肝癌

TACE是指在DSA等影像設(shè)備的導(dǎo)向下精準使用抗癌藥物經(jīng)股動脈選擇性肝動脈插管化療栓塞術(shù)，將導(dǎo)管插入到為腫瘤供血的肝動脈后，以適當?shù)乃俣茸⑷胨ㄈ麆?，使該動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死以達到控制腫瘤目的。

患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內(nèi)子灶，肝門部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，外科評估手術(shù)難度風(fēng)險大，暫不建議外科手術(shù)，遂先行介入治療。下圖是術(shù)前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術(shù)后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對子灶先做根治性消融治療，一月后對大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時采取中藥治療。消融后復(fù)查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評估，認為有手術(shù)指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理提示肝細胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個案例我們沒有采取當時主流HAIC的方案，因為HAIC需要多次長時間灌注化療藥，對肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術(shù)后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE加微波消融術(shù)，術(shù)后病灶局部完全滅活。右肝復(fù)發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移灶，緊貼升主動脈，考慮消融治療風(fēng)險較大，行粒子植入治療，粒子植入術(shù)后多次復(fù)診，局部腫瘤完全滅活。主動脈弓旁腫瘤。粒子準確釋放在腫瘤內(nèi)，主動脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術(shù)后病灶完全滅活。右肝膈頂部復(fù)發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及肝門區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側(cè)方入路進針釋放粒子，最后兩個部分粒子均比較準確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術(shù)后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復(fù)積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流?；颊叱霈F(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點評：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個月，對于一個IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個患者累計住院二十余次，雖然每次治療都采用相對便宜的器械，但是醫(yī)療總費用其實還是比較高昂?；颊吆竺姘肽晟眢w虛弱，且反復(fù)胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導(dǎo)致生活質(zhì)量較差，這是有點令人遺憾的地方。這個患者不但采取了手術(shù)治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個治療過程也有中醫(yī)治療保駕護航，是一個綜合了各種手段治療的案例。一個醫(yī)生即使技術(shù)手段達到極高的水平，就算每次手術(shù)都做到盡善盡美，依然無法讓每個癌癥患者都一直長期生存，總會面臨我們的技術(shù)無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個結(jié)局，根據(jù)自己的實際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。

患者男性60歲，發(fā)現(xiàn)肝占位一個月，多家醫(yī)院求診決定放棄外科手術(shù)治療，從某市到深圳找我們治療。術(shù)前CT右肝膈頂強化結(jié)節(jié)考慮原發(fā)性肝癌?；颊吒喂δ蹵級，有外科手術(shù)指征，和患者反復(fù)溝通后患者拒絕外科手術(shù)治療，遂行TACE術(shù)。tace術(shù)后病灶區(qū)域可見碘油沉積。Tace術(shù)后在CT引導(dǎo)下行肝癌微波消融治療，可見微波消融針準確穿刺病灶，并進行消融治療。術(shù)后多次復(fù)查可見病灶完全滅活，繼續(xù)密切隨診。點評：此病灶常規(guī)一般可選擇外科手術(shù)治療，但是由于患者對手術(shù)風(fēng)險有顧慮，拒絕外科手術(shù)治療。其實對于各種肝癌介入栓塞聯(lián)合消融也是很好的選擇。此病灶較大，且位于膈頂部，消融治療存在一定難度，需要選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位治療，患者多方咨詢后決定找我們治療，我們每個步驟充分準備，細心操作，最后取得滿意療效。隨著更多醫(yī)生掌握疑難病灶的消融技術(shù)，可能未來會有更多患者選擇這個治療模式。

?一、在正常體重范圍內(nèi)，盡可能地瘦。前邊說過，肥胖易導(dǎo)致癌癥，瘦人往往也沒有高血脂、高血壓等心腦血管病問題。?二、每天至少從事30分鐘身體活動。人是高級動物，“高級動物”貴在一個“動”字，民諺不是說“人不活動要生銹”嗎??三、盡量避免含糖飲料，限制攝入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纖維、高脂肪的加工食品，如漢堡包、炸薯條等等。?四、多吃各種蔬菜、水果、全麥食品和豆類。?五、限制紅肉，包括豬、牛、羊肉的攝入，盡量少吃經(jīng)過高溫加工的肉制品，如紅腸、罐頭(還含有防腐劑)等等。?六、限制飲酒。男性飲酒每天不超過兩份，女性飲酒每天不超過一份。這里說的一份是指含酒精10～15克。?七、限制攝入鹽腌制食品以及用鹽加工的食品。?八、不用膳食補充劑預(yù)防癌癥。?九、母親對嬰兒最好進行6個月的完全母乳喂養(yǎng)，以后再添加其他液體和食物。?十、癌癥患者治療以后，生活及飲食應(yīng)該遵循癌癥預(yù)防的建議。?報告特別強調(diào)，永遠記住：不要吸煙，拒絕煙草。對于中國這個吸煙人口眾多的國家尤其重要。這不僅需要政府的努力，更需要每一個人的配合。

飲食是腫瘤患者和家屬最關(guān)心的問題之一，其中“忌口”的話題總被反復(fù)提起。廚房中常備的蔥、姜、蒜、辣椒等聽起來有一定刺激性的調(diào)料，是否要禁食？調(diào)味品會刺激癌癥復(fù)發(fā)嗎？今天就來盤一盤廚房里的調(diào)料品。蔥姜蒜辣椒是“發(fā)物”嗎?要不要忌口不是發(fā)物。中醫(yī)認為的“發(fā)物”，是指能引起人體陰陽失衡，誘發(fā)疾病的食物。如寒性食物加重寒證，熱性食物加重熱證，都認為是發(fā)物，所以需要在專業(yè)的中醫(yī)指導(dǎo)下避開。適當使用蔥姜蒜辣椒等天然調(diào)味品來增加食物的味道，不僅可以提振腫瘤患者的食欲，還可以幫助減少人工添味劑以及烹調(diào)用油用鹽的量。生姜和辣椒也被多項研究證實含有抗癌成分，如果一口不吃，也是不科學(xué)的。但如果您在服用中藥，具體還需咨詢中醫(yī)大夫。對于存在放射性食管炎及口腔潰瘍、咽喉潰瘍的患者，則避免食用刺激性調(diào)味品，如：辣椒、咖喱、肉蔻、醋等。糖、鹽吃多了會“養(yǎng)肥”癌細胞嗎？腫瘤患者吃多少才合適糖要不要減量？糖類調(diào)味品主要包含以下幾種：蜂蜜：蜂蜜水并不養(yǎng)生，不推薦大量飲用。蜂蜜所謂的潤腸通便，或許是因為你本身存在果糖不耐受，引發(fā)了輕微的腹瀉反應(yīng)。蜂蜜水中75％是糖（包括葡萄糖和果糖），20％左右是水，僅有0.5%左右的成分可能與促進健康有關(guān)。所以說靠蜂蜜養(yǎng)生、提高免疫力也并不靠譜。白砂糖和紅糖：白砂糖主要營養(yǎng)素為蔗糖，屬于精制糖。限制精制糖的攝入，不宜過量食用，這是腫瘤患者營養(yǎng)原則之一。紅糖的蔗糖含量低于白糖，含有少量微量元素，單純紅糖并沒有補血作用，同樣不宜過量食用。腫瘤患者怎么吃糖？世界衛(wèi)生組織和《中國居民膳食指南》建議健康成年人每天吃糖的量不超過50克，這個量包括了添加到食品里起到甜味作用的所有白糖、紅糖、冰糖、蜂蜜或麥芽糖等。腫瘤患者每天的建議攝入糖總量小于25克／天。50克是什么概念？一瓶500毫升的可樂約等于12塊方糖的含糖量，每一塊方糖4.5克，加起來就是54克糖。喝下一瓶可樂就已大大超過一天的標準量。如果再加上其他的食品，那就更多了。鹽要不要減量？有研究發(fā)現(xiàn)，吃鹽過量的人患胃癌風(fēng)險高出2.42倍，結(jié)腸癌風(fēng)險高出2倍。中國居民膳食寶塔規(guī)定鹽不超過6克／天，即每日鈉的攝入量不超過2200毫克。其中醬油、黃醬等全部算作烹調(diào)用鹽量，即10毫升醬油=10克黃醬=1.5克鹽，如果菜中需要醬油和醬類，應(yīng)按照比例減少食鹽用量。腫瘤患者怎么吃鹽？腫瘤患者盡量少吃或不吃咸菜和醬菜等，煲湯中有鹽，也要少喝，味淡一點為上策。推薦用低鈉鹽替代普通鹽，可以減鹽不減咸，或者使用限鹽勺和控鹽瓶來協(xié)助限制鹽量的攝入。真正要忌口的食物有哪些？這些食物要趁早撤下桌目前的臨床研究來說，能增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，需要絕對禁忌的包括：煙、酒、霉變食物、燒烤、腌制、煎炸食物等。01西柚類水果服用靶向藥時忌口。西柚類水果體內(nèi)存在呋喃香豆素，這種物質(zhì)會影響肝臟對靶向藥物的代謝，使其不能被及時排出體外。藥物長時間遺留在人體血液系統(tǒng)中，極易引起嚴重副作用。02酒酒精對胃黏膜的損傷比較明顯。含酒精飲料是口腔癌、喉癌、食管癌(鱗狀細胞癌)、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌的發(fā)病原因之一。03油炸、燒烤類食物食物在油炸、燒烤時，可形成丙二醇、苯并芘等有害物質(zhì)，這些物質(zhì)有致癌作用，可誘發(fā)胃癌、腸癌等消化道癌癥。04發(fā)霉的食物致癌物黃曲霉素潛藏在發(fā)霉的玉米、黃豆、花生等食物中，即使清洗或加熱，也不會消除。另外，水果即使只腐爛一點也不能吃，因為水果大多含水量豐富，霉菌可能隨著汁液在內(nèi)部蔓延。肉眼看不見發(fā)霉的部分，可能早已被霉菌占領(lǐng)了。最后，要提醒大家，不管是哪一類食物，都要適量，要根據(jù)個人身體情況來個性化決定攝入量，最重要的還是做到膳食均衡，而不是一味地忌口或瘋狂進補。

肝癌治療的理想目標是實現(xiàn)根治，因此，制定肝癌治療方案應(yīng)以根治性治療為目標導(dǎo)向。依據(jù)《肝細胞癌全程管理中國專家共識（2023版）》，肝癌治療基本可分為以外科根治性治療和非外科根治性治療為目標導(dǎo)向的兩種基本治療方案，應(yīng)對不同分期、不同治療階段的肝癌推薦最佳治療方案。制定以外科根治性治療為目標導(dǎo)向的綜合治療方案，應(yīng)以提高外科根治性療效為目標導(dǎo)向，實施以手術(shù)治療為主聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療，降低復(fù)發(fā)率并延長生存時間。外科治療包括手術(shù)切除和肝移植。制定以非外科根治性治療為目標導(dǎo)向的綜合治療方案，應(yīng)以肝功能基礎(chǔ)為前提，首次治療應(yīng)盡量選擇最大可能控制肝癌原發(fā)病灶的方法，聯(lián)合多學(xué)科綜合治療，延長生存時間、改善生命質(zhì)量。肝功能與肝癌患者預(yù)后和治療選擇密切相關(guān)。對于系統(tǒng)抗腫瘤治療而言，肝功能Child?PughA級或B級≤7分患者可考慮積極的系統(tǒng)治療；在相對較好的Child?PughB級患者中可考慮謹慎使用靶向藥物或以PD-1和PDL-1為代表的免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）單藥治療（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）；Child?PughC級患者推薦最佳支持治療，如肝功能好轉(zhuǎn)再評估系統(tǒng)抗腫瘤治療?，F(xiàn)在很少單獨應(yīng)用局部非手術(shù)治療根治肝癌。張繼紅醫(yī)生在本公眾號“什么樣的肝癌能夠手術(shù)切除？”一文已闡述了可切除肝癌的手術(shù)治療。本文重點闡述一下不可切除肝癌的治療。一、什么是不可切除肝癌？要制定不可切除肝癌的治療方案，首先要明確什么是不可切除肝癌。從字面上講，不可切除肝癌就是不適合手術(shù)切除的肝癌。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》（以下簡稱《指南》）和《原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術(shù)期治療中國專家共識（2024版）》（以下簡稱《共識》），肝癌手術(shù)切除的基本原則包括：（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低病死率。符合手術(shù)切除徹底性和安全性原則的肝癌是可切除肝癌，不符合手術(shù)切除徹底性和安全性原則的肝癌就是不可切除性肝癌?！陡伟┺D(zhuǎn)化治療中國專家共識（2021）》將肝癌不可切除的原因可分為外科學(xué)原因和腫瘤學(xué)原因。外科學(xué)原因是指不能實施安全的手術(shù)切除，包括病人全身情況不能承受手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能不能耐受、剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）不足等（簡稱為外科學(xué)不可切除）；而腫瘤學(xué)原因是指切除后的療效未能超越其他治療方式。因此，肝癌不可切除包括外科學(xué)和腫瘤學(xué)兩個層次的意義。外科學(xué)不可切除原因是指不能實施安全的手術(shù)切除，包括病人全身情況不能承受手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能不能耐受、剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）不足等。腫瘤學(xué)（生物學(xué)）不可切除原因是指切除后的療效未能超越其他治療方式，即：技術(shù)可切除，但切除以后不能獲得比非手術(shù)治療更好的療效。前者幾乎沒有爭議，標準也基本固定；而后者是個動態(tài)的、較有爭議的標準。外科學(xué)不可切除和腫瘤學(xué)不可切除概念的提出有助于理解轉(zhuǎn)化治療的目的，但2024《共識》否定了將技術(shù)上可切除的CNLCⅡb-CNLCⅢa期肝癌定義為潛在可切除肝癌。。根據(jù)《指南》和《共識》，可切除肝癌應(yīng)定義為外科學(xué)（技術(shù)）上可切除肝癌，因此，如今不可切除肝癌則定義為外科學(xué)不可切除肝癌?！豆沧R》將不可切除肝癌分為潛在可切除和潛在不可切除肝癌。轉(zhuǎn)化治療的主要目標就是消除影響外科學(xué)不可切除的因素。可以通過轉(zhuǎn)化治療消除外科學(xué)不可切除因素達到可切除條件的肝癌又稱之為潛在可切除肝癌；無法通過轉(zhuǎn)化治療消除外科學(xué)不可切除因素達到可切除條件的肝癌稱之為潛在不可切除肝癌。其實，二者的界限還是有些模糊，可以理解為二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。根據(jù)共識和中國肝癌分期，不可切除肝癌包括以下情況：（1）CNLCIV期肝癌，即全身情況極差（PS評分3-4分）或/肝功能差（Child-pughC級）的肝癌；（2）不能手術(shù)切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌，包括潛在可切除的和潛在不可切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌。二、不可切除肝癌的治療決策與抉擇?總結(jié)起來，不可切除肝癌有四大類治療方案可供選擇：（1）肝移植；（2）轉(zhuǎn)化治療；（3）抗腫瘤治療；（4）對癥、支持治療。有肝移植適應(yīng)證者應(yīng)首選肝移植。沒有肝移植適應(yīng)證者，應(yīng)以非外科根治性治療為目標導(dǎo)向制定肝癌綜合治療方案：對潛在可切除肝癌應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)化治療，爭取手術(shù)切除；轉(zhuǎn)化治療不成功應(yīng)根據(jù)具體情況進行后續(xù)抗腫瘤治療；對潛在不可切除肝癌則采取抗腫瘤治療；對不適合抗腫瘤治療的CNLCIV期的肝癌只能進行對癥、支持治療。（一）肝移植肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者（證據(jù)等級2，推薦A）。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有或無腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)鍵（證據(jù)等級3，推薦?B）根據(jù)《指南》關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國內(nèi)外標準眾多。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本指南推薦采用美國加州大學(xué)舊金山分校（Univer[1]sityof?California?at?San?Francisco，UCSF）標準，即：單個腫瘤直徑≤6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3?個，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無大血管侵犯。（二）轉(zhuǎn)化治療依據(jù)相關(guān)指南和共識，轉(zhuǎn)化治療指不適合手術(shù)切除的肝癌患者，經(jīng)過干預(yù)后獲得適合手術(shù)切除機會，干預(yù)手段主要包括有功能的FLR轉(zhuǎn)化和腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化。對于潛在可切除肝癌患者進行轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，再進行以手術(shù)切除為主的多學(xué)科治療，提高患者的術(shù)后生存。轉(zhuǎn)化治療的目標就是消除外科學(xué)不可切除因素，實現(xiàn)從不可切除肝癌向可切除肝癌的轉(zhuǎn)化。2024《共識》認為，轉(zhuǎn)化治療的適用人群主要是CNLCⅠb-Ⅲa期、不適合手術(shù)切除但具有潛在切除可能的肝癌患者。下圖是2024《共識》中肝癌轉(zhuǎn)化及圍手術(shù)期治療路線圖。?1、外科學(xué)轉(zhuǎn)化主要指有功能的剩余肝臟體積不足的轉(zhuǎn)化。有功能的剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）轉(zhuǎn)化是指針對有功能的FLR不足的肝癌患者，短期內(nèi)增加有功能的FLR。其具體方式包括聯(lián)合肝臟離斷及門脈結(jié)扎的分步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）、門靜脈栓塞術(shù)（portalveinembolization，PVE），ALPPS較?PVE?具有較高的轉(zhuǎn)化效率（證據(jù)等級2，推薦A）2、腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化實質(zhì)上就是抗腫瘤治療，與潛在不可切除肝癌的抗腫瘤治療概念沒有任何不同，只是不同情況應(yīng)選擇不同治療方案。（1）強效的系統(tǒng)治療系統(tǒng)抗腫瘤治療在不可手術(shù)切除的中晚期肝癌中的適應(yīng)證主要為：CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者，不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLCⅡb期肝癌患者，TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者。①系統(tǒng)治療一線治療選擇一線治療選擇需考量患者一般體力狀態(tài)、肝功能狀態(tài)、腫瘤特征、治療風(fēng)險和治療目標等。靶向聯(lián)合免疫治療是系統(tǒng)治療的優(yōu)選，對于ICIs治療禁忌或者不愿意使用的患者可考慮靶向單藥，對于高出血風(fēng)險患者可選擇雙免疫聯(lián)合治療或免疫治療單藥。肝癌的一線系統(tǒng)治療包括阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A），或侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦C）。如抗血管生成靶向治療存在禁忌證，建議考慮度伐利尤單抗聯(lián)合替西木單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）、度伐利尤單抗、替雷麗珠單抗、納武利尤單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦B）。不適合靶向和免疫治療患者可考慮FOLFOX方案化療（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）。不適合或拒絕接受標準治療、且既往未接受過系統(tǒng)性治療的患者可有條件考慮阿可拉定（證據(jù)等級Ⅰb，推薦B）。②系統(tǒng)治療二線治療選擇二線治療選擇需結(jié)合一線治療方案及腫瘤進展情況，酌情考慮一線治療不良反應(yīng)。目前獲批二線治療適應(yīng)證的靶向或免疫治療單藥均為索拉非尼或含奧沙利鉑化療后進展，而二線靶向免疫聯(lián)合或雙免疫聯(lián)合可能療效更好。除索拉非尼之外，其他一線治療方案進展后的二線治療選擇尚無Ⅲ期臨床研究支持，從治療策略上可以考慮序貫靶向治療或者從靶向治療轉(zhuǎn)換到免疫治療或者從免疫治療轉(zhuǎn)換到靶向治療，一線免疫聯(lián)合治療進展后免疫跨線治療可能在部分患者中仍有獲益。肝癌的二線系統(tǒng)治療方案為瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單抗（AFP≥400ng/mL）、卡博替尼、帕博利珠單抗（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗（證據(jù)等級Ⅱb，推薦A），或阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）。③系統(tǒng)治療的不良反應(yīng)處理抗腫瘤系統(tǒng)治療前須完善病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查，充分評估基本器官功能和腫瘤病情；治療后，需密切隨訪，通過癥狀體征和實驗室檢查等及時發(fā)現(xiàn)、評估、處理系統(tǒng)治療不良反應(yīng)。根據(jù)不良反應(yīng)的類型和級別，考慮靶向藥物減量、暫?；蛴谰猛Ｋ?，或ICIs藥物暫停和永久停用（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）。對免疫治療不良應(yīng)嚴重的晚期肝癌患者，可以使用中藥制劑阿可拉定（淫羊藿素軟膠囊），具有一定的抗腫瘤作用而沒有免疫治療的副作用。（3）系統(tǒng)治療聯(lián)合局部抗腫瘤治療局部抗腫瘤治療包括介入治療、消融治療、放療等。介入治療包括肝動脈栓塞化療（transarterialchemoembolization，TACE）、肝動脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）和肝動脈放射粒子植入等。①系統(tǒng)治療聯(lián)合TACE對于中晚期肝癌，靶向治療聯(lián)合TACE對患者生存有一定改善（證據(jù)等級Ⅰb，推薦B）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合TACE具有較高的腫瘤應(yīng)答和更好的轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B），期待Ⅲ期臨床研究證實；TACE聯(lián)合免疫治療有待進一步探索。②系統(tǒng)治療聯(lián)合HAIC靶向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用FOLFOX方案的HAIC治療可進一步改善晚期肝癌合并PVTT患者的生存情況（證據(jù)等級Ⅰb，推薦A）；靶向治療+免疫治療聯(lián)合HAIC對于中晚期肝癌初步顯示較高的腫瘤應(yīng)答、更好生存和轉(zhuǎn)化治療潛能（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）。③系統(tǒng)治療聯(lián)合放療對于有癥狀的局部晚期和（或）轉(zhuǎn)移性肝癌，若條件允許推薦肝臟和（或）血管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶姑息放射治療，作為單獨的治療或與系統(tǒng)治療的序貫治療（Ⅲ類證據(jù)，推薦B）。放療聯(lián)合系統(tǒng)治療及TACE治療具有潛在協(xié)同作用，但仍需前瞻性研究驗證。④系統(tǒng)治療聯(lián)合消融系統(tǒng)治療聯(lián)合消融仍有待進一步探索。對中晚期肝癌及合并有PVTT的患者，靶向治療聯(lián)合消融可能增強療效（證據(jù)等級Ⅱa，推薦B）；消融聯(lián)合免疫治療可能具有協(xié)同作用（證據(jù)等級Ⅱb，推薦B）。（三）抗腫瘤治療潛在不可切除肝癌需要抗腫瘤治療，轉(zhuǎn)化治療未成功轉(zhuǎn)化的肝癌需改變方案進行抗腫瘤治療。潛在不可切除肝癌，應(yīng)該兼顧病人的生命質(zhì)量和生存期、治療費用等，選擇合適的抗腫瘤治療方式，包括系統(tǒng)抗腫瘤治療或/和局部抗腫瘤治療，或參加合適的臨床研究。未能成功轉(zhuǎn)化的肝癌后續(xù)治療需兼顧基礎(chǔ)肝病、前期治療方式、腫瘤進展特征和患者意愿等因素綜合決策。根據(jù)疾病進展的方式，及時更換為二線治療方案，也可選擇未曾使用過的一線治療藥物，或聯(lián)合其他治療模式（局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療聯(lián)合姑息治療），或參加合適的臨床研究（證據(jù)等級2，推薦A）。（四）支持、對癥治療1、抗乙肝病毒治療根據(jù)相關(guān)指南與共識，肝癌患者自確診即接受對癥支持治療，并納入肝癌全程管理。HBV相關(guān)肝癌患者抗病毒治療是延緩疾病進展、防止肝癌復(fù)發(fā)并延長總體生存的重要環(huán)節(jié)（證據(jù)等級Ⅰa，推薦A）。?2、局部抗腫瘤治療局部放療或消融治療，有時可用于全身情況或/和肝功能較差的肝癌患者的姑息性減負治療，可收到一定效果。3、對癥治療肝癌患者往往合并有肝硬化、脾臟腫大，并因抗腫瘤治療等導(dǎo)致一系或多系血細胞減少，可考慮給予藥物治療或血制品輸注。中性粒細胞減少患者可酌情給予粒細胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor，?G-CSF，包括?PEG-rhG-CSF?和?rhG-CSF）。血紅蛋白＜?80g/L的患者，可根據(jù)貧血的病因給予鐵劑、葉酸、維生素B12和促紅細胞生成素等治療。慢性肝病引起血小板減少的患者根據(jù)病情需要可以使用重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動劑（如阿伐曲泊帕、蘆曲泊帕）等提升血小板計數(shù)。4、最佳支持治療對于終末期肝癌患者，應(yīng)給予最佳支持治療，應(yīng)積極進行多學(xué)科討論，及時啟動干預(yù)措施，包括積極鎮(zhèn)痛、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。針對有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者，可以使用雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗。另外，適度的康復(fù)運動可以增強患者的免疫功能。同時，要重視患者的心理干預(yù)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感，而減少抑郁與焦慮。?本文對指南和共識的理解僅代表張繼紅醫(yī)生個人觀點。如有偏差，以指南和共識為準。?

雙表型肝癌是一種具有肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成分特征的原發(fā)性肝癌。?一、特點?1.形態(tài)學(xué)特點：在病理組織學(xué)檢查中，可以同時觀察到肝細胞癌和膽管細胞癌的特征性表現(xiàn)。例如，既有肝細胞癌的梁索狀排列和嗜酸性細胞形態(tài)，又有膽管細胞癌的腺管狀結(jié)構(gòu)和黏液分泌等特點。2.免疫組化特征：雙表型肝癌通常會表達肝細胞癌和膽管細胞癌的相關(guān)標志物。比如既表達肝細胞癌標志物甲胎蛋白（AFP）、肝細胞石蠟抗原（HepPar-1）等，又表達膽管細胞癌標志物細胞角蛋白19（CK19）等。?二、診斷?主要依靠影像學(xué)檢查（如超聲、CT、磁共振成像等）發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，結(jié)合實驗室檢查（如AFP、CA19-9等腫瘤標志物升高），最終通過肝穿刺活檢病理檢查明確診斷為雙表型肝癌。?三、治療與預(yù)后?1.治療：治療方法與普通肝癌類似，包括手術(shù)切除、肝移植、介入治療（如經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)）、靶向治療、免疫治療等。但由于雙表型肝癌的復(fù)雜性和特殊性，治療難度可能相對較大。2.預(yù)后：一般來說，雙表型肝癌的預(yù)后比單純肝細胞癌或膽管細胞癌更差。其原因可能與腫瘤的生物學(xué)行為更具侵襲性、對治療的反應(yīng)不佳等因素有關(guān)。

影響腫瘤萌芽與進展的諸多因素錯綜復(fù)雜，其中，飲食作為首屈一指且極具可操作性的預(yù)防手段，其潛在價值絕不容小覷。飲食不僅蘊含著激發(fā)炎癥的潛能，同時也兼?zhèn)淦较⒀装Y的特質(zhì)；不合理的飲食習(xí)慣所誘發(fā)的機體長期慢性炎癥狀態(tài)，與腫瘤之間存在著千絲萬縷的緊密聯(lián)系，并嚴重削弱了腫瘤治療的有效性。唯有科學(xué)且合理的膳食安排，方能有效緩解機體的慢性重塑腫瘤微環(huán)境，從而在源頭上預(yù)防腫瘤的發(fā)生，并在治療過程中為患者帶來康復(fù)的曙光。能夠精準評估膳食對機體炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，不僅對于科學(xué)研究領(lǐng)域具有深遠意義，更是在臨床防治工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用。通過這一深刻洞察，我們不難發(fā)現(xiàn)，飲食調(diào)控在腫瘤防治的征程中，無疑扮演著至關(guān)重要的角色。膳食炎癥指數(shù)（DII）是一項革新性的工具，它為我們提供了一種精準、客觀且便捷的方式來評估個人膳食中所蘊含的炎癥潛能。近年來，眾多研究紛紛聚焦于DII與多種腫瘤之間的深刻聯(lián)系，揭示了其在健康領(lǐng)域的廣闊應(yīng)用前景。當DII呈現(xiàn)正值時，它如同一位警示燈，明確告訴我們膳食中存在著促炎的傾向，這可能會對我們的健康構(gòu)成潛在威脅。相反，若DII為負值，則意味著我們的膳食具有積極的抗炎效果，為身體筑起了一道堅實的防線。而當DII恰好為0時，它則像是一個平衡的天平，表明我們的膳食在炎癥效應(yīng)上達到了完美的中和狀態(tài)。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會、中國營養(yǎng)學(xué)會社區(qū)營養(yǎng)與健康管理分會和聯(lián)合發(fā)布的《抗炎飲食預(yù)防腫瘤的專家共識》以DII為研究工具，總結(jié)了促炎性飲食與各類腫瘤的發(fā)病關(guān)系，并提出腫瘤防治的抗炎性膳食模式，從抗炎飲食角度為腫瘤患者提供預(yù)防和輔助治療策略。《抗炎飲食預(yù)防腫瘤的專家共識》1.碳水化合物推薦：全谷物碳水化合物具有抗炎效應(yīng)并有利于維持穩(wěn)定血糖水平。(推薦強度:強,證據(jù)分級:中級)全谷物碳水化合物是抗炎飲食的重要成分，低加工碳水化合物中含有豐富的膳食纖維,膳食纖維的DII評分較低為-0.663/g。全谷物碳水化合物可降低胰腺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險。尤其是小麥麩皮及小麥的胚芽中富含膳食纖維及各種酚類植物化合物。研究顯示，血糖生成指數(shù)較高的食物可以增加機體炎癥水平，并與腫瘤發(fā)病率存在一定關(guān)系。高血糖負荷的飲食可增加胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險，尤其在胰島素抵抗的女性中相關(guān)性更明顯。高糖飲食與結(jié)直腸癌、膽管癌和肝癌]的發(fā)生呈正相關(guān)。精制淀粉的大量攝入會引起血糖和胰島素水平大幅度波動，并可能升高機體內(nèi)游離脂肪酸水平。2.膳食脂肪酸推薦：脂肪攝入量一般不超過總能量的30%，宜選擇單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，有利于形成機體抗炎內(nèi)環(huán)境。(推薦強度:強,證據(jù)分級:高級)多項流行病學(xué)研究支持，降低ω-6∶ω-3多不飽和脂肪酸的比例已被證明對人體健康有益，推薦膳食比例為(4～6)∶1。平衡的ω-6∶ω-3多不飽和脂肪酸的比例可降低機體炎癥水平，降低肥胖和腫瘤的風(fēng)險。研究表明，每天服用至少1.5g的ω-3多不飽和脂肪酸補充劑與腫瘤患者體重、食欲、生活質(zhì)量、治療耐受性和生存率的改善,以及術(shù)后發(fā)病率的降低有關(guān)。3.蛋白質(zhì)推薦：蛋白質(zhì)有輕微的促炎潛力，但由于腫瘤患者代謝紊亂，蛋白質(zhì)消耗增加，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的攝入，推薦其蛋白質(zhì)攝入量為1～1.5g/(kg·d)。如果合并腎功能損害,蛋白質(zhì)的攝入量不應(yīng)超過1g/(kg·d)。(推薦強度:強,證據(jù)分級:高級)建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的攝入量。蛋白質(zhì)的最好來源為魚、家禽、雞蛋、瘦紅肉、低脂乳制品、大豆食品、堅果等,盡量少食用加工肉類。多項meta分析研究顯示,較高的魚類攝入量與降低患肝癌、乳腺癌、胃癌的風(fēng)險有關(guān)。而家禽的攝入量與總體腫瘤的發(fā)病風(fēng)險無關(guān)。紅肉和加工肉類的攝入量與腫瘤發(fā)病率呈正相關(guān)。4.蔬菜和水果推薦：理想的抗炎飲食中蔬菜和水果應(yīng)占總食物重量的2/3。(推薦強度:強,證據(jù)分級:中級)水果和蔬菜中含有豐富的維生素和礦物質(zhì),具有較好的抗炎活性。蔬菜水果中的β-胡蘿卜素，維生素A、B6、C、D、E,鋅,鎂的DII較低,尤其是β-胡蘿卜素為-0.584/μg。對有關(guān)水果和蔬菜消費以及食管癌風(fēng)險的研究進行的系統(tǒng)回顧和meta分析顯示，在亞洲地區(qū)，水果和蔬菜消費可能與較低的食管癌風(fēng)險有關(guān)。5.植物化合物推薦：部分植物化合物具有較大的抗炎潛力，在腫瘤防治中有積極效果，但其在腫瘤防治中劑量和療程還有待進一步研究。(推薦強度:弱,證據(jù)分級:中級)某些植物化合物具有較大的抗炎潛力，如黃酮、花青素、丁苯甲酸酯、姜黃素等多酚類植物化合物。其廣泛存在于人們的日常飲食中，研究證明其可調(diào)節(jié)由腸道菌群介導(dǎo)的代謝并對炎性腸病具有保護作用。6.酒精推薦：酒精雖具有抗炎潛力，但在腫瘤防治中，，應(yīng)避免長期過量或大量飲酒，腫瘤患者應(yīng)戒酒(推薦強度:強,證據(jù)分級:高級)。酒精DII評分較低,為-0.278/g,具有一定的抗炎潛力。酒精可導(dǎo)致多種腫瘤的發(fā)生,全球大約有3.6%的腫瘤與飲酒有關(guān),尤其是男性。7.茶推薦：綠/紅茶具有抗炎生物活性,可依據(jù)個人健康狀況和習(xí)慣,適量飲用。(推薦強度:強,證據(jù)分級:中級)綠/紅茶具有抗炎潛力,其DII評分為-0.536/g。飲用綠茶對炎癥相關(guān)細胞因子的多態(tài)性,尤其是IL-10具有潛在的影響。綠/紅茶中可分離出沒食子、兒茶酸、黃酮、多酚等成分，其對多種腫瘤有明確的預(yù)防效果。茶多酚作為茶葉中的天然多酚植物化學(xué)物質(zhì)，已被證明可有效預(yù)防結(jié)直腸癌。8.烹飪方式推薦：抗炎飲食的烹調(diào)方式應(yīng)健康化,應(yīng)以燴、炒、蒸、煮為主,少用煎、炸、烤等方式。(推薦強度:強,證據(jù)分級:高級)油炸類食物中含有較多的反式脂肪酸。油炸的食物中反式脂肪酸含量增加。研究顯示,紅肉或肉類采用如油炸和烤的烹飪方式可增加結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險。健康的烹飪方式,以蒸、煮、燴、炒為主,少用煎、炸、烤等方式。參考文獻：中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會,中國營養(yǎng)學(xué)會社區(qū)營養(yǎng)與健康管理分會,中國營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會.抗炎飲食預(yù)防腫瘤的專家共識[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2023,10(01):57-63.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.01.009.

體檢單上的腫瘤標志物常讓人聯(lián)想到癌癥引發(fā)不少朋友的焦慮到底腫瘤標志物是什么？如何正確看待腫瘤標志物呢?1.什么是腫瘤標志物腫瘤標志物是指由腫瘤細胞自身合成分泌或機體因腫瘤而異常產(chǎn)生和升高的物質(zhì)。腫瘤標志物在全身分布廣泛，不同的癌癥類型往往與特定的腫瘤標志物相關(guān)聯(lián)，這為腫瘤的早期檢測、診斷和治療提供重要線索。腫瘤標志物的存在與腫瘤的類型、分期和生物學(xué)行為有關(guān)，但并非所有腫瘤患者都會表現(xiàn)出標志物的升高，也不是所有標志物的升高都意味著存在腫瘤。2.常用腫瘤標志物有哪些◎甲胎蛋白（AFP）AFP是早期診斷原發(fā)性肝癌最敏感、最特異的指標，適用于大規(guī)模普查，如果成人血AFP值升高，則表示有患肝癌的可能?！虬┡呖乖–EA）CEA升高常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、泌尿系腫瘤等。◎癌抗原125（CA125）CA125最常見于上皮性卵巢腫瘤（漿液性腫瘤）患者的血清中，其診斷的敏感性較高，但特異性較差?！虬┛乖?9-9（CA19-9）血清癌抗原19-9可作為胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤的輔助診斷指標。◎癌抗原72-4（CA72-4）CA72-4是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標志物之一，對胃癌具有較高的特異性，其敏感性可達28-80%，若與CA19-9及CEA聯(lián)合檢測可以監(jiān)測70％以上的胃癌?！虬┛乖?42（CA242）CA242是一種新的腫瘤相關(guān)抗原，當消化道發(fā)生腫瘤時，其含量升高。對胰腺癌、結(jié)直腸癌有較高的敏感性與特異性，分別有86％和62％的陽性檢出率，對肺癌、乳腺癌也有一定的陽性檢出率?！虬┛乖?0（CA50）癌抗原50是一種非特異性的廣譜腫瘤標志物，與癌抗原19-9有一定的交叉抗原性，主要用于胰腺癌、結(jié)腸/直腸癌、胃癌的輔助診斷，其中胰腺癌病人增高最明顯?！蚩偳傲邢偬禺愋钥乖═PSA）PSA是前列腺癌的特異性標志物，也是目前公認的唯一具有器官特異性腫瘤標志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病變（前列腺炎、良性增生或癌癥）?！蝼[狀細胞癌抗原（SCC）鱗狀細胞癌抗原(SCC)是一種特異性很好而且是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標志物。SCC在正常的鱗狀上皮細胞中抑制細胞凋亡和參與鱗狀上皮層的分化，在腫瘤細胞中參與腫瘤的生長，它有助于所有鱗狀上皮細胞起源癌的診斷和監(jiān)測。3.發(fā)現(xiàn)標志物升高怎么辦每種腫瘤標志物能對應(yīng)一種或幾種腫瘤，但不是一一對應(yīng)的關(guān)系。所以當體內(nèi)存在腫瘤時，所對應(yīng)的腫瘤標志物就可能出現(xiàn)異常的升高。不過，值得注意的是，腫瘤標志物雖然功能強大，但也并非完美無缺。它們有時會發(fā)出“誤報”——出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。因此，醫(yī)生們通常不會單憑腫瘤標志物的檢測結(jié)果下診斷，而是會結(jié)合影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等多方面信息，進行全面評估。4.腫瘤標志物正常能排除癌癥嗎？腫瘤標志物只是一項臨床參考指標，很多腫瘤標志物在癌癥早期的陽性率并不高，并不能全靠腫標來發(fā)現(xiàn)早期癌癥。而且臨床中很多確診的癌癥患者，腫瘤標志物可能仍然處于正常范圍。臨床上有不少患者由于腫瘤標志物正常就忽視了篩查體檢，導(dǎo)致最后發(fā)現(xiàn)癌癥時已是晚期。不要緊張焦慮面對體檢報告中腫瘤標志物的升高，不要陷入緊張與焦慮之中，我們要知道單獨的腫瘤標志物無法建立癌癥的診斷，我們不要自己嚇自己，保持良好的心理狀態(tài)是健康不可忽視的一部分。調(diào)整自身狀態(tài)如果只是輕度升高，可以調(diào)整好自身的狀態(tài)，禁煙禁酒、規(guī)律作息避免熬夜，間隔1-2周酌情復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果正常，則基本可認為很可能是不良習(xí)慣生活方式之類的非醫(yī)學(xué)原因引起的升高。持續(xù)監(jiān)控，定期復(fù)查如復(fù)查結(jié)果較前變化不大（允許上下小幅波動），可繼續(xù)監(jiān)控，定期復(fù)查（每隔2-6個月左右，后續(xù)可逐漸拉長至年度復(fù)查），動態(tài)觀察變化情況。如果復(fù)查較之前進一步明顯升高，或者后續(xù)多次復(fù)查結(jié)果進行性升高，或者單次就出現(xiàn)了明顯升高，達到正常值的數(shù)倍，此時建議到?？凭驮\，根據(jù)醫(yī)生的建議安排進一步檢查。

患者老年男性，發(fā)現(xiàn)右肝包膜下小肝癌并肝硬化門脈高壓脾功能亢進，患者同時有支氣管擴張心動過緩心率不齊，冠脈硬化，結(jié)腸多發(fā)息肉，反流性食管炎，慢性胃炎并糜爛等多種基礎(chǔ)病，對外科手術(shù)風(fēng)險存在顧慮故到我科尋求微創(chuàng)治療。行Tace加脾動脈主干栓塞后追加肝癌微波消融及脾微波消融治療，術(shù)畢肝癌完全滅活，脾亢基本糾正，繼續(xù)隨診。術(shù)前AFP79，術(shù)后AFP0.82，術(shù)前血小板70，術(shù)后血小板91。點評：脾動脈主干栓塞限流可改善脾動脈盜血綜合癥有利于改善肝功能，并可有效降低門脈壓力，本患者病灶位于包膜下消融稍有難度，但是并非消融禁忌癥，本案例微波消融后腫瘤完全滅活，同時通過脾微波消融治療后脾亢也基本糾正，這個方案微創(chuàng)高效，希望日后能被業(yè)界主流認同成為小肝癌并門脈高壓患者的首選治療方案。