血管外科

治療前 患者老年男性，突發(fā)右下肢青紫，涼麻疼痛2天，病人新冠陽性后進(jìn)食查，平時(shí)有房顫的病史，吃著抗凝藥。 治療中 急診超聲檢查確定是右下肢動(dòng)脈栓塞，于是急診行右股動(dòng)脈切開取栓，取出血栓長(zhǎng)度50厘米，手術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)病人的動(dòng)脈有狹窄，同時(shí)做了球囊擴(kuò)張，讓血流更加通暢 治療后 治療后即刻 手術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)右腳暖和了，病人不疼了，右腳皮膚顏色正常了，手術(shù)后食欲改善了，能夠下地活動(dòng)了。

腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，通常直徑增大50%以上定義為腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤好發(fā)于老年男性，男女之比為10：3，尤其是吸煙者，吸煙也顯著增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。?一、病因：????常見的病因有動(dòng)脈粥樣硬化，其他少見病因包括動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結(jié)締組織病等。腹主動(dòng)脈瘤的常見致病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓、高齡、男性等。二、臨床表現(xiàn)：?????多數(shù)患者無明顯癥狀。癥狀性腹主動(dòng)脈瘤多提示需要手術(shù)治療，其癥狀主要包括：1.疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，常預(yù)示瘤體瀕臨破裂。2.破裂：急性破裂的患者表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現(xiàn)，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。3.其他嚴(yán)重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成血栓，血栓脫落可造成下肢動(dòng)脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。三、手術(shù)指征：大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤病人的瘤體會(huì)逐漸增大。通常，腹主動(dòng)脈瘤直徑<4cm時(shí)，年增長(zhǎng)1~4mm;瘤體直徑在4~5cm時(shí)，年增長(zhǎng)4~5mm;瘤體直徑>5cm時(shí)，年增長(zhǎng)>5mm，瘤體破裂率達(dá)20%;瘤體直徑>6cm時(shí)，年增長(zhǎng)7~8mm，瘤體破裂率也增大至40%。吸煙者腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度增快16%。但目前尚無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度和破裂風(fēng)險(xiǎn)，即使較小的動(dòng)脈瘤也有快速增長(zhǎng)、甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。破裂性腹主動(dòng)脈瘤病死率高達(dá)90%。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽性家族史等。1.?瘤體的直徑是決定是否手術(shù)的首要因素。歐美指南一般推薦腹主動(dòng)脈瘤直徑>5.5cm的男性或直徑>5.0cm的女性病人考慮擇期手術(shù)。我國(guó)人群腹主動(dòng)脈直徑小于歐美人群，推薦手術(shù)適應(yīng)證為男性腹主動(dòng)脈瘤直徑>5.0cm，女性>4.5cm。2.瘤體的生長(zhǎng)速度是決定是否手術(shù)的第二位因素。不論瘤體大小，如果AAA瘤體直徑增長(zhǎng)速度過快(每年增長(zhǎng)>10mm)，也需要考慮盡早行手術(shù)治療。3.有無癥狀是決定是否手術(shù)的第三位因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動(dòng)脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時(shí)手術(shù)治療。4.瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四位因素。四、治療方法：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：是目前治療腹主動(dòng)脈瘤的首選方式，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的巨大創(chuàng)傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其對(duì)于有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊咛峁┝酥委煹臋C(jī)會(huì)。2.腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)：對(duì)于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，開放修復(fù)術(shù)是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，近些年，腔內(nèi)技術(shù)和器具的快速發(fā)展，推動(dòng)了復(fù)雜腔內(nèi)手術(shù)的應(yīng)用和推廣。但開放手術(shù)的作用仍不可替代，尤其對(duì)于不適合腔內(nèi)技術(shù)的病例、感染性腹主動(dòng)脈瘤、需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)以及需要開放手術(shù)處理的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥等。

頸動(dòng)脈狹窄多是由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔狹窄，常見于頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。在缺血性腦卒中患者中，有近1/3的發(fā)生與顱外頸動(dòng)脈病變有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在頸動(dòng)脈狹窄程度＞75%的患者中，1年之內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為30%～37%。一、病因動(dòng)脈粥樣硬化是頸動(dòng)脈狹窄的最主要原因，約90%的頸動(dòng)脈狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化所致。在我國(guó)多發(fā)性大動(dòng)脈炎也是導(dǎo)致顱外段頸動(dòng)脈狹窄/閉塞的常見原因，多見于青少年患者，尤其是青年女性。另外少見的原因包括肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈夾層、外傷、放射損傷等。二、臨床表現(xiàn)：1.慢性腦缺血：可表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀，單側(cè)肢體麻木、無力，語言障礙，也有患者表現(xiàn)為精神狀態(tài)異常、情緒異常等。2.眼部缺血癥狀：表現(xiàn)為黑矇、視物模糊、視力下降、偏盲、復(fù)視等。3.根據(jù)癥狀的持續(xù)時(shí)間把頸動(dòng)脈狹窄引起的腦缺血分成4種類型：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺損（RIND）、進(jìn)展性卒中、完全性卒中。TIA和RIND為可逆性，經(jīng)積極治療后預(yù)后較好。當(dāng)患者出現(xiàn)TIA和RIND時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以避免進(jìn)展成不可逆性腦卒中。三、手術(shù)指征：1.絕對(duì)指征：有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄≥70%或者血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄程度＞50%。2.相對(duì)指征：（1）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；（2）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查提示頸動(dòng)脈狹窄50%—69%。四、治療方法：1.控制危險(xiǎn)因素：主要包括戒煙，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重，少飲酒，合理的降壓、降脂、降血糖等。2.藥物治療：常用的藥物主要為抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。3.手術(shù)治療：目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于高齡患者（＞70歲），與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)相比，采用CEA可能有更好的預(yù)后，尤其是當(dāng)動(dòng)脈解剖條件不利于開展血管腔內(nèi)治療時(shí)。4.血管腔內(nèi)治療：頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）屬于微創(chuàng)手術(shù)，CAS和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）一樣有效，CAS適應(yīng)證與CEA基本一致，但CAS更適合以下情況：⑴外科手術(shù)顯露困難的部位；⑵CEA術(shù)后再狹窄患者；⑶既往頸部手術(shù)史，放射性頸動(dòng)脈狹窄等。