腦膜瘤

腦膜瘤絕大多數(shù)為良性，是腦外科第二常見(jiàn)的腦腫瘤，僅次于腦膠質(zhì)瘤。總的來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)腦膜瘤是良性腫瘤，是可以治愈的，從這一點(diǎn)看，腦膜瘤是不可怕的。腦膜瘤長(zhǎng)在腦膜上，從外向內(nèi)數(shù)，除了我們?nèi)庋劭梢?jiàn)，可感知的頭發(fā)、皮膚、顱骨之后，就是腦膜了。我們的腦膜分為三層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。腦膜瘤主要長(zhǎng)在蛛網(wǎng)膜上（第二層腦膜）。常見(jiàn)的癥狀有顱內(nèi)壓升高，頭痛、頭暈及功能障礙，有相當(dāng)一部分患有腦瘤的病人，腫瘤所產(chǎn)生的表現(xiàn)較輕，比如視力下降等，未引起注意?；螂m然癥狀較重，但病人不去診療，隨便服用藥物，延誤了治療，使腫瘤長(zhǎng)大。腦腫瘤的大小與預(yù)后有很大的關(guān)系。腫瘤小，對(duì)其周?chē)Y(jié)構(gòu)影響小，易全部切除，治愈率高。反之，全切機(jī)會(huì)低，預(yù)后不良。故出現(xiàn)腦腫瘤相似的癥狀，應(yīng)及早診治。患上腦膜瘤到底應(yīng)該怎么治療？腦膜瘤基本上沒(méi)有特別好的非手術(shù)治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時(shí)候，及早治療，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)小一些。意外查出腦膜瘤，不管有沒(méi)有癥狀，都要做手術(shù)嗎？隨著人們的健康意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，核磁、CT等檢查已經(jīng)非常普及了，有的人只是體檢，或者因?yàn)槠渌膊∽鲱^部核磁時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實(shí)際上患者完全沒(méi)有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術(shù)，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長(zhǎng)速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來(lái)綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術(shù)，具體手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)該找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)判斷。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說(shuō)明要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問(wèn)題時(shí)，表明病情已經(jīng)很?chē)?yán)重了。腦膜瘤還會(huì)引發(fā)癲癇，也就是俗話(huà)說(shuō)的“羊癲瘋”，患者會(huì)突然四肢抽搐，意識(shí)喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。唐都醫(yī)院顱腦診療中心趙天智主任介紹：對(duì)腦膜瘤的治療，以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭(zhēng)取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì)，以期根治。腦膜瘤大多屬良性，如能早期診斷，在腫瘤尚未使用周?chē)哪X組織與重要顱神經(jīng)、血管受到損害之前手術(shù)，應(yīng)能達(dá)到全切除的目的。但是有一部分晚期腫瘤，尤其是深部腦膜瘤，腫瘤巨大，與神經(jīng)、血管、腦干及丘腦下部粘連大緊，或?qū)⑦@些神經(jīng)、血管包圍不易分離，這種情況下，不可勉強(qiáng)從事全切除術(shù)，以免加重腦和顱神經(jīng)損傷以及引起術(shù)中大出血的危險(xiǎn)，甚至招致病入死亡或嚴(yán)重殘廢。腦膜瘤的手術(shù)原則是：控制出血，保護(hù)腦功能，爭(zhēng)取全切除。對(duì)無(wú)法全切除的病人，則可行腫瘤次全切除或分次手術(shù)，以免造成嚴(yán)重殘廢或死亡。

患者老年女性，因眼球突出來(lái)診。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變符合典型的眼眶腦膜瘤表現(xiàn)。結(jié)合性別，年齡，骨質(zhì)特有的增生改變，在術(shù)前可以明確診斷。腦膜瘤絕大部分為良性。偶爾生長(zhǎng)迅速者需要排除惡性，部分患者進(jìn)展相對(duì)較快，生物學(xué)行為稱(chēng)之為侵襲性腦膜瘤。大腦和眼眶之間有骨縫、視神經(jīng)孔、眶上裂相連，因此腦膜可延續(xù)到眼眶內(nèi)。如果我們把大腦比作核桃的話(huà)，腦膜就相當(dāng)于核桃的衣，技術(shù)上不太容易徹底清除。無(wú)論是神經(jīng)外科治療還是眼眶手術(shù)，腦膜瘤很難徹底清除，因?yàn)闆](méi)有非常明確的邊界。本例患者年齡偏大，突出的矛盾是眼球突出，眼眶深部壓迫。本例雖然也累及顱內(nèi)，但是否需要和神經(jīng)外科聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)，取決于患者年齡、病變生長(zhǎng)速度、是否侵及顱內(nèi)、顱內(nèi)范圍，以及對(duì)于功能的影響。經(jīng)過(guò)溝通后，最終采用控制風(fēng)險(xiǎn)的姑息性切除腫物，讓眼球回退，減少今后視神經(jīng)受壓和回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是本例病變位于蝶骨大翼。另外一大類(lèi)起自視神經(jīng)鞘的腦膜瘤有自身的特點(diǎn)和治療原則。何時(shí)手術(shù)，何時(shí)觀(guān)察今后科普。病理報(bào)告提示侵襲性腦膜瘤，與術(shù)前診斷相符。術(shù)后局部水腫在合理范圍內(nèi)。由于腫物位置相對(duì)偏中前段，操作也限于此，未產(chǎn)生上瞼下垂等并發(fā)癥。建議術(shù)后請(qǐng)放療科會(huì)診，如果能夠補(bǔ)充治療，可進(jìn)一步降低腫瘤的復(fù)發(fā)及生長(zhǎng)速度。

腦膜瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤，具有生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，患上腦膜瘤，除了憂(yōu)思驚恐之外，及時(shí)治療非常重要。那么患上腦膜瘤到底應(yīng)該怎么治療？腦膜瘤早治療會(huì)不會(huì)比晚治效果好？原則上是這樣的。腦膜瘤基本上沒(méi)有特別好的非手術(shù)治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時(shí)候，及早治療，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)小一些。意外查出腦膜瘤，不管有沒(méi)有癥狀，都要做手術(shù)嗎？隨著人們的健康意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，核磁、CT等檢查已經(jīng)非常普及了，有的人只是體檢，或者因?yàn)槠渌膊∽鲱^部核磁時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實(shí)際上患者完全沒(méi)有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術(shù)，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長(zhǎng)速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來(lái)綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術(shù)，具體手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)該找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)判斷。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說(shuō)明要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問(wèn)題時(shí)，表明病情已經(jīng)很?chē)?yán)重了。腦膜瘤還會(huì)引發(fā)癲癇，也就是俗話(huà)說(shuō)的“羊癲瘋”，患者會(huì)突然四肢抽搐，意識(shí)喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。對(duì)于那些顱底腦膜瘤，由于顱底分布著12對(duì)非常重要的神經(jīng)，腫瘤壓迫哪根神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)功能就會(huì)受到影響。比如腫瘤壓迫控制眼球活動(dòng)的動(dòng)眼神經(jīng)，眼球活動(dòng)受到影響，看東西有重影。如果腫瘤壓迫了管聽(tīng)力的聽(tīng)神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力減退甚至耳聾。腫瘤壓迫舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、說(shuō)話(huà)含糊不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。

提醒：腦膜瘤患者在復(fù)查時(shí)要做增強(qiáng)核磁，才能把腫瘤的影響顯出來(lái)，光平掃核磁看不清楚；下次患者在復(fù)查時(shí)還把之前的核磁片子都帶上，不管是術(shù)前片子，是患者上一次復(fù)查到這次復(fù)查，核磁片子都要帶上，要和上一次復(fù)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

隨著健康意識(shí)的增加，體檢或其他原因進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的患者越來(lái)越多，那么發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤是否需要干預(yù)呢？是否需要手術(shù)？有無(wú)藥物延緩或者縮小腦膜瘤？中藥是否有效？日常生活有無(wú)注意的呢？…………等等問(wèn)題困擾著大家，不少患者可能試圖從多個(gè)渠道了解相關(guān)信息，眾說(shuō)紛紜，不知所從。我個(gè)人作為一位長(zhǎng)期從事腦膜瘤手術(shù)診療的神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，現(xiàn)就有關(guān)常見(jiàn)問(wèn)題從專(zhuān)業(yè)角度統(tǒng)一回答，供參考。1.什么是腦膜瘤？顧名思義，腦膜瘤為起源于腦膜的腫瘤，腦膜為腦表面的膜樣結(jié)構(gòu)，好比腦表面的一層衣服，保護(hù)腦組織，位于顱骨下面，腦組織的外面，少數(shù)腦膜瘤被腦組織包繞，位于腦室內(nèi)。脊髓外面也有腦膜組織，與腦組織外面的腦膜相連，叫脊膜。因此脊膜瘤和腦膜瘤的性質(zhì)一樣，只是因?yàn)槲挥诩顾璧耐饷?，所以叫脊膜瘤?.腦膜瘤是良性的嗎？腦膜瘤根據(jù)病理分類(lèi)分為三類(lèi)：良性腦膜瘤（WHOI級(jí)）；非典型腦膜瘤（WHOII級(jí)）;惡性腦膜瘤（WHOIII級(jí)）。絕大多數(shù)腦膜瘤為良性腦膜瘤（WHOI級(jí)），全切后不易復(fù)發(fā)，可以治愈。惡性腦膜瘤生存期只有1-2年，非典型腦膜瘤介于上述兩者之間，全切后5-10年存活也很常見(jiàn)，未全切的話(huà)則容易復(fù)發(fā)。3.如何診斷腦膜瘤？頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)基本可以確診絕大多數(shù)腦膜瘤。共同特點(diǎn)：位于腦組織外的腫瘤，在T1增強(qiáng)磁共振上一般為比較均勻的白色信號(hào)，腦組織是灰色的信號(hào)，故對(duì)比顯示明顯。頭顱CT顯示腫瘤可以有不同程度的鈣化，也可以無(wú)鈣化。典型腦膜瘤磁共振如下圖：4.如何確定影像發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤是良性的？具有腦膜瘤典型影像表現(xiàn)的腫瘤，90%以上為良性腦膜瘤。最終確認(rèn)需手術(shù)切除腫瘤后行病理切片化驗(yàn)確定，一般術(shù)后7-10天出結(jié)果。5.腦膜瘤生長(zhǎng)速度？絕大多數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，每半年增長(zhǎng)2-3mm不等。注意它是非勻速增長(zhǎng)的，可以無(wú)法預(yù)測(cè)突然增大。就像地里的莊稼可以很快發(fā)生抽穗變化，在之前可一直變化不明顯。下面是一位腦膜瘤發(fā)現(xiàn)后選擇觀(guān)察長(zhǎng)大的例子。這位患者2019年65歲發(fā)現(xiàn)右額部腦膜瘤，直徑約1cm，此時(shí)與周?chē)匾芗肮芾硎帜_活動(dòng)的腦皮層功能區(qū)（中央?yún)^(qū)）距離比較遠(yuǎn)，徹底全切腫瘤的手術(shù)非常容易和安全。到2023年70歲時(shí)，腫瘤明顯增大，直徑超過(guò)3cm，此時(shí)腫瘤與周?chē)匾难?--矢狀竇、管理手腳活動(dòng)的腦皮層功能區(qū)密切，手術(shù)切除徹底性變差，術(shù)后發(fā)生癱瘓風(fēng)險(xiǎn)增加，出現(xiàn)癲癇風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。當(dāng)然在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生那里仍然可以獲得全切！6.CT顯示鈣化的腦膜瘤不會(huì)生長(zhǎng)？這是錯(cuò)誤的。鈣化的腦膜瘤照樣生長(zhǎng)，只是可能生長(zhǎng)速度慢一些。7.腦膜瘤的病因，飲食需要注意嗎？目前具體病因還不清楚，因此沒(méi)有特殊的預(yù)防辦法，也不需要什么特殊的忌口等等。8.腦膜瘤臨床表現(xiàn)？腦膜瘤的臨床癥狀復(fù)雜，因具體生長(zhǎng)位置不同而壓迫相應(yīng)的腦組織或神經(jīng)，出現(xiàn)不同的臨床癥狀，因此不能根據(jù)癥狀診斷為腦膜瘤。常見(jiàn)的表現(xiàn)有慢性頭痛、頭暈、肢體抽搐、視物模糊、耳鳴、肢體麻木，肢體乏力等。易被當(dāng)作頸椎病，錯(cuò)誤診斷及治療！9.已經(jīng)做了CT，為什么還要做磁共振？確診最好的檢查方法是頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)檢查。CT報(bào)告診斷的腦膜瘤不一定是腦膜瘤，因還有其他病變?cè)贑T上可以與腦膜瘤相似。一部分腦膜瘤僅做頭顱CT或頭顱磁共振平掃檢查均不容易發(fā)現(xiàn)。因此對(duì)于有腦部相關(guān)癥狀的，癥狀長(zhǎng)期不緩解甚至加重的病人，即使已作頭顱CT和頭顱磁共振平掃檢查，檢查報(bào)告正常的，一定要做頭顱磁共振增強(qiáng)檢查以防漏診。臨床工作中經(jīng)常碰到有慢性頭痛、視物逐漸模糊的腦膜瘤病人，因?yàn)樵缙谥蛔隽祟^顱CT或頭顱磁共振平掃，未能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，原因是由于未做磁共振增強(qiáng)檢查而延誤診斷。10.有藥物可以治療腦膜瘤嗎？中藥如何？特別強(qiáng)調(diào)，目前暫無(wú)任何藥物可以有效治療腦膜瘤。中藥肯定無(wú)效。如有效，諾貝爾獎(jiǎng)早就頒發(fā)給它了！我在門(mén)診遇到不少曾經(jīng)嘗試中藥治療無(wú)效的患者。11.腦膜瘤什么情況下需要治療？這個(gè)問(wèn)題比較復(fù)雜，需要根據(jù)患者年齡及預(yù)期壽命、有無(wú)癥狀、腫瘤大小生長(zhǎng)位置、手術(shù)難度等綜合考慮。因此需要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生。12.腦膜瘤治療方式有哪些？手術(shù)切除；放療治療（伽馬刀、TOMO刀、射波刀、質(zhì)子刀、普通放射等治療）；定期復(fù)查磁共振觀(guān)察。A.手術(shù)切除：為最徹底的方法。多數(shù)腦膜瘤可以全切除，長(zhǎng)期不復(fù)發(fā)獲得治愈，如大腦凸面的腦膜瘤。少數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)的部位特殊，與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切，不一定能做到全切除，但可以切除大部分，緩解癥狀，延長(zhǎng)生命。如巖斜部腦膜瘤，海綿竇區(qū)腦膜瘤等。B.放射治療（放療）主要適用于下面3種情況術(shù)后殘留腫瘤：如前面所講的，一些特殊部位與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切，無(wú)法做到全切除的腫瘤，術(shù)后殘留的需要放療治療，可以減慢或控制腫瘤的生長(zhǎng)速度。位置深在，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大而難以切除，腫瘤有增大趨勢(shì)者術(shù)后病理報(bào)告顯示為WHO分級(jí)2-3級(jí)的腦膜瘤定期復(fù)查片子：對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或癥狀輕的年輕患者，位置深在，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大而難以切除，可以暫時(shí)不做任何處理，定期復(fù)查片子，腫瘤有增大趨勢(shì)者再權(quán)衡利弊行手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合放療。C.不做任何處理：對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或癥狀輕的老年患者，由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可以不做任何處理。因?yàn)楹芏嗳四X膜瘤任其生長(zhǎng)5年也不會(huì)對(duì)生活或者生命構(gòu)成明顯影響。但年輕患者（或者預(yù)期壽命大于5-10年的患者），絕大多數(shù)建議早期手術(shù)，以防長(zhǎng)大后手術(shù)困難，風(fēng)險(xiǎn)增加！腦膜瘤肯定生長(zhǎng)，即使是鈣化型腦膜瘤，也會(huì)生長(zhǎng)，只是生長(zhǎng)速度可能較慢而已，請(qǐng)注意生長(zhǎng)速度不是勻速的，因此選擇保守治療的患者，一定要定期復(fù)查，以便及時(shí)干預(yù)，降低風(fēng)險(xiǎn)。13.為什么同樣一個(gè)腦膜瘤咨詢(xún)不同醫(yī)生給出的意見(jiàn)不一致？由于神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同，所以有不同意見(jiàn)很正常。小馬過(guò)河的寓言故事大家應(yīng)該都聽(tīng)過(guò)，同樣一條河流，小馬詢(xún)問(wèn)老牛和松鼠，得到的答案迥然不同，老牛說(shuō)完全可以過(guò)，松鼠說(shuō)會(huì)被淹死。14.如何選擇擅長(zhǎng)治療腦膜瘤的醫(yī)生：一般不建議由地市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生手術(shù)，因?yàn)轱B腦腫瘤相對(duì)發(fā)病率低，絕大多數(shù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)驗(yàn)非常有限。特別說(shuō)明：謹(jǐn)慎選擇伽馬刀放療腦膜瘤，因?yàn)橛姓T發(fā)惡變、腦水腫、癲癇可能。尤其是容易手術(shù)部位的腦膜瘤，比如大腦凸面腦膜瘤。伽馬刀、射波刀有一定效果，但非首選。15.手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題：因?yàn)榻^大多數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢（半年生長(zhǎng)僅增大個(gè)2-3mm），所以腦膜瘤一般都是擇期手術(shù)，手術(shù)并不是很著急，診斷后多3-6個(gè)月的等待時(shí)間并沒(méi)有多大影響，只有少數(shù)人腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)就很大，有明顯的頭痛惡心嘔吐等癥狀時(shí)需要盡早接受手術(shù)。不少患者剛查出腦膜瘤時(shí)非常緊張，想著盡快把腫瘤手術(shù)切除，沒(méi)有充分了解自己腫瘤位置及擅長(zhǎng)的手術(shù)醫(yī)生等情況，就選擇一個(gè)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除，這是比較盲目的，如果是比較簡(jiǎn)單的位置腦膜瘤，可能問(wèn)題不大，如果是特殊位置的腦膜瘤，就可能遇到不少問(wèn)題。16.術(shù)后如何隨訪(fǎng)開(kāi)始3-6月復(fù)查頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)，以后逐漸延長(zhǎng)間隔，每1-2年。17.手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題:主要取決于腫瘤生長(zhǎng)位置，是否包繞重要血管神經(jīng)。凸面腦膜瘤：手術(shù)比較容易，容易切除徹底，不易復(fù)發(fā)，一般不留后遺癥。越早切除，大腦皮層受影響越小。但下面的這位患者就錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加！2019年如果手術(shù)，非常容易，腦皮層可無(wú)任何損傷，術(shù)后不留任何后遺癥，但到2022年腫瘤明顯增大，與腦皮層分界不清，瘤周出現(xiàn)水腫，手術(shù)不可避免出現(xiàn)不同程度腦皮層損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度語(yǔ)言障礙，癲癇等。18.腦膜瘤手術(shù)必須開(kāi)顱嗎？目前只有少數(shù)位置的腦膜瘤如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可以通過(guò)經(jīng)鼻腔切除，但本質(zhì)也是開(kāi)顱，需要在顱底打開(kāi)顱骨窗口才能切除（風(fēng)險(xiǎn)是腦脊液漏感染，嗅覺(jué)喪失，還不一定切除干凈）。絕大多數(shù)腦膜瘤需要把顱骨打開(kāi)一部分（即開(kāi)顱），才能進(jìn)入顱內(nèi)徹底切除腫瘤。不少患者一提到手術(shù)要開(kāi)顱就非常害怕，其實(shí)開(kāi)顱本身在現(xiàn)代已經(jīng)非常安全了。不少患者有個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為切口越小就是微創(chuàng)！其實(shí)手術(shù)最重要的是：腫瘤盡可能全切除同時(shí)最大程度減少或避免神經(jīng)功能損傷，而非切口大??！

腦膜瘤的放療策略一、腦膜瘤的病理和分子分型1.NF2突變或缺失是腦膜瘤最常見(jiàn)的基因突變，NF2突變較野生型復(fù)發(fā)率更高；2.TERT突變的病人接受放射治療的效果較野生型差；3.CDKN2A/B純合性缺失的病人，更傾向于短期復(fù)發(fā)；4.惡性腦膜瘤更容易出現(xiàn)H3K27me3缺失。二、術(shù)后放療指征EANOGuidelines2024NCCNGuidelines三、腦膜瘤的術(shù)后放療NRGOncologyRTOG05391、Group1低風(fēng)險(xiǎn)組：全切除術(shù)(GTR，SimpsonⅠ-Ⅲ級(jí))或次全切除術(shù)(STR，SimpsonⅣ、Ⅴ級(jí))后的WHOⅠ級(jí)腦膜瘤2、Group2中風(fēng)險(xiǎn)組：復(fù)發(fā)性WHOI級(jí)(無(wú)論切除程度如何)或全切除的WHOⅡ級(jí)30次分次54Gy3、Group3高風(fēng)險(xiǎn)組：新發(fā)的次全切除WHOⅡ級(jí)、任何切除程度的WHOⅢ級(jí)、任何復(fù)發(fā)性WHOⅡ級(jí)RESULTS：1、中風(fēng)險(xiǎn)組3yearPFS：GTR+RT93.8%VSGTR70%2、高風(fēng)險(xiǎn)組3yearPFS：59.2%，局部控制率68.9%，總OS78.6%亞組分析：STR或復(fù)發(fā)的II級(jí)3yearPFS：57.1%Ⅲ級(jí)3yearPFS：61.8%3、復(fù)發(fā)模式絕大部分放療后的復(fù)發(fā)為照射野內(nèi)復(fù)發(fā)(92.9%)EORTC22042-260421、WHOⅡ級(jí)Simpson1-3類(lèi)切除腦膜瘤RT60Gy/30fx2、Simpson4-5類(lèi)切除腦膜瘤RT60Gy基礎(chǔ)上boost至70Gy/35fx四、靶區(qū)勾畫(huà)原則2021年ESTROACROP指南2023年ANOCEF指南五、放療前準(zhǔn)備工作放療前準(zhǔn)備：1、手術(shù)前后，放療前1個(gè)月的核磁共振影像(T1增強(qiáng)、T2增強(qiáng))2、手術(shù)切口恢復(fù)情況3、多學(xué)科討論(MDT)固定：仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，選擇舒適頭枕，面罩固定，CT掃描層厚1-2mm，掃描范圍頭頂部到C3。大體腫瘤體積(GTV)：定義為MRI上可見(jiàn)的病變，腦膜瘤來(lái)說(shuō)是增強(qiáng)顯示的病變。臨床靶體積(CTV)：定義為包含GTV和任何微觀(guān)病變以及潛在擴(kuò)散路徑中的組織。六、術(shù)后輔助放療技術(shù)1級(jí)--SRS、SRT、IMRT、VMAT2、3級(jí)--IMRT、VMAT各有優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，TOMO、質(zhì)子、重離子也在不斷應(yīng)用。(注：根據(jù)ANOCEF指南，SRS更適合體積小、復(fù)發(fā)性、未予顱底手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的腦膜瘤患者)一項(xiàng)納入32例2級(jí)腦膜瘤術(shù)后患者的臨床研究，5年大體腫瘤控制率(GTC)FractionatedRTVSSRS82%VS38%七、靶區(qū)勾畫(huà)原則一份文獻(xiàn)綜述提示，51%的病例中，腦膜尾征中存在腦膜瘤細(xì)胞；研究證實(shí)，Simp1類(lèi)切除的病人，硬腦膜侵襲總體發(fā)生率為88.3%，偶爾可見(jiàn)腫瘤延伸3cm，2.5cm的切緣可以覆蓋95%的浸潤(rùn)病例，2cm的切緣可以發(fā)蓋82%的浸潤(rùn)病例。WHOI級(jí)腦膜瘤1、GTV到CTV可以不外擴(kuò)(SRS)2、如果腫瘤生長(zhǎng)較快，CTV邊緣可以增加幾毫米，覆蓋腫瘤為浸潤(rùn)范圍(注意侵襲性I級(jí)腦膜瘤，建議增加外擴(kuò))WHOⅡ-Ⅲ級(jí)腦膜瘤1、CTV為GTV增加1-2cm邊緣外擴(kuò)，包括術(shù)后瘤床、硬膜強(qiáng)化及增厚區(qū)域，水腫、骨質(zhì)侵犯區(qū)域：2、在顱骨和解剖自然屏障，以及除外有浸潤(rùn)證據(jù)的地方，向周?chē)X實(shí)質(zhì)外擴(kuò)要小(3-5mm)。DOTA-TATE成像技術(shù)的應(yīng)用原理：大部分腦膜瘤過(guò)表達(dá)SSTR2受體68Ga鎵標(biāo)記的SSTR配體DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATATE)、DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATOC)等示蹤劑可以作為腦膜瘤PET顯像的工具?！駜?yōu)勢(shì)：相較于增強(qiáng)MR，具有更高的靈敏度和特異性；能夠發(fā)現(xiàn)侵犯骨質(zhì)內(nèi)的腦膜瘤，區(qū)分微小病灶；與術(shù)后改變相鑒別(術(shù)后改變、肉芽腫、壞死在核磁共振中表現(xiàn)為增強(qiáng)信號(hào))；減少偽影和鈣化干擾；在檢測(cè)殘余或復(fù)發(fā)腦膜瘤方面表現(xiàn)出色，幫助早期識(shí)別腫瘤復(fù)發(fā)；腦膜瘤范圍和位置更精確，為放療醫(yī)生提供靶區(qū)勾畫(huà)依據(jù)，避免更多正常組織的照射。八、華山醫(yī)院神經(jīng)外科+放療中心腦膜瘤團(tuán)隊(duì)成果2003-2011年納入華山醫(yī)院192例接受術(shù)后輔助放療的矢狀旁腦膜患者（131例WHOⅠ級(jí)，40例WHOⅡ級(jí)，21例WHOⅢ級(jí)）RESULTS：1、H3K27me3表達(dá)狀態(tài)與放療敏感性不相關(guān)；2、復(fù)發(fā)的高級(jí)別患者(n=24)中，GTR聯(lián)合RT可延長(zhǎng)PFS(P=0.005)；3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益。2009-2013年納入華山醫(yī)院224例術(shù)后復(fù)發(fā)WHOII級(jí)的腦膜瘤患者（132例Ⅱ級(jí)，32例Ⅲ級(jí)）RESULTS：1、GTR(p＜0.001)、較低的Ki-67指數(shù)(p=0.003)、接受輔助放療(p=0.026)、較低的腫瘤分級(jí)(p＜0.001)和H3K27me3表達(dá)(p＜0.001)是整個(gè)隊(duì)列PFS的顯著正向預(yù)后因素；2、復(fù)發(fā)性1級(jí)、2級(jí)腦膜瘤的H3K27me3麥達(dá)缺失頻率更高(p＜0.001)，3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益術(shù)后輔助放療(常規(guī)分割)華山醫(yī)院各放療分中心2013-2023年230例WHOⅡ-Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者納入回顧性分析（212例Ⅱ級(jí)，18例Ⅲ級(jí)）RESULTS1、PFS：3年(85.25%)；5年(81.60%)；8年(68.10%)2、OS：3年(92.52%)；5年(88.09%)；8年(82.91%)3、①華齡＞44歲，②Ki-67＞8%、③BPR陰性、④WHOII級(jí)與較差的預(yù)后相關(guān)九、腦膜瘤的藥物治療1、全身性治療的經(jīng)驗(yàn)有限，數(shù)據(jù)大多來(lái)源于觀(guān)察性研究。雖然研究了許多藥物，但均不能明確延長(zhǎng)PFS或OS；2、流行病學(xué)證據(jù)提示，激素與腦膜瘤的發(fā)生發(fā)展之間存在關(guān)聯(lián)。約2/3的腦膜瘤表達(dá)孕激素受體和雄激素受體，約10%的腦膜瘤表達(dá)雌激素受體。米非司酮（一種孕雌激素受體抑制劑）的小型研究提示，此藥可以使25%-30%腦膜瘤不可切除的患者獲得客觀(guān)改善。一項(xiàng)多中心協(xié)作組Ⅲ期試驗(yàn)未能證明米非司酮有任何益處。雌激素受體抑制劑—他莫昔芬也未獲得臨床療效的確切證據(jù)。雄激素受體抑制劑尚無(wú)關(guān)于抗雄激素藥物的正式臨床研究報(bào)道。3、多種化療藥物，包括羥基脲、替莫唑胺以及聯(lián)合用藥(例如環(huán)磷酰胺、多柔比星和長(zhǎng)春新堿)均未被證實(shí)有效。4、生長(zhǎng)抑素類(lèi)受體抑制劑：所有腦膜瘤均表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，一項(xiàng)前瞻性二階段Ⅱ期試驗(yàn)采用奧曲肽治療復(fù)發(fā)性高級(jí)別腦膜瘤患者，由于缺乏療效，該試驗(yàn)僅納入9例患者后就提前終止。十、腦膜瘤的藥物治療進(jìn)展分子靶向藥：1、EGFR酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼和厄洛替尼)均無(wú)效；2、VEGF單克隆抗體貝伐珠單抗，針對(duì)復(fù)發(fā)性和難治性腦膜瘤患者的病例報(bào)告顯示可穩(wěn)定疾病，改善腦水腫。由于疾病異質(zhì)性和缺乏前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果置信度受限。3、一項(xiàng)關(guān)于舒尼替尼的多中心亞期試驗(yàn)，可能對(duì)復(fù)發(fā)性Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)腦膜瘤有效，不過(guò)該藥耐受性不太好，發(fā)生出血概率較高。PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑，一項(xiàng)Ⅱ期研究對(duì)20例復(fù)發(fā)/難治性腦膜瘤患者采用了奧曲肽+依維莫司，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月PFS為55%，大多數(shù)腫瘤(78%)在3個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)速率減小50%以上。2016年一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究提示，依維莫司+貝伐珠單抗治療，約35%的病人6個(gè)月未觀(guān)察到疾病進(jìn)展。免疫治療：1、在一項(xiàng)包含25例復(fù)發(fā)性非典型或間變性腦膜瘤患者的Ⅱ期試驗(yàn)中，PD-1抑制劑納武利尤單抗治療使得僅1例患者獲得了影像學(xué)緩解，在4.5年時(shí)仍可觀(guān)察到獲益。放射性配體療法：SSTR-directedpeptidereceptorradionuclidetherapy(PRRT)：1、成像示蹤劑可以特異性靶向腫瘤，隨后通過(guò)標(biāo)記有治療性α或β發(fā)射性核素進(jìn)行治療。2、以SSTR為靶標(biāo)結(jié)構(gòu)的治療診斷已成功用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。3、針對(duì)各種治療手段仍然進(jìn)展的腦膜瘤患者，開(kāi)展臨床試驗(yàn)。(設(shè)施規(guī)格因有關(guān)放射性藥劑治療用途的國(guó)家法規(guī)而異，一些國(guó)家要求住院治療。設(shè)施必須擁有合適的人員、輻射安全設(shè)備以及廢物管理和處理意外污染的規(guī)程。）十一、未來(lái)研究方向1、開(kāi)展術(shù)后輔助放療的RCT臨床研究(特別是2級(jí)腦膜瘤全切除GTR術(shù)后)；2、測(cè)序，研究腦膜瘤的分子診斷，完善WHO分級(jí)系統(tǒng)；3、早期識(shí)別1級(jí)腦膜瘤GTR患者中的高危亞群，給予術(shù)后輔助放療，另這批患者獲益；4、新藥的臨床試驗(yàn)，為復(fù)發(fā)或難治性腦膜瘤患者帶來(lái)希望。