胃幽門(mén)螺桿菌感染

近幾年，幽門(mén)螺桿菌頻頻沖上熱搜：??#美國(guó)將幽門(mén)螺旋桿菌列為明確致癌物??#男子幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性致妻女感染妻子提離婚??#男子患胃癌一查一家5口全感染幽門(mén)螺桿菌……幽門(mén)螺桿菌究竟是何方神圣，能引發(fā)如此廣泛的關(guān)注？有人曾這樣描述幽門(mén)螺桿菌：它身穿抗酸“鎧甲”???不僅能夠穿越胃酸的“槍林彈雨”??，還能悠閑地在胃黏膜中露營(yíng)??在胃酸的“真金火煉”下，幽門(mén)螺桿菌開(kāi)始習(xí)慣了與人“共處一室”……今天，我們就一起來(lái)聊聊這個(gè)“幽”靈菌的前世今生??

治療前患者女，50y，呼氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺旋桿菌感染，遂行根除幽門(mén)螺旋桿菌治療（追問(wèn)方案是三聯(lián)方案），自述雖然進(jìn)行過(guò)除菌治療但是癥狀一直未緩解，遂經(jīng)介紹找到我做一個(gè)精查胃鏡。治療后治療后即刻目前經(jīng)精查胃鏡后明確除菌失敗，并且給予正規(guī)的四聯(lián)根除方案，現(xiàn)在正積極治療中

1.膠體果膠鉍是一種膠態(tài)鉍制劑，為生物大分子果膠酸（D-多聚半乳糖醛酸）與金屬鉍離子及鉀離子形成的鹽。該藥在酸性介質(zhì)中具有較強(qiáng)的膠體特性，可在胃黏膜上形成一層牢固的保護(hù)膜，增強(qiáng)胃黏膜的屏障保護(hù)作用，因此對(duì)消化性潰瘍和慢性胃炎有較好的治療作用。同時(shí)由于膠體鉍劑可殺滅幽門(mén)螺桿菌，有利于提高消化性潰瘍的愈合率和降低復(fù)發(fā)率。2.與其他膠態(tài)鉍制劑比較，該藥的膠體特性好，特性黏數(shù)為膠體堿式枸櫞酸鉍鉀的7.4倍，此外，該藥與受損傷黏膜的黏附性具有高度選擇性，且對(duì)消化道出血有止血作用。膠體堿式枸櫞酸鉍鉀在受損傷組織中的鉍濃度為正常組織中鉍濃度的3.1倍，而該藥為4.34倍。臨床試驗(yàn)證明，該藥對(duì)消化性潰瘍、慢性胃炎、幽門(mén)螺桿菌陰轉(zhuǎn)率均有較好的效果。3.臨床上主要用于胃及十二指腸潰瘍，也可用于慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎和消化道出血的治療。該藥與抗生素合用，可根除幽門(mén)螺桿菌。用于幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的胃、十二指腸潰瘍及慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤、早期胃瘤術(shù)后、胃食管反流病及功能性消化不良等。也可與抑制胃酸分泌藥（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）組成四聯(lián)方案，作為根除幽門(mén)螺桿菌失敗的補(bǔ)救治療。

1.什么是幽門(mén)螺桿菌？幽門(mén)螺桿菌(通常說(shuō)的Hp)是一種寄生在胃內(nèi)的細(xì)菌，粘附于胃黏膜以及細(xì)胞間隙，即可引起炎癥。Hp感染是最常見(jiàn)的細(xì)菌感染之一，目前我國(guó)感染率約50%。2.幽門(mén)螺桿菌的傳播方式是什么？人是幽門(mén)螺桿菌的唯一傳染源，傳播途徑是消化道。主要包括：口-口傳播（共用餐具、水杯等）、胃-口傳播（胃里反流到口腔）、糞-口傳播（幽門(mén)螺桿菌可隨大便排出）等，這些情況容易感染：進(jìn)食了被幽門(mén)螺桿菌污染的水或食物、聚餐傳播、接吻傳播、母嬰傳播等。3.幽門(mén)螺桿菌常見(jiàn)的癥狀是什么？感染幽門(mén)螺桿菌后，大多數(shù)人無(wú)明顯癥狀，有的會(huì)因消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍等表現(xiàn)就診，癥狀包括腹痛、腹脹、反酸、噯氣（打嗝）、口臭等，如不經(jīng)治療，少數(shù)患者會(huì)慢慢演變直至胃惡性腫瘤。4.什么時(shí)候需要檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌？有上述消化道癥狀，或患有消化道潰瘍、慢性萎縮性胃炎、腸化生、上皮內(nèi)瘤變，以及存在胃癌家族史的人，最好進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。目前C13和C14呼氣試驗(yàn)，是國(guó)際上公認(rèn)的幽門(mén)螺桿菌檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是目前檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌的最常用方法之一。這種檢查方法診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，沒(méi)有交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，只需要吹兩次氣就可以了。5.為什么要進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)？幽門(mén)螺桿菌感染是一系列胃部疾病的罪魁禍?zhǔn)?。它與慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的發(fā)病密切相關(guān)：①幽門(mén)螺桿菌感染者幾乎均存在慢性活動(dòng)性胃炎；②感染者中約15%-20%發(fā)生消化性潰瘍；③感染者中約5%-10%發(fā)生消化不良；④感染者中約1%發(fā)生胃惡性腫瘤。幽門(mén)螺桿菌感染者患胃癌的危險(xiǎn)性與正常人群相比可增加4-6倍！6.什么情況下需要根治幽門(mén)螺桿菌？幽門(mén)螺桿菌感染者不經(jīng)治療很少痊愈，與感染幽門(mén)螺桿菌的家庭成員共同生活時(shí)，其他成員感染風(fēng)險(xiǎn)增加，但是否感染也與接觸的親密度和遺傳背景有關(guān)。建議：成年人盡量根除。尤其是年齡大于35歲、有胃癌家族史、有胃病史的感染者。兒童根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估①必須根除治療：有消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤的幽門(mén)螺桿菌感染患兒。②可考慮根除治療：有慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的難治性缺鐵性貧血、計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)、監(jiān)護(hù)人或年長(zhǎng)(12~14歲)兒童自己強(qiáng)烈要求治療的幽門(mén)螺桿菌感染患兒。老年人先評(píng)估身體狀況老年幽門(mén)螺桿菌感染者常同時(shí)患有多種其他系統(tǒng)疾病、合并用藥復(fù)雜，因此，在根除治療前，應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益，選擇個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案。7.如何進(jìn)行根除？目前我國(guó)根除幽門(mén)螺桿菌的常用治療方案為含鉍四聯(lián)療法，即1種質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+鉍劑+兩種抗生素。每日2次，連服10日或14日。停藥一個(gè)月后復(fù)查C13或C14。由于但幽門(mén)螺桿菌很容易對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥，因此首次治療方案的選擇非常重要，建議消化內(nèi)科?？凭驮\治療。8.根治幽門(mén)螺桿菌后可獲得哪些益處？①幽門(mén)螺桿菌感染導(dǎo)致的相關(guān)癥狀基本緩解；②慢性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)可降低73%；③消化性潰瘍的年復(fù)發(fā)率可降低至5%以下；④胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低39%。9.日常如何防護(hù)？理論上說(shuō)只要不讓這種細(xì)菌進(jìn)入口中就可以預(yù)防，但這能讓人群普遍感染的細(xì)菌自然有生存的策略，那就是容易互相傳染。光自己預(yù)防幽門(mén)螺桿菌還不夠，家人同時(shí)治療、碗筷消毒、分餐、注意口腔衛(wèi)生、定期換牙刷、多鍛煉身體增強(qiáng)免疫力是預(yù)防該菌感染最關(guān)鍵措施。更是要摒棄用嘴對(duì)嘴的方式給嬰幼兒喂食或?qū)⒕捉篮蟮氖澄锝o孩子吃的習(xí)慣。根治后的患者一樣也要注意預(yù)防再次感染，主要是預(yù)防日常親密接觸再次傳染，因此，家人一同治療是避免相互傳染、再次感染的關(guān)鍵。

中國(guó)是幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）高感染率（＞50%）國(guó)家，也是胃癌高發(fā)國(guó)家，而H.pylori感染與包括胃癌在內(nèi)的諸多消化道疾病相關(guān)。合理使用抗生素是根除治療H.pylori和減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵，接下來(lái)列舉臨床上幾種常見(jiàn)抗幽不合理方案的抗菌藥物選用方案，以為臨床合理抗幽提供參考。一、阿莫西林克拉維酸鉀代替阿莫西林?幽門(mén)螺桿菌并不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，對(duì)阿莫西林的耐藥率僅為0～5%，而阿莫西林克拉維酸是導(dǎo)致肝臟毒性最常見(jiàn)的藥物，相較阿莫西林單藥罕見(jiàn)引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，復(fù)合制劑易引起淤膽性肝炎，在美國(guó)一項(xiàng)前瞻性藥物性肝損傷研究中，有12%的病例被認(rèn)為由阿莫西林克拉維酸鉀引起，遠(yuǎn)高于排在第二位的異煙肼。根除幽門(mén)螺桿菌的阿莫西林日劑量達(dá)到2g，遠(yuǎn)高于阿莫西林克拉維酸鉀(2∶1)通常推薦劑量。尚未有指南和共識(shí)推薦應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀治療幽門(mén)螺桿菌?？褂拈T(mén)螺桿菌療程長(zhǎng)，長(zhǎng)期大劑量使用阿莫西林克拉維酸鉀導(dǎo)致肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，因此抗幽門(mén)螺桿菌感染不應(yīng)使用阿莫西林克拉維酸鉀代替阿莫西林。二、克拉霉素選擇緩釋劑型?幽門(mén)螺桿菌主要定植在胃竇部，抗菌藥物在胃部局部濃度越高越有利于殺滅幽門(mén)螺桿菌。緩釋制劑的主要優(yōu)勢(shì)在于緩慢釋放藥物達(dá)到長(zhǎng)效的治療目的，在胃部釋放少部分，大部分在小腸和結(jié)腸釋放，因此對(duì)胃竇部的幽門(mén)螺桿菌起不到太大的殺滅作用。普通片劑起效快，能快速對(duì)胃內(nèi)幽門(mén)螺桿菌起效。且緩釋劑型并沒(méi)有像其他普通劑型一樣獲準(zhǔn)用于幽門(mén)螺桿菌的治療，即臨床使用緩釋劑型為超說(shuō)明書(shū)用藥，使用一天兩次的用法，失去了開(kāi)發(fā)緩釋劑型的意義，造成藥物浪費(fèi)及不良反應(yīng)增加。三、無(wú)特殊情況，選左氧氟沙星作為初次抗幽門(mén)螺桿菌治療藥物?抗幽門(mén)螺桿菌的抗菌藥物有6種：阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星。其中克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐藥率高，＞20%；阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率低（＜5%）。2016年美國(guó)FDA對(duì)氟喹諾酮類新增黑框警告，警示這些藥物與發(fā)生肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致殘性永久性副作用相關(guān)。為了盡可能提高治療根除率，從有效性、安全性上不宜使用含左氧氟沙星方案用于幽門(mén)螺桿菌感染初次治療。四、左氧氟沙星用法用量為0.5g每日兩次?在臨床開(kāi)具左氧氟沙星抗幽門(mén)螺桿菌時(shí)，常將左氧氟沙星的用法用量開(kāi)具為0.5gbid。根據(jù)指南推薦，正確的用法為左氧氟沙星0.5gqd或0.2gbid。開(kāi)具劑量為0.5gbid，日劑量過(guò)大，用藥療程過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)增加不良反應(yīng)（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱炎等）不良反應(yīng)的發(fā)生概率。五、甲硝唑的用法為400mg，每日2次?甲硝唑?qū)τ拈T(mén)螺桿菌耐藥率大于20%，目前推薦的甲硝唑給藥方案為400mg3-4次/d，每日2次給藥會(huì)導(dǎo)致幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗。六、甲硝唑與藿香正氣水等含酒精的藥物一起使用?甲硝唑與酒精同時(shí)服用會(huì)導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，而藿香正氣水含有酒精。且使用甲硝唑期間要向患者仔細(xì)交代治療中和停藥后一周內(nèi)禁忌飲酒。七、聯(lián)合用藥不合理：抗菌藥物選擇克拉霉素+甲硝唑等?甲硝唑?qū)τ拈T(mén)螺桿菌耐藥率達(dá)60%-90%，且克拉霉素耐藥率達(dá)20%-40%。兩者聯(lián)合使用不能很好的根除幽門(mén)螺桿菌，因此聯(lián)合使用不適宜。合理抗幽門(mén)螺桿菌方案如下?表1.《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[5]推薦鉍劑四聯(lián)方案作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除Hp方案，總共包括7種方案注：a.標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑（2次/d，餐前半小時(shí)口服）+2種抗菌藥物（餐后口服）。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定）；b.療效按Graham分級(jí)：C級(jí)為85%～89%，B級(jí)為90%～94%。表2.青霉素過(guò)敏的患者的治療方案表3.根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療－高劑量二聯(lián)療法

碳呼氣試驗(yàn)因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單方便，成為最常用的檢查幽門(mén)螺桿菌方法。碳呼氣檢測(cè)前應(yīng)該停用PPI（各種拉唑類）至少2周，停用抗生素、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。檢查當(dāng)天空腹或者餐后2小時(shí)檢查。Hp根除治療后應(yīng)該進(jìn)行復(fù)查評(píng)估是否已根除，首選方法是做碳呼氣試驗(yàn)，應(yīng)在治療結(jié)束后4-8周進(jìn)行。