婦科腫瘤科

作者：康玉醫(yī)生團隊——胥婧大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的胥婧醫(yī)生?！咎靸r抗癌藥，是真的有效還是只是炒作？】上個月，國內(nèi)一位接受了120萬治療的腫瘤患者痊愈的新聞瞬間出現(xiàn)在各大媒體的頭版頭條，一瞬間CAR-T變成了抗腫瘤的明星藥物，出現(xiàn)在了人們的視野中，大家都對這種治療手段充滿好奇。但其實，早在2012年，美國就有一位接受CAR-T療法的急性淋巴細胞白血病的兒童患者，接受CAR-T療法后已經(jīng)健康生存了9年，但那時候CAR-T在國內(nèi)還默默無聞，而最近出現(xiàn)的一例治療成功的案例突然讓CAR-T名聲大造，而與他治療效果同樣令人震驚的，還有他的價格，目前市場定價120萬，驚人藥效和天價抗癌藥兩個標(biāo)簽深深印在大家的腦海里，大家都對他充滿了好奇，那么我們今天就來聊一聊，被譽為“里程碑”的CAR-T療法，究竟是真的救命神藥，還是媒體夸大其詞，炒作而已呢？ 【CAR-T到底是何方神圣？】CAR-T，中文全稱：嵌合抗原受體T細胞，說完大家可能會比較困惑，但其實他是屬于免疫治療的一種。說起免疫療法，大家可能多少都有所耳聞。其實一直以來，研究者們都致力于借助患者自身免疫系統(tǒng)的力量來清除腫瘤，早在1956年就有學(xué)者利用骨髓移植來治療白血病，而免疫治療真正被大家所認識，是2018年10月。來自德克薩斯大學(xué)的James教授和日本京都大學(xué)的Tasuku教授因發(fā)現(xiàn)新的免疫檢查點抗癌療法而獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎，其中后者所發(fā)現(xiàn)的就是大家現(xiàn)在所熟知的PD-1抑制劑，諾貝爾獎頒給免疫治療不僅官方認證了免疫療法在腫瘤治療領(lǐng)域的地位，也使免疫治療成為了科學(xué)家和臨床醫(yī)生們的關(guān)注熱點。但雖然免疫治療發(fā)展如日中天，但仍存在很多繼續(xù)解決的瓶頸問題，比如腫瘤細胞總能有辦法狡猾地逃避免疫系統(tǒng)的識別和攻擊，繼續(xù)躲起來快速繁殖。而CAR-T療法，簡單來說，就是通過基因編輯技術(shù)重裝T細胞，給具有殺傷作用的T細胞安裝可以有效識別腫瘤細胞的“探測器”，使其變?yōu)門細胞-Plus版，然后移植回患者體內(nèi)，重裝后的T細胞可以找出偽裝好的腫瘤細胞并殺死，使腫瘤細胞無處可逃，解決腫瘤細胞躲避免疫系統(tǒng)攻擊的問題，實現(xiàn)治療的目的。所以理論上來說，只要能找到這個關(guān)鍵的“探測器”，在不誤傷體內(nèi)正常細胞，并且能100%定位找到并識別出腫瘤細胞后有效殺死，就能實現(xiàn)清除腫瘤的目的，所以現(xiàn)在看來，新聞中提到的陳阿姨和9年前的白血病小姑娘顯然都是幸運地找到了這個“探測器”CD19，所有過度增殖的B淋巴細胞都戴著CD19這個帽子，而正常的淋巴細胞則沒戴，所以武裝后的T細胞通過識別CD19的帽子就能有效清除隱藏的惡性細胞，戰(zhàn)勝腫瘤?！綜AR-T細胞療法是不是無所不能呢？】鑒于CAR-T的成功案例，很多腫瘤患者仿佛都看到了希望，覺得自己有救了，很多卵巢癌患者都想嘗試。那這么神奇的CAR-T療法是不是真的無所不能呢？答案其實是否定的。CAR-T并不是無敵的腫瘤克星。首先，CAR-T治療的關(guān)鍵在于需要找到每個人自己特異性的腫瘤“探測器”，但目前只有在血液系統(tǒng)腫瘤中才看到了令人滿意的效果，在神經(jīng)母細胞瘤、肉瘤和肺癌等多種實體瘤中效果都一般。因為很多實體腫瘤，就拿卵巢癌而言，很難找到完美的“探測器”可以區(qū)分腫瘤細胞和正常細胞，對此有很多原因，有很多種解釋，但目前還沒有一個統(tǒng)一的答案。其次，和血液系統(tǒng)腫瘤不同，很多實體瘤，比如卵巢癌，腫瘤細胞生存的微環(huán)境很復(fù)雜，腫瘤細胞周圍住著很多幫助他生長繁殖的其他類別的細胞，CAR-T部隊無法通過阻攔在前面的障礙而到達腫瘤細胞面前，因而有效性大打折扣。同時，所有的腫瘤治療方法都是雙刃劍，CAR-T雖然在血液系統(tǒng)腫瘤中的治療效果驚人，但副作用也讓人望而卻步，細胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性是目前CAR-T療法最常見也是最嚴重的副作用，如何權(quán)衡療效和安全性也是CAR-T療法目前在臨床應(yīng)用的重點關(guān)注方向。最后，其高昂的價格也是普通家庭無法負擔(dān)的，由于CAR-T療法的特殊性，每個人需要私人定制腫瘤“探測器”，因而無法像常規(guī)化療及靶向藥物一樣批量生產(chǎn)是其昂貴的主要的原因，目前技術(shù)的局限性無法突破這一難關(guān)，未來是否能突破這一困境，也是一個未知數(shù)。可能很多患者聽完我的這些解釋會很失望，畢竟被大家認為是腫瘤克星的CAR-T卻有這么多局限性和不可控的未知因素，但CAR-T的產(chǎn)生意味著存在消滅腫瘤的可能性，雖然目前困難重重，但只要我們心存希望，未來就有無限可能。謝謝大家~

專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。相信大家對“息肉”都不陌生，息肉是指生長在人體黏膜表面上的贅生物，胃息肉、腸息肉、鼻息肉等等都是我們生活中非常常見的息肉。不過，很多人可能不知道，子宮頸也可以長息肉。宮頸息肉是子宮頸管腺體和間質(zhì)局限性增生所致的突出于宮頸外口的贅生物，是慢性子宮頸炎的一種病理表現(xiàn)。雖然聽起來很陌生，但其實宮頸息肉非常常見，在婦女中的發(fā)生率可以達到2%~5%，多見于育齡期婦女和多產(chǎn)女性，育齡女性15％-20%患有宮頸息肉，月經(jīng)初潮前女孩和絕經(jīng)后女性少見。為什么會發(fā)生宮頸息肉呢？宮頸息肉的病因尚不明確，可能與慢性炎癥和宮頸感染有關(guān)。慢性炎癥：大部分息肉是因為慢性炎癥引起的。長期的炎癥刺激會使宮頸黏膜過度增生，逐漸向?qū)m頸外突出，產(chǎn)生宮頸息肉。宮頸感染。雌激素水平升高。40歲以上女性，雌激素水平較高，發(fā)生宮頸息肉的概率也較高。宮頸息肉有哪些癥狀？大多時候，宮頸息肉并沒有明顯的癥狀，所以很容易被忽視，常常是在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)量增多。陰道異常出血：性交后出現(xiàn)少量陰道出血，色鮮紅。除此之外，還可能出現(xiàn)絕經(jīng)后出血或月經(jīng)間期出血。白帶異常：白帶增多；如果息肉較大或合并感染，可能會有白帶黃色，或白帶中夾有血絲等癥狀，常伴有異味。腫物從陰道脫出：少數(shù)患者宮頸息肉體積較大，可能突出于陰道口外，造成摩擦出血、感染、壞死等。出現(xiàn)類似癥狀一定要引起重視，及時前往醫(yī)院檢查。發(fā)現(xiàn)宮頸息肉應(yīng)該怎么辦？由于宮頸息肉的癥狀缺乏特異性，與早期宮頸癌的癥狀有很多相似之處。因此，一旦發(fā)現(xiàn)宮頸息肉，一般建議及時息肉摘除術(shù)或?qū)m頸活檢，將組織常規(guī)送病理檢查，待病理結(jié)果確定良性或惡性后，再決定是否需要進一步治療。小的宮頸息肉用血管鉗鉗除即可；較大或息肉蒂較粗的宮頸息肉，摘除后需要用電灼或縫合進行止血；多發(fā)性宮頸息肉需要在稍擴張頸管后徹底搔刮，同時需要作診斷性刮宮。目前臨床也經(jīng)常使用宮腔鏡對宮頸息肉進行檢查和治療。宮頸息肉可以預(yù)防嗎？宮頸息肉大多是受慢性的炎癥刺激引起的，因此，做好自身的衛(wèi)生保健，積極治療婦科炎癥，都有助于降低宮頸息肉的發(fā)病風(fēng)險。定期的婦科檢查：如宮頸癌篩查和HPV病毒感染篩查。有性生活的女性每年都需要進行婦科檢查，如果發(fā)現(xiàn)白帶有異常或者陰部搔癢、有異味，更要及時就診。注意性生活衛(wèi)生：在同房前進行清洗，避免使用有刺激性的液體清洗陰道。發(fā)現(xiàn)有炎癥時，積極到醫(yī)院進行規(guī)范性的治療。增強自身免疫力，減少宮頸炎癥的發(fā)生。

專家簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)臨床型博士畢業(yè)。擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌的手術(shù)及綜合治療，特別是宮頸癌保留生育功能、保留神經(jīng)精準(zhǔn)手術(shù)及質(zhì)子重離子治療，卵巢癌及內(nèi)膜癌手術(shù)及術(shù)后個體化化療及靶向綜合治療；各型癌前病變及子宮肌瘤、卵巢囊腫的手術(shù)治療。宮頸癌是發(fā)病率較高的婦科腫瘤之一，很多女性朋友對它也是非常的關(guān)注，每次做體檢的時候?qū)m頸癌篩查都是必做的項目之一。可是，對很多人來說，宮頸癌篩查報告無異于天書，根本看不懂。宮頸癌篩查中最常做的兩個檢查是HPV和TCT了。本文就重點介紹一下這兩種檢查的報告怎么看。HPV檢查要看懂HPV檢查的報告，我們先要知道它檢查的是什么。HPV是人類乳頭瘤狀病毒的縮寫，這種病毒是個壞家伙，研究認為，它就是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)住PV是一個大家族，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了120余種，其中最壞的有14種，稱為高危型HPV，在這14種HPV中更是有兩種HPV：HPV16和HPV18格外突出，被稱為最高危型HPV。而HPV檢查就是看看有沒有HPV尤其是高危型HPV和最高危型HPV感染。HPV檢查的報告單總體來說有簡單和詳細兩大類。詳細的HPV 檢查報告會把檢查的每一種HPV都列出來，逐個告訴你是陰性還是陽性，還有一些檢查報告結(jié)果不是用陰性陽性來表示，而是給出一個數(shù)值，在后面還會有一個參考范圍，一般在參考范圍之內(nèi)的就是陰性，超過參考范圍的就是陽性。而簡單的HPV報告就是直接把高危型和最高危型HPV結(jié)果打包在一起了，如果打包結(jié)果是陰性，則說明這些種類的HPV都沒有。（這是一個比較詳細的HPV檢查結(jié)果，圖片源自網(wǎng)絡(luò)）（這是一個比較簡單的HPV檢查結(jié)果，圖片源自網(wǎng)絡(luò)）HPV檢查陽性是不是就意味著得了宮頸癌呢？當(dāng)然不是！HPV感染是導(dǎo)致宮頸病變的主要危險因素，但不代表感染HPV就一定會導(dǎo)致宮頸病變，還需要結(jié)合宮頸細胞學(xué)（TCT）進一步明確。既然提到了TCT，那么如何看懂TCT的檢查報告呢？和HPV檢查一樣，我們先看看知道TCT都查了些啥。TCT代表“薄層液基制片細胞學(xué)檢測”，是目前國際上最先進的宮頸癌細胞學(xué)檢查技術(shù)。TCT技術(shù)，是將細胞收集到液體固定液中，離心，去掉雜質(zhì)，然后又由機器自動將薄薄的一層細胞，鋪在玻片上，經(jīng)過染色而制成圖片。薄層液基制片技術(shù)所制圖片背景清晰，細胞足量而均勻，大大改進了細胞學(xué)的精確度。一句話形容就是：讓我看看你（宮頸細胞）發(fā)育正不正常??？（一張TCT報告單，圖片源自網(wǎng)絡(luò)）上圖是從網(wǎng)上找了的一張TCT報告單，一般來說一張TCT報告單可以分為以下幾個部分?！?標(biāo)本滿意度，也就是用橙色圈出來的部分，分為滿意和不滿意。不滿意的標(biāo)本需要重新取樣?！?宮頸微生物情況，也就是上圖中用藍色圈出的部分，TCT檢查不僅僅能篩查宮頸癌，還能查滴蟲、霉菌等病原微生物感染。如果存在感染的情況，醫(yī)生就會在相應(yīng)的病原體那一欄打勾。■ 對細胞的具體診斷：也就是上圖中用綠色線圈出來的部分，分為對鱗狀上皮細胞的分析以及對腺上皮細胞的分析。有些報告單沒有這一部分或者只是一筆帶過。對鱗狀上皮細胞的分析分為未見上皮內(nèi)病變、非典型鱗狀細胞、上皮內(nèi)低度病變、上皮內(nèi)高度病變、鱗狀細胞癌由輕到重幾個層次，每個層次后面都有具體的描述。而對腺上皮細胞的描述又分為了非典型腺細胞、可疑腺癌、腺癌等幾個級別?！?第四個部分是做重要也是我們最先關(guān)注的部分，就是上圖中用紅色線圈出來的部分：報告意見和建議。在這一部分可能會顯示出這樣一些結(jié)果：（1）未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM），如果同時做了HPV檢查且結(jié)果為陰性的話，就說明未發(fā)現(xiàn)宮頸病變，定期復(fù)查就行了，如果HPV檢查發(fā)現(xiàn)了高危HPV，則需要 6~12個月后復(fù)查，如果是最高危型HPV陽性，則可能需要進一步進行陰道鏡檢查和宮頸病理活檢。（2）非典型鱗狀細胞（鱗狀上皮細胞異常）包括①無明確意義的非典型鱗狀細胞（ASC-US）②不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-H）兩種情況，如果出現(xiàn)這種情況，往往需要做陰道鏡進一步檢查明確。（3）低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）：提示有異常細胞，需要進一步陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢。（4）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）：表示有可疑癌前病變細胞，需要進一步確診+治療，不然發(fā)展為癌的可能性較大。如果沒差HPV，醫(yī)生會讓你去查高危型HPV，同時盡快行陰道鏡+宮頸活檢，根據(jù)病變程度進行宮頸錐切術(shù)。（5）非典型腺上皮細胞( AGC）：提示極有可能是癌前病變，這時要做的進一步檢查就不局限于宮頸了，還包括子宮內(nèi)膜。醫(yī)生會建議盡快行陰道鏡檢查+宮頸活檢+宮頸管搔刮術(shù)以明確診斷，必要時診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。（6）鱗狀上皮癌（SCC)或腺癌：這提示宮頸已有癌變，應(yīng)及時行陰道鏡下的宮頸多點活檢，及時就醫(yī)，盡快治療。經(jīng)過介紹，相信大家能夠初步看懂宮頸癌篩查結(jié)果了，但是還是要提醒大家，不要以為掌握這些知識就能自己做出診斷了，診斷這種事情還是要交給專業(yè)的醫(yī)生來做。畢竟，HPV和TCT在宮頸癌的檢查體系中都屬于比較初級的診斷，想要做出準(zhǔn)確的判斷，還得靠更進一步的陰道鏡檢查和病理活檢。