飲食可導(dǎo)致肥胖，肥胖是胃食管反流發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，體重超重和肥胖人群患胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高1.2~3倍。烹調(diào)時(shí)可以采用水煮、燉、燴為主的低油低脂飲食，盡量不用油炸。五、適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)???適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入可刺激胃泌素分泌，使食管括約肌壓力增加而防止反流。因此食物中可以適當(dāng)增加一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，例如瘦肉、牛奶、豆制品、雞蛋等，肥胖患者的牛奶可用脫脂牛奶代替。六、飲食宜稀、宜堿、宜溫固態(tài)食品與流質(zhì)食品相比，流質(zhì)食品排空較快，不易引起反流。酸性食物與堿性食物相比，堿性食物排出較快，不易引起反流。涼食與溫食相比，涼食在胃中的滯留時(shí)間較長，由于胃排出延遲，故容易誘發(fā)胃食管反流，并且長時(shí)間刺激分泌易形成惡性循環(huán)，所以飲食上少吃涼的東西，如冷飲、涼皮、冰淇淋等。七、飲食要自律?????一定要知道吃什么、吃多少會(huì)引起反酸、燒心癥狀加重，并依此注意日常飲食上的自律，減少或控制這些食物的攝入。飲食控制貫穿于胃食管反流的全過程，反酸與進(jìn)食量及進(jìn)食時(shí)間存在一定關(guān)系，注意控制進(jìn)食量，遵循少量多餐原則，進(jìn)食清淡和容易消化的食物，如面條、粥等。

存在明顯反流相關(guān)癥狀的食管裂孔疝反流癥狀重、伴隨食管外癥狀和并發(fā)癥內(nèi)科藥物治療失敗藥物治療有效但需要長期維持治療伴有胃食管反流的肥胖者經(jīng)過胃底折疊術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，絕大多數(shù)符合手術(shù)指征的患者可以基本無需繼續(xù)服用制酸藥物，明顯提高生活質(zhì)量。