楊曉黎
主任醫(yī)師
神經(jīng)外科主任
神經(jīng)外科李明國
主任醫(yī)師
3.1
神經(jīng)外科成振林
主治醫(yī)師
3.1
神經(jīng)外科藺儉
副主任醫(yī)師
3.0
神經(jīng)外科張淇
副主任醫(yī)師
3.0
神經(jīng)外科馬強
副主任醫(yī)師
3.0
神經(jīng)外科康東
副主任醫(yī)師
2.9
神經(jīng)外科周勤仁
副主任醫(yī)師
2.9
神經(jīng)外科苗鋒
副主任醫(yī)師
2.9
神經(jīng)外科王斌
副主任醫(yī)師
2.9
胡志源
主治醫(yī)師
2.9
神經(jīng)外科李輝
2.9
神經(jīng)外科周龍年
醫(yī)師
2.9
神經(jīng)外科周大帥
醫(yī)師
2.9
頸動脈狹窄的治療原則是重建血管的管壁,恢復正常的血流通過率。其中包括移除血管狹窄處聚集的擁堵物——斑塊,以及給狹窄的血管放置支架,恢復血管正??趶降取? 一般治療 主要從日常生活著手對疾病加以控制。 生活管理 (1)戒煙。 (2)經(jīng)常鍛煉:每天至少運動30 min,一周至少運動3~4天。 (3)達到并保持理想體重。 病因治療 控制血壓、血糖、血脂,定期體檢。 遵醫(yī)囑復用降壓藥物,血壓控制目標值:<140/90 mmHg。 對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者,必須加強飲食管理??刂蒲悄繕酥担悍强崭寡?1.1 mmol/L以下,治療期間糖化血紅蛋白應<7%。 通常建議患者服用他汀類藥物進行降脂治療。對于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者,建議將低密度脂蛋白水平控制在100 mg/mL 以下。 營養(yǎng)支持 (1)多吃蔬菜水果、含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品。 (2)限鹽:過量的鹽(鈉)可能會導致血壓升高。健康的成年人每天的鈉攝入量應低于1500 mg。 (3)限制膽固醇的攝入:盡量避免食用含飽和脂肪酸或反式脂肪酸的食物,例如油炸食品、動物性脂肪(如豬油、牛油)等;選擇含單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸的食物,例如橄欖油、魚類、牛肉等。 病情監(jiān)測 根據(jù)醫(yī)生建議定期進行超聲、CTA或腦血管造影復查,定期檢測血糖、血脂、血壓。 藥物治療 抗血小板聚集藥物 患者根據(jù)醫(yī)囑口服其中一種或兩種聯(lián)用均可。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用可以增強抗血小板聚集,但應根據(jù)患者耐受能力酌情選擇。 他汀類藥物 可降低血脂水平,無禁忌的頸動脈狹窄患者應遵醫(yī)囑堅持服藥。 介入治療 頸動脈支架成形術(shù) 頸動脈支架成形術(shù)(CAS) CAS是相對來說創(chuàng)傷較少的治療方法,在局麻條件下完成治療。 目前比較CAS和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)優(yōu)劣的臨床證據(jù)未得到明顯差異。癥狀性頸動脈狹窄度≥50%或無癥狀性頸動脈狹窄≥70%時可以考慮進行CAS治療。介入治療創(chuàng)傷小,在局麻下就可以操作,在心肌梗死、對腦神經(jīng)的損傷、傷口感染及出血等方面比CEA優(yōu)勢明顯。對于病變部位較高或較低,手術(shù)不可及的患者,合并顱內(nèi)動脈狹窄的患者、合并嚴重心肺疾病無法耐受全麻的患者,CAS也更有優(yōu)勢。 為預防支架內(nèi)血栓形成,CAS術(shù)后需口服雙抗1-3個月。 手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA) CEA是頸動脈狹窄的標準治療,顧名思義就是通過外科手術(shù)的方法切開頸內(nèi)動脈,然后將狹窄部位的斑塊切除掉。包括外翻式內(nèi)膜切除術(shù)和傳統(tǒng)縱切式內(nèi)膜切除術(shù)。 CEA的絕對適應證是: 1. 六個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作,且頸動脈狹窄率≥70%; 2. 六個月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作,癥狀或體征持續(xù)超過24小時且頸動脈狹窄度≥70%。 此外以下情況是相對適應證,也可考慮手術(shù): 1. 無癥狀頸動脈狹窄率≥70%; 2. 有癥狀狹窄度范圍是50%-69%; 3. 無癥狀性狹窄度<70%,但狹窄病變處處于不穩(wěn)定狀態(tài)。 與內(nèi)科保守治療相比,CEA能明顯降低缺血性卒中和死亡事件的發(fā)生率。但也有不足之處,如誘發(fā)心梗、深靜脈血栓、肺栓塞、喉返神經(jīng)損傷、切口瘢痕等,手術(shù)需在全麻下進行。費用約為8-15萬,具體參照當?shù)蒯t(yī)院標準。
顱骨修補術(shù)是解決顱骨缺損造成的反常性腦供血、腦脊液循環(huán)不足或障礙,以及腦受壓等問題的一種腦外科常見的手術(shù)。 手術(shù)時機:額骨缺損后3個月后 目錄: 1修補原因 2目的 3注意事項 4材料選擇 5修補材料 6手術(shù)時機 7術(shù)前準備 1修補原因 顱骨修補術(shù)(1)顱腦外傷和腦部手術(shù)去除骨瓣,顱骨良性腫瘤或類腫瘤切除,顱骨慢性骨髓炎等。由于顱骨缺損區(qū)形狀改變,頭皮受大氣壓的影響,使其內(nèi)陷壓迫腦組織。 2目的 修補缺損區(qū),彌補腦組織的力學安全保護問題,解決腦供血、腦脊液循環(huán)不足或障礙等反常性問題,還需要考慮原始外形的修復整形問題。 3注意事項 病人常有較重的不安全感等思想負擔,且可引起頭痛、頭暈、怕振動等綜合征。顱骨缺損的時間愈長,顱骨缺損綜合征及繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率愈高。為了恢復顱腔的密閉性,保持生理性顱內(nèi)壓穩(wěn)定,減輕顱骨缺損綜合征。對顱骨缺損直徑在3厘米以上,無肌肉覆蓋,無禁忌證者都應進行顱骨修補。一般認為開顱術(shù)后3~6個月修補為宜;兒童則3~5歲后即可做成形手術(shù)。 4材料選擇 因為是對顱骨組織的修補,選擇材料首先要求有很高的生物相容性,并且需要同時保證一定的強度和剛度,既提供足夠堅強的保護,也要滿足術(shù)中塑形的需要,達到外形修復整容滿意的效果。 5修補材料 自體顱骨瓣顱骨修復 任何原因需進行開顱手術(shù),在切取顱骨瓣后,不能立即原位回植,可經(jīng)自體皮下埋置保存留用。自體顱骨組雖并發(fā)癥少,修復外形滿意,但需再次手術(shù)而增加病人的痛苦,且存在顱骨吸收變小甚至壞死而修復后松動,固定不穩(wěn)的缺點。如能在簡化保存自體顱骨操作,降低保存自體顱骨的環(huán)境要求且自體顱骨不變形的情況下,使用自體顱骨回植將是最佳的顱骨修補術(shù)。好在現(xiàn)在有了顱骨冷凍保存技術(shù),可以將患者的自體骨瓣完好地保留起來,時間可長達幾年之久,待病人術(shù)后需要修補時,隨時將自存骨瓣裝回到患者缺損的部位,以達到嚴絲合縫完好如初的狀態(tài)。 修復 為早先的顱骨修補材料,因易老化、強度小、不易塑形、組織相容性差、易形成皮下積液感染、外形修復不滿意等,手術(shù)操作過程復雜、失敗率高,現(xiàn)較少應用。 金屬預制品修復 目前最常用的就是鈦網(wǎng)板作為修復材料。隨著人們生活水平的提高,人們不僅要通過顱骨修補能達到解剖、生理的復原,對外觀美容的要求也越來越高,為了修補體與患者原顱骨嵌合的更完美,既往的重建手術(shù)一般是由醫(yī)生在術(shù)前或在術(shù)中根據(jù)患者缺損部位的大小和形狀,手工敲制鈦合金網(wǎng)板,在患者頭上比較后反復修型,剪縫,直到符合患者缺損部位的要求,最后用螺釘固定,這就要求醫(yī)生必須根據(jù)患者顱骨缺損的形狀在手術(shù)臺上盡快制造出修復體,但由于每個患者顱骨缺損部位的形狀均不一樣,修復材料鈦合金不易成形,術(shù)中需要反復塑形,這就增加了手術(shù)時間,而且反復剪裁鈦合金網(wǎng)板會減弱它的強度,增加鈦合金螺釘?shù)氖褂昧?,進而增加手術(shù)成本。 三維鈦板 三維鈦板的出現(xiàn)使塑形變的比較容易,但硬度不如二維鈦板,而采用了數(shù)字化顱骨塑形技術(shù)后,這部分工作在術(shù)前即可很好的完成,極大的縮短了手術(shù)時間,創(chuàng)面暴露時間亦相應減少,使得患者術(shù)后發(fā)生積液及感染機會大大減少,同時也減輕了手術(shù)醫(yī)師的勞動強度。 CT三維 CT三維重建技術(shù)的數(shù)字化顱骨塑形技術(shù)是對顱骨修補手術(shù)的一次革命性的進步,CT三維重建是根據(jù)患者顱骨缺損的狀況,模擬顱骨的自然形態(tài),經(jīng)過CT的數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學的三維重建、顱骨自然曲面的表面繪制、計算機圖形圖像的輔助設(shè)計和鈦金屬的數(shù)字制造等5項程序,利用三維CT檢查結(jié)果,為患者精確地設(shè)計預制出個性化的修補缺損的鈦合金頭骨,在手術(shù)中成功地固定在患者缺損的頭上,這項技術(shù)實現(xiàn)了鈦合金頭骨與缺損部位的精確結(jié)合,實現(xiàn)對腦組織有效的力學保護,達到良好的治療效果,還減少了患者的痛苦,治療風險也大大減少,患者術(shù)后恢復期縮短,可以較快的恢復工作,融入社會。雖然顱骨修補手術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)已不是難度很大的手術(shù),危險系數(shù)也不斷降低,但具體到每一位病人來說,是否適宜進行該類手術(shù),還是應根據(jù)患者的具體情況來確定。如果顱骨缺損直徑不超過3厘米,部位在顳部有顳肌的保護,又是老年人,運動量小,受再次創(chuàng)傷的可能性小,再則手術(shù)總是存在一定的風險,且鈦網(wǎng)還存在著價格昂貴、隔熱不理想等缺點。因此不一定要再作顱骨修補手術(shù)。 6手術(shù)時機 額骨缺損后3個月后,額骨缺損部位壓力不高,無感染、潰瘍等不利于切口愈合的因素。 7術(shù)前準備 所有患者均無手術(shù)禁忌證,均行頭顱CT及額骨X線拍片檢查。數(shù)字化成型組常規(guī)行薄層CT掃描,層厚2mm,并進行額骨三維重建,然后用“鈦網(wǎng)數(shù)字化成型機”對二維鈦網(wǎng)進行成型加工,制造出與患者額骨缺損完全一致的二維個性化鈦網(wǎng)修復體,滅菌備用;三維易塑型組選取比缺損邊緣大2cm以上的三維易塑型鈦網(wǎng),用傳統(tǒng)模具進行預塑,滅菌備用。
一、面肌痙攣(HFS),又稱面肌抽搐。為一種半側(cè)面部不自主抽搐的病癥。抽搐呈陣發(fā)性且不規(guī)則,程度不等,可因疲倦、精神緊張及自主運動等而加重。起病多從眼輪匝肌開始,然后涉及整個面部。本病多在中年后發(fā)生,常見于女性。本病病因不明,現(xiàn)代西醫(yī)學對此尚缺乏特效治法。目前一般采用對癥治療,但效果均欠理想。西醫(yī)治療多采用伽馬刀,中醫(yī)治療一般建議采用三位一體綜合療法。 二、病因 面肌痙攣為陣發(fā)性半側(cè)面肌的不自主抽動,通常情況下,僅限于一側(cè)面部,因而又稱半面痙攣,偶可見于兩側(cè)。開始多起于眼輪匝肌,逐漸向面頰乃至整個半側(cè)面部發(fā)展,逆向發(fā)展的較少見??梢蚱凇⒕o張而加劇,尤以講話、微笑時明顯,嚴重時可呈痙攣狀態(tài)。多在中年起病,最小的年齡報道為兩歲。以往認為女性好發(fā),近幾年統(tǒng)計表明,發(fā)病與性別無關(guān)。HFS發(fā)展到最后,少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度的面癱。 三、臨床表現(xiàn) 面肌痙攣即面部一側(cè)抽搐(個別人出現(xiàn)雙側(cè)痙攣),精神越緊張、激動痙攣越嚴重。由于面肌痙攣的初期癥狀為眼瞼跳動,民間又有“左眼跳財,右眼跳災”之稱,所以一般不會引起人們的重視,經(jīng)過一段時間病灶形成,發(fā)展成為面肌痙攣,連動到嘴角,嚴重的連帶頸部。面肌痙攣可以分為兩種,一種是原發(fā)型面肌痙攣,一種是面癱后遺癥產(chǎn)生的面肌痙攣。兩種類型可以從癥狀表現(xiàn)上區(qū)分出來。原發(fā)型的面肌痙攣,在靜止狀態(tài)下也可發(fā)生,痙攣數(shù)分鐘后緩解,不受控制;面癱后遺癥產(chǎn)生的面肌痙攣,只在做眨眼、抬眉等動作產(chǎn)生。 四、檢查 應常規(guī)進行腦電圖,肌電圖檢查,必要時還應進行乳突,顱骨X線攝片,頭顱CT及MRI檢查,以排除乳突及顱骨疾患。 五、診斷 1.多為中年后起病,女性多于男性。 2.最早及影響最嚴重者為眼輪匝肌,逐漸影響到同側(cè)面部的其他肌肉。 3.表現(xiàn)為而肌不隨意、陣發(fā)、節(jié)律性抽搐,嚴重時呈痙攣或強直性發(fā)作。 4.情緒、勞累、精神因素等可使癥狀加重。 5.可有數(shù)天至數(shù)月間隙期,間隙期內(nèi)如正常人。 6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查除可有輕度面癱外,無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 六、治療 1.藥物治療 除苯妥英鈉或卡馬西平等藥對一些輕型患者可能有效外,一般中樞鎮(zhèn)靜藥、抑制劑和激素等均無顯著療效。過去常用普魯卡因、無水酒精或5%酚甘油等做莖乳孔處注射,以造成一時性神經(jīng)纖維壞死變性,減少異常興奮的傳導,一次注射量為0.3~0.5ml,以達以出現(xiàn)輕度面癱為度。劑量過大將產(chǎn)生永久性面癱,劑量過少3~5個月后仍要復發(fā)?,F(xiàn)已很少采用。 2.射頻溫控熱凝療法 用射頻套管針依上法刺入莖乳孔內(nèi),利用電偶原理,通過射電使神經(jīng)纖維間產(chǎn)生熱能,溫度在65℃~70℃,在面神經(jīng)功能監(jiān)測儀監(jiān)護下,控制溫度使神經(jīng)熱凝變性,以減少傳導異常沖動的神經(jīng)纖維。術(shù)后同樣要發(fā)生面癱,在1~2年內(nèi)的面癱逐漸恢復過程中又會舊病復發(fā),否則電熱過度,痙攣雖可長期不發(fā)作,但取而代之的是永久性面癱 3.手術(shù)療法 (1)面神經(jīng)干壓榨和分支切斷術(shù) 在局麻下,于莖乳孔下切口,找出神經(jīng)主干,用血管鉗壓榨神經(jīng)干,壓榨力量應適當控制,輕則將于短期內(nèi)復發(fā),重則遺留永久性面癱。如將遠側(cè)分支找出,在電刺激下找出主要產(chǎn)生痙攣的責任神經(jīng)支,進行選擇性切斷,效果雖較壓榨術(shù)好,但術(shù)后仍要發(fā)生輕度面癱,1~2年后亦有復發(fā)。 (2)面神經(jīng)減壓術(shù) 即將面神經(jīng)出顱之骨管磨開減壓,系1953年首先由Proud所采用。在局麻下鑿開乳突,用電鉆將面神經(jīng)的水平垂直段骨管完全磨去,縱行切開神經(jīng)鞘膜,使神經(jīng)纖維得以減壓。 (3)面神經(jīng)鋼絲絞扎術(shù) 用直徑1mm鋼絲將面神經(jīng)干絞扎,做永久性壓榨,絞扎程度可以隨意調(diào)整,方法簡便可靠,適用于年老體弱、不宜進行開顱探查者,更適用于一般基層醫(yī)療單位。局麻,于耳垂后下,沿下頜角做弧形切口,分離腮腺后緣,找出面神經(jīng)主干,取不銹鋼絲貫穿于乳突前方骨衣上,扭緊固定以作為支點,然后繞穿神經(jīng)干絞扎之,一面絞扎一面觀察面肌活動,直到痙攣停止而呈輕度面癱為止。一般以眼裂閉不上達1~2mm為宜。鋼絲留置切口外,暫不剪斷,俟次晨觀察痙攣有無復發(fā),再做最后一次壓力調(diào)整,剪去多余的鋼絲,埋入皮下。術(shù)后如有復發(fā),可打開切口,找出鋼絲尾段現(xiàn)進行絞扎。如長期面癱不恢復,亦可進行鋼絲松解。本法的缺點是術(shù)后肯定要有3~6個月的面癱,復發(fā)率較高,達30%。 (4)顱內(nèi)顯微血管減壓術(shù) Jannetta于1966年倡用,是目前國際上神經(jīng)外科常用的方法。全麻,采用枕下或乙狀竇后徑路,切除枕骨做3×4cm骨窗,切開腦膜,進入橋小腦角,找出Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng),如發(fā)現(xiàn)有占位性病變或蛛網(wǎng)膜粘連即進行切除和分解,如有壓迫性血管,可在顯微鏡下利用顯微器械給以分離開,如果分不開,可用Silicone或Teflon片隔墊開,亦可用肌肉片填塞在血管與神經(jīng)之間。這些血管多是小腦前下動脈絆,是腦干的主要供血者,手術(shù)中如有損傷出血或誘發(fā)血管痙攣或血栓形成,都將引起腦干缺血水腫,造成嚴重不良后果。即使內(nèi)聽動脈痙攣或血栓形成,也可致全聾。臨床上觀察到,1/3的病人動脈穿行在Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)之間。
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