編譯:醫(yī)脈通來源:醫(yī)脈通腫瘤科營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。有數(shù)據(jù)表明,在我國,胃癌、腸癌和胰腺癌中,營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)70%至80%。約有22%的病人直接死于營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策,還會影響患者的臨床結(jié)局。營養(yǎng)治療會不會促進(jìn)腫瘤生長?腫瘤細(xì)胞是一種生長迅速的細(xì)胞,需要大量的營養(yǎng)物質(zhì),具有超常的攫取養(yǎng)分的能力。那么營養(yǎng)治療會不會促進(jìn)腫瘤生長?事實上,腫瘤細(xì)胞在生長過程中,必然與正常組織爭奪營養(yǎng),而在這場爭奪戰(zhàn)中,正常細(xì)胞永遠(yuǎn)是失敗者,所以不進(jìn)行營養(yǎng)治療,首先受損的往往是正常細(xì)胞和組織器官。即使在病程的終末期,一些惡性腫瘤患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良最終出現(xiàn)惡病質(zhì)的現(xiàn)象,但腫瘤細(xì)胞非但沒有減慢生長速度,反而更加肆無忌憚地掠奪人體的營養(yǎng)。無臨床資料表明營養(yǎng)治療可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長加速,歐洲危重患者腸外營養(yǎng)指南指出營養(yǎng)支持治療不會刺激腫瘤增值。如何對腫瘤患者實施營養(yǎng)治療?為了更好地規(guī)范我國腫瘤患者的臨床營養(yǎng)實踐,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會組織專家制定了《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》(2017),我們簡要摘錄主要內(nèi)容。目前的一般觀點是,營養(yǎng)支持無法完全逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的惡病質(zhì),對于腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能夠獲得的最肯定效果是防止機(jī)體營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化;對于腫瘤進(jìn)展較緩慢的腫瘤患者,營養(yǎng)支持能夠使機(jī)體儲備得到較好的恢復(fù),以保證機(jī)體能夠耐受手術(shù)、放療或化療等治療措施,從而獲得較好的遠(yuǎn)期治療效果;對于機(jī)體消耗嚴(yán)重、腫瘤已累及多個器官的患者,營養(yǎng)支持只是起到緩減自身消耗的作用。營養(yǎng)支持的內(nèi)容包括:飲食指導(dǎo)、改善攝食、口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)及人工營養(yǎng)支持。1.腫瘤患者如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定?推薦1:腫瘤患者一經(jīng)確診,即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定,包括飲食調(diào)查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定在腫瘤患者治療過程中應(yīng)多次進(jìn)行(證據(jù)級別:低; 強(qiáng)烈推薦)。推薦2a:營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 ( nutritional risk screening,NRS?2002) 可作為住院腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。營養(yǎng)不良通用篩查工具( malnutrition universal screening tool,MUST)和營養(yǎng)不良篩查工具( malnutrition screening tool,MST) 是常用的腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具( 證據(jù)級別: 中; 強(qiáng)烈推薦)。推薦2b:腫瘤患者常用的營養(yǎng)評定方法有體重變化、體重指數(shù)、主觀綜合評價法( subjective global assessment, SGA)、患者提供的主觀綜合評價法 ( patient-generated subjective global assessment, PG-SGA )、簡易營養(yǎng)評定( mini--nutritional assessment,MNA)等(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦2c:骨骼肌含量是評價腫瘤患者營養(yǎng)不良及癌性惡病質(zhì)的有效指標(biāo),與腫瘤患者生存時間和預(yù)后相關(guān)(證據(jù)級別:低;強(qiáng)烈推薦)。2.如何確定腫瘤患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量? 腫瘤患者營養(yǎng)底物如何選擇?推薦3:腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量推薦按照間接測熱法實際測量機(jī)體靜息能量消耗值提供,無條件測定時可按照25 ~30 kcal·kg-1·d-1提供(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦4:腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.0 ~2.0 g·kg-1·d-1(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦5:提高腫瘤患者膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例,增加膳食能量密度(證據(jù)級別:低;有條件推薦)。推薦6:補(bǔ)充生理需要量的維生素及微量元素,避免機(jī)體維生素及微量元素缺乏(證據(jù)級別:低;強(qiáng)烈推薦)。3.腫瘤患者如何選擇營養(yǎng)支持方式?推薦7:可經(jīng)口進(jìn)食腫瘤患者的營養(yǎng)支持應(yīng)首選強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢;當(dāng)強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢使經(jīng)口進(jìn)食改善但仍無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求時,則給予ONS(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦8:無法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求時,應(yīng)及時給予人工營養(yǎng)(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦9:腫瘤患者實施人工營養(yǎng)應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN);當(dāng)EN 無法實施或不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時,則給予腸外營養(yǎng)(PN)(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦10:無法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求時,腫瘤患者EN 首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng);如預(yù)計喂養(yǎng)時間>4周,建議使用胃或空腸造瘺置管(證據(jù)級別:低;有條件推薦)。推薦11:長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期,EN 或 PN 應(yīng)從小劑量開始緩慢增加,同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征( 證據(jù)級別:低;強(qiáng)烈推薦)。推薦12:病情穩(wěn)定的腫瘤患者在有條件的情況下,可考慮實施家庭營養(yǎng)支持來滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求(證據(jù)級別:低;有條件推薦)。4.哪些腫瘤患者圍手術(shù)期需要營養(yǎng)支持?推薦13:中、重度營養(yǎng)不良腫瘤患者可從圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中獲益(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦14:預(yù)期圍手術(shù)期無法經(jīng)口進(jìn)食或攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量超過7 d 的腫瘤患者應(yīng)接受營養(yǎng)支持(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。5.腫瘤患者圍手術(shù)期如何實施營養(yǎng)支持?推薦15:無論是行根治還是行姑息手術(shù)的腫瘤患者,均應(yīng)按照加速康復(fù)外科( ENhanced recoveryafter surgery,ERAS) 原則和流程實施圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持(證據(jù)級別:高;強(qiáng)烈推薦)。推薦16:圍手術(shù)期接受營養(yǎng)支持的營養(yǎng)不良腫瘤患者,出院后應(yīng)繼續(xù)接受適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持( 證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦17:含精氨酸、ω-3 PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)成分的免疫增強(qiáng)型EN 制劑對頭頸部及上消化道腫瘤手術(shù)患者有益(證據(jù)級別:中;有條件推薦)。6.化療與營養(yǎng)狀況之間的相互影響如何?推薦18:化療可引起食欲缺乏、惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等一系列不良反應(yīng),導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入障礙,引起營養(yǎng)不良(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦19:患者的營養(yǎng)狀況會影響化療藥物的分布、代謝,營養(yǎng)不良將增加化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,并影響腫瘤對化療的反應(yīng)( 證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。7.接受化療的腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持?推薦20:化療期間應(yīng)保證機(jī)體充足的營養(yǎng)供應(yīng),對于治療前已存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的患者,以及治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持( 證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦21:接受高劑量化療、造血干細(xì)胞及外周干細(xì)胞移植( hematopoietic and peripheral bloodstem cell transplantation,HSCT) 的患者需保證充分的營養(yǎng)攝入,經(jīng)口攝入不足的患者應(yīng)進(jìn)行積極的人工營養(yǎng)支持(證據(jù)級別:極低;強(qiáng)烈推薦)。8.接受化療的腫瘤患者如何選擇合理的營養(yǎng)支持方式?推薦22:吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS,進(jìn)食障礙但胃腸道功能正常或可耐受的患者建議選擇管飼;腸道功能障礙、EN 無法施行或無法提供能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時應(yīng)選擇補(bǔ)充性PN 或PN (證據(jù)級別:低;強(qiáng)烈推薦)。9.哪些接受放療的腫瘤患者需要營養(yǎng)支持?推薦23:營養(yǎng)狀況良好的放療患者不推薦常規(guī)接受營養(yǎng)支持。存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者在接受放療時需要進(jìn)行營養(yǎng)支持(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦24:放療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者應(yīng)及時給予充足的營養(yǎng)攝入,以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。10.接受放療的腫瘤患者如何進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)?推薦25:放療期間需要通過個體化的營養(yǎng)咨詢確保充足的營養(yǎng)攝入,以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。推薦26:ONS 是放療患者 EN 的首選方式,對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質(zhì)攝入不足的患者建議早期行管飼營養(yǎng)支持(證據(jù)級別:低;強(qiáng)烈推薦)。推薦27:出現(xiàn)嚴(yán)重放射性腸炎和營養(yǎng)吸收不良,EN 無法實施或滿足機(jī)體需求時應(yīng)及時行PN(證據(jù)級別:中;強(qiáng)烈推薦)。11.晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持? 如何實施?推薦28:晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持應(yīng)綜合考慮腫瘤預(yù)后、患者預(yù)期生存時間和生活質(zhì)量、營養(yǎng)支持的潛在效果及患者和家屬的意愿( 證據(jù)級別:低;有條件推薦)。12.是否應(yīng)用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽?推薦29:可短時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食,可應(yīng)用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽,但必須考慮可能的不良反應(yīng)( 證據(jù)級別:中;有條件推薦)。13.腫瘤患者營養(yǎng)支持是否需要添加特殊藥理營養(yǎng)素?推薦30:沒有足夠證據(jù)支持腫瘤患者在放化療期間可通過補(bǔ)充谷氨酰胺獲益,暫不推薦常規(guī)應(yīng)用谷氨酰胺,也不推薦高劑量化療及HSCT 患者接受谷氨酰胺治療(證據(jù)級別:低;有條件推薦)。推薦31:化療期間是否補(bǔ)充抗氧化劑需權(quán)衡其對正常組織及腫瘤的影響,其效果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等因素影響,需慎重選擇(證據(jù)級別:低;有條件推薦)。推薦32a:不推薦常規(guī)補(bǔ)充ω-3 PUFA( 證據(jù)級別:中;有條件推薦)。推薦32b:伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的進(jìn)展期腫瘤患者,放化療期間補(bǔ)充ω-3 PUFA 能減少體重丟失、保持瘦體重、改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)( 證據(jù)級別:低;有條件推薦)。推薦32c:圍手術(shù)期需要PN 的腫瘤患者,可通過添加ω-3 PUFA 改善術(shù)后短期結(jié)局( 證據(jù)級別:中;有條件推薦)。推薦33:放療患者可從富含ω-3 PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物EN 制劑中獲益(證據(jù)級別:低;有條件推薦)。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南[J]. 中華外科雜志, 2017, 55(11).[2]ESPENPNGuidelinesNonESPENPNGuidelinesNon--SurgicalOncology, SurgicalOncology, Clin Nutr, Aug 2009.
來源:CardiothoracicSurgery研究背景肺腫瘤切除患者術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)的患病率目前并不明確,前期的研究報道其死亡率可高達(dá)14.3%。然而,大部分患者并無癥狀,所以臨床上常會低估起發(fā)病率。鑒于此,來自加拿大的Shargall教授等開展了一項研究,該研究根據(jù)住院VTE預(yù)防指南進(jìn)行篩查,并進(jìn)行統(tǒng)計分析,研究結(jié)果發(fā)表在近期的JTCVS雜志上。研究概述該研究收集2013年6月-2014年12月間接受肺腫瘤切除患者。所有患者接受VTE預(yù)防指南直至出院?;颊咝g(shù)后30天左右進(jìn)行胸部計算機(jī)斷層掃描血管造影診斷肺栓塞(PE),雙下肢靜脈多普勒超聲檢查確定術(shù)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率。單變量分析比較VTE組和非VTE組患者的基線資料。該研究共納入157例患者,45.9%為男性,平均年齡為66.7歲。靜脈血栓栓塞癥的發(fā)患病率為12.1%,共19例患者出現(xiàn)VTE事件,包括14例PEs(8.9%),3例為深靜脈血栓(DVTs)(1.9%),1例為PE/DVT和1例為肺葉切除后源于肺靜脈殘端的巨大左心房血栓。64%的PE患者肺栓塞發(fā)生于術(shù)側(cè)肺部,4例(21.1%)患者診斷時存在癥狀。靜脈血栓栓塞事件患者的30天死亡率為5.2%,其中1例患者再次入院后死于繼發(fā)性大面積原位同側(cè)PE。單因素分析表明VTE組和非VTE組患者的基線特征無顯著差異。小編寄語該研究堅持按照住院VTE預(yù)防指南進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞事件頻繁,患者常無癥狀,且與患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率相關(guān)。該研究表明,肺切除術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)的發(fā)病率遠(yuǎn)較我們想象的高,這可能與目前的檢測手段越來越先進(jìn)有關(guān)。將來需要更多的研究以明確出院前篩查的必要性,以及預(yù)防的重要性。參考文獻(xiàn)Postdischarge venous thromboembolic complications following pulmonary oncologic resection: An underdetected problem責(zé)任編輯:腫瘤資訊-Rub
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