九江市第五人民醫(yī)院

人的一生約三分之一的時間是在睡眠中度過的 ，睡眠不僅是人類維持生命必需，同時對機體自我修復(fù)、恢復(fù)精神和體力、養(yǎng)顏美容都十分重要。如果睡眠不好，大腦得不到充分休息，就會影響思維活動、處理事務(wù)及應(yīng)變能力，學習和工作效率下降，還會導(dǎo)致差錯事故發(fā)生。睡眠不好常會產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒變化，同時易導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)一系列軀體不適表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、心慌、胸悶、氣短、胃腸道功能紊亂、手足發(fā)麻等。而且睡眠不好會致機體免疫力下降，增加機體患病的風險，也會誘發(fā)各類神經(jīng)、精神疾病的發(fā)生。睡眠障礙表現(xiàn)有：失眠癥，嗜睡癥，夜驚，夢魘等。最常見的是失眠。據(jù)研究報道人群中失眠率高達百分之二、三十。失眠主要表現(xiàn)有：1、入睡困難：即上床后翻來覆去，久久不能入睡，越睡越清醒，同時伴胡思亂想，焦慮不安等。2、入睡不深：睡眠表淺，易醒，稍微一點響動就會醒來。3、多夢：睡眠過程中，長期處在睡眠“夢期”，早晨醒來感到整晚都在做夢，甚至能復(fù)述夢的內(nèi)容，對夢記憶猶新，白天疲乏無力。4、再睡困難：中途醒來后就不能再入睡。5、睡眠需要減少：自我感覺不需要太長時間睡眠，甚至整晚不睡都可以，白天不感覺疲勞，且精力充沛。嗜睡癥：表現(xiàn)睡眠過多，過度睡眠，隨時隨地都能睡，甚至走路都能睡。夜驚：反復(fù)出現(xiàn)從睡眠中突然醒來并驚叫，同時伴心率增快，呼吸急促，瞳孔擴大。夢魘：在睡眠中被噩夢驚醒，恐懼不安，心有余悸。引起失眠的常見原因：1、違反生理時鐘引起失眠：如大小夜班輪值的工作；或出國旅游穿梭不同緯度；有時極度興奮，喜極而泣也會睡不著，但通常是短暫的。2、突然受到重大事件的沖擊：如親人死亡，夫妻離異，失業(yè)，公司倒閉，股票起落，及地震等各種，造成情緒不穩(wěn)定、失落、驚慌，久久不能平靜，以致夜夜難眠，但通常一、兩個月就會恢復(fù)，是短期的失眠，但少數(shù)也會演變成慢性失眠。 3、原發(fā)性失眠：此類病人并無特殊內(nèi)科疾病或精神疾病，通常是先天操心型的人，容易緊張、焦慮，平時有時候睡眠品質(zhì)也不好，遇到重大壓力、精神負荷增大時， 就更睡不著了，久而久之，就成了慢性失眠，即使壓力消失了，香醇的睡眠也不再復(fù)得，胡先生屬于這種類型，但有些原發(fā)性失眠者，可能找不到任何原因。 4、精神疾病：如憂郁癥病人常伴有失眠，特點是清晨兩、三點醒來，再也難入睡，躁狂癥病人晚上根本不想睡覺，精力無窮，半夜打電話找朋友聊天，活力無限，無法安靜入睡。其它廣泛性焦慮癥、恐慌癥、精神分裂癥病人，都可能時常睡不著。 5、內(nèi)科疾?。宏P(guān)節(jié)炎及各種酸痛癥，可能會痛得病人晚上睡不著；心臟衰竭的病人，當平躺睡覺時會喘得更厲害，所以必須坐著睡覺，影響睡眠品質(zhì)；其它甲狀腺疾病、肺病、尿毒癥，都可能失眠。 6、婦女停經(jīng)：婦女于停經(jīng)時產(chǎn)生潮紅、盜汗、失眠等癥候群，有些經(jīng)前癥候群會嚴重的焦慮、不安、疼痛、甚至失眠。 7、藥物：藥物如類固醇（美國仙丹），有些人服少量會失眠，大量則精神異常。氣喘藥如支氣管擴張劑使心跳加快，興奮神經(jīng)而睡不著。另外毒品如大麻、海洛英、安非他命，會影響腦胺、興奮中樞神經(jīng)，產(chǎn)生失眠、幻覺。 8、刺激性飲料：茶、咖啡等刺激性飲料會擾亂正常睡眠，至于酒精，開始喝酒時，可促進睡眠，但長期喝酒，就像吃安眠藥一樣會上癮，久了會影響正常睡眠，而且酒精會快速代謝，使其安眠作用于下半夜消失，又有頭痛、流汗、心悸等不良副作用，使病人更痛苦。 9、醫(yī)源性：醫(yī)生給病人安眠藥或病人自己服用安眠藥，日久成習，導(dǎo)致對藥物的依賴 耐受。最后完全依靠安眠藥助眠，而且藥物需要量越吃越大，否則還會失眠。 10、睡眠─清醒周期障礙：人類在白天工作一天后，夜晚來臨時，漸漸進入夢鄉(xiāng)，經(jīng)過六～九小時的睡眠后，天亮時又蘇醒過來，這樣日復(fù)一日，就是人類的睡眠─清 醒周期，固以一日為一周期，又稱“日節(jié)律”，但有些人日節(jié)律延后，以致到了清晨三、四點才睡覺，一直到中午才醒來，這類病人若自訂作息則沒有失眠問題，但與社會大眾的作息無法配合，仍須矯正。 失眠的治療：失眠的治療最關(guān)鍵是失眠者要弄清原因，仔細分析，針對不同原因采取不同的方法解決。最忌諱自作主張亂服藥物。因為失眠往往只是某種疾病的一種癥狀表現(xiàn)。如抑郁癥及各類神經(jīng)癥（焦慮，恐懼、等）常常伴有失眠，如果僅僅解決失眠，可能掩蓋原發(fā)病，延誤原發(fā)病治療。在精神科，失眠常常是病情復(fù)發(fā)的征兆，一旦有睡眠不好現(xiàn)象，一定要謹慎當心病情的復(fù)發(fā)。有的失眠還可能只需調(diào)整自己的不良生活習慣就可解決。因此針對失眠一定要在專業(yè)人事的指導(dǎo)下，采取相應(yīng)合理辦法解決。 針對失眠需注意：1、查明失眠原因，做到有的放矢，盡可能通過對原發(fā)病的治療來解決。2、注意生活習慣：a.生活作息要規(guī)律，養(yǎng)成每天同一時間上床睡覺。b.每天有規(guī)律的運動，每周至少四次，每次三十分以上。c.避免在吵鬧環(huán)境中睡覺，d.太冷、太熱的環(huán)境會影響入睡。e.睡前勿喝酒、咖啡、茶、大餐等。f.睡前避免觀賞緊張刺激的電視、電影、報 紙，如兇殺案、綁架案等，造成心理不安而影響入睡。g.輾轉(zhuǎn)難眠幾刻后仍不能入睡，干脆起床做些輕松活動，繼續(xù)躺在床上只會使你更加緊張、更難入睡。 藥物治療：1、安定類藥物：短期改善睡眠效果快，但因注意以下特點a.耐藥性及成癮性，安定類藥物多會產(chǎn)生耐藥性，大約兩個星期后產(chǎn)生，因此要不斷地增加劑量，最后服用大量安眠藥也無效；還會成癮，就像煙、酒癮一樣，b.無法熟睡，病人常抱怨有睡不飽的感覺。c.健忘、情緒低落，基本上安眠藥是抑制腦部活動而導(dǎo)入睡眠，所以同時也抑制了腦部其它的活動，因此 會產(chǎn)生健忘、注意力不集中、無力、情緒低落的現(xiàn)象。2、抗憂郁劑：有些傳統(tǒng)的抗憂郁劑及個別新型抗抑郁藥物有強烈的助眠作用，可應(yīng)用于失眠病人，尤其失眠病人常伴有焦慮、憂郁情形，使用后可一并緩解，真是一箭雙鵰，而且沒有耐藥性及成癮的問題， 心理及輔助儀器治療：很多失眠者其原因來自心理因素，同時失眠又產(chǎn)生各種心理問題，甚至產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此心理治療也是可供選的辦法，還有生物反饋治療，腦功能儀治療等也有較好的幫助，同時可避免藥物治療副反應(yīng)。 吳紅東

我建議的精神分裂癥治療方案是：1、全世界已經(jīng)公認，按療效而言，在眾多抗精神病藥中，只有氨磺必利、奧氮平、氯氮平、和利培酮，比標準對照藥氟哌啶醇更好（注：利培酮只是稍好一些）。九江第五人民醫(yī)院張勇。氨磺必利：1）目前只有進口的，每天1200毫克（價貴，要120元）；2）嗜睡和體重增加等副反應(yīng)較少，但女性應(yīng)用時往往影響月經(jīng)（但減量或停藥后，會完全恢復(fù)正常）；3）另一優(yōu)點是不會誘發(fā)強迫。（這個藥我們醫(yī)院還沒有進）氯氮平：1）副反應(yīng)不少，往往因此不能用足300-600毫克的治療量；2）有白細胞降低的不良反應(yīng)可能；3）往往導(dǎo)致流口水，與劑量大小有關(guān)；4）有較嚴重誘發(fā)強迫的可能；5）體重增加可能較大，但可通過飲食控制和加用二甲雙胍對付；6）長期應(yīng)用后，有一定依賴傾向，比較難以停藥；7）完全國產(chǎn)，藥價低廉。奧氮平：1）副反應(yīng)相對較少；2）對心臟功能沒有影響；3）雖也有誘發(fā)強迫可能，但較氯氮平少；4）體重增加可能較大，但可通過飲食控制和加用二甲雙胍對付；5）已有國產(chǎn)品，每天20毫克只要40元。利培酮：1）副反應(yīng)相對較多，特別是對于女性病人比如月經(jīng)影響較大；2）對心臟沒有特別的影響 ；3）雖也有誘發(fā)強迫可能，但較氯氮平奧氮平少；4）體重增加可能較大，但可通過飲食控制和加用二甲雙胍對付；5）已全部國產(chǎn)品，每天3-6mg。所以，我主張初發(fā)病例還是以選用奧氮平利培酮為佳。不論用上述哪一種治療。必須達到原有癥狀完全消失（注意：不是基本好轉(zhuǎn)）后，才可轉(zhuǎn)入鞏固期。原量鞏固至少2月后，才可逐步減量；最后換用五氟利多維持。五氟利多是目前比較理想的維持用藥，價廉物美（每月藥費5元），沒有副反應(yīng)，不會增加體重，不會影響血糖或血脂的代謝，不會誘發(fā)強迫?？梢栽谥委熕幬餃p到較小劑量時，提前合用，那么在減用治療藥物時就更為保險。2、如果是已經(jīng)屢用利培酮等等各種抗精神病藥、沒有解決問題的病例，我建議先換用或加用奧氮平治療；希望一步到位，加到20或30毫克。此時，可以在原用藥物不變的基礎(chǔ)上，立刻加用奧氮平。也可以在立刻停用原藥的當晚，先用奧氮平10毫克，如果沒有異常反應(yīng)，從第二天起，每晚用奧氮平20毫克。2周后，癥狀如果尚未消失，就加量為每晚30毫克。至于一次或分次服藥，可以自行選擇。與此同時，宜服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反應(yīng)。如果在服藥后出現(xiàn)靜坐不能、心神不定等情況，臨時服用心得安2粒，一般可以在15分鐘內(nèi)緩解，不必驚慌。3、如果單用奧氮平，仍未能如愿。那么可以在奧氮平20-30毫克的基礎(chǔ)上，并用藥理機制不完全相同的抗精神病藥，例如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。五氟利多的治療量，每天5毫克（即1/4片）。舒必利的治療量，從每天2次、每次1片（每片100毫克），1周內(nèi)加到每天10片。氟哌啶醇，從每天2次、每次1片（每片2毫克），1周內(nèi)加到每天10片，甚至20片。當然，也可以加用氯氮平，從每天2次、每次1片（每片25毫克）起，在2-3周內(nèi)逐步加到每天10-20片；但是，氯氮平有不少副反應(yīng)，特別是0.1%病例有產(chǎn)生白細胞減少（低于4.0）的可能，必須每1-2周檢查血常規(guī)，有條件的精神病院可以監(jiān)測氯氮平血藥濃度，以資防范。4、實在還不能解決問題的話，例如應(yīng)用以上方法，雖有顯效、但不徹底，那就可以并用氨磺必利（看來必須1200毫克以上，完全可以在1周內(nèi)就加到這個劑量）。如果見效，鞏固2月。減量時，可以先減奧氮平，前2次為每2周減2.5毫克，如果仍然正常，第3次起，每次減5毫克，直到減完。然后，再減氨磺必利，每2周減200毫克，直到減完。最后用五氟利多維持。如果沒有強迫癥狀副反應(yīng)，也可以先減氨磺必利。當然，也可以輪流減奧氮平和氨磺必利。5、在應(yīng)用以上藥物的同時，為了保證不出意外，建議每月檢查心電圖一次。奧氮平的優(yōu)點是對于心臟沒有什么不良影響，但是，最好也復(fù)查幾次心電圖。如果心電圖報告說是‘竇性心動過速’，就是說，在做心電圖的時候，心跳快了一些，不必在意。如果說是‘竇性心律不齊’，這是正常情況，沒有任何關(guān)系。應(yīng)該注意的是：有沒有較多‘早搏’？有沒有‘st壓低’？有沒有QTc延長（正常值是‘在470或480以下’）？最好與服藥前心電圖對比，如果QTc超過正常界限，或者一下子增加60以上，那就應(yīng)該減藥。至于肝功能，可以每月或每2、3月復(fù)查一次。如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，不必緊張，即使不吃所謂‘保肝藥’，往往也會在一個月內(nèi)自行恢復(fù)正常。氨磺必利不在肝內(nèi)代謝，所以沒有影響轉(zhuǎn)氨酶的問題。應(yīng)用氯氮平的病例，必須每2-4周檢查血常規(guī)一次。白細胞的正常值是4.0-10.0，也就是說，不應(yīng)該低于4.0。白細胞計數(shù)往往會在一天之內(nèi)上下變化，只要不超過這個范圍就行。如果低一點點，也不要緊張，過幾天再復(fù)查一次。如果幾次復(fù)查、都低于4.0，那就應(yīng)該停用氯氮平?？梢约臃妓徜嚕刻?0到100毫克（即1/4片左右），就可以增加骨髓內(nèi)白細胞的釋出，白細胞數(shù)就有可能上升。關(guān)于維持用藥的補充：如果不考慮經(jīng)濟因素，僅從療效考慮，我建議的維持用藥，還是五氟利多。理由如下：A)氯氮平：即使只用75毫克（實踐證明，如果更少劑量，往往維持不了；只有少數(shù)病例可以用50毫克維持）：1）也有較多嗜睡傾向，2）可能有比較明顯的性欲抑制，3）如果已誘發(fā)強迫，而仍用氯氮平維持的話，強迫癥狀往往無法完全清除，4）仍有輕度流口水副反應(yīng)，5）可能有潛在的對心臟功能的影響（？這一點還不十分肯定）。B)奧氮平：用5毫克維持的可能性比較大，但是：1）體重增加的問題不可能完全解決，至少不可能恢復(fù)原來的苗條體型，2）血糖問題也可能持續(xù)，3）也仍有輕度精神活動受抑制的感覺。如果能夠用2.5毫克維持正常的話，一般說，沒有這些問題；但是并非大多數(shù)病例都能用此劑量成功維持。C)利培酮：應(yīng)該說，對男性說來，問題不大，主要是錐體外系反應(yīng)。對于女性，維持量是否會影響月經(jīng)和排卵？我不知道。究竟多少劑量可以維持？我沒有經(jīng)驗。因為抗精神病藥的維持量，實際上根本沒有理論研究，都只是大量實踐經(jīng)驗而已。那么，4-6毫克氨磺必利是否會影響催乳素水平？是否會影響排卵？是否會影響性欲？值得研究。恐怕迄今還沒有人可以回答。E)五氟利多：實踐證明沒有上述這些問題。E）總之，我們用藥維持的‘目標’是：既要保證不會復(fù)發(fā)，又要沒有明顯的副反應(yīng)，藥價又要能夠承受得起。有些病家誤會了我的本意，我并不主張每個病例個個都用五氟利多維持。有的病例用利培酮3mg,有的病例已經(jīng)用奧氮平5毫克或2.5毫克維持得很好，體重也合適，糖代謝沒有問題，也沒有出現(xiàn)強迫，家庭經(jīng)濟沒有問題，那么當然不必再折騰，換用五氟利多。有的病例已經(jīng)用氯氮平75毫克維持得很好，沒有任何副反應(yīng)，那就這樣維持下去，不必更換。有的男病例用舒必利300毫克已經(jīng)維持了幾年，什么副反應(yīng)也沒有，那就算十分理想的了。只要能夠達到上述目標，其他藥物都可以作為維持用藥。關(guān)鍵是：千萬不要隨便減量或隨便停藥，那就算是達到治療精神分裂癥的目的了。

九江市第五人民醫(yī)院心理科吳洪軍：失眠有多種原因,有原發(fā)性失眠,有精神疾病如焦慮癥、抑郁癥等引起的失眠，因此應(yīng)分析失眠產(chǎn)生的原因針對治療。吃了很多藥，補品等都應(yīng)對因治療，建議前來就診，而不必簡單依靠安定類藥治療，另外學會睡眠也很重要，也就是說失眠的患者易焦慮，學會放松有助于幫助入睡。