神經(jīng)外科

一、不可控因素包括1、種族。發(fā)病存在種族差異，白人最高，黃種人次之，黑人最低。能看懂這篇文章的讀者，估計(jì)99%是黃種人，這個(gè)因素?zé)o法避免。2、年齡。年齡越大，患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)越高。帕金森病的發(fā)病率在50歲時(shí)為10/10萬(wàn)，至80歲時(shí)猛增至至少200/10萬(wàn)。因此隨著年齡增大，沒有得病的患者，也要經(jīng)常關(guān)注自己的運(yùn)動(dòng)能力和是否有PD前期的非運(yùn)動(dòng)癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)。3、性別：絕大多數(shù)的研究認(rèn)為男性的患病率較女性稍高，但針對(duì)國(guó)人的多項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)男：女的患病率近3：1，這究竟是由于性激素的影響，還是由于一些文化或職業(yè)方面的因素，尚不清楚。4、遺傳：一般來(lái)講，帕金森病是散發(fā)的。但是很早就有學(xué)者注意到5-20％的帕金森病患者家族成員中至少有1人罹患帕金森病，但是遺傳因素在帕金森病病因中的作用以前并沒有引起太多的重視。1996年發(fā)現(xiàn)了1個(gè)意大利裔的常染色體顯性遺傳帕金森病家系，這使得遺傳成為帕金森病病因研究的熱點(diǎn)。研究表明50歲前起病的帕金森病患者中遺傳因素可能起重要作用，但對(duì)于50歲后起病的帕金森病患者中（絕大多數(shù)帕金森病患者起病正是在50歲以后），遺傳因素并不起顯著的作用。但是有帕金森病家族史的人群，患病幾率還是會(huì)輕微升高的。二、可控因素包括5、抽煙：多數(shù)研究顯示，吸煙與帕金森病呈負(fù)相關(guān)，即吸煙者患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。但是沒有必要為了預(yù)防帕金森病而去吸煙，因?yàn)槲鼰煹钠渌：Ψ浅４蟆?、飲食：這方面爭(zhēng)議較多。有學(xué)者認(rèn)為咖啡、綠茶、煙酸、堅(jiān)果類、新鮮蔬菜等地中海飲食可減少患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)；大量飲酒、動(dòng)物脂肪、加工肉（香腸、火腿、肉罐頭）、奶制品等可能會(huì)增加患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。所以改變我們的飲食習(xí)慣，可能很重要。7、吸毒：目前動(dòng)物試驗(yàn)制作帕金森病模型常使用的一種MPTP物質(zhì)（1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶），其實(shí)起源于非法合成毒品MPPP（一種類似于嗎啡和哌替啶的毒品）的雜質(zhì)MPTP，當(dāng)時(shí)引起了一批癮君子成為了帕金森病病人。后經(jīng)過(guò)證實(shí)，這種雜質(zhì)能夠特異性的破壞黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元。此外苯丙胺和甲基苯丙胺均可增加PD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。8、環(huán)境毒物：臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些環(huán)境因素，如農(nóng)村居住、種田、飲用井水、尤其是一些殺蟲劑（如魚藤酮）和除草劑（如百草枯）的暴露，可使患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)增加。甚至在帕金森病患者的腦中發(fā)現(xiàn)殘留有一種殺蟲劑Dieldrin（正常人腦中無(wú)）。揮發(fā)性化學(xué)物質(zhì)，如有機(jī)溶劑、木材防腐劑等（油漆工、木工）也被懷疑可能增加帕金森病風(fēng)險(xiǎn)。特殊重金屬的長(zhǎng)期接觸，錳等。但迄今尚無(wú)一種環(huán)境毒物被肯定為帕金森病的病因。9、精神心理：抑郁患者發(fā)展為帕金森病的可能性較無(wú)抑郁的患者明顯增加。10、其他疾?。禾悄虿〕３Ｊ荘D的伴發(fā)疾病，糖尿病患者中得PD的比例要高于普通人。所以控制血糖對(duì)于帕金森病危險(xiǎn)人群非常重要。另外，如果已經(jīng)罹患帕金森病，控制血糖更加重要，因?yàn)榘橛刑悄虿〉呐两鹕』颊撸菀壮霈F(xiàn)認(rèn)知功能障礙。11、其它職業(yè)性暴露：還有一些職業(yè)，比如公務(wù)員、醫(yī)務(wù)人員、教師、會(huì)計(jì)，在一些研究中發(fā)現(xiàn)有更高的發(fā)生帕金森病的可能，具體原因還有待進(jìn)一步研究。

帕金森病作為第二常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，除了其特征性運(yùn)動(dòng)癥狀外，伴發(fā)的非運(yùn)動(dòng)癥狀亦逐漸為人關(guān)注。早在1817年，英國(guó)醫(yī)生帕金森在震顫麻痹最初描述中便提到了風(fēng)濕樣疼痛。Broen等報(bào)道PD疼痛的平均患病率為67．6％，最高達(dá)85％。疼痛是疾病各階段中最令患者感到不適的癥狀。一、PD的疼痛分類目前在臨床和科研中應(yīng)用較廣的是Ford分類法。2010年Ford依據(jù)患者對(duì)疼痛的描述將PD疼痛分為肌肉骨骼性疼痛、肌張力障礙相關(guān)性疼痛、神經(jīng)根性疼痛、中樞性疼痛以及靜坐不能5類。其中，肌肉骨骼性疼痛最為常見，約占所有疼痛類型的一半左右。同一患者可同時(shí)合并多種疼痛類型。肌肉骨骼性疼痛是指常發(fā)生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痙攣以及肩、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的疼痛不適，其中“凍結(jié)肩”可作為PD疼痛的特征性表現(xiàn)。肌肉骨骼性疼痛常與運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直以及姿勢(shì)異常相關(guān)，運(yùn)動(dòng)可加劇疼痛程度，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步減少，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重降低PD患者的生活質(zhì)量。第二常見的疼痛類型為肌張力障礙性疼痛，持續(xù)性的肌張力障礙性痙攣引起具有模式化的異常姿勢(shì)和畸形，從而引發(fā)疼痛。肌張力障礙性疼痛多數(shù)在清晨關(guān)期肌張力障礙時(shí)出現(xiàn)，清晨足部肌張力障礙尤為典型，少部分亦可在開期的雙相和劑峰肌張力障礙時(shí)出現(xiàn)。與多巴胺能藥物引起的運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)有關(guān)。神經(jīng)根性疼痛和中樞性疼痛發(fā)生率較低，前者是指局限于神經(jīng)、神經(jīng)根支配區(qū)域的疼痛、麻木或無(wú)力．可能與脊神經(jīng)根受壓有關(guān)。中樞性疼痛累及部位和疼痛形式多樣，常被形容為難以描述的針刺樣、燒灼感或蟻行感等感覺異常，常伴有自主神經(jīng)癥狀。疼痛多為持續(xù)性，難以準(zhǔn)確定位，它被認(rèn)為是PD疾病的直接后果，而不是肌張力障礙、肌強(qiáng)直、周圍神經(jīng)病變或肌肉骨骼疾病所致。二、評(píng)估方法疼痛的臨床評(píng)估通常集中于疼痛的診斷以及特定臨床特征的評(píng)估，神經(jīng)病理性疼痛陽(yáng)性、陰性體征的評(píng)估等簡(jiǎn)單的床邊測(cè)試可大致區(qū)分不同類型的疼痛。在目前的臨床實(shí)踐中，結(jié)合單維或多維專用量表的臨床評(píng)估是主流方法。視覺模擬評(píng)分法、疼痛數(shù)字評(píng)分量表、疼痛簡(jiǎn)明記錄量表、麥-吉疼痛問(wèn)卷、DN4問(wèn)卷在既往研究中使用較多。近年提出的KPPS量表是第1個(gè)適用于PD疼痛的專用量表，可在床旁對(duì)PD疼痛的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率進(jìn)行快速評(píng)估，在PD中各種疼痛等級(jí)評(píng)定方面較為可靠且有效。值得注意的是，疼痛作為一個(gè)多維度的概念，應(yīng)綜合多方面進(jìn)行評(píng)估。三、治療策略1.藥物治療1）多巴胺能藥物：在治療時(shí)應(yīng)首先優(yōu)化抗PD藥物治療方案，具體應(yīng)視疼痛類型而定。如關(guān)期發(fā)生痛性肌張力障礙治療目標(biāo)旨在減少關(guān)期時(shí)間．可適當(dāng)增加多巴胺能藥物劑量、或增加給藥頻次或使用控釋劑型。開期肌張力障礙發(fā)生與過(guò)度的多巴胺能刺激有關(guān)，故需酌情減少藥物用量。2）系統(tǒng)性藥物：目前尚無(wú)關(guān)于PD相關(guān)疼痛藥物治療的I級(jí)推薦。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及“疼痛三階梯原則”，通常建議使用非甾體類抗炎藥作為一線藥物。若非甾體類抗炎藥無(wú)效，可考慮曲馬多或羥考酮。有研究表明度洛西汀對(duì)幾種類型的疼痛均有效，對(duì)合并抑郁的中樞性疼痛療效明顯。對(duì)于上述治療無(wú)效，或藥物不能耐受、副反應(yīng)嚴(yán)重的患者，局部肉毒素注射治療是合理的選擇，尤其是肌張力障礙相關(guān)性疼痛，肉毒素可通過(guò)改善姿勢(shì)異常來(lái)減輕疼痛，是治療PD紋狀體手／足的首選方法。2.手術(shù)治療1）DBS：DBS原來(lái)主要用于治療晚期的運(yùn)動(dòng)癥狀，目前一些研究表明丘腦底核(STN)DBS手術(shù)可能通過(guò)提高機(jī)械性疼痛閾值、增加疼痛耐受性、改善運(yùn)動(dòng)癥狀、降低肌張力等機(jī)制緩解疼痛癥狀。2）SCS：SCS是指通過(guò)安置于硬膜外的電極產(chǎn)生電流，刺激脊髓背柱傳導(dǎo)束和后角感覺神經(jīng)元，達(dá)到治療效果。它作為頑固性慢性疼痛的一種重要治療方法，研究報(bào)道PD疼痛患者接受了SCS治療后疼痛評(píng)分可顯著改善。3.其他輔助治療運(yùn)動(dòng)和物理治療有利于保持患者的運(yùn)動(dòng)范圍及活動(dòng)能力，預(yù)防肌肉攣縮，同時(shí)也是延緩肌肉骨骼性疼痛進(jìn)程的重要治療方法。此外，還有電磁療法、按摩療法、音樂(lè)治療、我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如針灸、中藥等中醫(yī)治療在改善PD疼痛方面也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可作為輔助治療。疼痛是PD的常見非運(yùn)動(dòng)癥狀，但臨床常常被忽視。PD疼痛有多種不同類型，臨床可借助專用量表對(duì)PD疼痛進(jìn)行評(píng)估，正確識(shí)別疼痛類型有助于選擇合適的治療策略。