肝臟外科

晚期肝癌的轉化治療是當前熱點，到底什么時機切入轉化手術，觀點不一。我們的這項研究初步探索了肝動脈灌注化療（HAIC）轉化治療后手術timing的把握問題。結論：1.初始不可切除的中晚期患者，Haic轉化后切除，療效與那些直接就可以手術的患者沒有差別；2.以純HAIC作為轉化的方式，3-5次之后手術是optimaltiming，既不會明顯增加手術并發(fā)癥，也是獲得pathologicalcompleteremission(pCR)的適合窗口。

腹腔鏡微創(chuàng)手術又一突破，對于20cm的巨大腫瘤，我們通過微創(chuàng)進入腹腔，順利切除后，吸引器縮小腫物，裝入無菌袋，腹部8cm切口取出，安全、微創(chuàng)，術后第5天順利出院！按照傳統(tǒng)手段切除，該患者需要承受40cm以上的腹部大刀口，右側腹部肌肉必須全部切斷，其恢復速度可以預料，會比較漫長，患者自己的疼痛體驗更明顯，后期生活也會帶來諸多行動問題。微創(chuàng)是外科的發(fā)展趨勢，讓患者手術安全、有效、恢復快是我們的目標！

HAIC聯(lián)合信迪利單抗及靶向晚期肝癌伴肝右及下腔靜脈癌栓成功轉化！ 據(jù)統(tǒng)計，由于我國絕大多數(shù)中、晚期肝癌患者初診時已不可手術切除，五年生存率僅不到20%。通過轉化治療使不可手術切除人群獲得根治性手術機會，是改善中、晚期肝癌患者預后的關鍵。近幾年，多項由中國專家牽頭開展的臨床研究顯示了采用 FOLFOX 化療方案的 HAIC 治療中晚期“大肝癌”可帶來相比 TACE 更高的 ORR 和轉化切除率，因此，HAIC與免疫及靶向治療的聯(lián)合也已成為臨床探索熱點。 本期，由中山大學腫瘤防治中心 周仲國教授帶來《灌注化療聯(lián)合免疫治療成功轉化晚期肝癌病例分享》，通過對一例CNLC ⅢB期原發(fā)性肝癌伴肝右靜脈及下腔靜脈癌栓病例的講解和點評，展現(xiàn)了HAIC聯(lián)合信迪利單抗及靶向在晚期肝癌轉化治療中不可估量的地位，極大提高了初治不可切除肝癌患者的轉化切除率。 HAIC聯(lián)合信迪利單抗及靶向治療成功轉化晚期肝癌 病史介紹 患者，男，40歲。 2021-01因“腰痛2周”就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腹部彩超示：肝內(nèi)低回聲占位，考慮“肝癌”。 2021-01-22就診于我院，行上腹部MR平掃+增強提示：肝右葉巨大腫塊，最大層面范圍約123mm×161mm×148mm，考慮肝細胞肝癌，肝右靜脈受侵。肝右靜脈及下腔靜脈癌栓形成。 既往史：既往肝炎病史20年余，至今未行抗病毒治療。 個人史、婚育史、家族史：無特殊。 實驗室檢查：AFP：＞121000 ng/ml；PIVKA-II：31674 mAU/mL；HBV-DNA：2.07×10^2 IU/mL；HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。ECOG-PS評分1分。 診斷結果 1、原發(fā)性肝癌 CNLC ⅢB期 2、慢性乙型病毒性肝炎 第一次診療過程 分別于2021-01-28、2021-02-18行肝動脈灌注化療（HAIC）術第1、2程：予以FOLFOX（奧沙利鉑166mg + 5-FU 3.13g）方案動脈灌注化療。 2021-02開始恩替卡韋（0.50mg po QD）治療。 療效評估 2021-03-12上腹部MR平掃+增強示：病灶較前縮小(123×161×148mm → 125×131×97mm)。肝右靜脈、下腔靜脈癌栓范圍較前明顯退縮?？梢砷T靜脈右后支癌栓形成。 實驗室檢查：AFP由＞121000 ng/ml降至38444 ng/ml; PIVKA-II由31674 mAU/mL降至168.76 mAU/mL。HBV-DNA降至正常水平。 第二次診療過程 2021-03-24開始信迪利單抗（200mg ivdrip）+侖伐替尼（8mg po qd）治療。 分別于2021-03-25、2021-04-22行HAIC術第3、4程（奧沙利鉑163mg+5-FU 0.57g+CF 190mg+5-FU 3.40g）。 療效評估 2021-05-20上腹部MR平掃+增強示：肝癌較前縮小，實性成分較前減少（125×131×97mm → 87×73×84mm）。肝右靜脈、下腔靜脈癌栓形成，范圍較前縮小。門靜脈右后支可疑癌栓，較前變化不大。 實驗室檢查：AFP由38444 ng/ml降至622.9 ng/ml; PIVKA-II降至正常范圍。 在術前候床入院期間，繼續(xù)使用信迪利單抗，暫停侖伐替尼2周。 外科手術 2021-06-02氣管內(nèi)吸入全麻下開放行肝癌切除+膽囊切除術+肝靜脈切開取栓術。 標本大體解剖：腫瘤大小9.5×6×8cm，邊界清楚，腫瘤邊緣可見壞死，無衛(wèi)星結節(jié)，可見機化的癌栓與血管壁緊密黏連。 術后病理提示：（肝臟腫物）肝組織中可見大片壞死，符合治療后改變，未見癌殘留。（肝靜脈癌栓）未見癌。 術后輔助治療 2021-06-28術后復查上腹部MR平掃+增強示：肝癌切除術后，肝右前葉部分缺失。術緣肝實質內(nèi)斑片狀強化灶，考慮異常灌注可能性大。 術后1個月繼續(xù)使用信迪利單抗（200mg ivdrip）+恩替卡韋（500mg qd）治療。定期復查，不適隨診。 整個治療過程 實驗室檢查：在整個治療過程中，腫瘤標志物（AFP、PIVKA-II等）呈持續(xù)下降趨勢，目前已降至正常范圍內(nèi)。 專家點評 該患者被診斷為CNLC ⅢB期原發(fā)性肝癌，由于同時伴有肝右靜脈及下腔靜脈癌栓，使用肝動脈灌注化療（HAIC）術能獲得更好的ORR和腫瘤控制率。經(jīng)信迪利單抗聯(lián)合侖伐替尼及4程HAIC術后，肝內(nèi)病灶明顯縮小，肝右靜脈及下腔靜脈癌栓明顯退縮，轉化成功后行肝癌切除+膽囊切除術，手術順利。術后病理結果提示肝內(nèi)及肝靜脈癌栓均未見癌組織及其殘留。在整個治療過程中，AFP、PIVKA-II等腫瘤標志物均持續(xù)下降，降至正常范圍內(nèi)，同時未出現(xiàn)不可耐受的副作用，安全性良好。 TACE作為傳統(tǒng)的肝癌轉化治療方法，在“大肝癌”患者中的療效欠佳，疾病控制率＜50%，手術轉化成功率約為10%。HAIC具有微創(chuàng)、安全、高效、可重復性高等特點，因其不用任何栓塞劑，也杜絕了栓塞綜合征、異位栓塞等不良事件的發(fā)生，具有更好的安全性和有效性。對于這類肝癌初始體積較大且伴靜脈癌栓的患者，進行HAIC治療，可帶來相比TACE更高的ORR和轉化切除率。 隨著Ⅲ期ORIENT-32研究結果的公布，信迪利單抗聯(lián)合抗血管生成靶向藥物可使死亡風險降低43%，使疾病進展風險降低44%，革新了肝癌的系統(tǒng)治療。而多項研究發(fā)現(xiàn)，當系統(tǒng)治療與局部治療聯(lián)合時，ORR可以進一步提高，同時降低術后復發(fā)率。HAIC聯(lián)合信迪利單抗與靶向藥物，有助于進一步提高療效，控制肝內(nèi)病灶及癌栓，有效提高患者生存獲益，這三者的聯(lián)合具有相互促進和疊加的作用。 至于HAIC聯(lián)合信迪利單抗和靶向藥物的治療順序，需要考慮到患者的耐受性以及毒副作用。一般情況下，可以先進行局部治療，然后聯(lián)合靶向和信迪利單抗的序貫治療模式。但若出現(xiàn)肝臟損傷，則需要靈活應用多學科綜合治療，使患者獲益最大化。 本文轉載自公眾號 醫(yī)者縱橫，原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/p_uXqM9VJBLjXGf6_IlwsA