健康管理科

高尿酸血癥≠痛風(fēng)，它們的治療也不相同，今就將對“兩位主角”分別進(jìn)行介紹。 高尿酸血癥 高尿酸血癥，是指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男>420μmol/L，女>357μmol/L。 高尿酸血癥分為三種類型： ①尿酸排泄不良型； ②尿酸生成過多型； ③混合型； 其中90％的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型。 高尿酸血癥的治療路徑： 1，改善生活方式： 低嘌呤飲食；每日飲水量保證在1500 ml以上，最好>2000 ml；多食草莓、香蕉、橙橘等；戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。 2，積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管疾病： 積極控制肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病或卒中、慢性腎病等。其中二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議在治療相關(guān)疾病時(shí)可以首先選用。 3，避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物： 利尿劑、皮質(zhì)激素、胰島素、尼古丁、小劑量阿司匹林等可以升高血尿酸。此外為預(yù)防放化療引起的繼發(fā)性高尿酸升高，可以在放化療前后充分水化，堿化尿液，給予別嘌醇。對有指征服用小劑量阿司匹林 (420μmol/L，女>360μmol/L）或不伴有心血管疾病和心血管病危因素但尿酸> 540μmol/L的患者，可進(jìn)行降尿酸治療：①尿酸排泄不良型：苯溴馬隆、丙磺舒；②尿酸生成過多型：別嘌醇；③混合型：以上單一或聯(lián)合使用。④堿化尿液：碳酸氫鈉等 痛風(fēng) 痛風(fēng)，是與高尿酸血癥直接相關(guān)的單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。痛風(fēng)按自然病程分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期。 痛風(fēng)的治療路徑： 1，急性發(fā)作期： ① 應(yīng)及早、足量使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素，見效后逐漸減停。 ②待急性癥狀緩解(≥2周)后開始降尿酸治療，也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標(biāo)范圍內(nèi)。 ③已服用降尿酸藥物者急性發(fā)作時(shí)不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)。 2，間歇期和慢性期： ①治療以控制血尿酸水平為原則，具體方法同無癥狀高尿酸血癥。 ②應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后，應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增至能維持目標(biāo)尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量長期或終身維持。 ③在開始使用降尿酸藥物的同時(shí)，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個(gè)月，以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。 ④在單一藥物療效不好、SUA明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時(shí)可連用2類降尿酸。 ⑤定期復(fù)查尿酸（3個(gè)月一次），監(jiān)測降尿酸藥的不良反應(yīng)。 3，并發(fā)腎臟病變： ①應(yīng)選用別嘌醇，并充分水化，堿化尿液，當(dāng)肌酐清除率（Ccr）

近年來，人們對健康的關(guān)注增加，防癌體檢成為一個(gè)熱門話題，不是越貴的體檢越好的，下面說幾個(gè)常見癌癥的體檢規(guī)范。 ■肺癌 高危人群： （1）年齡50-75歲之間 （2）至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 ①吸煙≥20年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙不足15年者 ②被動(dòng)吸煙者 ③有石棉、鈹、鈾、氡等接觸的職業(yè)暴露史 ④有腫瘤家族史 ⑤有慢阻肺或慢性肺纖維化病史 篩查技術(shù)： 胸部低劑量螺旋 CT（胸部LDCT） ■乳腺癌 高危人群： 對象是40-69歲城市女性 未婚、未育 未哺乳 絕經(jīng)后肥胖 長期精神壓抑、心情郁悶 足月產(chǎn)年齡超過35歲 雌激素替代治療的人群 乳腺手術(shù)史 腫瘤家族史 月經(jīng)初潮時(shí)間早、絕經(jīng)年齡晚 乳腺腫物或乳頭溢液 篩查技術(shù)： 45歲以上（含45歲）的女性采用超聲檢查結(jié)合 X 線攝片檢查；45歲以下的女性采用超聲檢查，如出現(xiàn)可疑或陽性結(jié)果，加用 X 線攝片檢查。建議X 線攝片檢查時(shí)輔以手檢，以防漏診。 ■肝癌 高危人群： 40-69歲 中度脂肪肝、酒精或非酒精性肝病 乙肝及丙肝現(xiàn)患或攜帶者需每半年篩查 篩查技術(shù)： 甲胎蛋白（AFP）檢測。建議同時(shí)做乙肝病毒表面抗原檢測，以確定確切高危人群，并做腹部超聲檢查。 ■上消化道癌 高危人群： 40-69歲 幽門螺桿菌感染 高鹽、煙熏食品中含亞硝酸鹽 胃息肉、萎縮性胃炎、胃潰瘍等 有胃癌家族遺傳史 A型血及惡性貧血人群 來自高發(fā)區(qū) 篩查技術(shù)： 食管癌篩查是對高危人群采用內(nèi)鏡下碘染色及指示性活檢技術(shù)進(jìn)行篩查，同時(shí)對賁門癌高發(fā)位點(diǎn)（賁門脊根部黏膜胃體側(cè)區(qū)域）仔細(xì)觀察，必要時(shí)活檢。 胃癌篩查是對高危人群直接行胃鏡檢查，并取活檢，用病理診斷方法確診胃癌及癌前病變患者。 ■結(jié)直腸癌 高危人群： 40-69歲 結(jié)腸息肉 膳食因素 家族史 慢性結(jié)腸炎 篩查技術(shù)： 初篩確定的結(jié)直腸癌高危人群應(yīng)進(jìn)一步做結(jié)腸鏡檢查以明確診斷，但檢查前必須確認(rèn)患者是否存在腸鏡檢查禁忌證，有結(jié)腸鏡禁忌者至少需行直腸指診，另根據(jù)具體情況可考慮行乙狀結(jié)腸鏡或氣鋇雙重腸道造影檢查。所有鏡下發(fā)現(xiàn)的病變應(yīng)取活檢或摘除，行病理診斷。對于不接受結(jié)腸鏡檢查者，給予便潛血檢查，陽性者再次建議其參加結(jié)腸鏡檢查，陰性者如果有意愿也可以進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。 ■宮頸癌 高危人群： 宮頸癌篩查的起始年齡一般為21歲，不管女性第一次性生活發(fā)生在什么年齡或有其他與危險(xiǎn)因素相關(guān)的行為，除HIV感染女性外，小于21歲的女性不做篩查。因?yàn)檫@些女性罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.1-0.9/100 000，不需通過篩查來防護(hù)。 而有下列高危因素的女性，與常規(guī)推薦指南篩查頻率相比，可能需要更頻繁的篩查： (1)HIV感染女性 (2)免疫缺陷女性(例如接受實(shí)體器官移植者) (3)子宮內(nèi)乙烯雌酚暴露女性 (4)既往因CIN2，CIN3或癌治療女性 篩查技術(shù)： 目前國內(nèi)外常用的宮頸癌篩查方法包括：細(xì)胞學(xué)、醋酸染色肉眼法、HPV檢測以及細(xì)胞學(xué)和HPV的聯(lián)合檢測。

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，抗菌藥物選擇的正確與否，直接關(guān)系著治療的成敗。 ESBL陽性的耐藥菌越來越多，超過40%?？聪嚓P(guān)的藥敏結(jié)果，經(jīng)常是無藥可用，除了β-內(nèi)酰胺類。因?yàn)榭戳颂嗟腸ase，未做尿細(xì)菌培養(yǎng)就用抗生素。 2015 版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物的敏感性而定。即在藥物治療之前，應(yīng)留取合格尿標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以便有針對性的調(diào)整藥物治療方案。 但在臨床中，藥敏結(jié)果出來以后，醫(yī)師明明選擇了對尿路感染的致病菌敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療，但為什么有時(shí)臨床效果不好呢？ 抗菌藥物治療方案的制定，從藥效學(xué)上來講，首先應(yīng)該選用對致病菌敏感的藥物，才有可能清除病原菌。但除此之外，還應(yīng)考慮到抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)，即：藥物能否到達(dá)感染灶，能否在感染部位達(dá)到足夠的濃度將致病菌殺死。 因此，抗菌藥物的選擇，應(yīng)根據(jù)不同藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)并結(jié)合患者感染部位選擇抗菌藥物。 下尿路感染 對于下尿路感染，應(yīng)選擇能在尿中達(dá)到有效藥物濃度的抗菌藥物，否則即使體外藥敏試驗(yàn)顯示為敏感，但尿中藥物濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌。 比如，夫西地酸對葡萄球菌有著較好的抗菌活性，并且在血液供應(yīng)豐富甚至血管分布較少的組織中都具有高濃度。已知在膿液、痰液、軟組織、心臟、骨組織、滑液、死骨片、燒傷痂、腦膿腫和眼內(nèi)，夫西地酸濃度均超過其對葡萄球菌的最小抑菌濃度。但夫西地酸主要在肝臟代謝，由膽汁排出，幾乎不經(jīng)腎臟排泄，因此，夫西地酸的適應(yīng)證沒有尿路感染。 又如大腸埃希菌引起的尿路感染，左氧氟沙星和莫西沙星均敏感，但莫西沙星只有 20% 左右以原形經(jīng)腎排泄，而左氧氟沙星 48 小時(shí)內(nèi)約 87% 的原形藥物從尿中檢出，因此左氧氟沙星的適應(yīng)證有尿路感染，而莫西沙星沒有。且 ABX 指南評價(jià)，莫西沙星由于在尿中藥物濃度低，不適宜治療復(fù)雜性泌尿系感染。 對于真菌感染，尿中分離的多數(shù)真菌通常對伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈這些藥物敏感，但因這些藥物尿中濃度低，實(shí)際上并不能用于治療真菌所致尿路感染。 比如伏立康唑的主要代謝產(chǎn)物為 N- 氧化物，抗菌活性微弱，對伏立康唑的藥理作用無顯著影響，而且伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有少于 2% 的藥物以原形經(jīng)尿排出。 上尿路感染 而對于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度。 呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等藥物可在尿液中具有很高的濃度。但其血藥濃度較低，故僅用于治療下尿路感染．而不能用于治療上尿路感染。 而左氧氟沙星和β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥物的血藥濃度和尿藥濃度均高，既可用于治療下尿路感染，又可用于治療上尿路感染。 綜上所述，治療尿路感染，應(yīng)用抗菌藥物之前，應(yīng)及時(shí)留取合格尿標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，針對藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物時(shí)，不僅要考慮藥物的藥效學(xué)，也要考慮到藥物的藥動(dòng)學(xué)，并根據(jù)藥物的藥效學(xué) / 藥動(dòng)學(xué)特性，制定合理個(gè)給藥方案，方能取得良好的治療效果。