劉永厚
主任醫(yī)師
骨科主任
創(chuàng)傷骨科王丹
主任醫(yī)師 教授
3.5
創(chuàng)傷骨科周智勇
主任醫(yī)師 教授
3.5
創(chuàng)傷骨科陳旭
主任醫(yī)師
3.4
創(chuàng)傷骨科姜傳強(qiáng)
主任醫(yī)師
3.4
創(chuàng)傷骨科王振海
副主任醫(yī)師
3.4
創(chuàng)傷骨科賈培桐
副主任醫(yī)師 副教授
3.4
創(chuàng)傷骨科魯興
主治醫(yī)師
3.4
創(chuàng)傷骨科張興林
副主任醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科孫濤
主任醫(yī)師
3.3
初亞東
副主任醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科蔣玉貴
副主任醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科洪煥玉
副主任醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科王海
副主任醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科黃濤
副主任醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科劉紹賢
主治醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科韓紫音
主治醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科付明福
主治醫(yī)師
3.3
創(chuàng)傷骨科褚楷
醫(yī)師
3.2
創(chuàng)傷骨科李清晨
醫(yī)師 講師
3.2
孫冰
副主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)骨科唐致峰
主治醫(yī)師
3.2
(一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))隨著高速交通的發(fā)展,外傷性髖關(guān)節(jié)脫位有上升趨勢。外傷性髖關(guān)節(jié)脫位約占全身所有關(guān)節(jié)脫位的2%~5% [1-3],雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位約占所有髖關(guān)節(jié)脫位的1%~2% [4, 5],其中雙側(cè)后脫位約占雙髖關(guān)節(jié)脫位的50%,雙側(cè)前脫位約占10%,一前一后脫位約占40% [4, 5]。本文報道1例雙髖關(guān)節(jié)一前一后脫位并復(fù)習(xí)22例臨床資料完整的病例 [1-21],同時本例患者還并存右側(cè)脛骨平臺骨折,文獻(xiàn)中尚無類似損傷報道[1-21]。 資料與方法一、病例資料患者女,42歲,因外傷后雙髖部畸形伴右腘窩部出血1小時入院。訴向前行走時右側(cè)腘窩部突然被從背側(cè)駛來的釵車之右釵直接刺傷后右膝部觸地摔倒,釵車一直將患者前推約10余米后才剎車停下。釵車的車速約為30km/h。查體:右側(cè)腘窩部有一約8cm的橫形創(chuàng)口,深達(dá)肌層,右脛骨平臺有固定而限局的壓痛,右髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形且彈性固定,左髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形且彈性固定,骨盆擠壓、分離試驗陽性,雙下肢感覺、肌力、血運(yùn)未見明顯異常。X線:右側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折(髖關(guān)節(jié)后脫位分型:Thompson V型,股骨頭骨折分型:Pipkin IV型)左側(cè)髖關(guān)節(jié)前脫位(Epstein 分型IIB型),右側(cè)恥骨上枝、坐骨枝骨折,左側(cè)恥骨上、下枝及坐骨枝骨折,恥骨聯(lián)合分離﹙圖1﹚;右側(cè)脛骨平臺骨折(Schatzker VI型)。二、治療方法入院后急診在全麻下行雙髖關(guān)節(jié)脫位Allis法復(fù)位,復(fù)位成功,右脛骨平臺骨折給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后給予雙股骨髁上骨牽引6周。1d后CT掃描示:右股骨頭骨折解剖復(fù)位,左髖臼前緣骨折,左股骨頭外上方骨折,關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊。5d后在硬膜外麻醉下經(jīng)Kocher-Langenbeck入路取出左髖關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨軟骨塊,大小分別為10 mm×8 mm×4mm和15 mm×10 mm×3mm。術(shù)后8周左下肢完全負(fù)重,右下肢不負(fù)重,10周后右下肢部分負(fù)重,12周后完全負(fù)重。術(shù)后6個月X線片示雙側(cè)股骨頭位置良好﹙圖2﹚,雙髖關(guān)節(jié)運(yùn)動基本正常。圖1 術(shù)前骨盆正位片 圖2 復(fù)位后6個月骨盆正位片文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分別以《PubMed – indexed for MEDLINE》和《中國醫(yī)院知識庫》(China Hospital Knowledge Database, CHKD)為檢索系統(tǒng),檢索時間分別為1966-2007年和1994-2007年,檢索詞分別為“hip, dislocation”和“髖關(guān)節(jié),脫位”。獲得相關(guān)英文文獻(xiàn)20篇共20個病例 [1-16 , 22-25],土耳其文獻(xiàn)1篇共1個病例 [26],和中文文獻(xiàn)6篇共7個病例 [17-21]。現(xiàn)將文獻(xiàn)中資料齊全的22例 [1-21]和我院1例匯總分析,其中男22例,女1例;年齡18~66歲;右髖關(guān)節(jié)后脫位左髖關(guān)節(jié)前脫位15例,右髖關(guān)節(jié)前脫位左髖關(guān)節(jié)后脫位8例。 討論一、流行病學(xué)特征創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)一前一后脫位的發(fā)生率極低。此類損傷好發(fā)于男性青壯年,多并存伴隨損傷,以髖臼、骨盆、股骨、膝部損傷多見。一前一后脫位類型以右髖關(guān)節(jié)后脫位、左髖關(guān)節(jié)前脫位居多,本組23例中有15例為此種損傷類型,而右髖關(guān)節(jié)前脫位左髖關(guān)節(jié)后脫位僅8例。這與Levin的觀點不同,其發(fā)現(xiàn)未系安全帶的汽車駕駛員,典型的脫位方式是左髖關(guān)節(jié)后脫位,而右髖關(guān)節(jié)前脫位或向后骨折脫位 [27]。二、損傷機(jī)制Sinha [4] 認(rèn)為其患者的損傷機(jī)制是:受傷時患者體位是右髖關(guān)節(jié)內(nèi)收,左髖關(guān)節(jié)外展,雙膝屈曲,來自后方的暴力直接作用于左髖關(guān)節(jié)和左側(cè)骨盆,來自于前方的暴力作用雙膝部,導(dǎo)致右髖關(guān)節(jié)后脫位,左髖關(guān)節(jié)前脫位和恥骨聯(lián)合分離,見圖 3 。Loupasis等 [8] 推測其病例的損傷機(jī)制可能是:患者駕駛摩托車和汽車相撞后,被從摩托車飛拋出去落在汽車上,雙膝部直接撞擊汽車的引擎罩(bonnet),此時患者的體位是右髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°,左髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋,導(dǎo)致右后左前脫位而無髖部的伴隨骨折,見圖 4 。圖 3 Sinha推測其患者脫位時的體位 圖 4 Loupasis等推測其患者脫位時的體位本文患者可能的損傷機(jī)制是:釵車直接撞擊患者右側(cè)腘窩后,右膝部觸地,直接外力造成脛骨平臺骨折,持續(xù)的暴力繼續(xù)向上傳導(dǎo),作用于右髖關(guān)節(jié)使其向后骨折脫位。外傷時右髖關(guān)節(jié)可能的體位是屈曲(<60°)、內(nèi)收、內(nèi)旋,其理由是:①髖關(guān)節(jié)處于屈曲(≥90°),內(nèi)收、內(nèi)旋位時易發(fā)生不伴隨骨折的單純性髖關(guān)節(jié)后脫位,若處于屈曲(<90°)外展位時則易導(dǎo)致伴隨髖臼后壁、股骨頭骨折的后脫位 [9, 10, 28, 29] ;②Pipkin I型骨折時髖關(guān)節(jié)的體位是屈曲(<60°),內(nèi)收,II型骨折的體位是屈曲(<60°),外展,若髖關(guān)節(jié)屈曲介于60°~90°之間時,更易并發(fā)髖臼后壁骨折,而不是股骨頭骨折[30] 。當(dāng)患者觸地后,左膝內(nèi)側(cè)面受到地面的推擠力,使左髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生向前的骨折脫位。外傷時左髖關(guān)節(jié)可能的體位是屈曲、過度外展、外旋 [31]。三、治療髖關(guān)節(jié)脫位的治療包括早期快速復(fù)位和后期的治療。在盡可能早地使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉下閉合復(fù)位。除可采用傳統(tǒng)的Allis法和Stimson法外,還可采用Schafer法 [32] 、Nordt法 [33] 、Walden法 [34] 和McMurtry法 [35]等。手法復(fù)位多能成功。脫位復(fù)位后或閉合復(fù)位失敗,應(yīng)給予髖關(guān)節(jié)CT檢查 [9, 13, 27, 36 ],閉合復(fù)位失敗可采用切開復(fù)位。未合并骨折者可根據(jù)脫位方向選擇手術(shù)入路,后脫位選擇Kocher-Langenbeck入路,前脫位選擇Watson-Jones或Hardinge入路,避免采用Smith-Petersen入路,以免損傷繃緊移位的股神經(jīng)、動脈和靜脈 [27]。不同作者在術(shù)后的制動方式(單純臥床、皮牽引或骨牽引)、制動時間以及負(fù)重時間不完全相同,一方面這可能源于損傷嚴(yán)重程度的不同,但事實上即使對于無伴隨骨折的單純性髖關(guān)節(jié)脫位,其術(shù)后治療也無一致觀點。傳統(tǒng)的觀點是術(shù)后較長時間的牽引和非負(fù)重功能鍛煉,以減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生,但更多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期負(fù)重和股骨頭缺血壞死并無相關(guān)性 [9, 10, 27, 36]。研究顯示,41例單純性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位成功后,給予2種不同的術(shù)后治療。A組(20例)接受股骨髁上骨牽引2周,3個月后部分負(fù)重,4個月后完全負(fù)重;B組(21例)平均術(shù)后制動9天后開始下床非負(fù)重功能鍛煉,術(shù)后6周部分負(fù)重,術(shù)后3個月完全負(fù)重。31例經(jīng)過平均7.6 年的隨訪,功能結(jié)果顯示,A組(15例)優(yōu)、良、可者分別為10、4、1例,B組(16例)優(yōu)、良、可分別為14、1、1例。兩組功能結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異,不過返回工作崗位的時間B組為16周,而A組為21周[37]。四、并發(fā)癥成人外傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為10%,其中至少有60%~70%的損傷者有不同程度的恢復(fù)。本組23例患者有2例2個髖關(guān)節(jié)合并坐骨神經(jīng)損傷,分別于術(shù)后10個月 [14] 和5個月 [20] 完全恢復(fù)。股骨頭缺血壞死與治療時間和脫位類型有關(guān),而與術(shù)后負(fù)重時間早晚無相關(guān)性。最好能在脫位后6h內(nèi)給予復(fù)位,脫位后6h之內(nèi),6~24h之間和第2、第3天復(fù)位,壞死率分別為5%、8%和16% [13]。前脫位和后脫位的壞死率分別為1.5%和7.5% [13]。本組23例中有2例2個髖關(guān)節(jié)壞死,均為后脫位[1, 7]。單側(cè)單純性髖關(guān)節(jié)脫位后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為24%,當(dāng)伴隨股骨頭骨折、髖臼骨折、復(fù)位不完全和延遲復(fù)位時,發(fā)生率會更高 [6, 36]。脫位后2~5年仍可并發(fā)頭壞死,故術(shù)后每隔3個月給予一次影像學(xué)檢查,至少隨訪2年 [36]。本組有些病例隨訪時間較短或不詳,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率及其與頭壞死的相關(guān)性難以統(tǒng)計,Dudkiewicz等 [9] 認(rèn)為與單側(cè)脫位相比,髖關(guān)節(jié)一前一后脫位的并發(fā)癥可能會加倍。
1974年,Biga等首先將鷹嘴骨折合并尺橈骨近端向前脫位的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜脫位定義為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位(transolecranon fracture-dislocation of the elbow),并根據(jù)尺骨近端骨折的嚴(yán)重程度分為Ⅰ型(簡單骨折)和Ⅱ型(粉碎骨折)。由于此類損傷中的尺橈骨近端總是一并向前脫位,而不是向后脫位,所以多數(shù)學(xué)者將經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位稱為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)前脫位(transolecranonanterior fracture dislocation),也有學(xué)者將此類損傷命名為鷹嘴骨折合并前臂前脫位(olecranon fracture complicated byforward dislocation of forearm),D型鷹嘴骨折(type Dolecranon fracture),鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位(anterior elbow dislocation with olecranon fracture),MayoⅢ型鷹嘴骨折(Mayo typeIII fracture)等。雖然經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位這類損傷的命名較多,但似乎都不能準(zhǔn)確反映創(chuàng)傷解剖。理想的命名應(yīng)該是既能反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度,又能指導(dǎo)治療;既可判斷預(yù)后,又便于同行交流。建議將此類損傷命名為“經(jīng)尺骨滑車切跡的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)”,理由是:1.更準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷解剖。⑴此類損傷不僅累及鷹嘴,而且絕大多數(shù)累及鷹嘴和冠狀突在內(nèi)的整個滑車切跡(尺骨近端):主骨折線常位于滑車切跡較低點,大約相當(dāng)于鷹嘴和冠狀突關(guān)節(jié)面的移行部(裸區(qū));典型的尺骨近端骨折分為4部分,即鷹嘴骨折塊、冠狀突骨折塊、鷹嘴和冠狀突之間的骨折塊(通常是嚴(yán)重粉碎部位)及尺骨干?!敖?jīng)尺骨滑車切跡”較 “經(jīng)鷹嘴”更準(zhǔn)確地反映了創(chuàng)傷解剖。⑵橈骨與尺骨遠(yuǎn)折端(上尺橈關(guān)節(jié)無分離)一起向前脫位,而肱尺關(guān)節(jié)并沒有完全脫位,而是半脫位,其依據(jù)是肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶很少斷裂。Doornberg等報道了10例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)前脫位,雖然肱尺關(guān)節(jié)面匹配關(guān)系中斷,但肱骨滑車與尺骨滑車切跡仍維持對合關(guān)系,沒有一個發(fā)生真正的肱尺關(guān)節(jié)脫位。所以,“肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)”較“肘關(guān)節(jié)脫位”可更準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷解剖。⑶肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定恰恰是由于組成滑車切跡的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生中斷,即肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是以骨性不穩(wěn)為主。2.更準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,而肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要是骨性不穩(wěn),骨性不穩(wěn)又是源于滑車切跡的連續(xù)性中斷。所以治療的原則不僅僅是鷹嘴的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定,而是包括冠狀突在內(nèi)的整個“滑車切跡”(尺骨近端)的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定。隨著滑車切跡的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定,肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也隨之恢復(fù)。
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