子宮內膜癌

1.不規(guī)則的陰道出血?子宮內膜癌患者的主要癥狀為不規(guī)則的陰道出血：月經量增多；月經淋漓不盡；陰道不規(guī)則出血；絕經后出血。2.陰道異常排液??多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染時則會排出膿血樣的液體并伴有惡臭。3.疼痛?多為下腹部隱痛不適，因宮腔積膿或積液引起。晚期患者癌細胞浸潤周圍組織或壓迫神經可引起下腹部及腰骶部的疼痛。4.其他???晚期患者會出現貧血，消瘦，惡病質等全身衰竭表現。異常癥狀早就診、早發(fā)現、早治療。

腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應而異常產生和（或）升高的物質，通常包括蛋白質和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預后判斷以及復發(fā)監(jiān)測中具有重要的應用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結果需要結合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學檢查，如活檢或手術取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關；甲胎蛋白異質體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內表達水平較低，當胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關，可用于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉移有關，并且常用于監(jiān)測治療反應和疾病復發(fā)；CA19-9：盡管它在結直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復發(fā)預警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預后有關。HER2的狀態(tài)還可以指導是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫瘤標志物。子宮內膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經周期及絕經狀態(tài)的影響，且在絕經前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數：ROMA指數結合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預測前列腺穿刺活檢的結果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關性。

引導語：如果想跟女性朋友聊天，減重一定是最好的切入口。對于絕大多數女性，一直都在減肥的路上，沒有最瘦，只有更瘦！再瘦的MM都覺得自己胖，可以再瘦一點！你知道嗎？肥胖不僅影響顏值，還可能影響健康！其中與肥胖最相關的惡性腫瘤就是子宮內膜癌！對于選擇保留生育功能治療的子宮內膜癌患者，肥胖是影響療效的獨立危險因素。研究表明，減重5-10%以上可以顯著改善保育療效。因此，但凡來保育治療的子宮內膜癌患者，醫(yī)生都會善意地提醒，要治病，先減重！那么問題來了，是不是減的越多，療效越好？？減重也要無極限卷起來？?——減的太瘦也不行！前陣子《熱辣滾燙》作為春節(jié)檔票房榜冠軍，劇中賈玲為新電影減肥100斤的話題沖上熱搜。給我們子宮內膜癌的患者減肥道路上似乎樹立了很好的標桿，然而，事實上卻是，過度減肥會引起健康困擾?。?！有時候甚至比肥胖帶來的危害還要嚴重！納尼？減肥不是越瘦越好？減得太猛還有損健康？?沒有科學的減肥指導，盲目減肥，過度節(jié)食會導致人體缺乏營養(yǎng)，無法滿足我們一天生活工作所需的能量，拉低我們基礎代謝，更甚者無法維持正常生命活動，這是非常不可取的。長期下去會破壞我們的營養(yǎng)結構平衡，特別是一些“完全杜絕碳水”的減肥手段，無疑是切斷我們機體的能量燃料，影響我們生命活動必須的血糖等能量物質的水平。此外，過度節(jié)食還導致神經性厭食癥，引起重度營養(yǎng)不良，水電解質平衡紊亂，嚴重者多個臟器衰竭。所以減重一定要循序漸進，千萬不可過快，不然會對身體產生傷害，甚至危及生命。?研究表明，身體質量指數（BMI）與早亡風險呈U形曲線關系，這意味著無論是過度肥胖還是過度瘦都會增加早亡的風險。中國女性的健康BMI區(qū)間為18.5-24kg/m2，減重這條路上，不能走的太遠太偏。那么問題又來了，過胖過瘦都不好，那么，對于子宮內膜癌保育患者，怎樣的體重才是正正好呢？?通過回顧性分析我院280多名子宮內膜癌及癌前病變選擇保育治療的患者的資料，我們發(fā)現了體重與子宮內膜癌治療療效之間微妙的關系。體重過輕（BMI<18.5kg/m2）會對治療效果產生不利影響，這部分患者的疾病緩解率較低，治療時間也較長。也就是當BMI<18.5kg/m2的時候，BMI越低療效竟然越差！更有趣的是，我們發(fā)現治療效果與BMI呈拋物線型關系，這意味著在某個點上，治療效果會得到最大收益。進一步的分析發(fā)現在BMI為21-22kg/m2時，療效達到最佳水平??！正如下圖所示：??????因此，對于正在接受保留生育功能治療的子宮內膜癌患者而言，保持在21-22kg/m2的BMI范圍內是最為理想的?。?！這個黃金區(qū)間能夠提高疾病緩解的概率，給子宮內膜提供一個舒適的環(huán)境，讓它能夠繼續(xù)健康地“工作”，所以，姐妹們，為了這個目標而努力吧?。。?——科學地減重小貼士：??為了更好地更健康地達到理想體重，這些小TIPS請查收！1、碳水是人體必需品：在人體所需能量中，碳水供給占到50%以上。大部分含碳水食物除了提供必要的能量還提供大量膳食纖維，因此，絕對不要斷碳減重！。2、規(guī)律、適度地鍛煉：適度運動可以促進新陳代謝。其中，抗阻運動有非常好的效果，不妨一試！3、注意身體信號：減肥稍稍不慎就容易對身體產生傷害，減肥過程中如果出現疲憊感或者食欲減退等情況，要及時尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。減重一定要控制速度，千萬不可過快，不然會對身體產生傷害。4、減肥需要到專業(yè)的醫(yī)療機構進行評估、檢測，進行人體成分分析，嚴格掌握適應癥，有針對性地進行減脂。?我們醫(yī)院特別為子宮內膜病變患者開設了專門的減重門診，為大家提供基于強化生活方式干預的體重管理指導，制定個性化減重方案，門診時間為楊浦院區(qū)每周三上午。如果您正在尋找科學的減重方法，或者有任何關于保育治療和體重管理的疑問，歡迎前來問診咨詢！在追求健康體重的道路上，耐心和毅力同樣重要。我們子宮內膜病變團隊將繼續(xù)與您同行，共同尋找最適合您的減重之路。

H女士，2個月前因為貧血，來到門診要求配藥。現在的她很慶幸，當時聽從了建議，下決心做手術?！澳愫?，你知道是什么原因導致的貧血嗎？”“醫(yī)生，我月經量比較多，都習慣了，吃點補鐵藥就好了。今天就是來配藥的?！秉c開H女士的歷史病歷，發(fā)現2年前最后一次就診的建議里寫著“建議宮腔鏡檢查”。當時還是輕度貧血，血紅蛋白大約在110g/L左右，超聲提示：子宮內膜雙層厚約7mm?！斑@2年有定期復查嗎？最近一次的超聲結果能查到嗎？”“哦，我就是配配藥，偶爾做下超聲。沒什么問題啊?！薄白罱脑陆浟坑杏X得變多嗎？”“還好，就是人比較沒力氣，可能年紀大了，40多歲嘞?！盚女士正好是月經結束2天，簡單溝通后，同意去做三維超聲，結果提示：雙層內膜厚約1.13cm，內見多個高回聲團，邊界模糊?！搬t(yī)生，我是不是息肉長大了，之前就有醫(yī)生說可能是子宮內膜息肉。“查看了患者1個月前單位體檢做的檢查：宮頸癌篩查陰性，腫瘤標志物陰性。“嗯，息肉會造成月經量增加，也可能是其他原因。………。建議你做宮腔鏡查看下，明確下病因。”“刮宮??！我怕的！”“不要緊張，宮腔鏡不是你以前聽說的刮宮，是直視下的操作，損傷小，診斷精確?！苯o患者看了一小段子宮內膜息肉的手術視頻，解釋了手術全過程，最后又強調了這個檢查的必要性?！昂玫模t(yī)生，你幫我安排手術吧?！睂m腔鏡最大的優(yōu)勢在于對所觀察圖像具有放大效應，能夠在直視下檢查子宮內膜，對宮腔內的占位病變和子宮內膜的形態(tài)學異常具有很好的識別性。手術中發(fā)現患者的前后壁有多發(fā)小息肉，子宮左側壁內膜異常增生，可以看到異常增生的血管。直視下做了病灶切除術。術后請病理科醫(yī)生幫忙加急了病理結果。術后3天，病理醫(yī)生電話告知：子宮內膜腺癌。經過進一步檢查，擬定了手術方案，最終完整切除了子宮及雙附件。病理提示：子宮內膜復雜不典型增生，無浸潤，未見癌栓。H女士是幸運的，癌灶早期很局限，已經通過宮腔鏡精準切除。她很感嘆“要不是當時勸她做宮腔鏡，我還在觀察呢！”“再拖幾個月，我更加麻煩，拖到明年我就更麻煩了！”月經過多的病因是多種多樣的，對于有月經異常、初潮早、絕經晚、雌激素治療病史、有不良生活方式歷史（糖尿病、肥胖、吸煙、高血壓）等的女性，需要高度重視子宮內膜惡變的風險，及時就診?？蓜e再說月經就是排毒，越多越好！

數據來自NCDB數據庫。IA-IIIB和IV期疾病的研究時間為2010-2015年，中位隨訪時間87.1月；IIIC期隊列，研究時間為2018-2020年，中位隨訪時間28.7月（無5年OS數據）。共118445名患者資料。參考文獻MatsuoK,etal.GynecolOncol.2024May6;187:37-45.張翔醫(yī)生團隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應問題，感謝各位患友的關注！

子宮內膜癌保留生育功能治療不僅僅需要消除腫瘤，更需要保護生育功能、輔助妊娠，以及有效的維持治療預防復發(fā)，其診治涉及包括婦科腫瘤、影像、病理、生殖內分泌、心理、產科等多個學科的協(xié)同配合，通過對患者的綜合評估，制定適合患者情況的個體化治療方案。我們經過前期的積累磨合，形成了子宮內膜癌保留生育功能多學科治療中國專家共識。如下文。

根據我國國家癌癥中心的數據，2007-2016年期間，我國子宮內膜癌的年齡標準化發(fā)病率每年增加2.6%，死亡率則每年下降1.9%[1]。大多數子宮內膜癌患者在被診斷時處于早期，整體預后較為良好。我國子宮內膜癌的5年平均生存率為72.8%，早期子宮內膜癌患者5年生存率甚至可達90%以上[2]。正因為大多數內膜癌患者有較好的預后，對于早期患者治療方式的選擇更注重高生存質量的需求：如保留生育功能、保留生理功能、手術微創(chuàng)化，更強調治療的精準性，避免治療過度或不足。對于晚期內膜癌其治療目標仍在于生存率的提高。子宮內膜癌的國際婦產科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）分期從1950年首次提出，經歷了多次修訂（1961年、1971年、1988年、2009年）。2009年版本的子宮內膜癌分期在臨床實踐中得到廣泛應用。但隨著分子遺傳學的飛速發(fā)展，對子宮內膜癌的病理學和分子特征的認識不斷深入，同時大量臨床研究對子宮內膜癌相關高危因素進行了深入探究，單純沿用2009年版本的分期已不足以全面反映患者的風險程度和指導預后。在這樣的背景下，2023年的新版FIGO分期系統(tǒng)應運而生。1、新版本分期的改變相較于2009年版的FIGO分期，2023年版在制定分期標準時結合了更多預后影響因素，如組織學類型、分子分型、淋巴脈管浸潤（lymph-vascularspaceinvasion,LVSI）程度以及淋巴結轉移狀況等，從而更準確地反映了子宮內膜癌的風險程度和預后狀況。其中最顯著的變化出現在I、II期，也是子宮內膜癌最多見的期別。對比2009年版和2023年版的分期系統(tǒng)，見表1。1.1I期2009年版和2023年版FIGO分期系統(tǒng)中對I期的描述均為“腫瘤局限于子宮體”，但在新版分期不再簡單按照子宮肌層浸潤深度分為Ia和Ib期，而是根據組織學類型、淋巴脈管浸潤程度以及肌層浸潤狀況綜合考慮。新版分期中Ia1期為局限于子宮內膜息肉或子宮內膜，組織學類型為非侵襲性。Ia2期為非侵襲性組織學類型的腫瘤侵犯肌層＜50%，無LVSI或局灶性LVSI。Ia3期是指同時存在局限于子宮和卵巢的低級別子宮內膜樣癌，并且符合：肌層侵犯深度小于50%；無廣泛LVSI；無轉移、卵巢腫瘤僅限于單側卵巢內且包膜完整無包膜侵犯。值得注意的是新版Ia3期患者在2009年版的分期系統(tǒng)中為IIIa期。在診斷Ia3期時需要注意與子宮內膜和卵巢的雙原發(fā)癌進行區(qū)分。1998年Scully提出了區(qū)分雙原發(fā)性癌以及轉移性癌的標準并沿用至今，對于子宮內膜癌合并卵巢癌，若組織學類型不同則為雙原發(fā)癌（按照內膜癌及卵巢癌進行各自分期），如果組織學類型相同則根據內膜是否存在非典型增生，肌層浸潤、LVSI以及卵巢是否存在子宮內膜異位癥、交界性等前驅病變來決定是雙原發(fā)癌或轉移性癌。Ib期指非侵襲性組織學類型侵犯50%或以上的子宮肌層，伴有或不伴有局灶性LVSI。新版Ic期指具有侵襲性組織學類型，局限于子宮內膜息肉或局限于子宮內膜，新版Ic期患者在2009年版為Ia期，2023年新版分期上升。值得注意的是對于局限于子宮內膜的侵襲性內膜癌患者雖然預后良好，但完整的分期手術仍然必要。研究證明約40%的高級別類型（尤其是漿液性癌）病灶局限于息肉或內膜，但手術分期發(fā)現已出現淋巴結或腹膜轉移[3]，因此實際上為III期。1.2II期2009年版分期系統(tǒng)中II期為“腫瘤侵犯宮頸間質但仍局限于子宮”，在2023年新版分期里II期為“腫瘤侵犯宮頸間質但無子宮體外擴散，或廣泛LVSI，或侵襲性組織類型侵犯子宮肌層”。這一變化增加了兩個重要提升分期的重要因素（廣泛LVSI和侵襲性組織學類型侵犯肌層），這使得既往2009年分期系統(tǒng)中的I期的患者會因為合并廣泛LVSI或者為侵襲性組織學類型侵犯子宮肌層而變成2023年分期系統(tǒng)中的II期患者，也使得II期患者數量明顯增加。這一變化也體現出廣泛LVSI和侵襲性組織學類型對預后的重要影響。1.3III期2009年版和2023年版FIGO分期系統(tǒng)中對III期的描述均為“腫瘤局部或區(qū)域擴散”，2023年新版分期對III期的改變主要在于細分亞分期，以更準確地反映腫瘤的生物學行為特征。（1）IIIa期在2009版和2023版分期中均指子宮和/或附件受累，區(qū)別在于新分期進一步細分為IIIa1和IIIa2。IIIa1指的是附件受累，而IIIa2指的是子宮漿膜面受累。這樣的區(qū)分更好地捕捉了腫瘤的行為差異，特別是在高級別子宮內膜樣癌和非子宮內膜樣腺癌的患者中更有意義。（2）IIIb期的細分：IIIb1與以前的IIIb期類似，涉及到陰道和（或）宮旁。而盆腔腹膜受累現在被歸類為IIIb2（2009分期中為IVb期）。（3）IIIc期的細分：IIIc期進一步細分為淋巴結微轉移（IIIc1i，IIIc2i）和淋巴結宏轉移（IIIc1ii，IIIc2ii），這種細分基于那些存在淋巴結微轉移患者的預后，同時反映了前哨淋巴結技術和超分期在臨床實踐中的不斷發(fā)展。1.4IV期2023年新版FIGOIV期中最要的改變是重新定義了IVb期，盆腔外腹膜轉移的病例分類為IVb期，腹膜轉移不超出盆腔的為IIIb2期。而在2009舊版分期中無論盆腔還是腹腔腹膜轉移均為IVb期。新版分期IVa期無變化（見表1），而遠處轉移，包括腹股溝淋巴結或肺、肝、腦或骨的轉移，被歸為IVc期。1.5I/II期患者根據分子分型結果修正分期2023年版新分期系統(tǒng)根據分子分型結果是否存在POLEmut和p53abn調整分期。具體原則如下：（1）POLEmut，局限于子宮體或侵犯宮頸（I-II期），無論LVSI程度與組織學類型如何，統(tǒng)一降級為IA期并記錄為IAm-POLEmut。（2）P53突變局限于子宮體的子宮內膜癌，伴子宮肌層侵犯，伴或不伴有宮頸侵犯（I-II期），無論LVSI程度或組織學類型，統(tǒng)一升級為IIC期并記錄為IICm-p53abn；若無肌層浸潤，分期維持不變。這與歐洲腫瘤學會（EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology，ESGO）分子分型風險分層中則根據肌層浸潤與否將P53突變型歸為中危組（無肌浸）和高危組（有肌浸）類似。III期和IV期患者的分期不受分子分型結果影響，但也應當記錄分子分型的結果。2、新分期系統(tǒng)中組織病理學的解讀2.1侵襲性組織學類型既往將子宮內膜癌按照雌激素依賴與否分為I型和II型子宮內膜癌。I型子宮內膜癌（低級別內膜腺癌）生長較緩慢，細胞有序，通常與雌激素異常分泌有關，預后相對較好，常見為G1/G2的子宮內膜樣腺癌；而II型子宮內膜癌生長更快，細胞分化程度差，通常與雌激素無關，預后較差且有較高的轉移風險，通常為高級別（G3）子宮內膜樣腺癌及其他特殊組織學類型。新版分期明確指出侵襲性組織學類型的定義：G3子宮內膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細胞癌、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、其它少見的類型例如中腎管樣腺癌、胃腸道黏液性腺癌。在2020世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）分類中認為黏液性腺癌與子宮內膜樣腺癌有相同的分子類型及疾病進程，并與侵襲性組織學類型里的胃腸道黏液性腺癌截然不同，因此將它作為低級別子宮內膜樣腺癌的一個變異同屬于非侵襲性組織學類型[4]。新分期也明確了非侵襲性組織學類型的定義：包括G1/G2子宮內膜樣腺癌以及黏液性腺癌。在2009年版本的FIGO分期中，未將組織學類型作為分期的考量之一，舊分期系統(tǒng)主要基于腫瘤浸潤轉移的深度和廣度。而在2023版新FIGO分期中明確不同組織學類型對于預后具有重要影響，并將其納入分期影響因素，更好地反映不同病理類型子宮內膜癌的生物學行為和臨床特征。2.2LVSILVSI在子宮內膜癌中被認為是一個重要的生物學特征，具有重要臨床意義。LVSI指的是腫瘤細胞侵犯了襯覆內皮的淋巴管或血管腔隙，被認為是腫瘤擴散和預后不良的一個指標[4]。在2023年版的FIGO子宮內膜癌分期系統(tǒng)中，采用了WHO和ESGO的定義（廣泛LVSI定義為一張HE切片上≥5個血管被侵犯）。盡管在2009版FIGO分期系統(tǒng)中沒有將LVSI納入分期，但隨著時間的推移，臨床研究逐漸證實了其在預后評估和治療決策中的重要性，故2023版FIGO新分期系統(tǒng)，將LVSI納入分期影響因素，是對于LVSI在子宮內膜癌中重要意義的更進一步確認。2.3卵巢受累情況既往將子宮內膜癌出現卵巢轉移或播散的情況劃分為III期，然而，隨著臨床研究不斷深入，越來越多臨床研究證實同時存在于子宮和卵巢的低級別子宮內膜樣腺癌具有良好的預后，并且往往不需要后續(xù)的輔助治療[5-6]。子宮內膜和卵巢腫瘤存在克隆關系，腫瘤發(fā)生在子宮內膜再“限制性轉移”至卵巢，這部分患者預后良好[7-8]。2020年WHO和ESGO指南建議如果子宮內膜和卵巢同時為低級別癌可給予較為保守的治療。在這一背景下，2023年新的分期系統(tǒng)將這類患者歸為Ia3期。此分期調整的目的在于更精細地評估患者的預后，并將更加個體化的治療策略融入臨床實踐，從而避免過度治療，確保每位患者都能獲得最適合自身情況的治療方案。2.4淋巴結狀態(tài)的評估對于淋巴結狀態(tài)的評估是子宮內膜癌手術分期評估的重要環(huán)節(jié)。如何準確評估淋巴結轉移情況成為了臨床所需解決的關鍵問題。對于臨床分期為Ⅰ期的子宮內膜癌患者，盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移的整體風險分別為9%和6%，而高分化子宮內膜癌的風險則分別為3%和2%。尤其是當腫瘤病灶局限于子宮內膜層時，淋巴結轉移率更是低于1%[9]。此外，一些研究也指出，在早期子宮內膜癌患者中，進行系統(tǒng)性淋巴結切除并未顯著改善生存率，反而可能增加淋巴囊腫、感染等并發(fā)癥的風險[10]。在此背景下，對于無高危因素的子宮內膜癌患者，淋巴結切除范圍有越來越小的趨勢。目前低危子宮內膜癌患者行前哨淋巴結（sentinellymphnode，SLN）切除已達成共識，而高危子宮內膜癌患者行SLN切除是否安全尚存爭議。2023年新版子宮內膜癌FIGO分期的更新，更加精細地考慮了淋巴結轉移狀況的評估，同時推薦SLN切除來進一步提高淋巴結轉移判斷的準確性。借鑒乳腺癌的指南，采用了類似的分類標準，以更具臨床可操作性的方式來定義淋巴結轉移的狀況。具體而言，根據腫瘤細胞的直徑和數量來劃分：（1）微轉移：腫瘤細胞直徑在0.2~2mm之間，或腫瘤細胞數量超過200個。（2）宏轉移：腫瘤細胞直徑超過2mm。有相關臨床研究表明，接受前哨淋巴結切除后微轉移的患者在接受輔助治療后的生存率與淋巴結陰性的患者相當，且優(yōu)于宏轉移患者[11-12]。3、分子分型首次進入子宮內膜癌分期系統(tǒng)3.1分子分型的種類自子宮內膜癌分子分型的概念提出以來，其已受到廣泛的重視和應用。2013年，癌癥基因組圖譜（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）通過對373例子宮內膜癌的多組學研究，將子宮內膜癌劃分為了4個主要類型：POLE基因超突變型（POLEmut）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定高突變型、低拷貝數型和高拷貝數型[13]。近十年來，借助二代測序技術以及免疫組化染色檢測錯配修復蛋白和p53蛋白，子宮內膜癌分子分型進一步細分為4類：POLE突變型、錯配修復缺陷型（mismatchrepair-deficient，dMMR）、無特殊分子改變型（nospecificmolecularprofile，NSMP）和p53異常型（p53abn）[14]。自此以后，子宮內膜癌逐漸步入了分子分型的新時代。新分期的發(fā)布，也從“鼓勵”分子分型變成“要求”子宮內膜癌患者進行分子分型。3.2修正分期的意義修正分期的重要意義在于對“POLEmut的侵襲性子宮內膜癌”和“p53abn的非侵襲性子宮內膜癌”患者重新分期。首先，POLEmut的子宮內膜癌患者表現出極佳的預后，復發(fā)率和死亡率均較低，占所有子宮內膜癌病例的6%~8%。在高級別子宮內膜樣腺癌中更高達15%。而如前文所述，新版本分期對侵襲性組織學類型的定義包含了高級別宮內膜樣腺癌[15]，POLEmut型也存在于其他組織學類型中，如透明細胞癌、癌肉瘤以及去分化/未分化癌。這些具有組織學高侵襲性的POLE突變患者，以傳統(tǒng)的組織病理學分類為依據則可能導致過度治療，因此在臨床實踐中需要采用分子檢測來準確辨識并制定相應治療方案。另外p53蛋白異常型（p53abn）可出現于多種子宮內膜癌組織學類型中，尤其是漿液性癌中的比例高達93%，在低級別子宮內膜樣癌（EEC）中占5%。盡管在低級別ECC中陽性比例較低，但由于低級別EEC占據總EEC比例的85%，基數龐大，因此低級別EEC合并p53abn的患者絕對數量仍較多[16]。低級別EEC在組織學上形態(tài)良好，一旦出現p53abn并伴有超出子宮內膜或息肉的病灶，則預后較差，因此需要通過分子分型結果修正分期。4、新分期系統(tǒng)對子宮內膜癌患者治療決策的思考的診斷2023年版的FIGO分期在制定分期標準時考慮了更多預后影響因素從而更準確地反映子宮內膜癌的風險程度和預后。同時也對子宮內膜癌患者治療決策帶來變革與挑戰(zhàn)。4.1對保留生育功能治療決策的影響多個指南(NCCN/ESGO/中國)對于子宮內膜癌保留生育治療適應證已經達成基本共識，無肌層浸潤的G1子宮內膜樣腺癌患者可進行保留生育功能治療，使用宮腔鏡病灶切除聯(lián)合孕激素為基礎的藥物治療方案，完全緩解率約為71.3%~95.3%，妊娠率為37.5%~86.8%[17]。但部分適應證目前尚存爭議。按照新分期系統(tǒng)，部分Ia1和Ia2患者可以在充分告知的情況下嘗試保留生育功能治療。對于無肌層浸潤的G2或淺肌層浸潤的G1子宮內膜樣腺癌患者，ESGO及部分中國專家共識認為，雖保育治療風險較高，但未將其納入絕對禁忌證。據報道，無肌層浸潤的G2子宮內膜樣腺癌患者保育治療完全緩解率約73.9%~80%，妊娠率約40%，復發(fā)率約30%；淺肌層浸潤的G1子宮內膜樣腺癌患者保育治療的完全緩解率為60%~73.9%，但復發(fā)率較高，約為47%[18-19]。新分期系統(tǒng)對保育治療影響最大的是Ia3期（同時存在局限于子宮和卵巢的低級別子宮內膜樣癌，肌層浸潤<50%，局限于單側卵巢未突破漿膜面）。大量的臨床研究證實此類患者預后良好，早在2013年有學者探究此類型患者保育治療成功妊娠的個案[20]。但在既往手術病理分期為IIIa期的背景下，婦科腫瘤專家對此類患者保育治療的探索保持審慎態(tài)度，這可能導致一些潛在適合接受保育治療的患者錯過了保育機會。新版本分期降低了此類患者的分期和風險等級，從而為此類患者保留生育功能治療提供了更強的臨床支持。根據目前各大指南證據以及2023年新版本分期系統(tǒng)的變化，內膜癌保育治療主要適用于Ia期患者。而以下情況能否保育尚需商榷和斟酌：（1）新版本分期中特別強調了廣泛LVSI致使分期上升為II期，因預后較差且存在轉移風險而不適宜保育。但保育治療的患者因為保留子宮僅進行宮腔鏡或診刮內膜活檢，很難準確地評估LVSI狀態(tài)。因此對于內膜癌保育患者如何精準確認廣泛LVSI狀態(tài)尤為重要。（2）新版本分期系統(tǒng)摻雜了分子分型后修正分期。新版分期系統(tǒng)鑒于P53abn分子亞型對預后的不良影響，將病變超出子宮內膜及息肉的P53abn患者分期上升為IICm-p53abn，不宜進行保育治療。2023ESGO子宮內膜癌保育指南以及個別我國專家共識建議對于P53abn患者不予保留生育功能。但對于P53abn且病變局限于子宮內膜層的G1/G2內膜樣癌患者，其在新版分期仍屬于Ia1期，在ESGO風險分層也屬于低危組，筆者認為這部分患者仍可嘗試保育治療，尚需積累經驗為后續(xù)保育提供依據。（3）因POLE突變而從Ib及II期降為IAm-POLEmut期的患者是否能像Ia期一樣進行保育尚待探討。由于此類患者存在宮頸侵犯、廣泛LVSI、非侵襲性組織類型伴有深肌層浸潤或侵襲性類型伴有肌層浸潤，保育治療可能存在巨大風險，應當審慎而為。但若是從Ic期（侵襲性組織學類型局限于子宮內膜或息肉），降為IAm-POLEmut期者，能否通過充分評估排除子宮外及淋巴結轉移的情況下嘗試保育值得進一步探索。4.2術后輔助治療決策的影響腫瘤的術后病理分期除了具有評估預后的意義，還有另一重要作用是對于術后輔助治療進行指導。新版本分期涵蓋了目前已知影響預后的重要高危因素（肌層浸潤、組織學類型、LVSI程度、分子分型等），與ESGO/EMSO指南的風險分層不謀而合，也彌補了2009年版分期的不足。目前NCCN指南暫未將分子分型納入具體風險分層或依據分子分型制定術后輔助治療方案。在沒有與新版分期系統(tǒng)匹配的術后治療指導意見發(fā)布之前，輔助治療的選擇建議參照2022年ESMO（EuropeanSocietyofMedicalOncology,歐洲內科腫瘤學會）子宮內膜癌風險分層指導意見進行管理[22]。將此分層與2023年FIGO新分期相結合，新分期中Ia期患者為低危組，不推薦接受輔助治療。其中新定義的Ia3期患者，ESMO并未將此類患者進行分層，但大量臨床研究證實此類患者預后良好，此類患者亦無需補充后續(xù)治療。對于因POLEmut而降分期為IAm-POLEmut期的患者，若術后無殘留病灶也不建議予以輔助治療。Ib期患者<60歲為低危組可隨訪觀察，大于60歲為中危組首選陰道近距離放療?？傮w來講，結合ESMO風險分層及現有臨床證據，2023年新分期能更好指導患者術后輔助治療的選擇，I期患者僅有少數（Ib，年齡>60歲）需要接受術后輔助治療，II期及以上患者均需術后接受后續(xù)治療。新分期發(fā)布以后，尚需在臨床實踐中進一步證實其合理性，也期待新指南或專家共識對術后輔助治療提供詳盡的臨床可操作性強的指導意見。來源：實用婦產科雜志2024年1月第40卷第1期

子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，是導致死亡的第3位常見婦科惡性腫瘤。不過，如果能夠早發(fā)現早診斷早治療，就不至于影響壽命。那么，怎么才能做到早發(fā)現早診斷早治療呢？一般來說，圍絕經期女性是罹患子宮內膜癌的高發(fā)年齡，不過，近年來，該病發(fā)病年齡，有低齡化趨勢。高血壓、糖尿病、肥胖是經典的罹患子宮內膜癌高?！叭?lián)征”。子宮內膜癌還是多囊卵巢綜合征、卵巢無性細胞瘤、乳腺癌內分泌治療并發(fā)癥之一。子宮內膜癌家族史者，其中一部分是遺傳性的。這些征象，對于普通人來說，都沒有太大的實用價值。那么，作為普通人來說，高發(fā)年齡段的女性應該怎么做，才能做到早發(fā)現早診斷早治療呢？第一，應該定時做常規(guī)婦科檢查，一般來說，每6-12個月做1次婦科彩超檢查。第二，如果婦科彩超檢查提示子宮內膜過厚、不均勻，宮腔線不清晰、有異常血流信號者，應該進一步做宮腔鏡檢查。具有高血壓、糖尿病、肥胖“三聯(lián)征”的女性，更要重視定時婦科檢查。有子宮內膜癌家族史者，除了嚴格定時婦科檢查外，還可以選擇基因檢測，早發(fā)現早診斷遺傳性子宮內膜癌，可以做到預防性切除子宮。另外，下列一些現象是可以自我覺察，并可以提醒就醫(yī)的征象，因為它們可能是子宮內膜癌的前期表現，所以需慎重對待。1.異常子宮出血。有不少病人不清楚什么是異常子宮出血，甚至把異常子宮出血當成月經。一般來說，正常月經周期是25-37天、月經期是3-7天、月經量是30-80毫升，超出這個正常范圍，就屬于異常子宮出血范疇。尤其是，月經推遲后的子宮出血、經量過多、經期延長淋漓不盡或時多時少，一定要引起重視，及時就醫(yī)。2.異常陰道分泌物。陰道分泌物增多，呈黃膿性，伴有血絲，或膿血性分泌物。實際上，也屬于異常子宮出血范疇，更應該引起重視，盡快就醫(yī)。3.不明原因的下腹部正中陣發(fā)性疼痛。多半是宮腔積液或積血增加，引起子宮收縮疼痛，疼痛時有時會伴有陰道排出液體和或暗色血液。需要即刻就醫(yī)。4.絕經后出血。凡是月經停止一年以上，又見陰道流血者，就稱為絕經后出血。也屬于異常子宮出血范疇。罹患子宮內膜癌的可能性更大，甚至有報道可高達50%。就醫(yī)后需要做哪些檢查，才能早診斷呢？首先，應該做婦科窺器檢查，就是用窺陰器觀察出血來源，以便排除下生殖道（如外陰、陰道、宮頸）來源的出血。其次，需要做婦科彩超檢查，主要是了解子宮內膜厚度和均勻度。第三，在醫(yī)生的建議下，做宮腔鏡檢查。必要時查血性腺五項、做子宮附件磁共振檢查。第四，最終靠子宮內膜活檢病理組織學檢查確認，并確定治療方案。

大多子宮內膜癌患者會在早期時得到診斷。子宮內膜癌最常見的癥狀就是異常陰道流血，陰道排液，到了疾病晚期，子宮內膜癌侵犯神經可能會有疼痛感，再晚期會出現貧血、消瘦等情況。陰道流血又分兩種情況，一種是絕經前的月經紊亂，月經不規(guī)律，另一種是絕經后陰道流血。絕經前的不規(guī)律月經一般是指月經周期延長，經期縮短、經量減少等等。比較嚴重的情況，甚至可以出現月經沒有周期可辨別的程度，分不出來到底什么時候是月經，什么時候是間期。當然極個別情況也有月經相對規(guī)律，但是在月經間期淋漓出血的情況。另一類情況就是絕經已經多年了，本不應該再流血了，但是這時候月經又來了，讓人誤以為是“返老還童”。遇到這種情況就要警惕內膜癌的可能了。還有相對比較少的情況就是陰道異常排液，陰道流水了，可以是漿液性的，也可能是血性的分泌物。但是上面說的這種情況也不一定都是癌，還需要?？漆t(yī)生給予專業(yè)的指導意見，建議進行如下檢查：1、超聲檢查，經陰道彩超檢查的準確性更高；2、盆腹腔增強MRI或增強CT，首選增強MRI;3、進行胸部CT檢查;4、全身PET/CT檢查;5、另外一些血的腫瘤標志物像糖類抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）等也有一定的參考價值。