腦外傷

開顱手術(shù)確實(shí)讓人感覺到害怕，畢竟要打開顱骨。但如今醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。醫(yī)生會在術(shù)前充分評估，術(shù)中精細(xì)操作。雖然有一定風(fēng)險(xiǎn)，但很多患者通過開顱手術(shù)成功治愈疾病，所以也不必過度恐懼。

????頭部外傷可能是兒童在發(fā)育過程中最為常見的意外傷害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的嬰兒，還是牙牙學(xué)語蹣跚學(xué)步的幼兒，還是活力無限青春無敵的青少年，在成長過程中不可避免地會有頭部外傷的經(jīng)歷。據(jù)說我很小的時(shí)候就曾經(jīng)在自行車上摔下來，頭部直接撞擊在柏油馬路上。本來可能成為馬斯克、馬云或者馬化騰之類的人物，結(jié)果現(xiàn)在只能為老板做牛做馬了：）????據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年14歲以下頭外傷的發(fā)生率高達(dá)50萬人，國內(nèi)有報(bào)道每年兒童頭外傷約為5萬人，由于很多頭外傷并未就診，因此實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于統(tǒng)計(jì)數(shù)字。目前意外傷害是導(dǎo)致兒童死亡率最高的原因，因此必須重視兒童頭部外傷，避免其發(fā)生，或者及時(shí)迅速正確的進(jìn)行診治，降低其致殘率和致死率。?????說個(gè)自己的小故事，當(dāng)時(shí)我家孩子大概1歲多的樣子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬過護(hù)欄翻了下來，頭部撞在地板上，當(dāng)時(shí)就哇哇大哭，我正好在旁邊，抱她起來，放回小床上，她馬上就不哭了，又樂呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼覺得沒什么，就自顧自坐在旁邊用電腦。結(jié)果作為兒內(nèi)科醫(yī)生的孩子?jì)寢尯芫o張很著急，對我的無動(dòng)于衷很有意見：“要不要去醫(yī)院看看？”彼時(shí)我就職于離家不遠(yuǎn)的一所綜合性醫(yī)院的小兒神經(jīng)外科，平時(shí)就懶得和內(nèi)科醫(yī)生打交道，總覺得腦回路不太一樣，所以壓根沒打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子頭撞了！我們趕快去醫(yī)院看看吧！”??????我按捺住內(nèi)心的牛（脾）氣，轉(zhuǎn)頭問她：“請問著名的兒內(nèi)科醫(yī)生，我們?nèi)メt(yī)院掛什么科？”??????“當(dāng)然是兒外科急診了！”（當(dāng)時(shí)還沒有兒神經(jīng)外科急診，外科急診由小兒普外科醫(yī)生承擔(dān)。我們供職于同一家醫(yī)院）??????“然后呢？”我追問到，沒等她回答，我接著說“然后兒外科急診醫(yī)生處理不了頭外傷，需要小兒神經(jīng)外科醫(yī)生會診，也就是說，我?guī)畠喝タ床?，然后需要我自己會診！”我耐心地解釋說：“我雖然沒有正眼看她，但我余光瞄過，孩子沒有什么不舒服，玩得很開心，就先觀察，不要緊的?！敝膬簝?nèi)科醫(yī)生這才作罷。（這也成了后來我一直自嘲的梗，專業(yè)醫(yī)生根本得不到自己人的信任）????舉這個(gè)例子的意思是說，孩子都是家庭的寶貝和心頭肉，一旦受傷，家長一般都比較緊張和焦慮，慌慌張張地手足無措，這當(dāng)然可以理解。但作為家長，一定要冷靜沉著，不要慌亂，觀察孩子的精神反應(yīng)情況，決定是否需要立即就診。以前看急診時(shí)，經(jīng)常遇到家長帶孩子火急火燎地來看病，家長手里拿毛巾捂在孩子頭上，家長身上、孩子頭上、臉上和身上到處都是血跡，等到仔細(xì)檢查一看，頭皮上一個(gè)小裂口都不超過一公分，而家長毛巾壓的地方卻離開裂口十萬八千里，根本沒起到什么作用。所以，家長的鎮(zhèn)靜淡定是首要的，否則焦慮情緒會傳染給孩子，而且不易于做出正確的判斷和處理，總體上于事無補(bǔ)。????其實(shí)孩子頭部外傷的發(fā)生機(jī)制還是和年齡有很大關(guān)系的，不會走路的嬰兒一般都是從大人懷中跌落或者翻身從床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，嚴(yán)重的會有墜落傷，再大的孩子就常見運(yùn)動(dòng)傷害和自行車、電瓶車或者機(jī)動(dòng)車的撞傷了。那么，最為關(guān)鍵的是，受傷后應(yīng)該怎么辦呢？首先就是迅速而且正確的評估。孩子是怎么受傷的？受傷部位在哪里？受傷強(qiáng)度如何？傷后孩子有什么表現(xiàn)？包括頭皮有沒有裂傷出血，頭皮有沒有水腫和血腫，孩子有沒有嘔吐、嗜睡和昏迷，有沒有抽筋和癱瘓等等。其次就是恰當(dāng)?shù)某醪教幚?。如果頭皮有裂傷，一直在活動(dòng)性出血，馬上尋找身邊最為干凈的軟布壓迫在傷口上，然后到醫(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合。頭皮不同于其他地方的皮膚，因?yàn)檠┴S富，所以出血較多，如果壓迫不到位就會出現(xiàn)我上面所說的孩子滿身是血的情況。如果孩子嘔吐，一定要避免誤吸，站立位時(shí)一般問題不大，如果臥位嘔吐，務(wù)必要頭偏向一側(cè)，把嘔吐物吐到旁邊，及時(shí)清理掉口鼻內(nèi)的嘔吐物，不要遮擋住口鼻。最后，就是決定是否要送醫(yī)。應(yīng)該說，任何明顯區(qū)別于孩子平常表現(xiàn)的變化，都應(yīng)該考慮送醫(yī)。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏癱、抽筋、煩躁不安、反復(fù)或者頻繁嘔吐、劇烈頭痛、口鼻流液等。理論上，頭部磕碰以后，腦部會有輕微的震蕩或者水腫，偶爾的一兩次嘔吐是可以出現(xiàn)的，并不代表顱內(nèi)一定有外傷性的改變。另外，頭皮明顯的腫脹或者血腫也不能夠完全代表顱內(nèi)情況的嚴(yán)重程度。作為?？漆t(yī)生，我們更為關(guān)注的是顱內(nèi)有無出血、有無顱腦挫傷。如果孩子僅有一兩次嘔吐，或者僅僅受傷部位一個(gè)血腫，而其他反應(yīng)如常，小毛頭吃喝拉撒睡玩都不影響，大的孩子訴說沒有什么特別的感覺，那是可以居家觀察的。飲食上要盡量清淡，減少胃腸道負(fù)擔(dān)。頭皮的血腫可以觀察，也可以48小時(shí)內(nèi)冷敷（毛巾包裹冰塊），48小時(shí)后熱敷（熱毛巾四五十度，避免燙傷）。另外，比較少見的情況是，頭部會有異物存留，比如竹簽、鉛筆或者其他金屬物穿入顱內(nèi)，一定不要自行拔出，需要馬上到醫(yī)院就診處理。還有就是，很多時(shí)候比如車禍傷可能是復(fù)合傷，并不是單純的頭部外傷，這個(gè)時(shí)候就需要專業(yè)的急救團(tuán)隊(duì)處理，不要隨意搬動(dòng)孩子，或者搬動(dòng)時(shí)保持頭頸一致，避免損傷的加重。????附圖是我們醫(yī)生常用的評估孩子意識狀態(tài)的評分標(biāo)準(zhǔn)，來源于網(wǎng)絡(luò)，大家可以簡單了解一下，一般腦外傷分為輕（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多數(shù)輕度腦外傷都不需要特別治療或者住院，但是應(yīng)該指出的是，即使當(dāng)時(shí)CT檢查陰性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切觀察孩子的狀態(tài)是很重要的。一般來說，三天以上孩子沒有癥狀，大多也就問題不大了，但仍然有腦震蕩的孩子頭痛不適持續(xù)三個(gè)月甚至半年沒有好轉(zhuǎn)的，也有數(shù)年后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的。但這都是小概率事件，不是通常的表現(xiàn)。????很多顱腦開過刀的孩子家屬會特別關(guān)注頭部外傷，應(yīng)該說大的處理原則和上述一致。但是狹顱癥的孩子因?yàn)轱B骨進(jìn)行過重新塑形和排列固定，外傷容易導(dǎo)致顱骨的移位和腦組織的挫傷。前提還是一樣，如果沒有什么癥狀和體征建議先觀察，急性期的處理也沒有什么特別，嚴(yán)重的血腫需要急診處理，如果確實(shí)有了移位，一般在水腫消退后才考慮再次整形。有分流管的孩子要注意有沒有分流障礙的發(fā)生，孩子的精神狀況會有明顯改變，這種情況下多數(shù)要急診處理的。????再講個(gè)故事，以前大學(xué)在急診室實(shí)習(xí)，我們實(shí)習(xí)生在內(nèi)科跟著老師，外科急診來了個(gè)4歲的孩子頭部外傷，記得那個(gè)孩子就是在安靜地睡覺。當(dāng)時(shí)外科當(dāng)班的是基層醫(yī)院來的進(jìn)修醫(yī)生，我閑著沒事就去看熱鬧，進(jìn)修醫(yī)生給孩子做了個(gè)CT，我當(dāng)時(shí)啥也不懂，就覺得兩邊腦子不太對稱，一邊腦子有一塊白乎乎的東西，當(dāng)時(shí)還傻乎乎地去問：“老師，這塊是什么東西??？”。人家進(jìn)修醫(yī)生壓根不理我，和家長說，片子上沒什么，但你們這么遠(yuǎn)跑過來，我給你們找個(gè)上級醫(yī)生看一下。結(jié)果本院醫(yī)生一看，硬膜外血腫！馬上入院安排手術(shù)！所以醫(yī)生之間有個(gè)真理，急診室就診的，那種大哭大喊著“我痛?。【染任野?！要死了！”這種一般問題不大，是可以等的。而那種沒有聲音一聲不吭叫不醒的反而是最可怕的。????總之，我們根據(jù)孩子活潑好動(dòng)的特點(diǎn)，需要監(jiān)護(hù)人密切觀察孩子，避免意外傷害的發(fā)生，比如嬰兒床一定要拉好護(hù)欄，不要遺留未成年兒童一個(gè)人在家，教育孩子不要在小區(qū)里車行道上跑來跑去，不要闖紅燈，拉著家長的手過斑馬線一慢二看三通過，坐在電動(dòng)車后面要戴頭盔，手腳不要亂動(dòng)，乘車在后排，小孩子要配備安全座椅。大人不要將孩子拋起落下，千萬不要捧著孩子的頭將身體提起來，體罰孩子不要暴力擊打孩子的脆弱部分，玩耍大型游樂設(shè)備時(shí)要量力而行。?????羅里吧嗦了很多，希望我們的孩子們遠(yuǎn)離意外傷害，減少外傷導(dǎo)致的不良后果，給他（她）們一個(gè)健康快樂的童年和一個(gè)美好的未來！楊波SCMC神經(jīng)外科2024-3-4于病房

腦部檢查主要有計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）、正電子發(fā)射型斷層成像（PositronEmissionTomography,PET）等多種。每種檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能完全替代。經(jīng)常有病人受了外傷要求做個(gè)MR，其實(shí)沒有CT查的清楚。1、CT：包括平掃、強(qiáng)化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平掃可檢查出腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性硬膜外或硬膜下血腫、腦萎縮等。頭顱CT檢查在急性腦血管病和顱腦外傷中具有十分重要的作用。CT檢查的時(shí)間比較短，對急性出血及外傷后顱骨骨折情況的了解優(yōu)于MRI，當(dāng)患者出現(xiàn)急性肢體無法活動(dòng)等神經(jīng)功能缺損時(shí)，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)做CT檢查，明確這是因?yàn)槿毖阅X血管病或腦出血等原因造成的。對明確病因、制定下一步診斷和治療方案，具有十分重要的意義，故對于腦出血或顱腦外傷首先CT平掃檢查。強(qiáng)化CT一般用于腦腫瘤或腦膿腫的鑒別診斷，對于不能行強(qiáng)化MR檢查者一般選用此檢查。CTA一般用于腦血管的檢查，需要打造影劑，檢查結(jié)果可靠性優(yōu)于MRA，主要用于腦動(dòng)脈瘤的檢查。CTP是腦灌注的檢查，主要針對腦組織灌注情況進(jìn)行評估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性腦血管病、腦血管搭橋術(shù)后的復(fù)查。CT檢查是有輻射的，對于幼兒、孕婦等要特別注意放射防護(hù)。2、MR：包括平掃、強(qiáng)化MR、MR動(dòng)脈血管造影（MRA）、MR靜脈血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁強(qiáng)化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多種成像方式。經(jīng)常有患者說，給我查個(gè)全身核磁，其實(shí)真沒有全身MR一說，就是一個(gè)頭部檢查，就有這許多檢查方式，每種看的側(cè)重點(diǎn)不一樣。MR平掃主要包括DWI序列，看有無急性腦梗死，故考慮急性腦梗死、腦腫瘤，MR檢查優(yōu)于CT。MRA和MRP是通過核磁檢查腦血管和灌注情況，檢查的準(zhǔn)確性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影劑，對于篩查者可優(yōu)選此類無創(chuàng)檢查。對于腦腫瘤的患者，需要進(jìn)行強(qiáng)化MR、FLAIR、MRS（波譜）、fMRI等檢查，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和部位，檢查方式也有不同。另外，對于特殊情況，還有特殊的MR檢查，如顱神經(jīng)的高分辨MR、顱底MR、垂體MR等等。另外需要說明的一點(diǎn)是，MRI雖然平時(shí)被稱為核磁，但并沒有任何輻射。3、DSA：是被稱為腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，對于腦血管病病變的檢查優(yōu)于CTA和MRA，但是一種有創(chuàng)的操作，需要住院，發(fā)現(xiàn)病變也可以同時(shí)進(jìn)行介入治療。4、TCD：是腦血流的一種檢查，其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，但是準(zhǔn)確性較CT、MR低。5、EEG：是腦部電信號的一種檢查，主要用于癲癇的診斷，包括一般的EEG和視頻腦電等。6、PET-CT：是針對腫瘤或腦血流、腦代謝的一種檢查，臨床主要用于腫瘤的早期診斷或全身轉(zhuǎn)移灶的評估。

腦外傷患者早期康復(fù)促醒治療，是一項(xiàng)綜合的治療方案，越早介入患者蘇醒的幾率越高，后期無法蘇醒的還可以通過促醒手術(shù)促醒治療。多早算早，有條件的話術(shù)后即可開始促醒，早期主要有高壓氧，心肺康復(fù)，胃腸康復(fù)，營養(yǎng)康復(fù)，感覺輸入及肢體功能康復(fù)，不同時(shí)期側(cè)重點(diǎn)不一樣，在所有康復(fù)中，營養(yǎng)康復(fù)是基礎(chǔ)。