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疾?。? 下肢靜脈血栓
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下肢深靜脈血栓形成的診療下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個(gè)方面，1.急性期血栓有一定的概率會(huì)脫落，它會(huì)順著血流方向進(jìn)入心臟和肺動(dòng)脈，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊。劳雎屎芨?。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個(gè)月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險(xiǎn)因素涉及以上三點(diǎn)均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來(lái)，改變相對(duì)困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長(zhǎng)期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長(zhǎng)時(shí)間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實(shí)中其實(shí)很多危險(xiǎn)因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長(zhǎng)期臥床，同時(shí)存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以?xún)?nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進(jìn)人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱(chēng)之為近段DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱(chēng)為遠(yuǎn)段DVT。檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體檢測(cè)。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評(píng)估和DVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準(zhǔn)確性均較高。下肢靜脈造影，金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點(diǎn)是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：?jiǎn)渭兛鼓幬镏委?、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠(yuǎn)端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個(gè)保護(hù)傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動(dòng)脈之前，降低致死性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生機(jī)率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時(shí)，建議行機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保?。阂?guī)律運(yùn)動(dòng)，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，允許的情況下盡早下地活動(dòng)，必要時(shí)使用藥物預(yù)防DVT。長(zhǎng)途旅行時(shí)：注意不能長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)，伸展雙腿，多飲水，常起身走動(dòng)并活動(dòng)下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見(jiàn)靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整
下腔靜脈濾器置入取出適應(yīng)證和禁忌證置入絕對(duì)適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時(shí)存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）者。置入相對(duì)適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。5.老齡、長(zhǎng)期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對(duì)禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過(guò)所備用濾器的最大適用直徑。置入相對(duì)禁忌證1．嚴(yán)重的大面積PE，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應(yīng)證1.臨時(shí)性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時(shí)間未超過(guò)說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的期限。3.造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預(yù)防性濾器置入后，經(jīng)過(guò)其他治療已不需要濾器保護(hù)的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時(shí)間已超過(guò)說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的期限。3.造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實(shí)，強(qiáng)行取出可能會(huì)導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重?fù)p傷者。-下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整
遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓處理(含肌間靜脈血栓)在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱(chēng)為遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無(wú)論有無(wú)累及小腿深靜脈，均稱(chēng)之為近端DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠(yuǎn)端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱(chēng)為遠(yuǎn)端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚(yú)肌靜脈。平時(shí)血管超聲結(jié)果報(bào)告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網(wǎng)相對(duì)于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓，向近端進(jìn)展和導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)要略低一些，危險(xiǎn)性更小一些。但大約也有9%左右會(huì)蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會(huì)導(dǎo)致有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞。一般不建議置入濾器，對(duì)存在抗凝治療后血栓進(jìn)展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)，首選可回收濾器。是否抗凝對(duì)于下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮癥狀性：如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，癥狀性遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓的患者可進(jìn)行抗凝治療。建議抗凝治療3個(gè)月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對(duì)于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評(píng)估。無(wú)癥狀：如果患者存在血栓進(jìn)展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽(yáng)性（尤其是明顯升高且無(wú)其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長(zhǎng)度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無(wú)可逆性誘因、活動(dòng)性腫瘤、長(zhǎng)期制動(dòng)、VTE病史、住院狀態(tài)。而對(duì)于不存在上述危險(xiǎn)因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和多普勒超聲密切監(jiān)測(cè)，一般是建議觀察2周，2周內(nèi)連續(xù)超聲隨訪(fǎng)。如果超聲隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，再開(kāi)始抗凝治療，未進(jìn)展不抗凝。抗凝方案抗凝治療3個(gè)月較為適宜，如有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，可抗凝15-30天。在抗凝治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來(lái)及時(shí)調(diào)整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來(lái)調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對(duì)于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預(yù)防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對(duì)于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關(guān)IDDVT建議抗凝療程延長(zhǎng)到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整