風(fēng)濕免疫科

作為風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生，我們主要關(guān)注肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病、關(guān)節(jié)炎以及系統(tǒng)性炎癥和自身免疫病，因此面對(duì)的是一個(gè)龐大的疾病譜系，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病。自身免疫性疾病可以累及關(guān)節(jié)、皮膚和血液系統(tǒng)，也可以累及心肺肝腎這樣的重要的臟器，可以說(shuō)無(wú)一系統(tǒng)無(wú)一臟器會(huì)幸免。在臨床治療過(guò)程中，我們所使用的藥物也以平衡免疫過(guò)度活躍和免疫抑制居多，包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。常用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，有一種中藥免疫抑制劑也是我們?cè)谥委燁?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的時(shí)候經(jīng)常會(huì)用到的---雷公藤多苷片，大家可能也比較熟悉。今天我要給大家介紹的是一個(gè)純中藥，確切的說(shuō)它更接近于現(xiàn)代植物藥。它來(lái)源于雷公藤又優(yōu)于雷公藤，就是昆仙膠囊，在免疫性疾病比如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上已經(jīng)取得了良好的療效，毒副作用相較于雷公藤多苷片而言又小。今天先跟大家分享我的兩個(gè)病例，分別是風(fēng)濕性多肌痛和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，他們選擇了什么樣的免疫抑制劑來(lái)治療呢？ 病例一：女，75歲，因“四肢肌肉疼痛伴發(fā)熱半月”就診?；颊咧饕谋憩F(xiàn)就是四肢肌肉的疼痛僵硬，雙臂上舉困難，舉不過(guò)頭，下蹲也困難，臀部及頸部活動(dòng)均受限。近3天出現(xiàn)發(fā)熱。檢查以后發(fā)現(xiàn)患者血沉高達(dá)120mm/h，CRP174mg/L，自身抗體均為陰性，甲狀腺激素水平、腫瘤指標(biāo)均無(wú)異常。最后診斷PMR，也就是風(fēng)濕性多肌痛。給予得寶松（復(fù)方倍他米松）肌注，口服甲潑尼龍8mg/d，甲氨蝶呤10mg/周及補(bǔ)充鈣劑治療，一月后復(fù)查血沉下降到了43mm/h，癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)，但是患者主訴服用甲氨蝶呤以后出現(xiàn)比較嚴(yán)重的惡心嘔吐和脫發(fā)，而且患者對(duì)服用激素也比較反感，雖然只是2片，她強(qiáng)烈要求減量。針對(duì)她這樣的情況，我們把甲氨蝶呤換成了昆仙膠囊0.6bid，激素也減到了1片半，之后1個(gè)月再?gòu)?fù)診，血沉降到了正常，患者也主訴四肢肌肉疼痛癥狀已完全消失，此后一直服用昆仙維持，激素慢慢減量直至停藥用了大約3個(gè)月的時(shí)間，患者病情一直保持穩(wěn)定，準(zhǔn)備昆仙滿(mǎn)半年以后也開(kāi)始逐步減量。風(fēng)濕性多肌痛這個(gè)疾病大家可能不太了解，它其實(shí)是老年人常見(jiàn)的多系統(tǒng)炎性疾病，多在50歲以后發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也明顯升高，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。主要癥狀就和前面這個(gè)病人一樣，表現(xiàn)為頸、肩胛帶和骨盆帶肌的疼痛、晨僵伴發(fā)熱、血沉快等。這個(gè)病對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素就很敏感，我們這里使用甲氨蝶呤的目的就是為了盡快減少激素的用量，可惜的是她不能耐受藥物的反應(yīng)，通過(guò)換用昆仙膠囊治療以后，也取得了非常好的效果，激素相對(duì)減量也比較快，最后直至停藥，應(yīng)該說(shuō)昆仙膠囊在激素的減量過(guò)程中功不可沒(méi)。 病例二：女，47歲，這是一個(gè)狼瘡合并狼瘡性腎炎的病人，診斷非常明確，病史近5年，曾經(jīng)做過(guò)腎活檢，為III/IV狼瘡性腎炎表現(xiàn)，曾經(jīng)用過(guò)環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯及大劑量激素治療，蛋白尿雖然有所減少，但是患者用了環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯以后就出現(xiàn)淋巴細(xì)胞亞群的改變，尤其是CD4/CD8的降低，曾經(jīng)一度降到0.25，也出現(xiàn)了反復(fù)的上呼吸道感染，為此我們只能先后停用這兩種免疫抑制劑而換用了昆仙膠囊，3粒每天兩次，聯(lián)合激素治療，2個(gè)月后復(fù)查尿蛋白已轉(zhuǎn)為陰性，病情得到了控制，3個(gè)月后復(fù)查淋巴細(xì)胞亞群，CD4/CD8也沒(méi)有繼續(xù)下降，而且較前還略有升高，患者此后就一直服用昆仙至今已有1年余，昆仙已減到2粒每天兩次，強(qiáng)的松也減到了2片，可以說(shuō)我們終于為她找到了一個(gè)適合她的免疫抑制劑，既不會(huì)過(guò)度抑制又起到穩(wěn)定病情的作用。 昆仙膠囊除了用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以外，現(xiàn)在也用于強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎的治療。我曾經(jīng)診治過(guò)一個(gè)強(qiáng)直性脊柱炎合并IgA腎病的患者，我也給他選擇了昆仙膠囊，結(jié)果兩種疾病都得到了控制，可謂是“一箭雙雕”。通過(guò)這次“新冠”肺炎我們?cè)俅握J(rèn)識(shí)了中藥所具有的特殊治療作用，而昆仙膠囊作為一種現(xiàn)代植物藥，它的作用機(jī)理又在哪呢？昆仙膠囊雖然來(lái)源于雷公藤，但是和雷公藤不同的是，昆仙膠囊是復(fù)方制劑，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟絲子配伍組成，較雷公藤多苷片有增效減毒的效果。而在藥理作用上，昆仙具有抑制T和B細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而降低多種炎性因子的生成，并可修復(fù)足細(xì)胞形態(tài)學(xué)損傷，減少腎小球基底膜的蛋白漏出，促進(jìn)腎小管重吸收起到減少蛋白尿的作用。這就解釋了它為什么可以用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡尤其是合并狼瘡性腎炎的治療。我使用昆仙治療風(fēng)濕性多肌痛取得了很好的療效，希望能有更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證和支持。

大家好，有很多系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者關(guān)心的青蒿素臨床試驗(yàn)大概9月份會(huì)在我們醫(yī)院開(kāi)始，特別講一下，他們要求30天內(nèi)不能服用抗瘧藥（硫酸羥氯喹）和中成藥，口服強(qiáng)的松30mg以下，半年內(nèi)沒(méi)有用過(guò)環(huán)磷酰胺。符合條件的可以聯(lián)系我。