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疾?。? 子宮肌瘤
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堅(jiān)持保留子宮背后的心理-社會(huì)因素（案例）今日遇到一位患者43歲，口腔科醫(yī)生，已婚未育。因多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、卵巢囊腫，建議行子宮切除術(shù)+卵巢囊腫剔除術(shù)入院。入院后患者堅(jiān)持保留子宮，經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師反復(fù)溝通強(qiáng)調(diào)保留子宮的缺點(diǎn)后，依然堅(jiān)持保留子宮，哪怕再次手術(shù)。今日查房與患者，及其妹妹、母親、配偶親自溝通，首先我提醒患者，溝通的目的不是要求患者切除子宮，也不是反對(duì)患者保留子宮，而是想讓患者清楚保留子宮的缺點(diǎn)和不足，如果患者能夠接受保留子宮的缺點(diǎn)和不足，就可以保留子宮。我說(shuō)，鑒于您罹患疾?。ㄅc患方同時(shí)閱讀子宮附件磁共振檢查影像學(xué)資料），肌瘤多發(fā)，且存在一些小的肌瘤，還有靠近子宮內(nèi)膜的小肌瘤，這些小的肌瘤很有可能會(huì)殘留；另外，即使是都挖除干凈了，病因沒(méi)有祛除，還有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，這是其一。其二，是子宮腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，很難挖除干凈，尤其是宮頸部位的腺肌瘤，如果挖除過(guò)多，導(dǎo)致宮頸狹窄、月經(jīng)潴留，引起痛經(jīng)，所以，殘留病灶是必然的，因此，挖除術(shù)后的治療也是必要的，首選注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。其三，左側(cè)卵巢囊腫，如果是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，鑒于患者年輕，也不能切除卵巢；如果是其它類型囊腫復(fù)發(fā)率相對(duì)會(huì)低一些，要視術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果而定。綜合來(lái)說(shuō)，如果保留子宮，保留的越多，再次手術(shù)的可能性越大，癥狀緩解的可能性越?。槐Ａ舻脑缴?，手術(shù)效果越好，同時(shí)生育功能、月經(jīng)功能也就難以保留。當(dāng)然，切除術(shù)子宮也有復(fù)發(fā)的可能性，但相對(duì)于保留子宮要小很多；無(wú)論是否切除子宮，都不影響卵巢囊腫的復(fù)發(fā)率。患者說(shuō)，保留子宮！我說(shuō)，即使近期（3-5年）再次手術(shù)，也要保留子宮？患者說(shuō)，保留！患者妹妹說(shuō)，不切子宮會(huì)不會(huì)發(fā)生變化？我說(shuō)，患者血CA125檢測(cè)值有升高的趨勢(shì)，也就是說(shuō)，疾病在較為快速的發(fā)展階段，如同開車踩油門，車速是加速階段，但并不等同于惡變?；颊呙妹谜f(shuō)，疾病發(fā)展意味著什么？我說(shuō)，疾病進(jìn)展意味著：1.盆腔粘連越來(lái)越嚴(yán)重，手術(shù)難度越來(lái)越大；尤其是患者目前就有子宮后壁與直腸的粘連，手術(shù)治療時(shí)損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)也就會(huì)越來(lái)越大。2.未來(lái)惡變的可能性在增加，目前患者病史超過(guò)10年，年齡大于35歲，有子宮肌瘤剔除術(shù)和卵巢囊腫剔除術(shù)史，且存在不孕不育史，都是惡變的高危因素。所以，如果患者選擇保留子宮，還要看術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果，如果快速冰凍病理組織學(xué)檢查不好，我們肯定是保命，而不是保子宮對(duì)吧？！患者說(shuō)，嗯！我說(shuō)，如果既不能接受子宮切除術(shù)，也不能接受保留子宮的缺點(diǎn)和不足，那就暫時(shí)不要選擇手術(shù)治療，可以選擇注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療，盡管這種治療屬于人工絕經(jīng)療法，讓您提前感受一下更年期癥狀，但這是一過(guò)性的，待月經(jīng)恢復(fù)后，更年期癥狀也就消失了，不過(guò)，月經(jīng)恢復(fù)也就意味著疾病要“復(fù)燃”了，所以，注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑只是推遲手術(shù)治療時(shí)間，一般來(lái)說(shuō)，可以推遲2-3年時(shí)間。另外，注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑期間，要定時(shí)觀察血CA125和卵巢囊腫變化，如果其檢測(cè)值逐漸降低、卵巢囊腫縮小，那就說(shuō)明治療有效；如果CA125不降，反而繼續(xù)升高，和或卵巢囊腫不縮小，反而增大，就意味著治療無(wú)效，甚至有惡變可能，就別無(wú)選擇了，只有手術(shù)治療了?；颊呙妹谜f(shuō)，還有其它藥物嗎？我說(shuō)，有，不過(guò)，都不太適合她這個(gè)年齡。如，地諾孕素，屬于假孕療法之一，其副作用在于形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加，如下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦血管栓塞等。另外，還有丹那唑、孕三烯酮，目前缺藥，也有其副作用（如雄激素樣作用引起痤瘡、閉經(jīng)等）?；颊哒f(shuō)，吃中藥效果怎么樣？患者媽媽說(shuō)，你吃的中藥還少?。课艺f(shuō)，您感覺(jué)效果如何？患者說(shuō)，不好。那做消融效果怎么樣？我說(shuō)，射頻消融是一種熱損傷療法，就是讓病灶熱凝固壞死、吸收。您看您最大的肌瘤位于漿膜下、腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，后面粘連的是腸管，消融過(guò)程中腸管容易被熱損傷，那是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，不太適合。即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的大夫?yàn)槟?，也只能消?0%以內(nèi)。另外，還有子宮動(dòng)脈栓堵術(shù)，有效率也不是百分之百，大約是60%有效，且有1%受術(shù)者會(huì)出現(xiàn)永久絕經(jīng)的后果?；颊吲渑颊f(shuō)，最好的治療方案是什么？我說(shuō)，最有效的治療方案是子宮切除術(shù)，也是最經(jīng)濟(jì)的治療方案。不過(guò)，患者心理上接受不了?。∮袀€(gè)別病人來(lái)了就說(shuō)，不能切我的子宮，切了子宮，我會(huì)得精神病的。這樣的病人，不是勸導(dǎo)就能解決問(wèn)題的。咱們考慮的是疾病，她考慮的是疾病以外的事情。你們有孩子嗎？患者說(shuō)，有一個(gè)。我問(wèn)患者配偶，你們是初婚？患者配偶說(shuō)，是。有個(gè)閨女。我說(shuō)，還想要個(gè)兒子？患者配偶說(shuō)，還能要嗎？上次手術(shù)后都7年多了，也沒(méi)要上?。?？閨女是領(lǐng)養(yǎng)的，身體要緊啊。附屬看了、省立看了，你也看過(guò)，都讓切除子宮，一說(shuō)切子宮就不干了。我說(shuō)，我翻看了就診病歷，是，2024-3-12我在門診病歷上清楚地寫著建議腹腔鏡下子宮切除術(shù)，或注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。明白了。即使保留子宮沒(méi)有生育功能，她心存那一線希望，她認(rèn)為只要有子宮在，就還有生的希望，哪怕是不要孩子了。盡管她也清楚子宮切除效果最佳，術(shù)后也不影響夫妻生活，甚至能夠改善夫妻生活，那也不能替代保留子宮那點(diǎn)希望。此時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者哭了，還哭的很傷感。我說(shuō)，讓她好好想想吧！你們四位再商議一下，反正，離手術(shù)開始時(shí)間還有3個(gè)多小時(shí)呢，只要手術(shù)開始前能夠想好就行?；颊哒f(shuō)，打針吧！患者配偶說(shuō)，不手術(shù)，你來(lái)干嘛來(lái)了？！我說(shuō)，別焦急！你們?cè)俸煤蒙塘可塘俊?個(gè)小時(shí)后患者決定出院，準(zhǔn)備接受藥物治療（注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）?？梢?，患者清楚子宮切除術(shù)對(duì)生理上并無(wú)大礙，主要是心理上難以承受。其主要原因還是來(lái)自于傳統(tǒng)民間文化影響，至今未育已經(jīng)讓患者“抬不起頭來(lái)了”，如果再缺失了子宮，唯一的一點(diǎn)希望也就破滅了。按照農(nóng)村的說(shuō)法，不如一只下蛋的母雞。自尊心和自信心也就全部隨子宮的缺失而消失，這是一個(gè)人難以承受的。根本原因在于患者也認(rèn)同此觀點(diǎn)，所以，才會(huì)有自尊心和自信心的喪失。深受其害的患者會(huì)說(shuō)，即使我不認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，周圍的人存在這樣的觀點(diǎn)，我也難逃那些人的“指指點(diǎn)點(diǎn)”，依然會(huì)傷害到我的自尊心和自信心。這說(shuō)明，她看重他人的評(píng)價(jià)，甚至是極少數(shù)人的評(píng)價(jià)，也會(huì)影響到她的情緒、她的心境，從而傷害到她的自尊心和自信心。在她看來(lái)，生育是證明生育能力的唯一證據(jù)，生與不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允許自己不能生，至少，別人沒(méi)有實(shí)證她不能生，這是支撐她自尊心和自信心的唯一支撐點(diǎn)。這樣的執(zhí)著，唯有奪命的疾病才能改變。其實(shí)，生與不生，是個(gè)人的意愿，也是個(gè)人的權(quán)利，與他人無(wú)關(guān)；能不能生，與其它能力比較，也沒(méi)有高下之分。有生育能力者，不意味著高人一等；無(wú)生育能力者，也并不意味著要低人一等。只要想生育，現(xiàn)代輔助生育技術(shù)，完全可以讓無(wú)自然生育能力者生育。
子宮肌瘤或腺肌癥的消融治療術(shù)子宮肌瘤消融術(shù)是一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)治療術(shù)。它利用超聲（或增強(qiáng)超聲CEUS）或核磁共振(MRI)引導(dǎo)，將“消融針”精準(zhǔn)布入子宮病灶部位，使用高溫使病灶及邊緣安全區(qū)域的組織快速升溫，并在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，即消融（燒死）。這種方式可以縮小肌瘤體積或破壞子宮內(nèi)膜，達(dá)到緩解子宮肌瘤或腺肌癥癥狀(如月經(jīng)出血量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)等)目的。子宮肌瘤消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)的特性：治療中出血量少、恢復(fù)時(shí)間短。該治療也存在一些局限性，例如不易取到肌瘤組織進(jìn)行病理檢查，且可能部分的并發(fā)癥：如發(fā)熱、疼痛、陰道出血或血性分泌物等。需要注意的是，子宮肌瘤消融術(shù)主要適用于基底層和淺層子宮肌瘤等治療，若子宮肌瘤體積較大，可能存在治療不徹底的情況，甚至可能發(fā)生破裂，此時(shí)可能需要通過(guò)外科切除手術(shù)的方法進(jìn)行治療。因此，子宮肌瘤或腺肌癥患者應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院就診，并在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的治療方式。四川省人民醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科（婦產(chǎn)科、介入超聲診療中心、內(nèi)分泌等）協(xié)助，讓患者得到更精準(zhǔn)化和個(gè)體化的治療。
絕經(jīng)后子宮肌瘤的治療策略絕經(jīng)后，女性體內(nèi)的雌激素水平顯著下降，子宮肌瘤通常會(huì)逐漸萎縮。但在某些情況下，仍需要對(duì)絕經(jīng)后的子宮肌瘤進(jìn)行治療。?一、觀察隨訪。如果絕經(jīng)后子宮肌瘤較小，且沒(méi)有引起任何癥狀，通?？梢赃x擇觀察隨訪。定期進(jìn)行婦科檢查和超聲檢查，觀察肌瘤的大小、形態(tài)變化。一般來(lái)說(shuō)，隨著時(shí)間的推移，由于缺乏雌激素的刺激，肌瘤會(huì)逐漸縮小甚至消失。?二、藥物治療。在極少數(shù)情況下，如果肌瘤引起了一些癥狀，如壓迫癥狀、疼痛等，可以考慮藥物治療。例如，可以使用一些非甾體類抗炎藥物來(lái)緩解疼痛。但藥物治療通常只是暫時(shí)緩解癥狀，不能從根本上消除肌瘤。?三、手術(shù)治療。如果絕經(jīng)后子宮肌瘤較大，或者出現(xiàn)了明顯的癥狀，如嚴(yán)重的壓迫癥狀、出血等，可能需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)。?1.子宮肌瘤切除術(shù)：適用于希望保留子宮的患者。手術(shù)切除肌瘤，但保留子宮。這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是可以保留子宮，對(duì)患者的心理和生理影響較小。但術(shù)后仍有肌瘤復(fù)發(fā)的可能。2.子宮切除術(shù)：對(duì)于不希望保留子宮或者肌瘤較大、多發(fā)、懷疑有惡變可能的患者，可以考慮子宮切除術(shù)。子宮切除后，患者將不再有月經(jīng)，也不會(huì)再患子宮肌瘤。但子宮切除術(shù)是一種較大的手術(shù)，對(duì)患者的身體和心理都會(huì)有一定的影響。?在決定治療方法時(shí)，醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的年齡、身體狀況、肌瘤的大小、癥狀等因素?；颊咭矐?yīng)該積極與醫(yī)生溝通，了解各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，共同制定最適合自己的治療方案。?總之，絕經(jīng)后子宮肌瘤的治療需要根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的選擇。通過(guò)合理的治療，可以有效地控制肌瘤的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。