胸外科（肺外科）

【指南解讀】第九版肺癌TNM分期系統(tǒng)：精細(xì)分期指導(dǎo)精準(zhǔn)診療024-06-0711肺癌TNM分期第九版精準(zhǔn)診療作者：李函玥,王奕洋,劉慧,等.文章來源：中華外科雜志,2024,62(06)：537-542.摘要TNM分期系統(tǒng)是腫瘤診斷、治療和研究的通用分期系統(tǒng)。肺癌第9版TNM分期系統(tǒng)已在2023年世界肺癌大會公布，并于2024年1月1日起施行。第9版分期系統(tǒng)的改動重點(diǎn)包括兩點(diǎn)：將N2期細(xì)分為N2a期和N2b期，將M1c期分為M1c1期和M1c2期。T分期雖未發(fā)生更改，但驗(yàn)證了第8版T分期的有效性。N2期的細(xì)分使部分第8版分期系統(tǒng)的ⅢA期患者發(fā)生升期或降期，有助于更準(zhǔn)確地評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的病情和預(yù)后；M1c分期的改動則有助于未來準(zhǔn)確定義寡轉(zhuǎn)移和探索新型治療模式。第9版分期系統(tǒng)更細(xì)致地劃分了不同的腫瘤負(fù)荷，但未對新輔助治療后的肺癌分期作出明確說明，未來仍需相關(guān)數(shù)據(jù)的補(bǔ)充以分析具體情況。對于多數(shù)惡性實(shí)體腫瘤，TNM分期系統(tǒng)是現(xiàn)今國際通用的分期系統(tǒng)，基于腫瘤、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3個維度，形成以腫瘤解剖學(xué)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化體系，為評價治療結(jié)果和設(shè)計臨床研究方案提供“通用語言”［1］。值得注意的是，TNM分期并不等于預(yù)后，除了腫瘤分期外，預(yù)后還受到病理組織學(xué)類型、患者年齡和基礎(chǔ)狀況等其他因素的影響；但分期一定程度上可以反映預(yù)后，同一期別內(nèi)大部分患者應(yīng)具有較高的同一性和相近的生存結(jié)果，而不同期別間預(yù)后也應(yīng)有顯著的差異。同樣，分期系統(tǒng)也不等于指南，不同的TNM分期對應(yīng)著不同的預(yù)后和治療方案，而指南則提供了針對不同TNM分期的治療建議，有助于醫(yī)師在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者的TNM分期和其他因素，制定更加科學(xué)和個體化的治療方案。時隔7年，肺癌第9版TNM分期系統(tǒng)由國際肺癌協(xié)會（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC）的胸部腫瘤分期和預(yù)后因素委員會（StagingandPrognosticFactorsCommittee，SPFC）負(fù)責(zé)修訂，在2023年世界肺癌大會發(fā)布，引發(fā)了極高的關(guān)注。第9版分期系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫納入2011—2019年25個國家78家中心的124581例患者［2］，龐大的數(shù)據(jù)量和數(shù)據(jù)來源的多樣性提升了第9版分期系統(tǒng)的準(zhǔn)確度和普適性。一、T分期第9版分期系統(tǒng)的T分期與第8版保持一致（表1），最大的貢獻(xiàn)是對第8版T分期進(jìn)行了至關(guān)重要的驗(yàn)證［3］。表1　肺癌第9版TNM分期系統(tǒng)中關(guān)于T分期定義在第8版TNM分期以前，臨床T分期和病理學(xué)T分期一直分別基于影像學(xué)圖像上測量病灶最大徑及組織病理學(xué)腫瘤標(biāo)本測量最大徑劃分，腫瘤的外侵程度也是分期中重要的考慮因素。近年來，隨著胸部CT篩查的普及，肺部小結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯升高，早期肺癌亞實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分與病理學(xué)上的浸潤成分存在一定的相關(guān)性，且實(shí)性成分對腫瘤預(yù)后起到更重要的作用［4,5］；影像學(xué)上表現(xiàn)為亞實(shí)性和實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌，在影像學(xué)特征、組織學(xué)類型、生存復(fù)發(fā)甚至分子病理學(xué)方面都存在明顯的特點(diǎn)［6,7］。因此，第8版T分期除了對T1期病灶根據(jù)最大徑作進(jìn)一步細(xì)分外，對影像學(xué)上含有磨玻璃樣成分或組織病理學(xué)中含伏壁成分的病灶，開始推薦使用影像學(xué)上實(shí)性成分和病理學(xué)上浸潤成分的最大徑分別描述臨床和病理學(xué)T分期［8］。2011年，IASLC發(fā)布了新的肺癌組織學(xué)分型［9］；而第8版T分期數(shù)據(jù)庫使用的是1999—2010年的病例資料，并未按新分型錄入患者資料，僅根據(jù)當(dāng)時的臨床研究結(jié)果提出了這一建設(shè)性意見。第9版分期系統(tǒng)修訂時，采用了2011—2019年的病例資料，SPFC得以首次利用詳盡數(shù)據(jù)驗(yàn)證第8版T分期，結(jié)果顯示，各T分期間生存曲線分離明顯，證實(shí)第8版T分期確實(shí)是現(xiàn)階段最合理的分期標(biāo)準(zhǔn)。第8版T分期的驗(yàn)證成功說明：影像學(xué)上含有磨玻璃樣成分的肺癌，其生物學(xué)特點(diǎn)與表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌確實(shí)存在差異，在手術(shù)干預(yù)時機(jī)選擇、手術(shù)切除范圍和淋巴結(jié)清掃策略方面須有所區(qū)別。最近2項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（JCOG0802、CALGB140503研究）的長期隨訪結(jié)果顯示，最大徑之和小于2cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺結(jié)節(jié)患者，亞肺葉切除可獲得與肺葉切除相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期預(yù)后［10,11］。此2項(xiàng)研究旨在挑戰(zhàn)亞肺葉切除不適合作為T1a~1b期病灶根治性手術(shù)的傳統(tǒng)指南建議，但其按病灶最大徑之和納入患者，且未區(qū)分結(jié)節(jié)是否含有磨玻璃樣成分，實(shí)際上可能遺漏了很多最大徑超過2cm但實(shí)性成分最大徑小于2cm、分期仍為T1a~1b期的亞實(shí)性結(jié)節(jié)。國內(nèi)正在開展一項(xiàng)探討含磨玻璃樣成分早期肺腺癌手術(shù)切除范圍的前瞻性多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，納入外周型亞實(shí)性結(jié)節(jié)（影像學(xué)病灶最大徑為0.5~3.0cm，實(shí)性成分最大徑0.5~2.0cm），即真正T1a~1b期的含磨玻璃樣成分的早期浸潤性肺癌，希望在保證良好腫瘤學(xué)預(yù)后的前提下更大程度地保護(hù)患者的肺功能［12］。除病灶大小外，腫瘤的外侵程度也是重要的預(yù)后因素，在T3~4期腫瘤中尤為明顯。T4期通常包括目前常規(guī)外科手術(shù)難以根治性切除的腫瘤，而T3期局部外侵腫瘤則是T分期中最復(fù)雜的一類。第9版分期系統(tǒng)修訂過程中SPFC的T分期小組首先利用單中心數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸壁侵犯和壁層胸膜受累（PL3）患者的預(yù)后明顯劣于其他T3因素患者［13］；基于此，T分期小組對全球數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了詳細(xì)分析，驗(yàn)證了上述發(fā)現(xiàn)［14］。然而，可能是由于術(shù)前影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確判斷胸壁侵犯，而PL3作為組織學(xué)表現(xiàn)也具有一定的復(fù)雜性，因此在術(shù)前臨床分期疑似胸壁侵犯和PL3的病例中，未能觀察到其預(yù)后與其他T3因素存在差異，可能需要更精確的診斷方法和深入的研究來明確此類患者預(yù)后。盡管第9版T分期暫未調(diào)整T3期，然而上述研究結(jié)果揭示，T3分期中除腫瘤大小外，其他因素存在較大的異質(zhì)性，未來應(yīng)更多關(guān)注提高術(shù)前診斷胸壁侵犯和PL3的準(zhǔn)確性，并積極探索手術(shù)切除的徹底性和手術(shù)前后綜合治療改善預(yù)后的效果［3］。值得一提的是，第9版T分期數(shù)據(jù)庫首次納入了大量誘導(dǎo)治療后的病例。隨著肺癌新輔助治療臨床研究結(jié)果的不斷公布，新輔助治療后腫瘤的臨床病理學(xué)評估和分期調(diào)整及其與預(yù)后的相關(guān)性愈發(fā)受到關(guān)注。由于相關(guān)亞組的病例數(shù)量仍顯不足，有待進(jìn)一步補(bǔ)充樣本量以開展更深入的研究。二、N分期第9版分期系統(tǒng)中將N2期進(jìn)一步細(xì)分為N2a期和N2b期（表2），分別代表同側(cè)單站和多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］。表2　第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)中關(guān)于N分期的定義N2期患者內(nèi)部異質(zhì)性很高，其中有術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移，有影像學(xué)明顯見腫大融合的不可切除轉(zhuǎn)移，也有介于兩者之間的術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的散發(fā)潛在可切除轉(zhuǎn)移。以往的N分期將這些患者混為一談，在預(yù)后分析及相關(guān)臨床試驗(yàn)入組時，患者之間腫瘤負(fù)荷差異較大，影響分析的結(jié)果甚至患者診療計劃的制定。自1987年第4版分期系統(tǒng)以來，N分期一直無變動。有研究者指出，肺癌N分期系統(tǒng)未能充分體現(xiàn)腫瘤負(fù)荷的重要性，而腫瘤負(fù)荷是許多實(shí)體惡性腫瘤的重要預(yù)后因素［16］。因此，第8版分期系統(tǒng)制定過程中曾提出按肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)（連續(xù)性或跳躍性）、淋巴結(jié)的分區(qū)和轉(zhuǎn)移的站數(shù)來細(xì)分N分期的設(shè)想，然而受限于當(dāng)時的數(shù)據(jù)量，未能得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。此次SPFC的N分期小組也曾討論是否將淋巴結(jié)的數(shù)目、最大徑、包膜外侵犯等因素納入N分期，以及是否改變之前按解剖位置分類的做法，改為按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目或站數(shù)分類。盡管在統(tǒng)計分析過程中，兩種研究路線都得到了有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果，但考慮到如采用前者，則淋巴結(jié)清掃范圍程度難以量化、手術(shù)切除過程中淋巴結(jié)碎片化、標(biāo)本處理和病理學(xué)閱片標(biāo)準(zhǔn)參差等，都會影響上述因素的準(zhǔn)確性；如采用后者，則會大大增加N分期的復(fù)雜性，甚至可能完全推翻以前的N分期，導(dǎo)致新舊版分期系統(tǒng)缺乏連續(xù)性，最后均未采納。第9版分期系統(tǒng)將N2期細(xì)分為N2a期和N2b期，此舉基于大樣本統(tǒng)計分析，進(jìn)一步揭示了N2期內(nèi)部的異質(zhì)性。同時，這種劃分方式更直觀并易于理解，沒有改變從解剖學(xué)角度看待N2期的臨床慣例，不會在利用既往數(shù)據(jù)開展研究時造成顛覆性影響。N2期添加亞組后，第8版分期系統(tǒng)中的部分患者分期將發(fā)生變化，如僅有單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1N2aM0期患者從ⅢA期降為ⅡB期，單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T3N2a期M0患者從ⅢB期降為ⅢA期，而多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2N2bM0期患者從ⅢA期升為ⅢB期（圖1）?；诖?，第8版中的N2期患者被更精細(xì)地分為潛在可切除的N2a期（同側(cè)縱隔單站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和潛在可切除或不可切除的N2b期（同側(cè)縱隔多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。首先，這種區(qū)分可幫助醫(yī)師更準(zhǔn)確地評估病情和預(yù)后，并制定治療方案。N2a期患者淋巴結(jié)受累范圍較小，臨床可能會考慮更積極的局部治療手段，并結(jié)合輔助治療；對于淋巴結(jié)互相分離、沒有外侵且單枚縱隔淋巴結(jié)最大徑<3cm的同側(cè)多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2b期患者，也可根據(jù)患者具體狀況選擇包括手術(shù)、化療、放療、免疫治療等在內(nèi)的綜合治療方案；而對于有融合腫大的同側(cè)多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2b期患者（通常被視為不可切除的N2期），目前仍以根治性同期放化療聯(lián)合免疫治療為標(biāo)準(zhǔn)方案［17］。其次，N2期患者異質(zhì)性較大，具有多種潛在治療方案可選擇，在設(shè)計相關(guān)臨床研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)時，可根據(jù)新分期實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的分層。而隨著新輔助靶向治療和免疫治療的快速發(fā)展并取得顯著療效，未來部分原本為不可切除的N2b期患者或許能夠獲得手術(shù)機(jī)會和更好的治療效果。注：T3Inv：侵犯胸壁、心包、膈神經(jīng)；T3Sat：出現(xiàn)位于原發(fā)性腫瘤同一肺葉的孤立轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)圖1　第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)中因N2期細(xì)分出現(xiàn)的部分變化新的N2分期和不確定切除［uncertainresection，R（un）］概念的提出，要求臨床醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后更細(xì)致地評估縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)前對存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者，至少應(yīng)行PET-CT，有條件者可行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢，或者縱隔鏡手術(shù)活檢，且采樣范圍需涵蓋多站縱隔淋巴結(jié)，以獲得較準(zhǔn)確的臨床N分期。術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣，至少應(yīng)行肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，否則無法獲得確切的病理學(xué)N分期從而影響輔助治療；此時，病理科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師充分溝通，在了解術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況的基礎(chǔ)上，更仔細(xì)地評估切除的淋巴結(jié)和周圍組織，確定是否有腫瘤細(xì)胞殘留，以便臨床醫(yī)師能夠采取相應(yīng)的治療。SPFC完整切除小組在2006年提出R（un）概念，包括未達(dá)到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或肺葉特異性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)，以及切除的最上縱隔淋巴結(jié)為陽性等［18］。R（un）與患者預(yù)后密切相關(guān)，而在淋巴結(jié)陽性病例中R（un）狀態(tài)對預(yù)后的影響更為明顯，R（un）較R0預(yù)后更差?？紤]到R（un）患者大多為未完成標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或肺葉特異性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，應(yīng)將淋巴結(jié)清掃質(zhì)量視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者重要的預(yù)后因素［19］。如果外科醫(yī)師未按歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會和IASLC的術(shù)中淋巴結(jié)評估要求完成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣［20,21］，不但手術(shù)切除的根治性受到影響，還可能出現(xiàn)N2b期患者被低估為N2a期，影響輔助治療方案制定和對患者預(yù)后的評估。三、M分期第9版M分期的重要變化是M1c期的細(xì)分（表3），將第8版M1c期多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)一步劃分為M1c1期（胸腔外單個器官系統(tǒng)中的多發(fā)轉(zhuǎn)移）和M1c2期（胸腔外多個器官系統(tǒng)中的多發(fā)轉(zhuǎn)移）［22］。M1期一直被認(rèn)為屬難以治愈的晚期階段；隨著近年來治療手段的進(jìn)步，尤其是更有效的靶向治療、免疫治療等藥物的出現(xiàn)，腫瘤負(fù)荷相對較小，介于局部進(jìn)展和多處多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中間狀態(tài)的“寡轉(zhuǎn)移”被認(rèn)為具備治愈的潛在可能性［23］。然而，目前“寡轉(zhuǎn)移”缺乏公認(rèn)定義，鑒于“寡轉(zhuǎn)移”與廣泛轉(zhuǎn)移在治療策略和預(yù)后方面存在差異，亟須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上明確“寡轉(zhuǎn)移”定義，幫助醫(yī)師判斷患者是否適合手術(shù)切除或放療等局部治療。雖然第9版分期系統(tǒng)中，M1c1期和M1c2期均屬于ⅣB期，但這一變化提醒臨床醫(yī)師需重視區(qū)分不同水平的轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷，更詳細(xì)地記錄轉(zhuǎn)移信息，以便未來為定義“寡轉(zhuǎn)移”提供更明確的證據(jù)。此舉也有助于臨床開展相關(guān)的研究和探索新的治療方法，進(jìn)一步提高晚期肺癌的治療效果。表3　第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)中關(guān)于M分期的定義四、總結(jié)與展望第9版肺癌分期系統(tǒng)的提出，經(jīng)過了IASLC-SPFC利用全球大樣本數(shù)據(jù)庫的反復(fù)驗(yàn)證，是過去7年來全球肺癌領(lǐng)域臨床診治工作進(jìn)步的集中體現(xiàn)。新版分期的公布對臨床診療的規(guī)范性提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確的T、N、M分期在臨床和病理評估中的重要性。準(zhǔn)確的分期不僅有助于掌握病情和制訂治療方案，更是為下一版分期提供準(zhǔn)確詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。當(dāng)然，目前的分期系統(tǒng)僅包含解剖學(xué)因素，許多組織病理學(xué)因素如氣道播散、脈管浸潤和分子生物學(xué)指標(biāo)等未被納入，而這些因素對預(yù)后也有重要影響。隨著影像組學(xué)、多維組學(xué)、液體活檢等領(lǐng)域的不斷進(jìn)步，我們期待這些技術(shù)未來能夠助力判斷相關(guān)危險因素，成為后續(xù)版本中預(yù)后因素的重要組成部分。此外，新輔助治療已廣泛開展，部分患者新輔助治療后出現(xiàn)腫瘤的緩解或進(jìn)展，治療后分期的重要性逐漸凸顯。如何體現(xiàn)新輔助治療后腫瘤負(fù)荷的變化，如何區(qū)分新輔助治療后患者特別是病理學(xué)完全緩解患者間的異質(zhì)性，成為新的研究方向。雖然IASLC已經(jīng)發(fā)表了新輔助治療后肺癌手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)評估的多學(xué)科共識［24］，但尚未對ycTNM或者ypTNM分期對預(yù)后的影響開展深入分析，希望在第10版分期系統(tǒng)中能夠得到解答。需要強(qiáng)調(diào)的是，引入第9版肺癌分期系統(tǒng)并不代表改變現(xiàn)行診療指南。分期的變化代表著我們對腫瘤進(jìn)展程度的理解越來越深入，也為我們提供了一種更精細(xì)的腫瘤負(fù)荷區(qū)分方法。更準(zhǔn)確的分期及更全面的預(yù)后因素是制訂治療措施和臨床研究方案的重要參考，也是指南修訂的基石。期待在新版分期的指導(dǎo)下，未來的研究和創(chuàng)新可以進(jìn)一步改善肺癌患者的治療結(jié)果。參考文獻(xiàn)[1]AminMB,GreeneFL,EdgeSB,etal.TheeightheditionAJCCCancerStagingManual:continuingtobuildabridgefromapopulation-basedtoamore"personalized"approachtocancerstaging[J].CACancerJClin,2017,67(2):93-99.DOI:10.3322/caac.21388.[2]AsamuraH,NishimuraKK,GirouxDJ,etal.IASLCLungCancerStagingProject:thenewdatabasetoinformrevisionsinthenintheditionoftheTNMclassificationoflungcancer[J].JThoracOncol,2023,18(5):564-575.DOI:10.1016/j.jtho.2023.01.088.[3]VanSchilPE,AsamuraH,NishimuraKK,etal.TheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancerLungCancerStagingProject:proposalsfortherevisionsoftheT-descriptorsintheforthcomingnintheditionoftheTNMClassificationforLungCancer[J/OL].JThoracOncol,2023:S1556-0864(23)02411-5[2023-11-30].https://www.jto.org/article/S1556-0864(23)02411-5/fulltext.DOI:10.1016/j.jtho.2023.12.006.[publishedonlineaheadofprintDecember7,2023].[4]LinB,WangR,ChenL,etal.Shouldresectionextentbedecidedbytotallesionsizeorsolidcomponentsizeingroundglassopacity-containinglungadenocarcinomas?[J].TranslLungCancerRes,2021,10(6):2487-2499.DOI:10.21037/tlcr-21-132.[5]TsutaniY,MiyataY,MimaeT,etal.Theprognosticroleofpathologicinvasivecomponentsize,excludinglepidicgrowth,instageⅠlungadenocarcinoma[J].JThoracCardiovascSurg,2013,146(3):580-585.DOI:10.1016/j.jtcvs.2013.04.032.[6]WatanabeY,HattoriA,NojiriS,etal.Clinicalimpactofasmallcomponentofground-glassopacityinsolid-dominantclin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　胸腺腫瘤的治療手段以手術(shù)切除為主，還包括放療、化療、免疫治療、靶向治療、糖皮質(zhì)激素治療等。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常以Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對應(yīng)關(guān)系，可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。對于局部晚期及Ⅱ期以上的腫瘤應(yīng)多學(xué)科討論制定診療策略。1.?外科治療術(shù)前應(yīng)通過活檢等手段對腫瘤分期及可切除性進(jìn)行充分評估。此外，合并重癥肌無力的患者可能需要額外的術(shù)前準(zhǔn)備。胸腺切除術(shù)后最關(guān)鍵的長期預(yù)后指標(biāo)為R0切除。為此，有時還需要切除縱隔胸膜、心包、鄰近肺組織、無名靜脈等受侵血管或單側(cè)膈神經(jīng)。應(yīng)避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以防發(fā)生嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。建議在胸腺癌和胸腺瘤侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)的情況下清掃N1和N2組淋巴結(jié)。對于沒有外侵的胸腺瘤，可只清掃N1組淋巴結(jié)。2.?放療?對于接受R0切除的Ⅰ期（MasaokaⅠ～Ⅱ期）胸腺瘤患者，不推薦行術(shù)后放療，只需要定期行胸部影像學(xué)檢查。與胸腺瘤一樣，胸腺癌根據(jù)不同分期也有不同的術(shù)后放療適應(yīng)證。在Ⅰ～Ⅲ期（MasaokaⅠ～Ⅲ期）胸腺癌中，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，術(shù)后放療均具有生存優(yōu)勢。3.?內(nèi)科治療全身治療可用于具有潛在可切除性的、不可切除的和復(fù)發(fā)性病變的患者?；煼矫?，有相當(dāng)多的一線含鉑化療方案。通常若一線化療效果不理想，可以考慮后線化療藥物。免疫治療常用于對一線化療方案無效的胸腺癌，采用免疫治療前及治療中均應(yīng)提防心肌炎等嚴(yán)重不良事件。靶向治療也常用于對一線化療方案無效的胸腺癌。對于胸腺腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的可切除性制定相應(yīng)的治療方案。對于行胸腺腫瘤切除手術(shù)的患者，常規(guī)推薦行全胸腺切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果及腫瘤侵犯范圍決定淋巴結(jié)清掃范圍；對于胸腺瘤或胸腺癌術(shù)后患者，建議根據(jù)病理分期及是否存在高風(fēng)險特征來評估術(shù)后放療的必要性及其劑量。對于潛在可切除的胸腺腫瘤患者，建議全面評估后行新輔助治療。對于不可切除的胸腺腫瘤患者，常規(guī)建議行內(nèi)科綜合治療。作者：劉政呈南京鼓樓醫(yī)院心胸外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省科教強(qiáng)衛(wèi)工程醫(yī)學(xué)青年人才畢業(yè)于上海交通大學(xué)，美國胸心外科學(xué)會（AATS）Graham獎獲得者，約翰.霍普金斯醫(yī)院訪問學(xué)者單孔胸腔鏡技術(shù)及劍突下胸腔鏡手術(shù)入選美國胸心外科學(xué)會年會，在大會發(fā)布研究成果及手術(shù)視頻從事胸外科臨床、科研、教學(xué)工作十余年，主刀手術(shù)數(shù)千例，長期致力于肺部結(jié)節(jié)及縱隔病灶的診治、胸外科精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及快速康復(fù)研究，對于肺癌、縱隔腫瘤的手術(shù)治療有深刻見解，重癥肌無力的綜合診治技術(shù)領(lǐng)先。擅長單孔胸腔鏡肺部手術(shù)，經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)，復(fù)雜肺癌、胸腺腫瘤的外科手術(shù)及綜合治療。門診時間：周五全天（南京鼓樓醫(yī)院本部），周三上午（南京鼓樓醫(yī)院江北院區(qū)）可在微信小程序“鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”上預(yù)約掛號美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）國際會員InternationalMember國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）Member國際胸腺協(xié)作組（ITMIG）Member江蘇省醫(yī)學(xué)會胸外科學(xué)分會縱隔學(xué)組委員江蘇省醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專委會青年委員中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會專業(yè)會員中國抗癌協(xié)會腔鏡與機(jī)器人外科分會專業(yè)會員中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會專業(yè)會員中國抗癌協(xié)會腫瘤分子醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專業(yè)會員中國抗癌協(xié)會縱隔腫瘤專業(yè)委員會會員中國卓越外科科研協(xié)作組成員中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會會員江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才美國胸心外科學(xué)會（AATS）Graham獎獲得者約翰.霍普金斯醫(yī)院訪問學(xué)者（JohnsHopkinsHospitalFellow）《中國胸心血管外科臨床雜志》中青年編委《BMCSurgery》PeerReviewer《Mediastinum》SectionEditor

南京胸科醫(yī)院胸外科從1997年5月開始在江蘇省最早開展電視胸腔鏡手術(shù)，其中氣胸最為成熟?，F(xiàn)將氣胸手術(shù)適應(yīng)癥介紹如下，供廣大氣胸患者參考。1、血?dú)庑亍?、有2次發(fā)作以上的反復(fù)多次發(fā)作者；3、本次氣胸發(fā)作，而另一側(cè)曾經(jīng)發(fā)生過氣胸者。4、雙側(cè)氣胸或張力性氣胸（雙側(cè)氣胸可危及生命）。5、巨大肺大泡，壓迫周圍正常肺組織，嚴(yán)重影響心肺功能。6、體育愛好者、體力工作者、經(jīng)常出差或戶外工作者，如漁民、飛行員、推銷員等特殊職業(yè)者；7、 胸腔插管閉式引流術(shù)后，仍然持續(xù)漏氣；或引流時間過長，胸水顏色漸變混濁，血象升高，有胸腔感染跡象；8、各級、各類學(xué)生（大、中、小學(xué)，研究生等），由于升學(xué)、升級，要參加學(xué)校體育運(yùn)動達(dá)標(biāo)，身心處于重要發(fā)展時期。首次發(fā)作，也應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)。9、 經(jīng)保守治療后，肺復(fù)張不滿意，或存在明顯的胸膜異位粘連，局限性包裹；10、女性氣胸，可疑存在子宮內(nèi)膜異位癥。