腹主動脈瘤

腹主動脈瘤(AAA)是一種永久性的病理性主動脈擴張，其直徑是該節(jié)段預期前后(AP)徑的1.5倍(根據患者的性別和體型)。最常用的閾值是直徑≥3厘米。90%以上的動脈瘤起源于腎動脈水平以下。這種危及生命的情況需要根據動脈瘤的大小和相關癥狀進行監(jiān)測或治療。腹主動脈瘤可偶然發(fā)現或在破裂時發(fā)現。腹主動脈瘤的危險因素包括：動脈粥樣硬化(最常見)、吸煙、高齡、男性、白種人、腹主動脈瘤家族史、高血壓、高膽固醇血癥和既往主動脈夾層病史。其他原因包括：囊性動脈中層壞死、梅毒、HIV和結締組織疾病(埃勒斯-當洛綜合征、馬方綜合征和Loeys-Dietz綜合征)。非白種人和糖尿病與腹主動脈瘤風險降低相關。動脈瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持穩(wěn)定一段時間。小腹主動脈瘤(3~5cm)的擴張速度為0.2~0.3cm/年，而直徑>5cm的擴張速度為0.3~0.5cm/年。主動脈壁的壓力遵循拉普拉斯定律(壁應力與動脈瘤的半徑成正比)。因此，較大的動脈瘤有較高的破裂風險，高血壓的存在也增加了這一風險。關于腹主動脈瘤治療的關鍵見解和建議：1.腹主動脈瘤患者應戒煙，以降低動脈瘤增大的風險。2.應對高血壓、高脂血癥、糖尿病和其他動脈粥樣硬化進行醫(yī)療優(yōu)化評估。3.適度運動不會引起腹主動脈瘤擴張破裂4.米國血管外科學會(SVS)指南建議對年齡≥65歲、吸煙或有腹主動脈瘤家族史的所有男性和女性進行超聲篩查5.根據SVS腹主動脈瘤的監(jiān)測指南使用雙功能超聲檢查的情況如下：腹主動脈瘤直徑在3.0~3.9cm的患者，間隔3年對于腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，間隔12個月對于腹主動脈瘤直徑在5.0~5.4cm之間的患者，間隔6個月6.初始主動脈直徑<3cm的患者破裂風險低。目前沒有關于監(jiān)測的建議；然而，需要注意的是，隨著時間的推移，這些患者的主動脈直徑逐漸擴大。7.有癥狀的腹主動脈瘤患者應考慮緊急修復。8.無癥狀、腹主動脈瘤直徑為>5.4cm或快速擴張的小型腹主動脈瘤患者應評估修復術。9.腹主動脈瘤修復術的目的是提高生存率?？紤]修復后的生活質量是必不可少的，尤其是那些因內科合并癥或癌癥而預期壽命縮短的患者。10.對于開放修復術后1年的高?；颊撸芮粌刃迯涂赡芴峁└俚牟l(fā)癥和更好的生活質量增加腹主動脈瘤修復術手術風險的因素包括嚴重心臟病、嚴重慢性阻塞性肺疾病、腎功能不良以及合并腦卒中、糖尿病、高血壓和高齡等，可增加開放手術的風險。如果主動脈解剖允許，這些患者應考慮行血管內動脈瘤支架置入術。SVS腹主動脈瘤治療指南米國血管外科學會(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年發(fā)布了更新版腹主動脈瘤患者治療指南。這些指南包括以下內容：·?腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，每年進行影像學監(jiān)測·?每次門診訪視時對遠端下肢脈搏的評估·?對于未破裂腹主動脈瘤，推薦行動脈瘤腔內修復術?！?血管腔內手術只能在每年至少進行10例手術，并且中轉開腹手術率低于2%的醫(yī)院進行?！?擇期腹主動脈瘤開放手術應在死亡率低于5%、每年至少進行10例腹主動脈瘤開放手術的醫(yī)院進行?！?對于破裂腹主動脈瘤，首選從入院到介入治療的時間少于90分鐘的機構。·?建議治療I型和III型內漏以及伴有動脈瘤擴張的II型內漏。·?不建議在呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、胃腸道或骨科手術前預防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能?！?血管腔內手術后應采用彩色多普勒超聲進行術后監(jiān)測。·?對于擇期手術后4周內接受血管腔內動脈瘤修復術或開放手術修復術的所有患者，建議術前進行12導聯心電圖檢查?！?如果患者最近置入了藥物洗脫支架，開放動脈瘤手術應推遲至少6個月，或者在患者仍在接受雙聯抗血小板治療期間進行血管腔內手術。·?只有當血紅蛋白水平低于7g/dL時，才能在圍手術期輸血?！?對于腹主動脈瘤直徑達到5.5cm的低?；颊撸ㄗh擇期行手術治療?！?開腹手術應在全身麻醉下進行。

腹主動脈瘤（AAA）是指腹主動脈永久性的局限性擴張，當血管直徑超過正常50%以上即可稱為動脈瘤。通常情況下,腹主動脈直徑>3cm可以診斷AAA。腹主動脈瘤并非傳統(tǒng)意義上的腫瘤，更不是癌癥?？梢坏┢屏阉劝┌Y更可怕，死亡率可達80%-90%。因此，醫(yī)學界也把腹主動脈瘤叫做人體內的“不定時炸彈”。癥狀常見癥狀為中腹部或腰背部鈍痛和搏動性包塊。常見并發(fā)癥包括：①????動脈瘤破裂（突發(fā)持續(xù)性腹痛/腰背部痛、搏動性包塊、低血壓為典型三聯征，腹主動脈瘤一旦破裂，死亡率極高）；②（附壁血栓脫落引起）遠端臟器栓塞：栓塞腸系膜血管→腸壞死，栓塞腎動脈→腎梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部壓迫癥狀：壓迫腸道，致高位腸梗阻不適；壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水。?檢查①???彩超：彩色多普勒超聲廣泛應用于腹主動脈瘤的篩查、術前評估和術后隨訪；②???CTA：明確瘤體形態(tài)、橫截面長寬（瘤體最大直徑指的即為橫截面的最大徑，而非累及主動脈的長度），與腎動脈關系，髂動脈直徑及迂曲情況。?治療①????保守治療：針對病因，如戒煙、控制動脈硬化危險因素、降低心率等，注意定期復查。嚴重腦、心、腎功能障礙，不能耐受手術或介入腔內治療者，有晚期腫瘤或其他致命性疾病，預計存活時間不到1年者，建議保守治療。如果瘤體直徑<4cm,建議每2～3年進行一次彩色多普勒超聲檢查;如果瘤體直徑4～5cm需要嚴密監(jiān)測,建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。?②???手術：目前普遍認為:(1)當腹主動脈瘤瘤體直徑>5cm時需行手術治療。由于女性腹主動脈直徑偏細,如果瘤體直徑>4.5cm就應該考慮手術治療。(2)不論瘤體大小,如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長>5mm)也需要考慮盡早行手術治療。(3)不論瘤體大小,如出現因瘤體引起的疼痛,應當及時手術治療。?手術方式目前手術主要兩種，一種是開放手術（0R），腹主動脈瘤切除+人工血管置換術；另一種是微創(chuàng)手術，腹主動脈瘤腔內隔絕（EVAR）。開放手術即腹主動脈瘤切除+人工血管置換術，目前仍是治療此病的經典術式。對于全身狀況良好、可以耐受手術的腹主動脈瘤病人，尤其在中青年和解剖形態(tài)復雜不適合EVAR的病人中，OR經常仍作為首選。微創(chuàng)支架手術EVAR現在已經成為主流，特點是手術創(chuàng)傷更小，手術時間更短，術中出血量更少，術后住院天數更短，術后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低，而中期死亡率與OR相比無明顯差異。尤其對于一些有嚴重合并癥、預期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術或手術后可能出現嚴重并發(fā)癥的高危病例，EVAR提供了治療的機會。文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整

李先生，今年67歲，上個月體檢發(fā)現腹部存在搏動性腫塊，很是擔心，立即來到醫(yī)院就診。?6年前因腹主動脈瘤行過微創(chuàng)治療（支架植入），術后恢復良好，1年內CT檢查瘤腔內血栓化。李先生覺得沒啥問題，在隨后的5年中沒有進行過任何隨訪。直至上個月體檢發(fā)現肚子里有搏動性腫塊才趕到醫(yī)院就行治療。內漏是EVAR術后的內漏是導致動脈瘤瘤體繼續(xù)增大甚至破裂，以及需要再次住院和干預治療的最主要原因。約有?20%~50%?的腹主動脈瘤（AAA）患者行腔內修復術（EVAR）后出現內漏，部分內漏可影響患者的近期預后和遠期預后。內漏分為：（1）I型內漏：移植物近遠端錨定部位封閉不良所致；（2）Ⅱ型內漏：側支動脈逆流所致；（3）Ⅲ型內漏：支架結構破損所致；（4）Ⅳ型內漏：由支架覆膜材料縫隙引起；（5）內張力：其中Ⅱ型內漏最為常見，約占全部內漏類型的8%~44%。Ⅱ型內漏是由于與動脈瘤腔相通的側支動脈反流到動脈瘤腔內導致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔內壓力持續(xù)存在甚至升高?？赡芤稷蛐蛢嚷┑闹饕獋戎в心c系膜下動脈（inferiormesenteryartery，IMA）和腰動脈，也可來源于髂內動脈、副腎動脈或骶正中動脈。隨著EVAR手術的廣泛開展，對Ⅱ型內漏的認知亦逐漸深入和全面，但其轉歸、診治策略以及如何預防等方面依然存在諸多焦點問題。內漏均可阻礙?EVAR?術后瘤體直徑的降低；隨著隨訪時間的延長，內漏可顯著降低?EVAR?術后瘤體直徑的降低幅度，但?II?型內漏與其他類型內漏對于瘤體直徑的影響并無差異。與術后早期發(fā)現的?II?型內漏相比，遲發(fā)性?II?型內漏的瘤體直徑顯著增加。超過?20%?的內漏發(fā)生于?EVAR?術后?2?年以上，16%?的?II?型內漏發(fā)生于術后?1?年以上李先生的腫塊本該在術后變小，但1年后內漏出現，導致腫塊沒有明顯縮小，所以體檢再次發(fā)現腹部腫塊。治療方法主要包括腔內手術方法(如經動脈途徑、經腰途徑、經腔靜脈途徑等)和開放手術方法(如開放手術、腹腔鏡等)。?本次通過增強CT發(fā)現，內漏為II內漏，來源于右側第四腰動脈，與有髂內動脈相溝通。本次策略采用栓塞的方式，通過微導管進入瘤腔內進行栓塞，注射凝血酶來快速血栓化。

1.?什么是腹主動脈瘤腹主動脈瘤是指腹部主動脈上發(fā)生的一種血管擴張病變。主動脈是人體內最大的血管，起始于心臟，在胸腔和腹腔里走形，沿途發(fā)出分支分布到全身各個組織器官中。腹主動脈是指主動脈從胸部進入腹部后的部分，主要負責腹腔、盆腔臟器和下肢的血液供應，發(fā)生在這一區(qū)域的主動脈瘤被稱為腹主動脈瘤。它不是真正的腫瘤，而是血管的擴張，類似于氣球被吹大了，或者車胎鼓包了。腹主動脈直徑增大到正常直徑的1.5倍就可以診斷為腹主動脈瘤，隨著動脈瘤進一步增大，破裂風險也在逐漸增高，動脈瘤一旦破裂，極其兇險，將會引發(fā)大出血，死亡率高達80%~90%，所以它也被稱為“肚子里的不定時炸彈”。著名科學家愛因斯坦和我國著名地質學家李四光都是因為腹主動脈瘤破裂而不幸去世的。?2.?腹主動脈瘤有哪些表現一般情況下，腹主動脈瘤患者常無任何異常感覺，大多數人是在無意間發(fā)現自己腹部有搏動性的包塊，或是在做其他檢查時發(fā)現的。少數人會有腹痛、腹脹、腰背部疼痛等不適。當腹痛突然加劇，且伴有休克癥狀，則往往是動脈瘤破裂的先兆或已破裂。這些癥狀容易跟引起腹痛的其他疾病相混淆，誤診為急性胰腺炎、膽囊炎或結石等其他急腹癥，便會延誤治療。?3.?腹主動脈瘤患病率高嗎？我們國家缺乏相關的流行病學調查數據。2010年全球70-79歲人群中患病率為2.3%，。在美國65-75歲吸煙男性中患病率為6-7%，無吸煙史男性為2%，吸煙女性中為2%，無吸煙史女性為0.6%?？梢钥吹皆谖鼰熌行匀巳褐谢疾÷瘦^高，這給男性朋友也敲響了警鐘，要及早戒煙。?4.?腹主動脈瘤有哪些風險腹主動脈瘤主要存在破裂和栓塞兩大風險。腹主動脈瘤直徑超過5cm時，其破裂風險明顯增高。一旦破裂可以導致大出血，這種情況常常是致命的。瘤體越大，破裂的風險也越高。此外，腹主動脈瘤腔內血液湍流，會引起內皮功能損傷和血栓形成，血栓脫落會造成遠端動脈的栓塞，最常見的栓塞是下肢動脈，引起下肢動脈急性重度缺血，如果處理不及時可能引起肢體壞死。一部分腹主動脈瘤患者就是因為出現下肢動脈栓塞來就診，在進一步檢查中發(fā)現腹主動脈瘤。其次，當動脈瘤體較大時可以出現壓迫周圍組織的表現，腹脹、嘔吐、下肢腫脹等。?5.?腹主動脈瘤的病因有哪些腹主動脈瘤的病因目前尚不明確，但是以下因素被認為與腹主動脈瘤的發(fā)生有一定關聯：1.年齡：腹主動脈瘤是一種老年人常見的疾病，特別是男性年齡超過65歲時更常見；2.吸煙：吸煙是腹主動脈瘤的高危因素之一，有研究表明，吸煙增加腹主動脈瘤患病風險的可能性很大；吸煙者患者腹主動脈瘤的風險是非吸煙者的三倍。3.高血壓：腹主動脈瘤的患病風險與高血壓有關，特別是長期未經控制的高血壓；4.動脈硬化：動脈硬化是腹主動脈瘤的一個重要因素，在患有冠心病或外周動脈疾病或者其他形式的動脈硬化的患者中腹主動脈瘤的患病風險較高；5.遺傳因素：一些家族遺傳性疾病，如結締組織病，也可能會增加腹主動脈瘤的風險。6.其他的因素：創(chuàng)傷、感染、梅毒、主動脈先天性疾病等。總的來說，腹主動脈瘤的發(fā)生與多種因素有關，并且往往是多種因素疊加作用引起的。如果您有以上的高危因素，則需要定期進行腹部超聲檢查來及早發(fā)現腹主動脈瘤。?6.?什么檢查能發(fā)現腹主動脈瘤1.腹部超聲檢查：是檢測腹主動脈瘤最常用的方法，它可以非常安全、簡便、快速、無創(chuàng)地提供準確的診斷結果。通過超聲可以測量腹主動脈瘤的形狀和大小。但是超聲檢查有賴于超聲醫(yī)生豐富的經驗，也容易受到腸道內氣體和內容物的影響。2.CT掃描：它可以提供更為精確的圖像，可以展示出動脈瘤的形態(tài)，準確測量腹主動脈瘤的直徑、長度，與分支動脈的關系，瘤腔內血栓負荷，為制定手術方案提供更為豐富和準確的數據。3.核磁共振成像（MRI）：同樣可以顯示動脈瘤的形態(tài)等相關參數，和CT掃描相比，MRI掃描無需X射線，但是其精度與CT相比較差，收到磁場大小的限制，單次掃描范圍有限。4.血管造影：是一種有創(chuàng)的介入性的檢查，大多情況下是在股動脈進行穿刺置入導管，直接在動脈內注射造影劑來顯示管腔內部情況，提供有關腹主動脈的詳細信息。這項檢查是有創(chuàng)檢查，存在一定風險，一般與腔內修復手術同期進行，或在其他方法無法提供足夠信息時使用。如果您懷疑自己可能患有腹主動脈瘤，請立即咨詢醫(yī)生，盡早進行檢查，以便及早發(fā)現和治療此疾病。?7.?什么樣的人需要做檢查除外有沒有腹主動脈瘤？不是所有的人都需要常規(guī)做檢查去看看有沒有腹主動脈瘤。一般建議65歲以上有吸煙史的人群，或者無吸煙史，但是年齡75歲以上的人群，或者有腹主動脈瘤家族史的人群進行腹主動脈瘤的篩查。超聲是首選的篩查手段。?8.?腹主動脈瘤會增大的很快嗎？一般來說動脈瘤越小增長速度越慢。當直徑小于4cm時，每年增長1-4mm，直徑4-5cm是，年增長4-5mm，當直徑大于5cm時，年增長大于5mm，破裂率可以達到20%，當直徑大于6cm時，年增長7-8mm，破裂率增大到40%。吸煙患者動脈瘤增長速度快16%。?9.?腹主動脈瘤都需要手術嗎？不是所有的腹主動脈瘤都需要手術治療。治療方法取決于多種因素，主要取決于瘤體的大小和形態(tài)、患者癥狀，此外還應考慮患者的年齡、健康狀況、手術耐受程度等。對于直徑小、無癥狀、增長緩慢的腹主動脈瘤，主要是進行保守治療，包括控制危險因素和定期復查，例如控制血壓、血糖、血脂和戒煙，倡導健康的生活方式。患者需要每年進行定期檢查。當存在以下情況時就需要考慮手術治療，瘤體直徑超過5cm時，增長速度較快，年增長大于1cm，動脈瘤形態(tài)不佳，出現腹痛的先兆破裂癥狀或出現遠端動脈栓塞的癥狀?？傊?，患有腹主動脈瘤的患者應定期復查隨診，根據患者和病變的具體情況，在醫(yī)生的指導下選擇適合自己的治療方法。?10.?腹主動脈瘤的手術方式有哪些？治療腹主動脈瘤的手術方法通常有以下兩種：1.開放手術：開放式手術是一種傳統(tǒng)的腹主動脈瘤手術。手術在全麻下進行，醫(yī)生通過開腹手術，暴露腹主動脈瘤，把近遠端的血管夾住后，將病變的腹主動脈置換為人工血管。這種手術是治療腹主動脈瘤的有效方法，但是創(chuàng)傷大，手術時間長，術后恢復時間較長。2.介入手術：近年來，隨著微創(chuàng)介入耗材和技術發(fā)展，腹主動脈瘤的覆膜支架腔內修復手術在臨床上廣泛開展。該手術是通過局麻微創(chuàng)穿刺的方法，把覆膜支架放置到病變血管內，從而起到修復腹主動脈瘤，降低破裂和栓塞風險的目的。在此手術中，醫(yī)生只需要通過局麻，在患者大腿根切兩個1cm左右的小口，就可以進行手術，創(chuàng)傷小，手術時間短，術后恢復快。?11.?有腹主動脈瘤，但是還沒到需要手術的標準，多久復查一次？這跟動脈瘤大小相關，直徑小于3cm，10年復查一次，直徑3-4cm，3年復查一次，直徑4-5cm，一年復查一次，直徑5-5.4cm，至少六個月復查一次，并且建議盡快血管外科就診，做手術評估。?12.?腹主動脈瘤術后還需要定期復查嗎？外科手術術后大都是需要定期復查的，腹主動脈瘤也不例外，尤其是進行微創(chuàng)修復術后。一般，術后30行CTA復查，如果沒有內漏或瘤體增大等情況，之后每年復查一次超聲，每5年復查一次CTA。如果存在內漏或瘤體增大，需要術后半年再次復查CTA，根據情況再決定后期復查方案。

2024年ESVS最新版腹主動脈-髂動脈瘤臨床實踐指南表1.?證據等級，表2.?推薦等級流行病學，診斷及篩查診斷超聲推薦7（無變化）：建議將超聲檢查作為小腹主動脈瘤的一線診斷和監(jiān)測。（Ⅰ，B）推薦8（改動）：具有一致卡尺放置的前后平面應被考慮為超聲下腹主動脈直徑測量的首選方法。（Ⅱa，B）CTA推薦9（改動）：一旦超聲檢查達到擇期腹主動脈瘤修復術的前后徑閾值，建議進行計算機斷層掃描血管造影術（CTA）用于治療計劃和破裂診斷。（Ⅰ，C）推薦10（改動）：建議使用專用后處理軟件分析通過計算機斷層掃描血管造影術（CTA）測量主動脈直徑;在垂直于主動脈的正交平面中放置一致的卡尺。（Ⅰ，C）腹主動脈瘤篩查推薦11（改動）：建議在高危人群中進行超聲篩查以早期發(fā)現腹主動脈瘤，以減少動脈瘤破裂的死亡率。（Ⅰ，A）高危人群的考慮包括疾病流行度、預期壽命、健康情況等。意外發(fā)現推薦12（無變化）：意外發(fā)現腹主動脈瘤的患者應轉診至血管外科醫(yī)生進行評估，除非預期壽命非常有限。（Ⅰ，C）小腹主動脈瘤患者管理小腹主動脈瘤監(jiān)測推薦13（改動）：綜合考慮預期壽命、未來修復的適用性和患者偏向，應考慮對男性患者使用超聲進行成像監(jiān)測，主動脈直徑25-29mm的亞動脈瘤每5年一次，腹主動脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹動脈瘤直徑40-49mm每年一次，腹動脈瘤直徑>50mm每6個月一次。（Ⅱa，B）推薦14（改動）：綜合考慮預期壽命、未來修復的適用性和患者偏向，應考慮對女性患者使用超聲進行成像監(jiān)測，主動脈直徑為25-29mm的亞動脈瘤每5年一次，腹主動脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹主動脈瘤直徑40-44mm每年一次，腹主動脈瘤直徑≥45mm每6個月一次。（Ⅱa，C）推薦15（新增）：患有小腹主動脈瘤的患者，如果預期在其預期壽命內無法達到修復的直徑閾值，或不適合修復，或傾向于保守治療，則應考慮停止監(jiān)測。（Ⅱa，C）小腹主動脈瘤的藥物治療推薦16（改動）：所有腹主動脈瘤患者都應接受心血管風險因素管理包括戒煙、血壓控制、他汀類藥物和抗血小板治療以及生活方式建議（包括運動和健康飲食）。（Ⅰ，B）推薦17（無變化）：建議患有小腹主動脈瘤的患者接受戒煙幫助，以降低腹主動脈瘤生長速度和破裂風險。（Ⅰ，B）推薦18（新增）：小腹主動脈瘤不是使用氟喹諾酮類抗生素的禁忌癥。（Ⅲ，B）體育活動及駕駛推薦19（新增）：不推薦對于患有小腹主動脈瘤的患者限制運動或性生活。（Ⅲ，B）這里的小腹主動脈瘤定義為直徑小于70mm。擇期修復指征推薦20（新增）：不建議無癥狀的腹主動脈瘤<55mm的男性患者進行擇期修復。（Ⅲ，A）推薦21（新增）：不建議無癥狀的腹主動脈瘤<50mm的女性進行擇期修復。（Ⅲ，C）推薦22（改動）：腹主動脈瘤直徑≥55mm的男性應考慮擇期修復。（Ⅱa，C）推薦23（改動）：腹主動脈瘤直徑≥50mm的女性可考慮擇期修復。（Ⅱb，C）推薦24（無變化）：對于顯示快速生長（≥10mm/年）的小型腹主動脈瘤患者，應考慮重新測量當下的動脈瘤直徑作為第一項測量。（Ⅱa，C）推薦25（改動）：腹主動脈瘤患者已經達到修復的直徑閥值，但最初被認為不適合修復，應考慮繼續(xù)監(jiān)測，轉診給其他專家，以優(yōu)化其健康狀態(tài)，然后重新評估。（Ⅱa，C）擇期腹主動脈瘤修復術術前管理推薦26（新增）：在腹主動脈瘤修復術之前，應考慮對整個主動脈、入路和股腘動脈進行常規(guī)篩查成像。（Ⅱa，C）推薦27（新增）：在腹主動脈腔內修復術之前，應考慮使用計算機斷層掃描血管造影術進行詳細的術前手術計劃，包括使用專用的后處理軟件分析。（Ⅱa，C）推薦28（無變化）：在腹主動脈瘤修復術之前，穩(wěn)定型冠狀動脈疾病患者不推薦常規(guī)轉診進行術前心臟檢查、冠狀動脈造影、心肺運動試驗或常規(guī)冠狀動脈血運重建的。（Ⅲ，C）推薦29（無變化）：心功能差（定義為代謝當量<4）或具有顯著臨床風險因素（不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、重度瓣膜病和顯著心律失常）的患者，建議在擇期腹主動脈瘤修復術前轉診（至心內科）進行心臟檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦30（無變化）：對于經皮冠狀動脈介入治療后接受雙重抗血小板治療的患者，可以考慮延遲腹主動脈瘤修復術，直到減少到單藥治療后。相反，如果修復術不能推遲，則可以考慮在雙重抗血小板治療下進行主動脈腔內修復術。（Ⅱb，C）推薦31（改動）：擇期腹主動脈瘤修復術前不推薦常規(guī)肺功能測定或胸部X線檢查。（Ⅲ，C）推薦32（無變化）：有肺部并發(fā)癥風險因素或近期呼吸功能下降的患者應在擇期腹主動脈瘤修復術前進行呼吸檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦33（無變化）：建議在擇期腹主動脈瘤修復術前通過測量血清肌酐和估計腎小球濾過率來評估術前腎功能，如果出現重度腎功能損害（估計腎小球濾過率<30mL/min/1.73m2），則轉診至腎臟科醫(yī)生。（Ⅰ，C）推薦34（無變化）：腎損害患者在擇期腹主動脈瘤修復術前應充分水化。（Ⅰ，C）推薦35（改動）：在擇期腹主動脈瘤修復術之前，應考慮通過測量血清白蛋白評估術前營養(yǎng)狀況，白蛋白水平<2.8g/dL作為術前矯正的閾值。（Ⅱa，C）推薦36（改動）：在腹主動脈瘤修復術之前，不推薦對無癥狀頸動脈狹窄進行常規(guī)篩查或對無癥狀頸動脈狹窄進行常規(guī)預防性頸動脈干預。（Ⅱa，C）推薦37（改動）：對于患有腹主動脈瘤和伴隨癥狀性（過去6個月內）50-99%頸動脈狹窄的患者，建議在擇期腹主動脈瘤修復術前進行頸動脈介入治療。（Ⅰ，B）圍術期管理推薦38（無變化）：不推薦在腹主動脈瘤修復術前開始使用β受體阻滯劑。（Ⅲ，A）推薦39（無變化）：接受擇期腹主動脈瘤修復術的患者應在術前開始他汀類藥物治療（理想情況下至少在術前四周），并在術后無限期持續(xù)治療。（Ⅰ，A）推薦40（改動）：接受擇期開放或血管腔內腹主動脈瘤修復術的患者在圍術期應考慮繼續(xù)使用阿司匹林或噻吩并吡啶類藥物（例如，氯吡格雷）。（Ⅱa，B）推薦41（新增）：不推薦接受擇期腹主動脈瘤修復術的患者在圍手術期接受雙重抗血小板治療或口服抗凝劑治療。（Ⅲ，C）推薦42（無變化）：所有接受開放式或血管內腹主動脈瘤修復術的患者應接受圍手術期全身抗生素預防。（Ⅰ，A）推薦43（改動）：接受擇期開放式腹主動脈瘤修復術的患者可考慮進行圍手術期硬膜外鎮(zhèn)痛或基于導管的持續(xù)傷口鎮(zhèn)痛，以最大限度地緩解疼痛并最大限度地減少早期術后并發(fā)癥。（Ⅱb，A）推薦44（新增）：接受擇期腹主動脈瘤腔內修復術的患者相較于全身麻醉可傾向于考慮局部麻醉。（Ⅱb，C）推薦45（無變化）：在開放性腹主動脈瘤修復術中應考慮術中使用血細胞回收和回輸。（Ⅱa，B）推薦46（無變化）：在擇期開放或血管腔內腹主動脈瘤修復術中，建議術中靜脈注射肝素（50-100IU/kg）。（Ⅰ，C）推薦47（新增）：在開放和血管腔內腹主動脈瘤修復術期間，可以考慮術中使用活化凝血時間（ACT），以測量肝素對個體患者的影響并指導額外的肝素給藥。（Ⅱb，B）推薦48（新增）：所有接受擇期腹主動脈瘤修復術并被認為存在術后靜脈血栓栓塞風險的患者均應考慮進行血栓預防。（Ⅱa，C）開放修復推薦49（新增）：對于開放性腹主動脈瘤修復術，不推薦常規(guī)使用抗菌涂層移植物來預防主動脈移植物感染。（Ⅲ，B）推薦50（新增）：對于開放性腹主動脈瘤修復術，應根據外科醫(yī)生的偏好和患者因素考慮選擇中線或橫向、經腹膜或腹膜后切口。（Ⅱa，B）推薦51（新增）：在開放性腹主動脈瘤修補術中，如果重要的側支血管已經犧牲，則可以考慮分離后重建左腎靜脈。（Ⅱb，C）推薦52（無變化）：對于開放式腹主動脈瘤修復術，建議盡可能靠近腎動脈進行近端吻合，以防止剩余腎下主動脈段的動脈瘤發(fā)展。（Ⅰ，C）推薦53（無變化）：對于開放式腹主動脈瘤修復術，建議保留至少一條髂內動脈的血流，以降低跛行和結腸缺血的風險。（Ⅰ，C）推薦54（改動）：在開放性腹主動脈瘤修復術中，不推薦常規(guī)行腸系膜下動脈重建術，但對于疑似盆腔器官灌注不足和結腸缺血風險的選定病例應考慮應用。（Ⅲ，C）推薦55（改動）：對于開放性腹主動脈瘤修復術，應考慮切口預防性使用經中線剖腹術的補片加固。（Ⅱa，A）腔內修復推薦56（新增）：對于腹主動脈瘤腔內修復術，應根據髂動脈解剖結構和無偏倚的長期耐久性數據的可用性考慮器械選擇。（Ⅱa，C）推薦57（新增）：不推薦在擇期手術中進行超器械適應證的腹主動脈瘤腔內修復術。（Ⅲ，C）推薦58（改動）：對于基于現有平臺用于腹主動脈瘤治療的新一代覆膜支架（如小口徑器械），推薦在前瞻性注冊研究中進行長期隨訪，以確保10年內的器械性能和手術耐久性。（Ⅰ，C）推薦59（無變化）：不推薦在臨床實踐中常規(guī)使用腹主動脈瘤治療的新技術和新概念，而應僅在研究倫理委員會批準的研究框架內使用，直到進行充分評估。（Ⅲ，C）推薦60（改動）：對于腹主動脈瘤腔內修復術，應根據患者因素和術者偏好考慮經皮穿刺或者切開的選擇。（Ⅱa，B）推薦61（改動）：對于經皮穿刺途徑的腹主動脈瘤腔內修復術，建議使用超聲引導。（Ⅰ，A）推薦62（改動）：對于接受腹主動脈瘤腔內修復術的患者，應考慮保留較大的副腎動脈（>4mm）或供應腎臟重要部分（>1/3）的動脈，但不能犧牲足夠的錨定區(qū)域。（Ⅱa，C）推薦63（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內修復術的患者，不推薦常規(guī)對副腎動脈進行預防性栓塞。（Ⅲ，C）推薦64（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內修復術的患者，不推薦對腸系膜下動脈、腰動脈進行常規(guī)預防性栓塞和非選擇性動脈瘤囊栓塞。（Ⅲ，B）開放修復?vs.?腔內修復推薦65（無變化）：對于大多數具有合適解剖結構和合理預期壽命的患者，腔內修復術應被視為擇期腹主動脈瘤修復術的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦66（無變化）：對于大多數預期壽命較長的患者，開放手術修復應被視為擇期腹主動脈瘤修復術的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦67（無變化）：對于預期壽命有限的患者，不推薦進行擇期腹主動脈瘤修復術，無論是開放修復術還是腔內修復術。（Ⅲ，B）推薦68（無變化）：不推薦腹腔鏡下腹主動脈瘤修復術。（Ⅲ，C）圍術期并發(fā)癥推薦69（新增）：建議所有接受開放手術修復術的腹主動脈瘤患者和接受腔內修復術的高風險患者在重癥監(jiān)護室或高依賴病房進行早期術后監(jiān)測。（Ⅰ，C）破裂和癥狀性腹主動脈瘤的管理術前評估推薦70（改動）：疑似腹主動脈瘤破裂的患者應立即進行胸腹主動脈和入路血管的計算機斷層血管造影成像。（Ⅰ，B）推薦71（新增）：腹主動脈瘤破裂入下腔靜脈的腔內修復術后，如果存在與心輸出量增加、心力衰竭或肺栓塞相關的內漏，則可以考慮隨后對主動脈-腔靜脈瘺進行腔內閉合。（Ⅱb，C）圍術期管理推薦72（改動）：對于腹主動脈瘤破裂的患者，推薦采用允許性低血壓策略。（Ⅰ，C）推薦73（無變化）：對于接受破裂腹主動脈瘤腔內修復術的患者，只要患者能夠耐受，局部麻醉應被視為麻醉方式的選擇。（Ⅱa，B）推薦74（改動）：接受開放或腔內修復術的血流動力學不穩(wěn)定的腹主動脈瘤破裂患者可考慮在X線透視引導下進行主動脈球囊阻斷，以獲得近端控制。（Ⅱb，C）推薦75（改動）：如果解剖結構合適，相較于髂動脈-單髂動脈（AUI）器械，接受腹主動脈瘤破裂腔內修復術的患者可考慮使用常規(guī)器械。（Ⅱb，C）推薦76（新增）：在允許性低血壓期間進行成像的腹主動脈瘤破裂患者接受腔內修復術時，應考慮覆膜支架尺寸（over-size）超過30%。（Ⅱa，C）推薦77（新增）：在破裂腹主動脈瘤修復術中，一旦破裂出血得到控制，應考慮術中給予肝素全身抗凝。（Ⅱa，C）推薦78（新增）：腹主動脈瘤破裂的患者應考慮使用低分子肝素或普通肝素預防術后深靜脈血栓形成，除非有持續(xù)出血或具有臨床意義的凝血病征象。（Ⅱa，C）推薦79（無變化）：不推薦完全根據評分系統(tǒng)或僅根據高齡，對腹主動脈瘤破裂患者進行姑息治療。（Ⅲ，B）開放修復?vs.?腔內修復推薦80（改動）：對于腹主動脈瘤破裂且解剖結構合適的患者，建議將腔內修復術作為一線治療選擇。（Ⅰ，A）圍術期并發(fā)癥推薦81（無變化）：在對破裂的腹主動脈瘤進行開放或血管腔內治療后，建議術后監(jiān)測腹內壓，以早期診斷和管理腹內高壓或腹腔間隔綜合征。（Ⅰ，B）推薦82（無變化）：破裂腹主動脈瘤開放或血管腔內治療后出現腹腔間隔綜合征的患者應行剖腹減壓術。（Ⅰ，B）推薦83（改動）：在破裂腹主動脈瘤開放或血管腔內治療后對腹腔間隔綜合征進行減壓后的開腹治療中，應考慮使用真空輔助閉合系統(tǒng)并使用補片介導的牽引和早期腹部閉合。（Ⅱa，C）推薦84（新增）：對于因腹主動脈瘤破裂而接受開放或血管腔內治療的患者如果懷疑存在結腸缺血，應考慮行乙狀結腸鏡檢查以確診。（Ⅱa，B）圖1.?破裂腹主動脈瘤開放或腔內修復術后腹腔間隔綜合征的管理流程癥狀性非破裂腹主動脈瘤推薦85（改動）：對于有癥狀的非破裂性腹主動脈瘤患者，可以考然后在最佳條件慮進行短暫的快速評估和優(yōu)化，下（理想情況下在工作時間內）進行緊急修復。（Ⅱb，B）腹主動脈瘤修復術后長期結局及隨訪腹主動脈瘤修復術后的藥物管理推薦86（改動）：腹主動脈瘤手術患者應接受術后心血管風險管理包括他汀類藥物治療、抗血小板藥物治療和血壓控制。（Ⅰ，B）腹主動脈瘤修復術后的遠期并發(fā)癥推薦87(改動)：推薦對新發(fā)或惡化的下肢缺血的腹主動脈瘤術后患者立即評價移植物相關問題，如肢體扭結或閉塞。（Ⅰ，B）推薦88（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內修復術治療的患者，如果存在局限于覆膜支架主體的無癥狀非阻塞性附壁血栓形成，不推薦干預或升級抗血栓治療。（Ⅲ，C）推薦89（新增）：接受腹主動脈瘤腔內修復術治療的患者，如果覆膜支架內出現癥狀性、進展性或血流動力學上顯著的血栓形成，可考慮進行個體化干預或升級抗血栓治療。（Ⅱb，C）推薦90（改動）：主動脈移植物或覆膜支架感染的患者應考慮進行根治性治療，將移植物或覆膜支架完全切除術作為一線治療。（Ⅱa，B）推薦91（新增）：對于接受感染主動脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，應將使用生物移植物材料進行原位重建視為首選修復方式。（Ⅱa，C）推薦92（新增）：對于接受感染主動脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，若有體質虛弱、廣泛感染或移植物腸瘺的情況，解剖外重建可被視為替代的修復方式。（Ⅱb，C）推薦93（無變化）：對于特定的主動脈移植物或覆膜支架感染的高風險患者，應考慮保守和/或姑息治療。（Ⅱa，C）推薦94（新增）：對于特定的孤立（局部）主動脈移植物或覆膜支架感染（不涉及念珠菌且不累及腸道）的高風險患者，可以考慮部分移植物切除，而不是根治性切除。（Ⅱb，C）推薦95（新增）：對于主動脈或移植腸瘺的患者，可以考慮輔助廣譜抗真菌治療，直到真菌感染得到確認。（Ⅱa，C）推薦96（新增）：對于接受主動脈移植物或覆膜支架感染治療的患者若認為其再感染風險高或未實現移植物完全取出時，應考慮長期特異性抗生素治療。（Ⅱa，C）推薦97（無變化）：對于存在胃腸道出血的主動脈移植物植入患者，推薦及時評估以確定可能的移植物腸瘺。（Ⅰ，C）推薦98（無變化）：對于存在移植物腸痿和出血的患者，可以考慮分期血管腔內支架植入術作為開放手術前的橋接治療。（Ⅱb，C）推薦99（新增）：對于接受移植物腸痿開放修復術的患者，應考慮由胃腸外科醫(yī)生評估和處理腸道缺損。（Ⅱa，C）推薦100（新增）：對于因術后新發(fā)性功能障礙而苦惱的腹主動脈瘤患者，應考慮轉診至專業(yè)團隊。（Ⅱa，C）推薦101（新增）：對于既往腹主動脈瘤開放修復術后吻合口旁動脈瘤形成的患者，應考慮感染作為根本原因。（Ⅱa，C）推薦102（新增）：對于既往腹主動脈瘤開放修復術后非感染性吻合口旁動脈瘤形成的患者，應優(yōu)先考慮腔內修復術。（Ⅱa，C）推薦103（無變化）：腹主動脈瘤腔內修復術后發(fā)生1型內漏的患者推薦立即進行再次處理，主要通過血管腔內方法以實現內漏封閉。（Ⅰ，B）推薦104（新增）：腹主動脈瘤腔內修復術后錨定區(qū)不滿意但無影像可見內漏的患者可考慮進行干預以改善封閉，主要通過血管腔內方法。（Ⅱb，C）推薦105（新增）：對于腹主動脈瘤腔內修復術后近端錨定區(qū)不滿意的患者，相較于其他血管腔內技術，應優(yōu)先考慮使用開窗型和分支器械進行近端延伸。（Ⅱa，C）推薦106（新增）：對于腹主動脈瘤腔內修復術后近端錨定區(qū)不滿意的特定患者，如果手術風險可接受，則可考慮將擇期開放手術作為復雜血管腔內介入的替代方案。（Ⅱb，C）推薦107（改動）：腹主動脈瘤腔內修復術后2型內漏的二次介入治療僅應在存在顯著動脈瘤囊增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm）的情況下考慮，主要通過血管腔內方法且前提是排除了包括1型或3型內漏在內的其他原因。（Ⅱa，C）推薦108（新增）：嘗試血管腔內治療2型內漏后動脈瘤仍持續(xù)生長的患者應考慮擇期開放手術，保留或不保留移植物均可以。（Ⅱa，C）推薦109（改動）：對于腹主動脈瘤腔內修復術后發(fā)生3型內漏的患者，推薦立即進行再次干預，主要通過血管腔內方式。（Ⅰ，C）推薦110（無變化）：腹主動脈瘤腔內修復術后動脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），標準成像上無可見內漏的患者，應考慮使用替代成像模式進行進一步診斷評價，以排除存在隱匿性內漏或感染。（Ⅱa，C）推薦111（無變化）：腹主動脈瘤腔內修復術后動脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），多模態(tài)成像后無可見內漏的患者，應考慮覆膜支架再嵌套或轉為開放手術修復。（Ⅱa，C）腹主動脈瘤開放修復術后隨訪推薦112（無變化）：接受腹主動脈瘤開放手術修復的患者可考慮每五年對整個主動脈和外周動脈進行一次影像學隨訪。（Ⅱb，C）推薦113（無變化）：推薦接受腹主動脈瘤腔內修復術的患者使用計算機斷層掃描血管造影術（CTA）進行早期術后成像（30天內）以評估是否存在內漏、組件重疊和錨定區(qū)長度。（Ⅰ，B）推薦114（改動）：接受腹主動脈瘤腔內修復術并基于術后早期計算機斷層掃描血管造影被分層為低并發(fā)癥風險的患者應考慮在前5年進行低頻成像隨訪。（Ⅱa，C）推薦115（新增）：建議接受腹主動脈瘤腔內修復術的患者進行長期影像學隨訪（無論初始風險分層如何），以檢測晚期并發(fā)癥并識別晚期器械失效和疾病進展。（Ⅰ，B）2.?腹主動脈瘤修復術后長期結局及隨訪復雜腹主動脈瘤的管理復雜腹主動脈瘤修復的定義和指征推薦116（改動）：考慮到修復的適合性、動脈瘤解剖結構和患者偏好，可考慮對患有復雜腹主動脈瘤的患者進行擇期修復，瘤體直徑閾值為男性≥55mm，女性≥50mm。（Ⅱb，C）復雜腹主動脈瘤的擇期修復推薦117（新增）：對于接受復雜腹主動脈瘤腔內修復術的患者，應考慮限制主動脈覆蓋范圍，以降低脊髓缺血風險，但不能影響近端錨定區(qū)。（Ⅱa，C）推薦118（新增）：在復雜腹主動脈瘤的主動脈腔內修復術中，應考慮使用術中影像融合，以減少輻射暴露、造影劑用量和手術時間。（Ⅱa，B）推薦119（新增）：在復雜腹主動脈瘤的腔內修復術中，可以考慮使用臺式錐形束計算機斷層掃描成像進行完成控制。（Ⅱb，C）開放修復?vs.開窗或分支技術腔內修復術推薦120（改動）：對于具有復雜腹主動脈瘤和一般手術風險的患者，應根據患者健康、解剖結構和患者偏好考慮開放或腔內修復術。（Ⅱa，C）推薦121（改動）：對于具有復雜腹主動脈瘤和高手術風險的患者，應考慮采用開窗型和分支技術的腔內修復術視為一線治療。（Ⅱa，C）平行支架技術推薦122（改動）：使用平行移植物技術（煙囪技術）對復雜腹主動脈瘤進行血管腔內修復術僅應被視為緊急情況下的一種選擇，或作為一種補救措施，理想情況下的煙囪數量應≤2。（Ⅱa，C）新型或輔助腔內技術推薦123（無變化）：對于患有復雜腹主動脈瘤的患者，不推薦在常規(guī)臨床實踐中使用新技術和概念，并且應僅限于研究倫理委員會批準的研究，直到進行充分評估。（Ⅲ，C）雜交修復推薦124（新增）：通過內臟和腎動脈搭橋（旁路）結合動脈瘤腔內隔絕術的雜交修復術不推薦作為復雜腹主動脈瘤的一線治療。（Ⅲ，C）復雜腹主動脈瘤修復中保留腎臟功能推薦125（改動）：對于接受復雜腹主動脈瘤開放修復術且腎上鉗夾時間>25分鐘的患者，應考慮腎冷灌注。（Ⅱa，C）推薦126（新增）：對于接受復雜腹主動脈瘤腔內修復術的患者，應考慮通過減少碘造影劑劑量、停用腎毒性藥物和確保充分水化來保護腎功能的策略。（Ⅱa，C）推薦127（新增）：對于復雜腹主動脈瘤的腔內修復術，應考慮保留較大的副腎動脈（大于等于4mm）。（Ⅱa，C）復雜腹主動脈瘤修復中預防脊髓缺血推薦128（新增）：對于接受復雜腹主動脈瘤開放或腔內修復術的患者，反應性（搶救性）腦脊液引流策略可以考慮為優(yōu)于常規(guī)預防性腦脊液引流。（Ⅱb，C）破裂復雜腹主動脈瘤推薦129（改動）：對于破裂的復雜腹主動脈瘤患者（或因任何其他原因被視為緊急的患者），應根據患者狀態(tài)、解剖結構和患者偏好考慮開放手術修復或腔內修復（使用現成的分支覆膜支架、醫(yī)生改良的覆膜支架、原位開窗或平行覆膜支架）。（Ⅱa，C）復雜腹主動脈瘤修復術后隨訪推薦130（改動）：復雜腹主動脈瘤血管腔內治療后，建議進行長期影像學監(jiān)測；30天和1年內進行計算機斷層掃描血管造影，此后進行個體化監(jiān)測。（Ⅰ，C）推薦131（新增）：復雜腹主動脈瘤血管腔內治療后，多普勒超聲監(jiān)測可被考慮選定為患者術后第一年后計算機斷層掃描血管造影監(jiān)測的替代方法。（Ⅱb，C）推薦132（新增）：對于復雜腹主動脈瘤血管腔內治療后存在橋接支架閉塞風險的患者，可考慮在術后早期進行雙重抗血小板治療。（Ⅱb，C）推薦133（新增）：對于復雜腹主動脈瘤修復術后分支血管閉塞的患者，應考慮及時評估是否可能進行血運重建。（Ⅱa，C）髂動脈瘤的管理小髂動脈瘤的監(jiān)測和修復指征推薦134（新增）：對于髂動脈瘤患者（髂總動脈、髂內動脈和髂外動脈或其組合），應考慮使用超聲進行成像監(jiān)測；對于直徑20-24mm的動脈瘤，每三年一次；對于直徑25-29mm的動脈瘤，每兩年一次；對于直徑≥30mm的動脈瘤，每年一次，同時應考慮預期壽命、未來修復的適用性，伴隨的主動脈擴張和患者偏好。（Ⅱa，C）推薦135（改動）：應考慮對直徑≥40mm髂動脈瘤（髂總動脈、髂內動脈和髂外動脈或其組合）患者進行擇期修復。（Ⅱa，C）髂動脈瘤的手術治療推薦136（改動）：髂動脈瘤修復術的手術技術選擇應根據個體患者和病變特征進行考慮。（Ⅱa，B）推薦137（無變化）：推薦在髂動脈瘤的開放手術和腔內修復術中保留至少一條髂內動脈的血流。（Ⅰ，C）推薦138（無變化）：對于需要髂內動脈栓塞或結扎的髂總動脈瘤修復術惠者，如果技術可行，推薦閉塞血管的近端主干，以保留骨盆的遠端側支循環(huán)。（Ⅰ，C）其他主動脈疾病感染性腹主動脈瘤推薦139（無變化）：感染性腹主動脈瘤的診斷應綜合臨床、實驗室和影像學參數。（Ⅰ，C）推薦140（無變化）：疑似感染性腹主動脈瘤的患者建議靜脈注射抗生素治療；一旦血培養(yǎng)取材之后，即開始針對金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌的經驗性抗生素治療，然后根據微生物學檢驗結果繼續(xù)靶向針對性抗菌治療，或在培養(yǎng)物陰性的情況下繼續(xù)經驗性治療。（Ⅰ，C）推薦141（無變化）：由于感染性腹主動脈瘤高破裂風險，無論動脈瘤大小如何，建議立即手術治療。（Ⅰ，C）推薦142（新增）：建議將患有感染性腹主動脈瘤的患者轉診至高病例數的血管外科中心進行多學科治療。（Ⅰ，C）推薦143（無變化）：應根據患者個體化病變特征考慮治療感染性腹主動脈瘤的手術技術選擇。（Ⅱa，C）推薦144（無變化）：根據患者因素、微生物學檢驗結果和所用手術技術，應考慮對接受感染性腹主動脈瘤修復術的患者進行個體化術后抗生素治療方案和監(jiān)測策略。（Ⅱa，C）炎性腹主動脈瘤推薦145（新增）：當測量炎性腹主動脈瘤直徑以確定修復適應癥時，不應包括主動脈周圍炎癥區(qū)域或管壁水腫。（Ⅲ，C）推薦146（無變化）：所有有癥狀的炎性腹主動脈瘤患者都應考慮藥物治療，皮質類固醇是首選的初始治療。（Ⅱa，C）推薦147（無變化）：患有炎性腹主動脈瘤的患者應考慮在動脈瘤直徑>55mm時進行修復，如果解剖結構合適，則應優(yōu)先采用腔內修復術而非開放手術修復術。（Ⅱa，C）穿透性主動脈潰瘍，假性動脈瘤，壁間血腫，孤立性夾層和囊狀動脈瘤推薦148（改動）：對于無并發(fā)癥的穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內血腫的患者，應考慮保守治療，給予最佳藥物治療并持續(xù)監(jiān)測。（Ⅱa，C）推薦149（改動）：患有假性動脈瘤或復雜性穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內血腫的患者應考慮手術治療，最好通過血管腔內方法。（Ⅱa，C）推薦150（無變化）：穿透性主動脈潰瘍和囊狀（偏心型）腹主動脈瘤可考慮早期手術治療（開放或血管腔內），擇期修復的直徑閾值低于標準梭形腹主動脈瘤。（Ⅱb，C）伴隨惡性腫瘤推薦151（無變化）：不推薦腹主動脈瘤伴發(fā)癌癥的患者采用與非癌癥患者不同的預防性動脈瘤修復適應癥（閾值直徑），包括化療病例。（Ⅲ，C）推薦152（無變化）：對于具有修復適應癥和伴隨惡性腫瘤的巨大或癥狀性腹主動脈瘤患者，應考慮采用分期手術方法，首先進行腔內修復術，以便在最短時間內治療惡性腫瘤。（Ⅱa，C）推薦153（無變化）：合并癌癥的患者應考慮在腹主動脈瘤修復術后延長低分子量肝素預防治療長達4周。（Ⅱa，C）遺傳性綜合征推薦154（改動）：腹主動脈瘤患者如果有可疑的潛在遺傳原因，如早發(fā)（<60歲）或陽性家族病史，或有單基因綜合征相關的身體特征，建議進行遺傳評估。（Ⅰ，C）推薦155（無變化）：推薦懷疑有潛在遺傳原因的主動脈疾病患者轉診至有高度專業(yè)化多學科主動脈團隊的血管外科中心。（Ⅰ，C）推薦156（新增）：血管性Ehlerse-Danlos綜合征患者推薦使用celiprolol（塞利洛爾）進行預防性治療。（Ⅰ，B）推薦157（無變化）：對于疑有結締組織疾病和腹主動脈瘤的年輕患者，開放手術修復是首選。（Ⅰ，C）推薦158（新增）：對于具有潛在遺傳原因的腹主動脈瘤患者，考慮修復的閾值直徑應根據潛在遺傳學和解剖結構進行個體化。（Ⅰ，C）共同決策推薦159（新增）：應與患者對話討論腹主動脈瘤篩查、監(jiān)測和正在考慮修復的大型無癥狀腹主動脈瘤的管理，促進共同決策。（Ⅰ，B）推薦160（新增）：建議考慮使用決策支持工具來幫助患者決定是否考慮修復腹主動脈瘤。（Ⅱa，A）參考文獻[1]?AndersWanhainen,IsabelleVanHerzeele,FredericoBastosGoncalves,etal.Editor'sChoice--EuropeanSocietyforVascularSurgery?（ESVS）?2024ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofAbdominalAorto-IliacArteryAneurysms,EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,2024Feb;67（2）:192-331.doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002.

米國FDA批準Gore在復雜主動脈瘤中的突破性血管內裝置——GoreexclusionTAMBE米國Gore（公司名稱）宣布，米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準了“Gore隔絕胸腹主動脈分支腔內假體”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，這是第一個用于治療涉及內臟主動脈分支的復雜主動脈瘤疾病的現成腔內解決方案。米國醫(yī)生對累及內臟分支血管的主動脈瘤患者的治療選擇有限，目前的開放手術修復標準復雜，且與高死亡率和發(fā)病率相關。報告繼續(xù)指出，現有的微創(chuàng)治療方案僅限于非為此目的設計的產品或定制的裝置(如果患者的解剖結構符合條件的話)，這可能會因制造時間而延誤治療。國家首席研究員MarkAFarber指出：到目前為止，作為開放手術修復的替代方案，血管內治療的選擇有限。TAMBE是向前邁出的創(chuàng)新第一步，它使我們能夠為復雜動脈瘤修復提供有效和及時的護理。TAMBE是一種可植入的分支裝置，設計用于胸腹主動脈瘤(TAAA)患者和主動脈腎旁主動脈瘤(PAAA)的高手術風險患者，使用血管內方法，醫(yī)師通過小切口引導裝置通過腹股溝動脈和手臂。利用現有的成像技術，醫(yī)生部署該裝置來隔絕動脈瘤，使血液直接流經腔內假體（覆膜支架）。由于該疾病經常跨越鄰近的內臟血管，因此TAMBE有4個內置的預空心內孔，便于將橋接支架置入灌注腹腔內臟器的內臟動脈。Gore全球主動脈業(yè)務領導人WillyDavison指出：在Gore，我們繼續(xù)為醫(yī)生和他們的患者開拓血管內解決方案。我們期待著這項新技術在未來幾個月內上市，從而擴大我們的產品組合。模塊化的TAMBE包含了一個新設計的主動脈組件和其他市售裝置的組件，包括GoreExcluder髂支假體髂支假體組件，GoreViabahnVBX球囊擴張式假體和GoreExcluder腹主動脈瘤（AAA）假體對側腿部假體。這些組成部分共同為微創(chuàng)血管內修復提供了一個完整的現成解決方案。TAMBE預計將于2024年6月上市，它建立在已被證明具有性能的GORE隔絕裝置家族的基礎上，該裝置家族已被用于治療超過45萬名患者。GoreExcluderAAA假體是研究最多的血管內動脈瘤修復(EVAR)裝置，擁有超過25年的全球臨床經驗，迄今已發(fā)表超過1500篇同行評議的論文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：較早相關研究研究患者共有33名患者接受了成像檢查，以確定資格。其中，16名患者符合所有臨床和解剖學標準，13人被納入研究。由于試驗注冊結束，三名符合納入標準的患者被排除在外?？偨Y了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年齡為69±8歲。10名患者的動脈瘤分類為腎旁，3名患者（23%）為IV型胸腹主動脈瘤（TAAA）。平均動脈瘤直徑為61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和遠端分叉裝置以及髂支延伸。所有52條目標血管（98%）都成功植入支架，但一條右腎動脈因夾層而無意中閉塞。由于腎動脈阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技術成功。完成血管造影顯示專有主動脈裝置和所有剩余側支通暢。一名患者在術中患有IA型內漏。這立即通過放置近端ConformableGORETAG胸主動脈腔內假體（W.L.Gore&Associates），將腹腔干上覆蓋范圍擴展到大約12厘米。最終完成血管造影時沒有I型或III型內漏。三十天的結果平均住院時間為5天（范圍，2-12天）。30天內或住院期間沒有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均為手術性失血≥1000毫升。失血歸因于緩慢、持續(xù)滲入鞘或交換過程中。沒有動脈瘤破裂、中轉開放修復、透析、脊髓損傷或中風。沒有患者出現任何或嚴重的急性腎損傷（估計腎小球濾過率下降超過50%）。三名患者的其他并發(fā)癥包括術后腸梗，外周動脈閉塞，以及右腎動脈夾層和閉塞。1例患者術后2天出現股動脈通路阻塞需要取栓，無其他干預措施。在12名患者中進行了為期一個月的成像研究。一名患者沒有返回進行第一次隨訪。1例患者在左腎支支架遠端著陸區(qū)發(fā)現I型內漏。在醫(yī)院出院前，通過腎支架遠端延伸成功治療了這一問題，并解決了內漏。沒有其他次要干預措施。1個月時，所有目標血管支架都是通暢的，但植入時阻塞的右腎動脈除外。沒有I型或III型內漏。相關信息早期可行性計劃是作為促進獲得潛在有益技術和促進米國裝置創(chuàng)新的新途徑而啟動的。這些研究招募了少數由選定的調查人員使用處于早期開發(fā)階段的裝置進行治療的患者。主要目的是評估概念、技術方面、臨床安全和功能，并幫助指導未來的修改。這是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的結果表明，TAMBE植入技術成功率高，無死亡率，發(fā)病率低，證實了其早期安全性，并支持繼續(xù)調查。5天的住院時間與正在進行的IV型TAAA前瞻性研究的結果幾乎相同，并反映了研究中幾個中心脊髓引流使用的額外時間。TAMBE基于一個經過時間測試的平臺，并使用專門設計的球囊可擴展支架移植物進行目標血管支架植入?，F成的概念基于對520名治療涉及腎-腸系膜動脈的復雜腹主動脈瘤的患者的分析。在該研究中，Mendes及其同事分析了三個開窗和一個腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并確定這將為三分之二的復雜腹主動脈瘤患者提供近端隔絕密封。與用于腎旁和IV型TAAA的TAMBE裝置相反，p-Branch裝置僅適用于腎旁動脈瘤。p-Branch裝置最重要的局限性是適應四血管解剖學的變化，特別是腎動脈的廣泛位置?？傮w而言，由于無法結合腎-腸系膜血管，不到三分之一的患者適合p-Branch裝置。關于這些解剖學考慮，TAMBE適用于>80%的腎旁和IV型TAAA患者。然而，腎動脈的一些解剖局限性仍然是任何類型的血管內修復的問題，包括多個小副腎動脈、早期分叉和小血管直徑（<4毫米）。一個值得關注的問題是，使用腹腔干上封閉區(qū)(即使是簡單的動脈瘤)可能導致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是更多的脊髓損傷。Oderich等人報告了一項對127名患者的前瞻性研究，該研究對127名患者行開窗EVAR術，有腹腔干動脈上封閉區(qū)。在這項研究中，沒有死亡率，只有一名患者（<1%）出現永久性截癱。Katsargyris等人比較了連續(xù)333名患者兩個或更少血管的開窗EVAR與三個或四個血管的結果，指出更廣泛的修復手術和透視時間更長，死亡率、發(fā)病率和患者存活率沒有差異。雖然截癱仍然是TAAA修復最令人恐懼的并發(fā)癥，但在腹腔干上覆蓋率<5厘米的患者中，發(fā)病率為<1%。盡管如此，臨床判斷對于權衡腹腔干上覆蓋的脊髓損傷風險和延遲治療的動脈瘤破裂風險至關重要，如果使用患者特定的裝置。最后，開放手術修復應考慮在年輕和健康的患者中進行。Cookt-Branch支架移植的解剖學可行性已經在一些研究中進行了評估，并且在結合腎動脈和腸系膜動脈方面與TAMBE相似。Sweet等人評估了66名患者的主動脈解剖，發(fā)現88%符合解剖標準。Gasper等人的一項后續(xù)研究分析了其在201名TAAA修復潛在候選人的更廣泛研究人群中的適用性?？傮w而言，58%的患者是單階段修復的候選人，29%的患者需要輔助手術，如頸動脈去分支、弓置換或導管。與TAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆蓋至少12厘米的腹腔干上主動脈，這可能會帶來更高的脊髓損傷風險，特別是在腎旁動脈瘤患者中。相反，盡管TAMBE可以應用于更廣泛的TAAA，但較短的5.5厘米腹腔干上段通過限制與近端胸主動脈支架移植組件的重疊段而構成了挑戰(zhàn)。關于定向分支在腎動脈結合中是否持久存在重大爭論。盡管大多數專家更喜歡根據患者開窗和分支之間的解剖情況量身定制的選擇性方法，但后者為源于大主動脈段的下行血管提供了更好的對齊的優(yōu)勢。相比之下，在狹窄的主動脈段使用多個分支可能會因導管插入或支架壓縮而變得復雜。此外，一些報告表明，與開窗（<3%）相比，分支可能與更高的腎動脈阻塞率（5%-8%）有關。對這些研究的一個有效批評是納入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它們容易發(fā)生扭結，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要進一步的臨床調查以確定VBX支架移植物的長期耐久性。雖然TAMBE提供了簡化程序的功能，但一些技術要點值得在初步經驗后進行討論。最后，總操作時間的變化可能反映了研究人員之間經驗的差異。該手術在具有豐富血管內TAAA修復經驗的中心中在<6小時內完成。這項研究旨在支持TAMBE植入手術在治療涉及內臟分支血管的主動脈瘤時的安全性。因此，主要限制取決于小的患者樣本和較短的隨訪間隔。任何關于更廣泛的臨床適用性和療效的概括都超出了該試驗的范圍。需要進行更長時間的臨床調查和更長的隨訪，以便與開放式手術修復、開窗和分支EVAR以及平行支架移植技術進行比較。雖然TAMBE設計增加了廣泛的解剖應用優(yōu)勢，但在不太廣泛的動脈瘤中使用腹腔干上密封區(qū)仍然需要進一步調查，以評估并發(fā)癥和脊髓損傷的潛在風險?？偠灾?，理想的現成支架移植物應結合廣泛的解剖適用性、植入的便利性、耐用性和可復制的結果。TAMBE具有潛在的優(yōu)勢，例如引入新的預裝導絲系統(tǒng)和專門設計的橋接支架移植物。至關重要的是，TAMBE的結果應繼續(xù)在正在進行的關鍵研究中進行分析，并將這些結果與其他患者特定裝置已經取得的結果進行比較。

男性，78歲，凌晨突發(fā)劇烈腹痛被120送至附近三甲醫(yī)院，考慮腹主動脈瘤破裂、失血性休克，無條件手術，轉至我院，幾近停跳。按我科破裂腹主動脈瘤搶救流程，急診微創(chuàng)穿刺手術隔絕巨大破裂腹主動脈瘤，康復出院。腹主動脈瘤的發(fā)生與動脈硬化、高血壓、吸煙等因素有關，建議60歲以上老人定期進行腹主動脈彩超檢查。

?.內漏是指EVAR術后瘤腔內存在持續(xù)血流灌入。雖然有些內漏能夠自發(fā)緩解或是不導致瘤腔擴張，但仍有部分內漏需二次干預以預防瘤腔擴張、破裂。而干預的指證主要依據內漏的類型以及相關的動脈瘤破裂風險。?2.SVS臨床指南推薦[1]：Ⅰ型和Ⅲ型內漏建議盡早干預（1B級證據）Ⅱ型內漏推薦先隨訪，如果動脈瘤沒有增大可以繼續(xù)隨訪（1B級證據），如果動脈瘤擴張再進行干預（2C級證據）如果Ⅰ型和Ⅲ型內漏腔內治療失敗，且動脈瘤仍持續(xù)擴張，建議行開放手術（1B級證據）如果Ⅱ型內漏腔內治療失敗，且動脈瘤仍持續(xù)擴張，建議行開放手術（2C級證據）如果動脈瘤持續(xù)擴張，即使沒有可見的內漏，也就是內張力或V型內漏，建議行手術治療（2C級證據）Ⅳ型內漏不建議干預（2C級證據）?3.?Ⅰ型和Ⅲ型內漏導致瘤腔直接暴露在系統(tǒng)血壓下，破裂的風險較高[2]。4.EVAR術后即刻造影，Ⅱ型內漏發(fā)生的比例≤25%30%-50%的Ⅱ型內漏可以自發(fā)緩解，無需額外干預[3,4]。Ⅱ型內漏持續(xù)存在的危險因素包括[5,6]：通暢的腸系膜下動脈，腰動脈的數量和直徑，存在副腎動脈或骶正中動脈，持續(xù)的抗凝治療，EVAR術前瘤壁血栓的體積較小瘤腔明顯增大（≥5mm）或者出現因為內漏導致的癥狀，需要進行干預[2]?5.一部分瘤腔擴張的患者，看似是Ⅱ型內漏，但實際上是隱蔽的I型或III型內漏動脈血流入分支血管中誤以為是Ⅱ型。對于懷疑存在內漏的患者，都應仔細檢查以排除Ⅰ型和Ⅲ型內漏動態(tài)彩色多普勒超聲可以作為幫助明確瘤腔擴張相關的新發(fā)的或持續(xù)的Ⅱ型內漏的重要輔助檢查，因為一些體位改變出現的內漏或是錨定區(qū)缺陷，可能在傳統(tǒng)的靜態(tài)影像上顯示地不明顯?6.目前，Ⅱ型內漏究竟是一個良性病程還是會導致遠期的動脈瘤相關并發(fā)癥尚存在爭議，其最佳隨訪方案和治療策略仍不清楚。?7.雖然目前的指南推薦：Ⅱ型內漏如果出現癥狀或存在明顯瘤腔擴張，則需要及時干預，但是，最近的證據顯示接受治療的Ⅱ型內漏患者生存或動脈瘤相關的結局都沒有明顯改善[7,8]。?8.持續(xù)的II型內漏很常見，治療策略建議如下[4,9]：首先嘗試通過腸系膜上或髂動脈入路行經動脈栓塞術如果經動脈栓塞失敗或技術上不可行，可以經腹腔或經腰栓塞腔內技術失敗后可行腹腔鏡下分支血管結扎術，或動脈瘤切開人工血管移植術?9.即使是這樣一個漸進性的治療策略，術后Ⅱ型內漏的復發(fā)率仍高達60%[9]。?10.目前，比較內漏不同治療方式的證據較少，雖然腔內治療的失敗率較高，但不代表它不是最佳的治療方式。?11.?Ⅱ型內漏以及相關瘤腔擴張的最佳單一或聯合序貫腔內治療方式需要前瞻性RCT證實。兩個系統(tǒng)評價已經發(fā)現相比經動脈栓塞術，經腰栓塞有著更高的臨床成功率[4,10]。?12.在Ⅱ型內漏高風險患者中，需要前瞻性RCT證實有選擇地進行預防性主動脈分支栓塞和瘤腔栓塞的獲益。近期有兩個小樣本RCT在EVAR術后II型內漏高危患者中，評估一期瘤腔栓塞[11]和腸系膜下動脈栓塞[12]，早期結果已經顯現出一期栓塞能夠降低II型內漏，提高瘤腔體積縮小的比例。本文臨床實踐的操作指南，僅供參考，在具體臨床工作中，仍需根據國內各家醫(yī)院自身的情況，患者病情制定個體化的治療方案。?