普外科

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種發(fā)病率僅次于肝血管瘤的肝臟良性疾病，約所有占肝臟良性腫瘤的13．8％，占所有肝腫瘤的1．1％。盡管FNH實(shí)際并不少見，但是FNH通常很少有臨床癥狀，通常查體時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，并且影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌，肝腺瘤等難以鑒別，術(shù)前診斷困難。也給患者造成了很大的恐慌，下面結(jié)合一個(gè)病例，介紹一下本病。北京醫(yī)院普外科劉燕南1、患者青年女性，慢性起病，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月余。。2、患者于1月余前，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位?；颊?020-12-2于外院行超聲檢查，提示：肝S5/6占位；穿刺活檢提示肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大?；颊咂剿?zé)o上腹不適，無射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等，為進(jìn)一步診治入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便腹瀉，小便正常，體重?zé)o明顯變化。3、查體：腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），脾囊未觸及，肝臟肋下3cm，脾肋下未觸及，腹膜刺激征 （-），右下腹部包塊可觸及，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。 4、2020-12-2;超聲;肝S5/6占位：7.9*4.9*7.4cm;2020-12-3;超聲下穿刺;肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生可能性大。我們做了三維重建發(fā)現(xiàn)腫瘤位于右肝，直徑約8cm，周圍密布血管。影像和穿刺病理均提示是良性腫瘤FNH。但腫瘤大于5cm，預(yù)計(jì)未來還會生長出現(xiàn)癥狀或有外傷后出血的風(fēng)險(xiǎn)。于是經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，我們?yōu)樗龑?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡右肝VI段腫物切除手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后第四天出院。雖然目前FNH的病因及發(fā)病機(jī)制尚無定論，但隨著研究的進(jìn)展，許多觀點(diǎn)取得廣泛認(rèn)可，主要有以下幾個(gè)方面。 （1）血管畸形或血管損傷是主要病因的可能性大。FNH是肝細(xì)胞對血管發(fā)育異?；驌p傷產(chǎn)生的一種增殖性反應(yīng)已獲得較廣泛的認(rèn)可。（2）口服避孕藥對FNH的影響較小?？诜茉兴幓颊咴趪馀R床病例統(tǒng)計(jì)分析中占較大比例，且性激素可使病變組織中的血管增加，使其易于自發(fā)破裂，故曾長期被認(rèn)為是主要病因。然而，巴黎的一項(xiàng)研究對216例FNH女性患者的口服避孕藥及撤藥情況的研究表明，在服用不同劑量避孕藥的患者間，并未發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量及大小的差異，12例妊娠者的病灶大小也沒有變化。 （3）部分藥物是可能的病因。對惡性腫瘤史的FNH患兒的研究認(rèn)為長期使用化療藥物或經(jīng)過干細(xì)胞移植導(dǎo)致血管損傷，引起反應(yīng)性增生。另有報(bào)道稱腫瘤病人化療后，F(xiàn)NH發(fā)病率升高。某些藥物，如苯妥英鈉、利福平等可以經(jīng)肝微粒體酶產(chǎn)生的毒性物質(zhì)造成肝細(xì)胞壞死，亦可引起結(jié)節(jié)性增生。鑒別診斷：典型FNH的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，在術(shù)前一般可以獲得明確診斷。但是，不典型的FNH需要與肝細(xì)胞、纖維板層型肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等富動(dòng)脈血供的病灶相鑒別。良性病灶多為II級以下的肝動(dòng)脈分支供血，且血管管徑一般不粗，血管在病變內(nèi)形成網(wǎng)格狀分布，病灶對血管沒有包埋、侵蝕征象。FNH大部分患者沒有臨床癥狀，也沒有惡變傾向，并且它的并發(fā)癥少見。所以對于診斷明確肝內(nèi)FNH，且無臨床癥狀的FNH，可以隨訪觀察。我們認(rèn)為FNH的合并以下情況時(shí)應(yīng)該考慮手術(shù)：(1)診斷不甚明確，惡性腫瘤或腺瘤不能除外者；(2)診斷明確，但有下列情況之一：①腫瘤直徑>5 cm，臨床癥狀較為明顯者；②合并有其他需要手術(shù)處理的上腹部疾病者，如膽囊結(jié)石等；③隨訪中發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大者。（3）對于兒童FNH患者，我們認(rèn)為只要有臨床癥狀或診斷不明確時(shí)都應(yīng)積極手術(shù)處理。對于FNH由于是良性病變，我們推薦采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)或消融治療，可以以最小的創(chuàng)傷治愈此病。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是好發(fā)于胰腺的低度惡性腫瘤，因?yàn)榇嬖谵D(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)一定要及時(shí)手術(shù)。下面這個(gè)病例是最近完成的一例微創(chuàng)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的病例。1、患者青年女性，慢性起病，檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物1周余入院。2、患者于1周余前，檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位，我院增強(qiáng)CT提示：1、胰尾部囊實(shí)性腫塊，考慮實(shí)性假乳頭狀瘤可能：胰腺大小、形態(tài)未見異常，胰尾部見一類圓形腫塊影，較大截面約3.5×3.2cm，其內(nèi)見囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描CT值約16HU，余實(shí)性成分增強(qiáng)掃描三期CT值分別約為42HU、50HU、57HU；胰管未見擴(kuò)張；2、肝多發(fā)血管瘤：肝內(nèi)見多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化伴周圍異常灌注，直徑約約1.7cm；肝內(nèi)、外膽管無擴(kuò)張，膽囊不大，壁不厚；3、左腎上腺小結(jié)節(jié)，腺瘤可能：左腎上腺結(jié)合部見一類圓形低強(qiáng)化影，直徑約為0.9cm；無大汗、惡心、嘔吐、左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰,為求進(jìn)一步診治以“胰腺占位，實(shí)性假乳頭狀瘤可能”收入我科?；颊咦曰疾∫詠恚駹顟B(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。3、查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。4、 2020年11月26日增強(qiáng)CT：1、胰尾部囊實(shí)性腫塊，考慮實(shí)性假乳頭狀瘤可能：胰尾部見一類圓形腫塊影，較大截面約3.5×3.2cm，其內(nèi)見囊變區(qū)，胰管未見擴(kuò)張；2、肝多發(fā)血管瘤：肝內(nèi)見多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化伴周圍異常灌注，直徑約約1.7cm；肝內(nèi)、外膽管無擴(kuò)張，3、左腎上腺小結(jié)節(jié)，腺瘤可能：直徑約為0.9cm。經(jīng)過術(shù)前縝密的分析、影像三維重建，發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胰腺尾部，與脾動(dòng)脈、靜脈可以分開，手術(shù)過程可以保留脾動(dòng)靜脈，進(jìn)而保留脾臟血供、保留脾臟，同時(shí)手術(shù)切除胰尾，可以完整切除腫瘤、犧牲的胰腺組織不多，對胰腺內(nèi)外分泌功能影響不大。于是我們?yōu)榛颊邔?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡下胰尾切除術(shù)，手術(shù)非常順利，發(fā)現(xiàn)腫瘤與脾靜脈粘連嚴(yán)重，我們果斷用阻斷夾夾閉脾靜脈后，完整切除包括腫瘤的胰尾，同時(shí)用血管縫線修補(bǔ)脾靜脈后，開放阻斷夾，脾靜脈回流正常，脾臟血供正常。患者術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后7天順利出院。胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性。患者多表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，也有極少數(shù)患者因腫瘤包膜破裂、腹腔積血和繼發(fā)感染等急性癥狀就診。胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤患者很少出現(xiàn)梗阻性黃疸，即使位于胰頭，也極少伴胰膽管擴(kuò)張，這可能與腫瘤外生性生長而不是浸潤性生長的特性有關(guān)。胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關(guān)，癥狀也常由腫瘤壓迫、侵犯鄰近組織器官所引起。無癥狀患者的腫瘤通常較少。在影像學(xué)上的表現(xiàn)基本相似。形象的比喻是胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤就像一個(gè)熟透的一半瓜瓤一半瓜液的西瓜，內(nèi)部有囊液、也有實(shí)性的囊壁腫瘤。影像學(xué)表現(xiàn)：腫瘤體積通常較大，呈包膜完整多房性腫塊，呈囊實(shí)性表現(xiàn)，有分隔，可發(fā)生于胰腺的任何部位，但很少引起胰管和膽管擴(kuò)張。胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、腫瘤標(biāo)志物一般都正常；術(shù)前診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，但有時(shí)難與其他胰腺腫瘤鑒別，如囊腺瘤、非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、假性囊腫等。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查，可獲取病理資料，是術(shù)前確診本病的唯一方法。由于胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤為低度惡性腫瘤，一旦診斷，均應(yīng)該手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤好發(fā)部位，常見的術(shù)式為：胰體尾切除或聯(lián)合脾臟切除術(shù)，其次是胰十二指腸切除術(shù)和腫瘤局部切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤是安全、可行的，同樣可獲得較好的術(shù)后效果。腫瘤屬于低度惡性，手術(shù)要求完整切除，且盡可能選擇保留器官功能的胰腺切除術(shù)。由于其惰性的生物學(xué)行為，即使腫瘤對周圍組織浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均不視為手術(shù)禁忌證，可給予標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)或聯(lián)合臟器切除，得到根治。胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤局部侵襲可見于十二指腸、胃、脾臟、血管等，轉(zhuǎn)移則多發(fā)生在肝臟，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，故一般情況下不主張淋巴結(jié)清掃。胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤總體預(yù)后較好，其惡性程度低，只有9%~15%患者出現(xiàn)局部浸潤或轉(zhuǎn)移。據(jù)報(bào)道，胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤手術(shù)后2、5年總生存率分別為97%、95%，在行完整腫瘤切除術(shù)后的患者均獲得了較長的生存期，而復(fù)發(fā)率約為2.3-4.4%。在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者中，經(jīng)再次手術(shù)后仍可獲得較長的生存期。對于胰尾實(shí)性假乳頭狀腫瘤可以進(jìn)行腹腔鏡胰體尾切除，對于胰頭實(shí)性假乳頭狀腫瘤可以行微創(chuàng)腹腔鏡胰十二指腸切除（詳見另一篇文章《體檢發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，應(yīng)該怎么辦？》），微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，是胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤患者最好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午

如果不是到門診找我看膽囊結(jié)石，老張可能還不知道體內(nèi)居然藏著一個(gè)拳頭大小的炸彈。那天，他拿著超聲報(bào)告到門診向我咨詢。我仔細(xì)看了他的報(bào)告，告訴他，膽囊結(jié)石并不重要，但他的肝上有個(gè)巨大的肝血管瘤，是良性的，但有外傷大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該考慮手術(shù)切除。老張非常擔(dān)心，聽力我的意見，決定手術(shù)治療。1、老張，中年男性，慢性病程。2、意外發(fā)現(xiàn)肝腫物4個(gè)月。3、患者4個(gè)月余前查體意外發(fā)現(xiàn)肝臟腫物，平素偶有右側(cè)腹部隱痛不適，不伴黃疸等特殊，未重視，后就診于我科門診，行腹部增強(qiáng)CT檢查，診斷為“肝血管瘤、膽囊結(jié)石、腎囊腫”，現(xiàn)為進(jìn)一步手術(shù)治療收住入院?；颊咦曰疾∫詠恚駹顟B(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。4、患者曾有不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高病史，診斷未明，近期無黃疸等特殊不適。否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。5、查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。6、 腹部增強(qiáng)CT（2020-11-25，我院）：1、肝臟多發(fā)血管瘤2、膽囊結(jié)石3、左腎囊腫可能。通過三維重建，我們發(fā)現(xiàn)血管瘤位于右肝，有動(dòng)脈供血，血供非常豐富，而且血管瘤位于右肝內(nèi)側(cè)葉偏上段，屬于手術(shù)位置特殊，有一定難度的手術(shù)，術(shù)前經(jīng)過充分的討論、演練，我們決定為老張實(shí)施微創(chuàng)腹腔鏡的右肝血管瘤剝除手術(shù)。手術(shù)歷經(jīng)近4個(gè)小時(shí)，順利切除了肝血管瘤和膽囊。由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第五天，順利出院了。多數(shù)小的或無癥狀的肝血管瘤無需治療，每隔6個(gè)月超聲檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速或有明顯的不適癥狀，再結(jié)合全身情況選擇相應(yīng)的治療。鑒于肝血管瘤為良性腫瘤，生長緩慢，觀察隨訪期間不用特別藥物治療。飲食除注意忌煙酒、少油膩、多蔬菜、添水果等，要注意減少含雌激素及激素類食物的攝入。當(dāng)瘤體直徑大于或等于5cm，有明顯癥狀如肝區(qū)疼痛、上消化道壓迫癥狀，腫瘤巨大有破裂傾向者，肝血管瘤伴有無法解釋的貧血者，血管瘤與肝癌、肝腺瘤無法明確診斷者，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。巨大肝血管瘤合并妊娠時(shí)，如在懷孕3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)終止妊娠，8個(gè)月內(nèi)宜行剖宮產(chǎn)，以免分娩時(shí)用力過度使瘤體破裂出血，待剖宮產(chǎn)后擇期處理血管瘤。手術(shù)治療包括開腹肝血管瘤剝除、腹腔鏡肝血管瘤剝除、射頻治療等等。目前推薦腹腔鏡肝血管瘤剝除，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。微創(chuàng)腹腔鏡肝血管瘤剝除，是我們治療肝血管瘤的一大特點(diǎn)，為眾多肝血管瘤患者提供了微創(chuàng)的治療方式。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午