消化內(nèi)科

POEM是近年來內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治療領(lǐng)域的有益嘗試和拓展。對(duì)于手術(shù)過程的通俗描述：在胃鏡下利用一種特制的微型手術(shù)刀，在食管病變區(qū)域上方15cm左右切開很小一個(gè)粘膜切口，建立隧道入口，然后一種前端帶有透明帽的胃鏡自隧道入口鉆入隧道，逐步分離粘膜層和粘膜下層，直到剝離至足夠解除病變的長度（通常分離至賁門下方2厘米處）；然后在直視下于隧道內(nèi)在距賁門約10cm肌層明顯增厚處自上而下、由淺至深逐層切開病變區(qū)域的所有各層環(huán)行肌，可根據(jù)病變需要選擇性切開部分縱行肌，但勿傷及漿膜。肌層切開至賁門下方2cm左后。手術(shù)中注意隨時(shí)止血，最后鈦夾夾閉隧道入口，手術(shù)完成。 可以看到POEM更契合AC治療的關(guān)鍵點(diǎn)，即切斷AC病理機(jī)制的靶點(diǎn)—環(huán)行肌，又不破壞食管周圍的解剖結(jié)構(gòu)；既能最大限度降低LES壓力，又同時(shí)保留了相應(yīng)的防返流機(jī)制，術(shù)后GERD發(fā)生率低。POEM術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，其中最常見的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血穿孔及感染。術(shù)中的出血術(shù)者可以仔細(xì)觀察隨時(shí)止血，目前術(shù)中多用CO2氣泵給氣，由于體內(nèi)CO彌散吸收較快，即使術(shù)中有少量氣體溢入食管周圍組織和皮下，也可很快被吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制，術(shù)中術(shù)后要注意觀察有無頸、胸部皮下氣腫。因手術(shù)切口創(chuàng)面，術(shù)后約半數(shù)患者以上有較明顯的胸骨后疼痛感，常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，2~5天內(nèi)可以完全緩解，少數(shù)患者可出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，一般不會(huì)超過中度發(fā)熱，或白細(xì)胞升高，給予對(duì)癥抗生素治療1~2天可以恢復(fù)正常。 無術(shù)后嘔血、黑便，復(fù)查血常規(guī)無血色素降低，平均3天可以開放飲食，先進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，緩慢變成正常飲食。術(shù)后2天可行常規(guī)胸部CT，了解有無縱膈氣腫及氣胸。術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，了解手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)及賁門口通暢情況；6個(gè)月、1年、2年復(fù)查食管鋇餐了解食管擴(kuò)張及賁門情況。應(yīng)該說，POEM的近期療效非常理想的，患者吞咽困難等癥狀明顯緩解，且無復(fù)發(fā)，目前POEM在國內(nèi)外開展不是太久，各種療效預(yù)后及并發(fā)癥研究還僅限于中短期，遠(yuǎn)期(＞5年)療效及并發(fā)癥的研究，仍需長期隨訪觀察和監(jiān)測(cè)。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科主任助理陳潔副教授共同撰寫本文）

目前治療Hp感染基本采用口服藥物治療。治療藥物分為以下三類：抗生素、抑酸劑和鉍劑。抗生素主要包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、左氧氟沙星及呋喃唑酮。抑酸劑主要包括抑酸能力很強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和稍弱的組胺H2受體拮抗劑，前者主要包括埃索美拉唑、奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等；后者主要有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸劑可抑制Hp的生長，同時(shí)增加抗生素的滅菌活性。鉍劑包括果膠鉍和枸櫞酸鉍鉀，在保護(hù)胃黏膜的同時(shí)又有明顯的抑制Hp作用，且不受胃內(nèi)酸度的影響。 因Hp耐藥率的逐步上升，目前推薦的根除療法一般為10天或14天的四聯(lián)治療，包括PPI、鉍劑和兩種抗生素（圖1）。其中兩種抗生素的組合方式如下：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。 而對(duì)于阿莫西林過敏的患者，其兩種抗生素組合方式如下：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。療法中PPI的標(biāo)準(zhǔn)劑量為埃索美拉唑20mg、奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg/次，2次/天，飯前30分鐘服用；鉍劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量為枸櫞酸鉍鉀220mg/次，2次/天，飯前30分鐘服用。 治療結(jié)果如何需要復(fù)查，值得注意的是，復(fù)查應(yīng)在根除療法結(jié)束后至少4周進(jìn)行，最好采用呼氣試驗(yàn)復(fù)查，且在檢查前停用PPI或鉍劑至少2周，否則容易出現(xiàn)假陰性。服藥的依從性也很重要，建議患者在服用期間，注意嚴(yán)格按照用藥劑量和時(shí)間來完成整個(gè)治療周期，如果療程達(dá)不到10天，則可能會(huì)“功虧一簣”，并且可能造成細(xì)菌耐藥而根除失敗，導(dǎo)致今后的治療更加困難。當(dāng)然，在治療過程中，也可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如口腔異味、腹瀉、皮疹等，但一般癥狀都較為輕微，停藥后可自行緩解。不過，在應(yīng)用阿莫西林之前，一般需要做青霉素皮試，如果皮試陽性則不能服用，只能選擇其他抗生素了。呋喃唑酮和四環(huán)素現(xiàn)在很多醫(yī)院無法提供，可以在網(wǎng)上購買或到相對(duì)偏僻的地區(qū)購買，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。 同時(shí)，對(duì)于開展“廣泛根除”帶來的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)和耐藥率增加的擔(dān)心也是可以理解的。研究人員也核算過開展根除的成本-效益比，因?yàn)槲赴淼慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)影響更大，因此開展根除的收益是劃算的。置于耐藥率的增加，主要是不規(guī)范的根除方案導(dǎo)致，如果采用正規(guī)方案，質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素+鉍劑的10~14天四聯(lián)方案，Hp的根除率可以達(dá)到90%以上，并不會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的增加。 Hp的發(fā)現(xiàn)，救治了許多患消化道疾病的患者，但隨著Hp耐藥性的不斷提高，根除Hp治療也面臨著挑戰(zhàn)，為了提高根除率，一方面要加強(qiáng)Hp知識(shí)的普及和更新，控制Hp傳播，提高患者依從性；另一方面要掌握治療的適應(yīng)證，采用合理正規(guī)的治療手段，并積極尋找新的不易產(chǎn)生耐藥的抗生素及研究Hp疫苗。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科副主任杜奕奇教授共同撰寫本文）