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疾?。? 胃炎
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A型胃炎我國常見的胃炎以胃竇炎為主，隨著炎癥反復(fù)活動(dòng)，胃竇出現(xiàn)萎縮，最后波及全胃。然而，有一種少見胃炎，胃竇黏膜無萎縮表現(xiàn)，胃體明顯萎縮，可伴有大細(xì)胞性貧血，稱為A型胃炎。如果內(nèi)鏡醫(yī)生未警惕，早期除萎縮的胃黏膜外患者沒有特異表現(xiàn)，也沒有特殊不適，直至出現(xiàn)不明原因的頑固性貧血或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能貽誤病情。什么是A型胃炎慢性胃炎主要包括A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎，又稱自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis），其特征是胃竇部黏膜正常、胃體部出現(xiàn)彌漫性炎癥或萎縮，血的抗壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性，胃酸分泌嚴(yán)重障礙。B型胃炎即我國最常見的胃炎，大部分是幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎，其特征為在胃竇部出現(xiàn)炎癥或萎縮、壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體為陰性、胃酸分泌中度障礙。A型胃炎發(fā)病率遠(yuǎn)低于B型胃炎。A型胃炎通常還與其他自身免疫性疾?。ɡ纾篒型糖尿病，橋本氏甲狀腺炎或狼瘡）相關(guān)。平時(shí)可完全沒有癥狀。在A型胃炎中，壁細(xì)胞被攻擊，內(nèi)因子分泌出現(xiàn)異常。導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12吸收受影響甚至維生素B12缺乏。維生素B12對維持機(jī)體的神經(jīng)元功能很重要，嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙（例如刺痛），記憶力衰退、智力減退、行為異常、癡呆、癱瘓、昏迷等癥狀。此外，維生素B12還是合成紅細(xì)胞的重要原料。當(dāng)維生素B12缺乏時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)貧血，并且其紅細(xì)胞會(huì)變大，即大細(xì)胞性貧血。這就解釋了為什么部分A型胃炎患者會(huì)出現(xiàn)慢性乏力、食欲不振、頭暈等癥狀。A型胃炎一直不干預(yù)未診斷，遠(yuǎn)期會(huì)發(fā)生胃癌或胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。A型胃炎在無癥狀期發(fā)展緩慢，歷時(shí)10年以上。由于臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，所以誤診漏診的病例很多。但在疾病后期出現(xiàn)的并發(fā)癥中，有些嚴(yán)重且不可逆，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，早期診斷并終身監(jiān)測A型胃炎至關(guān)重要。A型胃炎沒有特異性，只能由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生通過胃鏡識別。A型胃炎確診需要內(nèi)鏡+病理檢查，以及血液檢查（包括血常規(guī)、壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體、PGI/II，胃泌素，維生素B12）。疾病早期一般不會(huì)貧血、維生素B12降低等。壁細(xì)胞抗體陽性率也不完全，僅在40-60%之間，內(nèi)因子抗體陽性率在90%左右。而A型胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)有典型特征，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生能早期為A型胃炎的診斷提供重要依據(jù)。A型胃炎：患者需終身胃鏡隨訪出現(xiàn)癥狀的病人可常規(guī)補(bǔ)充維生素B12，建議每1-2年進(jìn)行一次胃鏡檢查，根據(jù)情況下行活檢檢查。如發(fā)現(xiàn)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），可采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進(jìn)行微創(chuàng)治療。
血清胃蛋白酶原、胃泌素臨床應(yīng)用和評價(jià)高胃泌素血癥和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清學(xué)變化特點(diǎn)（圖1）。越來越多體檢項(xiàng)目也將血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入腫瘤標(biāo)志物（圖2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清學(xué)指標(biāo)，但臨床應(yīng)用不是很普遍，而更廣泛被用于胃癌篩查。意大利學(xué)者認(rèn)為這是一種“不公平”的狀況，（圖3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既診斷自身免疫性胃炎，又篩查胃癌呢？現(xiàn)在，我們來講一講它們的臨床應(yīng)用和評價(jià)。腫瘤標(biāo)志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于惡性腫瘤細(xì)胞或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。血清胃蛋白酶原、胃泌素則只能稱為血清生物標(biāo)志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一種具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶，是由375個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，分子量大小約為42kDa，屬于天冬氨酸蛋白家族。根據(jù)胃蛋白酶原生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個(gè)亞群，分別由胃的不同部位胃體和胃竇腺體分泌：①組分1-5稱為胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃體腺的主細(xì)胞分泌；②組分6-7稱為胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃竇腺的主細(xì)胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的無活性前體，大部分進(jìn)入胃腔轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，發(fā)揮消化功能，僅1%的胃蛋白酶原被吸收進(jìn)入血液。胃粘膜腺體病變或萎縮，會(huì)影響胃蛋白酶原分泌，檢測血清胃蛋白酶原I和II水平可分別反映胃體和胃竇粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一種僅由胃竇部G細(xì)胞分泌的激素，能促進(jìn)胃體壁細(xì)胞分泌胃酸。檢測胃泌素可反映胃竇粘膜內(nèi)分泌功能，提示胃竇黏膜萎縮或異常增殖狀況，血清G?17水平升高或許可篩選胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群。三、自身免疫性胃炎診斷自身免疫性胃炎病變主要影響胃體部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃體壁細(xì)胞受損，胃酸分泌減少，促使胃泌素分泌增加，出現(xiàn)高胃泌素血癥。四、胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩選（一）胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩查“ABC”法2011年日本學(xué)者KazumasaMIKI報(bào)道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯(lián)合法）用于篩選胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群。血清胃蛋白酶原（PG）陽性（+）定義：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽門螺桿菌（HP）陽性（+）定義：血清HP抗體滴度≥30U/m。將篩查人群分為4個(gè)組別：A組［HP（-）PG（-）］；B組[HP（+）PG（-）］；C組［HP（+）PG（+）］；D組［HP（-）PG（+）］。從A組到D組胃癌風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。無需每年ABC法篩選，可以間隔5年左右篩選一次。根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級，A級患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。2020年日本學(xué)者HiroshiKishikawa認(rèn)為[3]，在日本，99%胃癌與幽門螺桿菌相關(guān)，隨著幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)生率下降，未來“ABC”法的臨床意義可能更為重要。最近，韓國專家評價(jià)認(rèn)為[4]，血清生物標(biāo)志物有助于預(yù)判胃萎縮，但用于胃癌的診斷價(jià)值有限。因此，血清生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)該視為胃癌篩選的一種補(bǔ)充手段，而不能替代定期的內(nèi)鏡檢查。（二）胃癌篩選專家共識關(guān)于血清生物標(biāo)志物推薦強(qiáng)度和證據(jù)級別[4]?“胃癌早診早治中國專家共識（2023版）”由“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)早診早治學(xué)組”撰寫，有關(guān)血清生物標(biāo)志物的推薦強(qiáng)度和證據(jù)級別（圖4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽門螺桿菌?Ag等聯(lián)合檢測，配合評分系統(tǒng)或有利于胃癌的精準(zhǔn)篩查（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級：極低級）（圖4）”“本共識使用證據(jù)評價(jià)與推薦意見分級、制定和評價(jià)（GRADE）方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進(jìn)行分級。證據(jù)級別分為4級：高級，即非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)。中級，即對效應(yīng)估計(jì)值有中等把握；真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但亦有可能差別很大。低級，即對效應(yīng)估計(jì)值的把握有限；真實(shí)值可能與估計(jì)值有較大差別。極低級，即對效應(yīng)估計(jì)值幾乎無把握；真實(shí)值與估計(jì)值可能有極大差別?！毖迳飳W(xué)標(biāo)志物用于胃癌篩選是強(qiáng)推薦，證據(jù)級別為極低級。（三）包括血清生物標(biāo)志物的胃癌篩選全國多中心研究2018年中國胃腸道早癌防治聯(lián)盟在“GUT”發(fā)表了“中國高危人群胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方案制定與驗(yàn)證：一項(xiàng)全國性多中心研究”[5]。⑴相關(guān)血清生物標(biāo)志物在胃癌與非胃癌病例的結(jié)果（圖5）?⑵有關(guān)血清生物標(biāo)志物檢測結(jié)果討論（摘譯）（圖6）“篩選需進(jìn)一步篩查的胃癌高危人群時(shí)，全面理解胃癌的風(fēng)險(xiǎn)因素非常重要。在本研究中，多變量分析顯示，年齡、性別、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度、抗幽門螺桿菌IgG狀態(tài)、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的獨(dú)立預(yù)測因素，結(jié)果與以往研究中明確的因素一致。①大量證據(jù)表明，胃癌的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，尤其在40歲以后。②與女性相比，男性罹患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，造成這種差異的原因包括環(huán)境或職業(yè)暴露以及生理差異。③富含N-亞硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能會(huì)增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率。④此外，我們的數(shù)據(jù)還表明，血清生物標(biāo)志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度）對（非交界性）胃癌和（腸型）胃癌的預(yù)篩選有價(jià)值”。綜上所述，血清生物標(biāo)志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指標(biāo)；結(jié)合多種風(fēng)險(xiǎn)因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高對于胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩選有一定價(jià)值。參考文獻(xiàn)[1][2][3][4][5]