神經內科

腦缺血 什么是腦缺血？ 腦缺血是老百姓的一種俗稱，指由于腦組織血液供應障礙（不足）而引起的一系列臨床癥狀和體征。 腦缺血有哪些分類？ 腦缺血按照缺血范圍可分為全腦缺血和局部腦缺血。（1）全腦一過性缺血：病人常常表現(xiàn)為意識喪失，臨床上常見于暈厥；（2）局部腦缺血：病人表現(xiàn)各不相同，主要和缺血部位的神經功能有關，臨床上常見于急性腦血管病。 局部腦缺血和腦梗死是一回事嗎？ 對于急性局部腦缺血，如果影像學上沒有特殊發(fā)現(xiàn)（即磁共振正常）為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。如果影像學上出現(xiàn)梗死灶，即為腦梗死。本質上，TIA 和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段，腦梗死是腦缺血的最終結局。 腦缺血通過檢查能發(fā)現(xiàn)嗎？ 可以發(fā)現(xiàn)。全腦缺血時雙側頸動脈搏動消失、血壓下降，頸部血管超聲可發(fā)現(xiàn)血流量下降，經顱多普勒超聲發(fā)現(xiàn)腦內大動脈流速普遍降低或測不到血流信號；局部腦缺血時，腦磁共振或 CT 的血流灌注成像可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)灌注降低，常規(guī) CT 或磁共振發(fā)現(xiàn)梗死灶。 全腦缺血時有什么表現(xiàn)？有哪些分類？ 全腦缺血時主要表現(xiàn)為意識障礙。一過性全腦缺血又稱暈厥，其臨床特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復。常分為以下幾類：（1）心源性暈厥；（2）體位低血壓性暈厥；（3）神經介導的反射性暈厥。 暈厥患者需要做哪些檢查？ 在詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位下的血壓）、心電圖基礎上，酌情選擇下列檢查：（1）頸動脈竇按摩；（2）心臟 B 超；（3）24 小時心電圖或實時心電圖監(jiān)測；（4）臥立位試驗和直立傾斜試驗；（5）神經系統(tǒng)檢查或血液系統(tǒng)檢查。 什么是心源性暈厥？和腦缺血有什么關系？ 指由于心臟疾病導致大腦出現(xiàn)一過性全腦缺血而出現(xiàn)短暫的意識障礙，病因上包括：（1）心律失常性暈厥：如心動過緩、心動過速、遺傳性心律失常綜合征等；（2）器質性心血管疾病性暈厥：如瓣膜病、急性心肌缺血/心肌梗死、心肌病、心臟腫物、心包疾病等。 急性缺血性腦血管病怎么分類？ （1）根據(jù)癥狀持續(xù)時間：分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死。（2）根據(jù)受累血管：分為頸內動脈系統(tǒng)性、椎基底動脈系統(tǒng)性。（3）根據(jù)病因：分為動脈粥樣硬化性、心源性、穿支動脈病、其它和原因不明。 有慢性腦缺血嗎？ 目前認為腦缺血即指急性腦血管病。腦組織一旦缺血，表現(xiàn)出相應的神經功能障礙，臨床上即可診斷為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死。是否存在慢性腦缺血，學術上尚有爭議，大多數(shù)專家傾向于不診斷慢性腦缺血。 頭暈或眩暈是腦缺血的常見癥狀嗎？ 頭暈或眩暈不是腦缺血的常見癥狀。前庭系統(tǒng)損害時，臨床上常表現(xiàn)為頭暈或眩暈。前庭神經核位于腦干，當腦干缺血時，病人才會出現(xiàn)頭暈（眩暈）等癥狀，但此時病人常常合并有吞咽障礙、飲水嗆咳、面癱、言語含混、走路不穩(wěn)等，很少單獨或主要表現(xiàn)為頭暈或眩暈。 記憶力減退是腦缺血的常見癥狀嗎？ 急性記憶力減退有可能是顳葉海馬損害的表現(xiàn)，可見于顳葉腦梗死。慢性記憶力減退不是腦血管?。X缺血）的常見癥狀。常見于神經系統(tǒng)變性疾?。ㄈ缋夏晷园V呆等）、情緒障礙、心理精神性疾病（如焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等）。 經顱多普勒超聲（TCD）能查腦血流嗎？ 不能。經顱多普勒超聲查的是顱內大動脈的血流速度和阻力指數(shù)。血流速度不等同于血流量。血流速度受很多因素影響，如患者檢查時的狀態(tài)、局部血管情況（如狹窄或擴張）等。經顱多普勒超聲結果反映了顱內血管的功能狀態(tài)，而不是腦組織缺血情況。 腦缺血要做哪些檢查？ 首先需要醫(yī)生判斷患者的癥狀是不是腦缺血的表現(xiàn)，是全腦缺血還是局部腦缺血，兩種檢查重點不同。一般的檢查應包括血管（有時包括心臟）檢查和結構影像學檢查兩大部分。 腦缺血時的血管檢查有哪些？ 腦血管的血管檢查包括：頸部血管超聲、經顱多普勒超聲、頭頸部血管 CTA、頭顱 MRA、腦血管 DSA、高敏 MR 血管斷層等（有時還包括心臟 B 超、心臟冠狀動脈 CTA/DSA）。 腦缺血時的影像學檢查有哪些？ 一般包括頭顱 CT 和頭顱 MR（包括各種特殊成像如 DWI、PWI、SWI、波譜分析等）。 頸椎病會引起腦缺血嗎？ 一般不會。雖然供應腦后部的血管（椎動脈）在頸部穿行于頸椎橫突孔內，有些頸椎病患者轉頭時雙側頸動脈會扭曲受壓，發(fā)生頭暈，但一般不會影響腦組織的供血量，導致腦功能異常。 腦缺血就是腦供血不足嗎？ 從字面理解可以是一回事。但這兩個概念都不是疾病診斷。從醫(yī)學專業(yè)的角度，腦供血不足是個被擯棄的概念，臨床上已不下這樣的診斷了。 怎樣預防腦缺血發(fā)作？ 首先疾病發(fā)作后及時就診查找病因是非常重要的，在查明病因的情況下可針對病因進行預防。其次，引起全面性腦缺血發(fā)作和局部性腦缺血發(fā)作的誘發(fā)因素不同。前者在未查明病因前不要劇烈運動以免加重潛在的心臟疾患，避免動作過猛，起身、起床時先活動肢體。后者應注意監(jiān)測血壓、及時強化抗血小板、調脂治療等避免缺血灶進一步擴展。 臨床上出現(xiàn)哪些癥狀要警惕缺血性腦血管??？ 患者突然出現(xiàn)以下癥狀是要考慮缺血性腦血管病可能：(1) 一側肢體麻木或無力；(2) 一側面部麻木或口角歪斜；(3) 言語不清或言語理解困難；(4) 一側或雙眼視物模糊；(5) 雙眼向一側凝視，肢體抽搐；(6) 眩暈伴嘔吐，走路不穩(wěn)；(7) 意識障礙。 一過性腦缺血能治好嗎？ 可以。（1）如果是一過性全腦缺血，稱暈厥。出現(xiàn)暈厥發(fā)作首先要排除心臟疾病，因為潛在的心臟疾患可能導致不良結局，而且對于老年人，心源性暈厥最為常見。反射性暈厥需要調整活動的方式及避免誘發(fā)因素如起身動作要緩、飲食避免過饑過飽、避免憋尿等。明確了暈厥的病因并針對性予以處理，暈厥是可以治愈的。（2）如果是一過性局部腦缺血，稱短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。出現(xiàn) TIA 時應及時進行血管檢查和治療。如能在腦內出現(xiàn)不可逆的缺血損害前及時干預多數(shù)不會遺留功能缺損。 短暫性腦缺血發(fā)作結局如何？ 在未治療的情況下，1 / 3 患者自發(fā)緩解，2 / 3 患者最終進展為腦梗死。現(xiàn)行觀點是：短暫性腦缺血發(fā)作是嚴重的、需緊急干預的腦梗死預警時間，是神經科的急癥，也是二級預防其發(fā)展為腦梗死的最佳時機，應引起患者、家屬和醫(yī)生的高度重視。 老年腦梗死最常見的病因是什么？ 老年腦梗死最常見的病因是大動脈粥樣硬化，約占整個病因的 70% 左右。目前治療腦梗死的「ASA」（抗血小板、調脂、抗高血壓）策略是針對該型腦梗死的基礎用藥方案。 腦梗死能治愈嗎？ 部分患者可以臨床治愈。臨床治愈的含義是該病雖然會在影像學或病理學上遺留病灶，但患者臨床功能可恢復如正常人。臨床治愈的前提是病情較輕，治療及時，康復得當。 什么是腦血管病的一級預防和二級預防？ 在腦血管病未發(fā)生前對高危人群的相關因素進行干預稱一級預防；在腦血管病發(fā)生后對患者的相關因素進行干預稱二級預防。 腦梗死患者的飲食應注意哪些方面？ 目前推薦」地中海飲食」。該飲食結構強調多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，烹飪時建議植物油替代動物油，推薦使用橄欖油。研究證實「地中海飲食」能夠有效降低心腦血管病的發(fā)病率。我國居民還應注意降低食鹽和糖類的攝入量。 治療腦梗死不同分期有什么不同？ 不同分期治療的策略不同：（1）超急性期（發(fā)病 4.5 小時內）：以溶栓治療為主；（2）急性期（6 小時至 2 周）：針對發(fā)病機制、病因藥物治療，盡早展開二級預防；輔助肢體康復鍛煉；（3）恢復期（發(fā)病 2 周后）：藥物二級預防、患側肢體功能康復鍛煉為主。 腦梗死會留后遺癥嗎？ 腦梗死是一種高致殘性疾患。大多數(shù)患者會留下或多或少的神經功能缺損。后遺癥的程度除了和病灶部位、大小范圍及治療是否及時相關外，還和患者康復的主動性和程度息息相關。病后鼓勵患者樹立康復的信心，疾病不同階段采取適當?shù)腻憻挿椒ㄊ欠浅Ｖ匾模?

大便常規(guī)檢查，到底能看出哪些毛?。?便常規(guī)就是對糞便進行觀察和檢驗的一項檢查，簡單易行，費用低廉，作用廣泛，常用的檢查項目有：外觀性狀、顯微鏡檢查、隱血試驗。 在醫(yī)院里，大便常規(guī)是一項很常見的檢查，住院患者必查，門急診患者也有一部分需要做這個檢查。那么大便常規(guī)是怎樣一項檢查，簡單的一張化驗單，能看出些什么問題呢？今天咱就來解讀一下大便常規(guī)的化驗單。 大便常規(guī)都能查些什么？ 正常情況下，糞便主要由食物消化后不能吸收的食物殘渣、纖維素、消化道分泌物、消化道脫落細胞、細菌、無機鹽和水組成。正常人每日排便1-2次，排出量大約為150-200g，其量隨食物種類、進食量及消化功能而各異。大便常規(guī)就是對糞便進行觀察和檢驗的一項檢查，簡單易行，費用低廉，作用廣泛，常用的檢查項目有：外觀性狀、顯微鏡檢查、隱血試驗。下面就逐一給大家講解一下。 一、外觀性狀 這一項檢查主要是根據(jù)糞便的顏色和形狀，初步了解食物消化情況，判斷胃腸、胰腺、肝膽功能。正常情況下，糞便呈棕黃色，成形，質軟，嬰兒糞便可以呈金黃色。糞便顏色和性狀受食物、藥物和疾病影響，可以發(fā)生較大改變，常見的有如下異常： 稀水樣便。就是常說的腹瀉狀況下排出的大便，見于各種感染性或非感染性腹瀉，最常見的是急性腸炎。 粘液膿血便。正常糞便內含有少許粘液，但一般肉眼不可見，粘液增多直至肉眼可見即為異常。細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等可見粘液膿血便。阿米巴痢疾則為暗紅色果醬樣便，以血為主，有特別的腥臭味。 鮮血便。糞便含有鮮血，血與糞便可以混雜，也可以不混雜，常見于結直腸息肉、腫瘤、痔瘡等下消化道疾病。上消化道出血有時也可因出血量大、出血速度快而出現(xiàn)鮮血便。 柏油樣便。糞便呈黑褐色，質軟甚至較稀，表面富有光澤，隱血試驗陽性。這是由于上消化道出血，紅細胞經過胃酸破壞降解后與腸道內的硫化物在細菌作用下生成硫化鐵，而硫化鐵刺激小腸分泌過多粘液所致。上消化道每日出血超過50ml即可出現(xiàn)柏油樣便。服用活性炭、鉍劑、鐵劑也可以出現(xiàn)大便發(fā)黑，但隱血試驗陰性，這一點可資鑒別。柏油樣便常見于可引起上消化道出血的疾病。 淘米水樣便。糞便含水量多，含有粘液雜質樣物，外觀非常形似淘米水，常見于霍亂、副霍亂。 白陶土樣便。正常情況下，膽汁中的膽紅素排入腸道，在腸道細菌的作用下生成膽素原，進而氧化成膽素，糞便呈黃褐色就是由于糞膽素的緣故。當膽管梗阻時，膽汁不能或僅有很少量進入腸道，糞膽素大幅度減少甚至缺如，此時的糞便呈白色或灰白色，類似陶土。白陶土樣糞便常見于各種造成膽管梗阻的疾病，如膽管結石、胰頭癌、膽管癌等。 二、顯微鏡檢查 顯微鏡檢查主要目的是了解消化系統(tǒng)有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤，檢查糞便中有無致病菌。通常檢查項目有細胞檢查、細菌檢查、寄生蟲卵檢查、食物殘渣檢查等。 1、細胞檢查 紅細胞：正常糞便中不應出現(xiàn)紅細胞，一旦出現(xiàn)，意味著消化道有出血。出血部位較高如上消化道出血時，血液中的紅細胞等到隨糞便排出時已被分解破壞，無法鑒別。因此糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細胞意味著腸道下段有炎癥或出血，如細菌性痢疾、炎癥性腸病、結直腸癌等。 白細胞：是人體抵御外來侵蝕的重要防線。人血液中的白細胞可以分為5種類型：中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞，白細胞總數(shù)的變化主要受中性粒細胞數(shù)量變化的影響。正常情況下糞便中沒有白細胞或偶有少量中性粒細胞。患腸道感染性疾病如細菌性痢疾時中性粒細胞會增加，而在過敏性腸炎、腸道寄生蟲病、阿米巴痢疾等，嗜酸性粒細胞會增加。 巨噬細胞：血液中的單核細胞進入組織后，體積增大，吞噬性增強，可以吞噬細小顆粒、細胞碎片、白細胞、紅細胞和細菌等，稱為巨噬細胞。細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎的患者，可以在糞便中查見巨噬細胞。 2、細菌檢查 正常人糞便中含有大量細菌，多數(shù)為正常菌群，主要是雙歧桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌和葡萄球菌，細菌數(shù)量和種類均處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，保持著細菌和人體的生態(tài)平衡。臨床上說的腸道菌群失調，就是指的正常菌群消失或比例失調，多見于長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及偽膜性腸炎患者。腸道致病菌的檢查主要通過細菌培養(yǎng)進行鑒定。 3、寄生蟲卵檢查 這是診斷腸道寄生蟲感染最直接的證據(jù)，糞便中常見的寄生蟲卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、蟯蟲卵、鞭蟲卵等。 4、食物殘渣檢查 正常情況下食物殘渣在隨糞便排出時已經充分消化成細小的顆粒，如果食物未能充分消化，常常能在鏡下發(fā)現(xiàn)淀粉顆?；蛑拘〉?，一般見于胰腺炎、胰腺癌、小兒腹瀉及吸收不良綜合征等。 三、隱血試驗 消化道出血量少，糞便排出時紅細胞已被破壞，糞便外觀沒有明顯改變，肉眼甚至是顯微鏡均不能發(fā)現(xiàn)異常，這種微量出血稱為隱血，檢查隱血的方法就稱為隱血試驗。隱血試驗對消化道出血的診斷和鑒別診斷有重要價值，在消化性潰瘍、胃癌、炎癥性腸病、腸道寄生蟲病、大腸癌等可以導致消化道出血的疾病中陽性率很高，同時隱血試驗也是目前對大腸癌篩查應用最廣泛的手段。 隱血試驗常用的有免疫法和化學法。免疫法特異性強，敏感性高，但對上消化道出血有漏診的可能，主要用于檢測下消化道出血；化學法簡便易行，能覆蓋上消化道出血，但特異性和敏感性都不如免疫法，而且干擾因素多，攝入動物血液、肝臟或大量生吃蔬菜都可能造成假陽性，而服用維生素C可能造成假陰性。 大便常規(guī)有哪些注意事項？ 簡要解讀了大便常規(guī)的化驗單，相信大家對大便常規(guī)的意義和作用都初步了解了，那么大家在做這項檢查時需要注意什么呢？ 首先，為了避免干擾，檢查前3天不要吃辛辣及不易消化的食物，不要吃動物肝臟、血制品及含鐵豐富的食物。如果不是治療需要，最好停用鐵劑、鉍劑和維生素C。 留取標本時，盡量不要混入尿液，也不要用灌腸或是使用油劑瀉藥排出的糞便。 外觀無異常的，在糞便表面及內部不同部位多取幾次；外觀有異常的，盡量取沾有粘液或血跡的糞便。 如果一時排不出大便而又急需檢查時，可以用指套或棉簽經肛門拭取標本。

體會： 1. 規(guī)律服用抗抑郁藥物，病情就不會復發(fā)？ 一直以來患者都在抱怨抑郁癥復發(fā)率太高了，有一些研究對抑郁癥患者進行長達 10 年的隨訪也提示，發(fā)現(xiàn)有 75%-80% 的患者會多次復發(fā)。而有的研究則進一步提示，對于首發(fā)的抑郁癥患者，再次發(fā)作的幾率為 50%，第二次發(fā)作后復發(fā)的則為70%，而發(fā)作了 3 次之后，復發(fā)的風險可能就已經達到了 100% 了。 而其中原因之一便是患者依從性很差，原因有多種，比如，對疾病的認識不夠：患者認為和其他科室的用藥一樣，用幾周的藥物就好了，病情緩解之后，就不需要再用藥了，把醫(yī)生的囑咐當耳邊風；之二羞恥心：很多患者認為聽從精神科醫(yī)生的建議，服用抗抑郁藥物，就如同真的承認自己得了抑郁癥，與「瘋子」劃上了等號。如果患者乖乖的聽從醫(yī)生的意見，規(guī)律服藥 1 年，甚至幾年，患者的抑郁癥就不會復發(fā)了嗎？很多患者經常會陷入這樣的誤區(qū)，過分的強調依從性，以致于讓患者認為規(guī)律服用抗抑郁藥物之后，抑郁癥就不會復發(fā)。而事實上，若患者再次遭遇強烈的應激之后，即使在規(guī)律服藥，其抑郁癥也可能會復發(fā)。 2.剛用上抗抑郁藥物，副作用就很明顯，難道醫(yī)生給我用得不對？剛使用抗抑郁藥物的時候，抗抑郁作用還沒有顯現(xiàn)出來，有的時候副作用就已捷足先登，比如焦慮、激越和易激惹的癥狀進一步加重了。這種現(xiàn)象有一個專業(yè)的術語：Jitteriness 綜合征，即患者在服用抗抑郁藥物的初期，就會出現(xiàn)焦慮、激越和易激惹癥狀的一過性加重。 從 2014 年發(fā)表在 Neuropsychiatric Disease and Treatment 雜志上的一篇前瞻性自然觀察研究提示，有大概 7% 的患者會出現(xiàn)這一綜合征，而且抑郁癥和心境障礙家族史與其發(fā)生相關，可以作為這一綜合征發(fā)生的預測因子。 對于預防 Jitteriness 綜合征，要做到起始劑量低，加藥要緩慢；對于治療，還可以輔助使用苯二氮卓類藥物，例如氯硝西泮，也許能使患者更加耐受；對于患者在治療的第一周，Jitteriness 綜合征可能會使患者感到更加焦慮或緊張，則需要我們醫(yī)生提前告知患者，否則會使患者更為焦慮，降低了用藥的依從性，當然，對于暗示性很強的患者就不推薦了。 3.用上抗抑郁藥物并不能解決所有問題： 在中國，對于大多數(shù)人來說承認自己患了抑郁癥是一件難以啟齒的事，抑郁癥的診斷率（即使重度抑郁癥）還處于較低水平，從一方面來說，許多得了抑郁癥的患者，本人并不會主動去醫(yī)院就診，認為自己多調節(jié)一下心態(tài)就好了；而家屬呢，礙于面子，大多不樂意將自己的子女送去精神病院治療。所以，經常能看到一些抑郁癥患者，即使是首次就診，就已存在自殺行為了。當自己的子女發(fā)生自殺行為，往往這個時候，家屬才意識到問題的嚴重性，急急忙忙將患者送來就診，而許多家屬對精神科并不了解，以為用上藥，患者就不會自殺了。殊不知，一些研究提示，抑郁癥患者在入院后的第一周，其自殺的風險是高于入院前的，隨后自殺風險才降低，對于兒童和青少年這一特殊人群而言，應用抗抑郁藥物更要慎之又慎！還有就像上面所提到的，若發(fā)生 Jitteriness 綜合征，由于焦慮、激越和易激惹癥狀的加重，患者的自殺風險會進一步增加；此外，如果家屬認為用了藥，患者就安全了，就放松警惕，也會增加患者的自殺成功的風險的。