功能神經(jīng)外科

癲癇是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并且由于其復(fù)雜、難治等特點(diǎn)，困擾著我國(guó)廣大的癲癇患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人群中，約0.3%的人患有癲癇，其中三分之二需要服用藥物長(zhǎng)期控制。但是，仍有約三分之一的患者，經(jīng)過(guò)至少兩種一線抗癲癇藥物治療2年后仍不能很好的控制，被稱(chēng)為藥物難治性癲癇患者。對(duì)于這類(lèi)人群，就需要考慮外科手段進(jìn)行治療。目前常用的術(shù)前評(píng)估手段主要包括癥狀學(xué)、24小時(shí)腦電圖，核磁共振，PET-CT等手段，結(jié)合腦電分析、影像后處理等前沿的術(shù)前評(píng)估技術(shù)，大部分病人可以找到明確的致癇灶，這時(shí)，行切除性手術(shù)就可以了。但是，仍有少部分病人，即使通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估仍然無(wú)法確定致癇灶，這時(shí)，就需要考慮行腦深部電刺激術(shù)（DBS）。DBS的療效怎么樣ANT-DBS經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的臨床驗(yàn)證之路，用事實(shí)證明了其有效性，DBS用于治療藥物難治性癲癇目前已經(jīng)正式獲得FDA（美國(guó)食品和藥物管理局）批準(zhǔn)。美國(guó)FDA的批復(fù)是基于SANTE（Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy）臨床試驗(yàn)中雙盲對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)達(dá)七年的隨訪數(shù)據(jù)。SANTE是一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究，用于評(píng)價(jià)DBS療法對(duì)部分或繼發(fā)性全面癲癇發(fā)作且至少3種抗癲癇藥物治療失敗的成年患者的有效性和安全性。在此項(xiàng)試驗(yàn)在美國(guó)有17家癲癇中心參加，共納入110名患者，受試患者均接受了腦起搏器手術(shù)的治療。測(cè)試結(jié)果喜人隨訪第7年，受試癲癇患者發(fā)作頻率平均減少75％7年隨訪中，20（18%）名受試者至少6個(gè)月無(wú)癲癇發(fā)作，其中8（7%）名受試者2年內(nèi)無(wú)癲癇發(fā)作隨訪第7年，利物浦癲癇嚴(yán)重程度量表和31項(xiàng)生活質(zhì)量表評(píng)分改善明顯7年隨訪中，受試患者行動(dòng)能力和注意力都有一定程度的改善。經(jīng)過(guò)數(shù)年努力，天壇醫(yī)院癲癇中心完成ANT-DBS手術(shù)近50臺(tái)，療效顯著，平均發(fā)作減少率可達(dá)將近50%，有數(shù)例病人可達(dá)到數(shù)月不發(fā)作。證明了此種手術(shù)的有效性。DBS手術(shù)是怎么完成的DBS手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，手術(shù)主要分兩步進(jìn)行術(shù)前局麻下安裝立體定向頭架，利用高場(chǎng)強(qiáng)MRI進(jìn)行頭顱掃描，通過(guò)計(jì)算機(jī)確定ANT核團(tuán)靶點(diǎn)位置，局麻在顱骨上鉆兩孔，插入電極到靶點(diǎn)位置。靶點(diǎn)位置確定無(wú)誤后，全麻進(jìn)行第二步，在鎖骨下皮下切開(kāi)皮膚，將刺激器埋入皮下，并與電極在皮下相連，縫合傷口。整個(gè)手術(shù)總時(shí)間大約3-4小時(shí)。DBS術(shù)后恢復(fù)及參數(shù)調(diào)節(jié)麻煩嗎由于DBS手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后1天后即可正常下地活動(dòng)，正常進(jìn)食，術(shù)后3-5天，即可出院。術(shù)后仍需按術(shù)前的劑量繼續(xù)服藥，為了避免術(shù)后的核團(tuán)微毀損效應(yīng)影響，一般在術(shù)后1月后才選擇開(kāi)機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)。術(shù)后每位患者手中都會(huì)有一個(gè)調(diào)節(jié)器，小的參數(shù)變動(dòng)自己在家即可完成，如果出現(xiàn)DBS效果不理想，或者出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，最好來(lái)我院就診，由醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)節(jié)刺激器參數(shù)。綜上，丘腦前核電刺激是一種治療無(wú)法行切除性手術(shù)的藥物難治性癲癇患者的新型且有效的療法，效果有保證且副作用小，在臨床中正在逐漸廣泛應(yīng)用。但DBS手術(shù)的適應(yīng)癥仍然需要充分的術(shù)前評(píng)估進(jìn)行篩選來(lái)確保手術(shù)的有效性和必要性。

對(duì)于非手術(shù)療法仍然效果不佳的癲癇患者，需要考慮是否有行癲癇手術(shù)的指征。對(duì)于評(píng)價(jià)一個(gè)患者是否需要行癲癇手術(shù)及采取何種手術(shù)方式，都需要通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估來(lái)決定。術(shù)前評(píng)估其實(shí)是通過(guò)各種檢查手段來(lái)定位致癇灶的過(guò)程，這一過(guò)程決定著手術(shù)方法的選擇和術(shù)后的療效。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，癲癇源定位的手段越來(lái)越多，準(zhǔn)確性越來(lái)越高。主要方法目前常用的術(shù)前評(píng)估檢查手段包括： 1. 神經(jīng)電生理學(xué)檢查；2. 神經(jīng)影像學(xué)檢查；3. 其他。神經(jīng)電生理學(xué)檢查：（1）頭皮腦電圖檢查：在癲癇的診斷和治療的過(guò)程中，醫(yī)生都會(huì)要癲癇病患者進(jìn)行腦電圖檢查，以確定癲癇的類(lèi)型、發(fā)作癥狀等，癲癇的腦電圖檢查已經(jīng)成為診斷癲癇的一件重要武器。腦電圖是研究腦生物電活動(dòng)的專(zhuān)門(mén)技術(shù)，即在頭皮上通過(guò)電極將已存在于腦細(xì)胞的生物電活動(dòng)引發(fā)出來(lái)經(jīng)放大后記錄在紙上，形成一定圖形的曲線。它反映了腦在任何即定時(shí)刻的功能狀態(tài)。正常情況下，這些生物電活動(dòng)非常細(xì)小，用一般的儀器很難記錄到。目前的EEG機(jī)記錄到的波形是放大了100萬(wàn)倍后的結(jié)果。EEG可用波型、波幅、頻率及位相來(lái)表示。當(dāng)腦出現(xiàn)病理性或功能性改變時(shí)，EEG就會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。因?yàn)樵诎d癇發(fā)作時(shí)必定有異常放電，而在癲癇發(fā)作間期也可記錄到異常放電。腦電圖是癲癇診斷最有效的輔助診斷工具，如能結(jié)合多種激發(fā)方法（過(guò)度換氣，閃光刺激，藥物，睡眠等）以及結(jié)合特殊電極，至少可在80%患者中發(fā)現(xiàn)異常癲癇樣波。對(duì)于一些沒(méi)有形態(tài)學(xué)改變的癲癇灶，CT，MRI可能無(wú)異常表現(xiàn)，有時(shí)主要靠腦電圖來(lái)定位。腦電圖檢查對(duì)癲癇診斷、分型、療效評(píng)判有舉足輕重的價(jià)值，應(yīng)當(dāng)明確的是腦電圖檢查是一種無(wú)損傷、無(wú)痛苦的檢查。為抓到腦細(xì)胞的異常放電，為明確診斷，有時(shí)可反復(fù)多次檢查，患者及家人不必有任何顧慮。但一旦確診后，治療期間，如無(wú)特殊需要，三個(gè)月到半年復(fù)查一次腦電圖即可。一般情況下，患者病情好轉(zhuǎn)，腦電圖也會(huì)好轉(zhuǎn)，當(dāng)然個(gè)別例外情況也是有的，如發(fā)作完全控制，但腦電圖仍未能恢復(fù)正常。（2）顱內(nèi)電極：而對(duì)于經(jīng)過(guò)非侵入性的術(shù)前檢查評(píng)估后，仍無(wú)法確定致癇灶者，侵入性的電生理學(xué)監(jiān)測(cè)成為了必要的手段。傳統(tǒng)的顱內(nèi)監(jiān)測(cè)電極為片狀或者呈條狀，行顱內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)前需要開(kāi)顱或者在顱骨上鉆孔后才可放置，并且只能放置于腦表面，對(duì)于深部的病灶定位準(zhǔn)確性欠佳。而立體定向腦電（SEEG）技術(shù)，可將電極通過(guò)立體定向的方式準(zhǔn)確地插入目標(biāo)位置，無(wú)論位置位于深部還是腦表面，提高了準(zhǔn)確性，并且免去了開(kāi)顱或者顱骨鉆孔帶來(lái)的創(chuàng)傷。2.神經(jīng)影像學(xué)檢查：(1) 結(jié)構(gòu)影像：主要包括結(jié)構(gòu)像掃描如頭顱CT和MRI，及核醫(yī)學(xué)檢查。頭顱CT僅適合于顯示有粗大結(jié)構(gòu)改變及鈣化灶者，在其他方面則不及 MRI 優(yōu)越。頭顱MRI能夠發(fā)現(xiàn)皮層結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化和組織信號(hào)強(qiáng)度的變化，為鑒別癥狀性癲癇病因較敏感、特異的影像學(xué)方法。目前MRI在癲癇術(shù)前評(píng)估方面已經(jīng)全面取代了頭顱CT。目前用于癲癇的MRI序列需要涵蓋薄掃的矢狀位、冠狀位和軸位的掃描，包括3D-T1、T2、FLAIR、DWI像等序列，每個(gè)序列在術(shù)前評(píng)估中都發(fā)揮各自的作用，所以對(duì)于有些患者來(lái)我院所攜帶的MRI，可能不能滿(mǎn)足我們的術(shù)前評(píng)估要求，需要重新掃描。(2) 核醫(yī)學(xué)檢查：雖然目前MRI檢查序列已經(jīng)十分完善，但是由于其只能顯示結(jié)構(gòu)的異常，對(duì)于腦組織的功能無(wú)法進(jìn)行顯示，所以我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估的時(shí)候，通常會(huì)建議患者行核醫(yī)學(xué)檢查，明確腦的代謝等功能，幫助我們尋找致癇灶。常用的核醫(yī)學(xué)檢查包括SPECT及PET-CT檢查。SPECT為功能性影像學(xué)檢查方法之一，是以放射性核素為示蹤劑來(lái)發(fā)現(xiàn)腦部由于血流灌注而引起的局部異常。發(fā)作期的 SPECT檢查，特別是發(fā)作當(dāng)時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)注射核素，對(duì)于癲癇源區(qū)的定位有很高的準(zhǔn)確性。但是由于捕捉發(fā)作期較困難，并且癲癇發(fā)作隨機(jī)性較大，故行發(fā)作期的SPECT有一定難度。PET-CT：也為腦功能性定位方法，是通過(guò)腦組織對(duì)核素?cái)z取量的不同來(lái)測(cè)定不同部位的葡萄糖代謝率。從而通過(guò)不同組織的代謝率高低來(lái)判斷組織的致癇性。并且不需要捕捉發(fā)作期。但是單一通過(guò)MRI或者PET來(lái)判斷致癇灶是不夠的。因?yàn)镸RI雖然可以清楚地顯示大腦的結(jié)構(gòu)，但是沒(méi)法顯示腦區(qū)的代謝情況。PET-CT正相反。所以目前我們中心通過(guò)PET-MRI融合的方式，可以將兩者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，對(duì)尋找致癇灶提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。3.其他癲癇源定位方法有磁源成像（MSI），功能磁共振（fMRI），磁共振分光儀（MRS），阿米妥試驗(yàn)（Wada試驗(yàn)），皮層刺激術(shù)（mapping）及腦磁圖（MEG）等，也可通過(guò)不同的原理來(lái)確定癲癇灶的位置及判斷功能區(qū)的位置。根據(jù)患者的病情需要來(lái)決定是否行這些檢查?？傮w來(lái)說(shuō)，術(shù)前評(píng)估檢查總體分為兩大類(lèi)，一類(lèi)為尋找致癇灶的檢查，如神經(jīng)電生理學(xué)檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查。另一類(lèi)是為了確定目標(biāo)區(qū)域功能的檢查，如功能磁共振、Wada試驗(yàn)等。術(shù)前評(píng)估的總體發(fā)展趨勢(shì)逐漸由非創(chuàng)傷性檢查替代創(chuàng)傷性檢查，并且通過(guò)影像后處理、腦電信號(hào)分析等先進(jìn)的技術(shù)，可以更加幫助我們提高致癇灶的檢出率，為提高癲癇治愈率及改善患者生活質(zhì)量提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持。但是值得一提的是，無(wú)論術(shù)前檢查發(fā)展的多么先進(jìn)，也不能代替癲癇發(fā)作的癥狀學(xué)提供的價(jià)值。

癲癇外科的手術(shù)總體可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性手術(shù)是通過(guò)手術(shù)切除或毀損致癇灶達(dá)到治療癲癇的目的。當(dāng)通過(guò)術(shù)前評(píng)估無(wú)法明確致癇灶，或者存在多個(gè)、彌漫性致癇灶時(shí)，無(wú)法行根治性手術(shù)，只能考慮姑息性手術(shù)治療。姑息性手術(shù)通過(guò)阻斷癲癇放電的傳導(dǎo)使患者的發(fā)作頻率減少，發(fā)作程度減輕。但是很難完全控制癲癇發(fā)作。具體術(shù)式介紹如下：根治性手術(shù)：1.病灶切除術(shù)：為臨床中應(yīng)用最廣泛的癲癇手術(shù)術(shù)式之一。根據(jù)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估后確定致癇灶位于某一部位，可以通過(guò)單純的切除此部分腦組織達(dá)到治療癲癇的效果。如果此部分腦組織較大，常通過(guò)開(kāi)顱的方式切除。如果病灶范圍較小，也可以通過(guò)熱凝毀損手術(shù)來(lái)達(dá)到切除手術(shù)的效果。2.熱凝毀損手術(shù)：對(duì)于較小的致癇灶，可以利用立體腦電（SEEG）技術(shù)結(jié)合射頻熱凝技術(shù)（RF-TC）毀損來(lái)治療癲癇，部分患者發(fā)作明顯改善甚至消失，從而避免了開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)于結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤等患者，RF-TC療效尤著。同樣適應(yīng)于致癇灶位于功能區(qū)無(wú)法行切除性手術(shù)者。3.前顳葉切除術(shù)：為臨床中應(yīng)用廣泛的癲癇術(shù)式之一，適用于致癇灶位于顳葉的患者，引起顳葉癲癇的最常見(jiàn)原因是海馬硬化，在所有顳葉癲癇患者中約占80%，其它原因包括圍產(chǎn)期腦損傷、皮層發(fā)育異常、腦血管畸形、顱內(nèi)感染、腫瘤以及外傷等。前顳葉切除術(shù)切除了病變側(cè)的部分顳葉，包括顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)和新皮層，術(shù)后癲癇效果改善明顯，術(shù)后早期癲癇發(fā)作改善率可達(dá)90%以上，無(wú)發(fā)作率可達(dá)約80%。4.選擇性海馬杏仁核切除術(shù)：對(duì)于致癇灶位于海馬或者杏仁核本身，并且此結(jié)構(gòu)外無(wú)其他結(jié)構(gòu)受累的病人，可以考慮行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)。此術(shù)式單純的切除海馬和杏仁核，減少了前顳葉切除術(shù)的創(chuàng)傷。但是此種術(shù)式要求癲癇中心術(shù)前評(píng)估的水平較高，因?yàn)轱D葉內(nèi)側(cè)癲癇很容易出現(xiàn)其他部位受累，如果術(shù)前評(píng)估不完全，可能導(dǎo)致行此種手術(shù)后仍有海馬杏仁核外的癲癇灶，導(dǎo)致手術(shù)預(yù)后不佳。5.腦葉及多腦葉切除術(shù)：對(duì)于致癇灶累及整個(gè)腦葉或者是多個(gè)腦葉時(shí)，這時(shí)需要擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，可能會(huì)同時(shí)切除整個(gè)腦葉，或者切除多個(gè)腦葉來(lái)達(dá)到治療癲癇的作用。其中后四分之一離斷術(shù)為治療致癇灶彌漫在后頭部的藥物難治性癲癇的優(yōu)良手術(shù)方式。離斷術(shù)通過(guò)切斷白質(zhì)纖維而不損傷大腦皮層，從而達(dá)到同切除手術(shù)同樣的手術(shù)效果。6.大腦半球切除術(shù)：在臨床中，有很多患者存在發(fā)育性異常、大面積腦梗塞、腦炎或者其他原因?qū)е碌牟∽儯赡芮址敢粋?cè)大腦半球，這時(shí)上述治療方法往往不夠。這時(shí)需要考慮手術(shù)范圍更廣的術(shù)式——大腦半球切除術(shù)。大腦半球切除術(shù)是指通過(guò)手術(shù)的方式切除一側(cè)大腦半球的腦組織，將致癇灶全部切除，從而治療癲癇的術(shù)式。但是傳統(tǒng)的解剖性大腦半球切除術(shù)往往切除范圍較大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，逐漸發(fā)展為今天更常用的大腦半球離斷術(shù)。手術(shù)效果相同，并且并發(fā)癥較解剖性大腦半球切除術(shù)小。但是有些患者由于大腦發(fā)育異常，腦組織腫脹，無(wú)法行離斷手術(shù)，故傳統(tǒng)的解剖性大腦半球切除術(shù)仍然應(yīng)用于臨床中。姑息性手術(shù)1.胼胝體切開(kāi)術(shù)：胼胝體切開(kāi)術(shù)是一種常用的姑息性手術(shù)，考慮實(shí)施該類(lèi)手術(shù)的患者必須在影像學(xué)及電生理資料上都得不到局灶性癲癇起源的證據(jù)，或者為多灶性癲癇或局灶性癲癇灶不能切除的患者。手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，并且創(chuàng)傷較少，對(duì)于“跌倒發(fā)作”及失張力發(fā)作的癲癇患者療效確切。2.多處軟腦膜下橫切術(shù)：曾經(jīng)作為治療致癇灶累及功能區(qū)的頑固性癲癇的主要手段，主要原理為為切斷功能區(qū)癲癇神經(jīng)元間的橫向聯(lián)系，使之不能產(chǎn)生同步化放電，從而消除或減輕臨床發(fā)作。但是目前隨著術(shù)前評(píng)估手段的進(jìn)步，很多過(guò)去認(rèn)為位于功能區(qū)的癲癇也可以通過(guò)切除或者熱凝毀損來(lái)治療，故此種手術(shù)目前的應(yīng)用范圍較過(guò)去有所縮小。3.神經(jīng)調(diào)控術(shù)：目前臨床中應(yīng)用廣泛的神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)主要包括以下三種：（1）腦深部電刺激術(shù)（DBS）；（2）迷走神經(jīng)電刺激術(shù)（VNS）；（3）反應(yīng)性電刺激術(shù)（RNS）。都是通過(guò)外界電刺激達(dá)到治療癲癇的效果。DBS及RNS需要在顱骨中鉆孔，并且將電極放置于靶點(diǎn)位置，并給予電刺激。不同點(diǎn)為DBS采用的持續(xù)性脈沖式開(kāi)環(huán)電刺激，而RNS只有在自動(dòng)探測(cè)到有癲癇放電時(shí)才會(huì)反應(yīng)性的行電刺激。VNS手術(shù)只需要在暴露頸部迷走神經(jīng)并放置電極刺激迷走神經(jīng)達(dá)到治療癲癇的效果。目前三種手術(shù)對(duì)治療癲癇都有一定效果，但是療效及適應(yīng)癥有一定差別。但是值得指出的是，神經(jīng)調(diào)控只是一種姑息性治療，旨在減少或減輕患者的發(fā)作，并不是根治術(shù)。所以行神經(jīng)調(diào)控術(shù)也需要嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，術(shù)后患者多需來(lái)院進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控才可達(dá)到最佳的治療效果。本文系張凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。