經(jīng)常有聽(tīng)說(shuō)擴(kuò)張型心肌?。ê?jiǎn)稱擴(kuò)心病)等疾病的大心臟患者猝死的消息:有的病人是在出去逛街回來(lái)后,有的病人是在半夜排隊(duì)掛號(hào)早上等就診時(shí),有的病人是在步行去做檢查之際等等。除了白天在病房突然發(fā)生的室顫,因?yàn)獒t(yī)護(hù)工作者人多在病區(qū),搶救及時(shí)且有成熟的救治經(jīng)驗(yàn),病人還有機(jī)會(huì)被救回,其他的病人就過(guò)世了。文獻(xiàn)報(bào)道心衰住院患者的主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%,心律失常13%,猝死13%。 過(guò)去的病人多數(shù)過(guò)不了心衰關(guān),還沒(méi)輪到發(fā)生后來(lái)的惡性心律失常,就已經(jīng)先因?yàn)樾乃ゾ瓦^(guò)世了。但現(xiàn)在因?yàn)樾牧λソ甙Y狀明顯改善,一部分?jǐn)U心病等患者就放松的對(duì)疾病危害的恐懼,選擇了隨意的過(guò)度活動(dòng)(雖然國(guó)外的指南是鼓勵(lì)心衰患者活動(dòng),但我還是希望病人的活動(dòng)量小一些,哪怕是心功能已經(jīng)很快恢復(fù)到Ⅰ級(jí)的,即所謂的臨床癥狀治愈。由于加大體力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致大心臟的負(fù)荷加重,恰好會(huì)抵消我們藥物的治療作用。所以我要求的是只有隨著心臟縮小時(shí)才能逐漸加大活動(dòng)量)。勞累,消耗,出汗。發(fā)生嘔吐,頭昏,心悸等癥狀時(shí)又未引起足夠重視。那么猝死的可能性就具備了。從理論和多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷,這些猝死的最可能的因素是發(fā)生了低血鉀,以及過(guò)度的交感神經(jīng)興奮。 從書(shū)中的理論而言,血鉀控制是3.5 mmol/L以上就是正常了。但我認(rèn)為在中度以上大心臟時(shí),只要鉀在4.0 mmol/L以下發(fā)生惡性心律失常如室速、室顫的可能性就加大;當(dāng)然也可能是在快速性房顫基礎(chǔ)上,并發(fā)頻發(fā)室早。病人很快腦供血不足,倒地,意識(shí)喪失,抽搐,昏迷等。從生理上看血鉀低時(shí)會(huì)導(dǎo)致心室肌浦肯野纖維細(xì)胞膜處于超常期狀態(tài),靜息電位離閾電位很近,所以細(xì)胞在鈣離子內(nèi)流下自動(dòng)除極,大心臟的心室肌就很容易興奮,導(dǎo)致了室早,以至于室速室顫。所以,我要求血鉀一般在4.0mmol/L以上,對(duì)于左心室短徑在80mm以上的,最好在4.5mmol/L以上,以降低心肌浦肯野纖維的興奮性。 當(dāng)為了患者改善心功能,而用了排鉀類的利尿劑時(shí),建議補(bǔ)鉀,加用螺內(nèi)酯等保鉀類利尿劑預(yù)防低血鉀,但注意當(dāng)血鉀在5.5mmol/L以上時(shí),又會(huì)有發(fā)生緩慢型心律失常的危險(xiǎn)性,所以,保鉀的治療措施及劑量因人而異。對(duì)已經(jīng)發(fā)生室性心律失常的患者,可以口服鹽酸胺碘酮(起效會(huì)稍慢一些)等治療,如此發(fā)生室速室顫的機(jī)會(huì)會(huì)減少;對(duì)交感神經(jīng)興奮的患者,可以口服β受體阻斷劑,也能減少室速室顫的發(fā)生(起效快一些,只是對(duì)多數(shù)患者的心臟功能改善會(huì)慢一些,心臟逆轉(zhuǎn)也差一些);當(dāng)然應(yīng)用ICD(植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)也對(duì)預(yù)防心性猝死有較大幫助。此外病人還要注意減少過(guò)多的活動(dòng),并將血壓維持好。 在黔東南地區(qū),擴(kuò)張性心肌病是高發(fā)疾病,同時(shí)患者發(fā)病年齡較輕,大多在40-50歲左右,男性多見(jiàn),患病后對(duì)個(gè)人及家庭,影響很大。對(duì)于醫(yī)生來(lái)講,個(gè)人認(rèn)為主要要達(dá)到幾個(gè)治療目的:1、改善患者心衰癥狀,逐步提高活動(dòng)能力,日?;顒?dòng)不讓自己成為家庭的負(fù)擔(dān),更好的話可進(jìn)行非體力勞動(dòng);2、減少猝死的機(jī)會(huì),延長(zhǎng)壽命;3、規(guī)范用藥,逐步改善EF、心臟大小等心臟參數(shù)。 目前對(duì)于擴(kuò)心病的治療,主要是藥物、CRT-D植入、心臟移植。對(duì)于心臟移植,首先是心臟源稀少,其次能夠開(kāi)展心臟移植的醫(yī)院還不是很多,最后是費(fèi)用極高。CRT-D植入,對(duì)于終末期患者,可以是個(gè)選擇,可減少患者猝死機(jī)會(huì),改善一定生活質(zhì)量,費(fèi)用在10-15萬(wàn)左右。故對(duì)于大多數(shù)擴(kuò)心病患者,藥物治療是唯一的選擇。當(dāng)然這并不是說(shuō)藥物治療效果最差,相反藥物治療是擴(kuò)心病的最基礎(chǔ)的治療。初發(fā)患者,療效是很好的。尤其是β受體阻滯劑、ACEI類藥物、螺內(nèi)酯。給患者調(diào)整藥物是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,不可急于求成。加上基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不夠,很多時(shí)候藥量不夠,沒(méi)有加到患者耐受的最大劑量。或者患者癥狀好轉(zhuǎn)后就停藥了,或者就不復(fù)診了,很多時(shí)候?qū)е铝嗽僮≡?、猝死等不良事件的發(fā)生。 所以提醒廣大擴(kuò)心病患者,建立個(gè)人病例檔案,重視藥物治療,規(guī)范、規(guī)律的用藥,不可急于求成,定期復(fù)查心臟彩超和心肌酶。祝大家活的好,活的久。
春雨醫(yī)生“70后”創(chuàng)始人張銳10月6日凌晨因心梗去世,享年42歲。去年10月份,張銳接受《創(chuàng)業(yè)幫》雜志采訪 ,曾表示他很焦慮,吃不好,睡不好,睡前總擔(dān)心資金鏈斷。精神上的壓力使得他兩鬢全白了,從醫(yī)多年父親曾告誡他,這是植物神經(jīng)紊亂。奪走張銳生命的元兇“心?!?,全稱為“心肌梗死”。過(guò)去,一提心肌梗死,大家都認(rèn)為是“老年病”,而近幾年心肌梗塞正逐漸向年輕群體擴(kuò)散。專家表示,與老年人心梗相比,年輕人發(fā)病更具特色,且更易致命。什么樣的年輕人是心梗的高發(fā)人群?心梗發(fā)生后如何救治?年輕人該如何預(yù)防心梗?《生命時(shí)報(bào)》(微信內(nèi)搜索“LT0385”即可關(guān)注)采訪專家告訴你。受訪專家:北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任 霍勇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 王雷心梗盯上了年輕人1男性比女性多雖然目前流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)有一定差異,但青年心?;颊咧心行源笾抡?0%。這主要與雌激素對(duì)女性心血管的保護(hù)作用有關(guān)。青年男性往往工作壓力大、應(yīng)酬多,這可能也是誘發(fā)心梗的主要因素之一。值得注意的是,更年期后,雌激素對(duì)女性的保護(hù)作用逐漸減弱,因此老年女性心血管疾病發(fā)病率上升,需提高警惕。2危險(xiǎn)生活因素多老人生活相對(duì)規(guī)律,退休后大多沒(méi)有工作壓力,他們的心梗多與高血壓、糖尿病等慢性病,運(yùn)動(dòng)不足等有關(guān)。而青年人的工作壓力大,生活不規(guī)律,易誘發(fā)心梗。我們?cè)谂R床上經(jīng)常見(jiàn)到連續(xù)幾天睡眠嚴(yán)重不足的心?;颊摺A硗?,大量吸煙酗酒也是青年人心梗的重要危險(xiǎn)因素。3先兆表現(xiàn)常被忽視先兆表現(xiàn)常被忽視。老人往往更關(guān)注身體變化,出現(xiàn)異常多考慮是疾病引起的,會(huì)到醫(yī)院就診。有慢性病的老人,定期復(fù)查時(shí)也有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)疾病征兆,及時(shí)處理。但青年人多認(rèn)為自己的身體好,有點(diǎn)小毛病扛一扛就過(guò)去了,即使出現(xiàn)胸痛、胸悶等表現(xiàn),也常被忽視。青年人應(yīng)保持好的心態(tài),既不能太敏感,有點(diǎn)不舒服就懷疑自己得了大病,引起焦慮;也不能輕易放過(guò),錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)機(jī)。正確的做法是:了解和心梗等疾病有關(guān)的知識(shí),出現(xiàn)典型心梗癥狀時(shí)不要驚慌,及時(shí)到醫(yī)院就診;心梗高危人群可咨詢醫(yī)生后,備好硝酸甘油等急救藥;重視定期體檢,一旦發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素,積極控制,必要時(shí)遵醫(yī)囑服藥治療。4猝死率較高青年人身體的臟器功能較好,按照一般生理規(guī)律,他們的心梗發(fā)病率應(yīng)該比老人低。但由于患者甚至一部分醫(yī)生的重視不夠,沒(méi)有早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防,很多青年心?;颊呔驮\時(shí)癥狀已相當(dāng)嚴(yán)重。這主要與兩個(gè)因素有關(guān)。一是沒(méi)有“適應(yīng)”心肌缺血的過(guò)程。經(jīng)歷了血管老化,高血壓、心臟病的老人,有一個(gè)“缺血預(yù)適應(yīng)”的過(guò)程。他們?cè)谄綍r(shí)就可能出現(xiàn)心肌缺血,身體通過(guò)建立新的側(cè)支循環(huán)和其他代償方式,已經(jīng)相對(duì)“適應(yīng)”了這種情況。青年人多沒(méi)有這個(gè)過(guò)程,一旦發(fā)生心梗,心肌缺血的程度可能更嚴(yán)重,猝死率高。二是運(yùn)動(dòng)時(shí)易發(fā)生心?!,F(xiàn)在很多青年人喜愛(ài)體育鍛煉,尤其是跑馬拉松、打籃球等劇烈運(yùn)動(dòng),這可能造成不穩(wěn)定的斑塊破裂,形成血栓,引起心梗。青年人發(fā)生心梗,不僅嚴(yán)重?fù)p害健康,還會(huì)影響家庭幸福,因此,更要做好預(yù)防。尤其是秋冬季天氣寒冷,心肌耗氧量增加,影響循環(huán)功能,肉和油脂的攝入也會(huì)增加,這些都是誘發(fā)心梗的危險(xiǎn)因素。建議青年人合理安排作息和飲食,不要透支體力,也不要暴飲暴食,保持健康的生活方式,調(diào)整好心態(tài),能很大程度上預(yù)防心梗。心梗救治要闖五道關(guān)“心?!币坏┌l(fā)作,心臟的血液供應(yīng)就會(huì)突然停止。若不及時(shí)搶救,往往意味著一個(gè)生命的消逝和家庭的破裂。臨床研究證明,再灌注治療早期開(kāi)通血管是降低心梗患者死亡率的關(guān)鍵所在,從發(fā)病開(kāi)始,理想的時(shí)間是120分鐘內(nèi)?;颊咭坏┏霈F(xiàn)心梗,每分每秒都有成千上萬(wàn)的心肌細(xì)胞死亡,早一分開(kāi)通,就多一份希望。令人擔(dān)憂的是,我國(guó)大部分急性心?;颊叩脑俟嘧⒅委煻即嬖谥煌难诱`?;粲陆榻B,目前我國(guó)每年有近70萬(wàn)例心梗發(fā)生,但僅約3.5萬(wàn)例獲得了及時(shí)規(guī)范的直接PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療),也就是說(shuō),95%的心?;颊邲](méi)有得到有效救治?;粲聫?qiáng)調(diào),心梗救治,概括來(lái)說(shuō)需要闖五道關(guān)。第一關(guān)發(fā)現(xiàn)不典型心梗心梗的典型癥狀是胸骨正中間或中間偏左的地方出現(xiàn)劇烈疼痛,有瀕死、壓迫感,還有人會(huì)伴有出冷汗、惡心等癥狀。一般來(lái)說(shuō),胸痛超過(guò)5分鐘就要警惕,持續(xù)20分鐘還不緩解要高度懷疑心梗。另外,心梗也會(huì)表現(xiàn)出一些不典型癥狀,如后背疼、胃疼、牙疼、嗓子疼、意識(shí)喪失等,十分容易被忽視。出現(xiàn)上述癥狀時(shí),最好馬上送醫(yī)院,決不能硬著頭皮忍耐。第二關(guān)第一時(shí)間聯(lián)系誰(shuí)相關(guān)研究顯示,約1/4的患者不是第一時(shí)間撥打120急救電話,而是給自己家人打電話,等家人趕來(lái)后才打120,從而延誤搶救時(shí)機(jī)。另有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),心梗患者中有近一半是自行到醫(yī)院,認(rèn)為這樣更快捷,只有約1/4的患者通過(guò)呼叫急救車到達(dá)醫(yī)院。美國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn),使用急救系統(tǒng)的患者,到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間可縮短31分鐘,做心電圖縮短了3分鐘,接受冠脈治療縮短了13分鐘。而患者自己送醫(yī)有很多弊端:隨意搬動(dòng)患者或患者自行走動(dòng),很可能加重病情,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。而打急救電話后,醫(yī)生會(huì)在來(lái)的路上指導(dǎo)患者先行自救,運(yùn)送病人過(guò)程中還可進(jìn)行早期診治。很多人不了解醫(yī)院情況,第一時(shí)間趕去的醫(yī)院可能沒(méi)有救治心梗的能力,即使有能力,院方也可能因沒(méi)做好人員、設(shè)備和床位的準(zhǔn)備,延誤救治。馬上撥打120的意義在于醫(yī)院能迅速啟動(dòng)有針對(duì)性的急救綠色通道,贏得救命時(shí)間。第三關(guān)保持氣道暢通通知急救人員后,若患者之前沒(méi)有心臟病史或不清楚具體情況,最好不要隨便給他服藥。應(yīng)讓病人平躺,保持安靜,不受刺激。同時(shí)盡可能保持通風(fēng),讓病人得到充分的氧氣供應(yīng)。發(fā)生心梗后,最壞一種情況是室顫,可能導(dǎo)致猝死。如果出現(xiàn),要保持病人呼吸道暢通,并由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人做胸部按壓和人工呼吸,防止腦缺氧,造成大腦細(xì)胞死亡。第四關(guān)信任并配合醫(yī)生病人一旦確診心梗就應(yīng)馬上進(jìn)行手術(shù),但臨床上很多病人家屬往往不太配合,遲遲不在手術(shù)協(xié)議上簽字。有的病人家屬缺乏對(duì)醫(yī)生基本的信任,一聽(tīng)手術(shù)或做支架,就馬上懷疑醫(yī)生是為了多賺錢、多賣藥。還有些家庭,要把各種親屬都叫過(guò)來(lái)一起商量,說(shuō)好每家出多少錢后才做手術(shù),導(dǎo)致寶貴的搶救時(shí)機(jī)白白浪費(fèi)。因此,為了病人的安危,病人及家屬一定要信任醫(yī)生,配合醫(yī)生工作,盡快簽字,進(jìn)行手術(shù)。第五關(guān)術(shù)后必須遵醫(yī)囑發(fā)生心梗后,患者再次發(fā)病的概率是之前3~4倍。因此,患者首先要在醫(yī)生的指導(dǎo)下,進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)治療,并調(diào)整生活方式,包括戒煙酒、低鹽低脂飲食和科學(xué)的運(yùn)動(dòng)鍛煉。其次,患者一定要按照醫(yī)生的要求,定期復(fù)查,以便早期就能發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。最后,患者還要遵醫(yī)囑輔以恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?,用于抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、控制心率、血脂、血糖及血壓,預(yù)防心絞痛等。此外,霍勇表示,心梗救助需要有關(guān)部門給予更多支持,建立更有效的急救體系,將心梗的醫(yī)療資源配置放在國(guó)家急救體系更重要的位置,醫(yī)院也應(yīng)更加規(guī)范救治流程。媒體應(yīng)加強(qiáng)心梗宣傳,讓“有胸痛上醫(yī)院,撥打120;救心梗通血管,相信醫(yī)生”這個(gè)概念深入人心。還需注意,盡管心梗發(fā)病急、病情重,但90%的心梗可以預(yù)防?;粲抡f(shuō),目前看來(lái),高血壓、高脂血癥、吸煙是心梗的主要危險(xiǎn)因素,糖代謝異常、肥胖、運(yùn)動(dòng)過(guò)少、蔬菜水果攝入不足、精神緊張等都會(huì)提高心梗風(fēng)險(xiǎn)。上述人群應(yīng)從調(diào)整生活方式開(kāi)始,積極預(yù)防心梗的發(fā)生。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病常見(jiàn)的臨床類型有心絞痛、心肌梗死等,也可以發(fā)生心律失常和心力衰竭等,是威脅人類健康的主要疾病之一。傳統(tǒng)的治療采用非藥物治療和藥物治療兩種,非藥物治療包括休息、吸氧、止痛等,藥物治療包括擴(kuò)血管藥、抗凝血藥、抗血小板藥、調(diào)脂藥、靜脈溶栓等。我科采用介入治療,即在DSA下,將球囊導(dǎo)管送到病變的冠狀動(dòng)脈,擴(kuò)張狹窄的血管并植入支架支撐,這是內(nèi)科治愈冠心病最有效的手段。這種方法創(chuàng)傷小、幾乎無(wú)痛苦。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械,解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻,重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)通過(guò)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈相應(yīng)的狹窄部位,進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘~數(shù)分鐘,消除冠脈狹窄。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、球囊性能的日漸精良,PTCA的成功率也不斷增加。即便如此,普通球囊擴(kuò)張的機(jī)理是由于球囊的高壓擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)膜、中膜不規(guī)則的撕裂,故PTCA仍有其自身的限制性:球囊擴(kuò)張并不能總是使血管病變處充分?jǐn)U張、血管內(nèi)徑充分增大,血管的彈性回縮,擴(kuò)張?zhí)幯鼙诘乃毫?、夾層和急性閉塞等。所以,單純PTCA術(shù)后的再狹窄率仍有30%~35%。切割球囊技術(shù)(CBA)切割球囊是在普通球囊表面的縱軸上等角度地鑲嵌著3~4枚、高度約為0.2~0.3mm的刀片,其擴(kuò)張的機(jī)理首先是利用球囊的壓力,使附著的刀片切開(kāi)病變部位的內(nèi)膜和中膜,繼之由于球囊膨脹時(shí)的擠壓作用,使支架內(nèi)增生的內(nèi)膜組織被推出支架的框架結(jié)構(gòu)之外;所以CBA對(duì)血管壁的損傷較小,由此引起的血管壁的炎癥反應(yīng)輕,可以減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生率下降至15%左右。冠脈內(nèi)支架術(shù)(STENT)冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開(kāi)的、多孔不銹鋼(或其他金屬如鈷合金)的、起支撐作用的管狀物,它附著在球囊的表面,由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮、負(fù)性重構(gòu)所引起的再狹窄,使術(shù)后再狹窄率明顯降低,約13%~18%。但由于其加重了局部?jī)?nèi)膜增生,支架內(nèi)亞急性血栓形成等并發(fā)癥仍然困擾著心臟科的醫(yī)師們;隨著冠脈介入治療的進(jìn)展,抗血小板藥物(氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑)和抗凝藥(肝素)的應(yīng)用,使血栓的發(fā)生率明顯下降,低于0.5%;而藥物涂層支架(雷帕霉素、紫杉醇等)的出現(xiàn),使支架術(shù)后的再狹窄率再次降低到10%以內(nèi),給人們以極大的鼓舞,但這還有待于長(zhǎng)期、大樣本、多種病變類型的療效觀察后的循征結(jié)果。即使出現(xiàn)了支架內(nèi)的再狹窄,還可再次使用CBA和血管內(nèi)近距離放射治療?;蛑委熌壳罢凉u漸被臨床所接受,從冠脈內(nèi)注入干細(xì)胞,以促進(jìn)心肌毛細(xì)血管和側(cè)支循環(huán)的形成同時(shí)補(bǔ)充心肌細(xì)胞數(shù);再以冠狀動(dòng)脈造影明確目標(biāo)血管,對(duì)目標(biāo)血管先行PTCA治療,后以注入干細(xì)胞,或通過(guò)將干細(xì)胞從心內(nèi)膜直接注射到心肌內(nèi),以期在數(shù)周后在心肌壞死部位重新分化成心肌細(xì)胞,從而改善預(yù)后。
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