婦科腫瘤

一種少見的子宮肌瘤子宮肌瘤是一種常見的良性腫瘤，絕大數(shù)位于宮體的漿膜下、肌壁間和粘膜下，也有位于宮頸、闊韌帶內(nèi)的，但發(fā)生于子宮圓韌帶的較少見。 今遇一例子宮圓韌帶子宮肌瘤，術(shù)前CT疑子宮闊韌帶肌瘤。婦科檢查：子宮前方可觸及腫塊，直徑7-8厘米，宮旁未及異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于昨天行腹腔鏡下探查術(shù)。術(shù)中見，子宮前壁右側(cè)圓韌帶起始部位有一腫瘤，有一蒂與圓韌帶相連，電凝蒂部切除腫瘤，送快速病理為平滑肌瘤。 體會(huì)：該手術(shù)并不復(fù)雜，主要生長(zhǎng)部位少見。而且術(shù)前CT疑闊韌帶肌瘤，有誤導(dǎo)之嫌。術(shù)前查體很重要。若是闊韌帶肌瘤，一般宮體要增寬，腫瘤突向子宮側(cè)方，該病人查體時(shí)腫瘤位于子宮前方，且可活動(dòng)。術(shù)前我們已排除闊韌帶肌瘤。

患者馬某，9年余年前因卵巢癌于2009.6.1行卵巢癌滅減術(shù)，術(shù)中探查見右側(cè)卵巢腫瘤直徑約20厘米，術(shù)后給予PT化療，定期隨訪，術(shù)后第五年，即2004.7，復(fù)查發(fā)現(xiàn)CA125升高為208U/ml，CT提示盆腔右側(cè)包塊，大小約9*5厘米，考慮卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)，和病人及家屬充分溝通后，于 2014 年7 月15 日行復(fù)發(fā)卵巢癌病灶切除術(shù)，術(shù)中見 盆腔右側(cè)閉孔窩內(nèi)有一腫塊，大小約6*5厘米，與盆腔致密粘連，分離粘連后，切除腫瘤。 術(shù)后再次給予PT化療，病情穩(wěn)定，于二次手術(shù)后第三年，即2017.1復(fù)查CA125又開始升高，CT發(fā)現(xiàn)盆腔左側(cè)包塊，給于PT化療五個(gè)療程，CA125降至正常，超聲檢查，盆腔包塊消失。于第二次手術(shù)后第四年，即2018年4月復(fù)查，超聲檢查又發(fā)現(xiàn)盆腔左側(cè)包塊，CA125正常，建議定期復(fù)查，包塊逐漸增大，近期復(fù)查CT盆腔左側(cè)腫塊直徑3.5厘米，考慮復(fù)發(fā)，但CA125正常。再次和病人家屬溝通，病人要求積極手術(shù)治療。故充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于今天（2018.8.21）行第三次手術(shù)，術(shù)中見，腫瘤位于盆腔左側(cè)，大小比CT檢查大，約5*5*4厘米與骶骨、直腸、雙側(cè)輸卵管致密粘連，仔細(xì)分離粘連，用電刀沿骶前下心分離，完整切除腫瘤，并行部分直腸切除吻合和右側(cè)輸尿管切除吻合術(shù)。手術(shù)順利完成，歷時(shí)近5個(gè)小時(shí)。因位該患者已有兩次手術(shù)，此次術(shù)前已有腹壁疝，又給此次手術(shù)增加了困難。我們又游離皮下脂肪與腹膜，找出腹直肌前鞘，用絲線間斷縫合前鞘，并減張縫合，以加固腹壁，預(yù)防再次腹壁疝的發(fā)生。 卵巢癌五年生存率一直在30%左右徘徊，該患者已生存9年多，也是少見。卵巢癌復(fù)發(fā)是一個(gè)世界性難題。部分復(fù)發(fā)患者行再次手術(shù)可以延長(zhǎng)壽命。 復(fù)發(fā)性卵巢癌再次手術(shù)是一個(gè)艱難的挑戰(zhàn)，因?yàn)槭中g(shù)次數(shù)越多，加上反復(fù)化療，都會(huì)導(dǎo)致致密粘連，十分容易損傷腸道和泌尿系統(tǒng)。因此復(fù)發(fā)性卵巢癌再次手術(shù)多是多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，只要包括普外科、泌尿外科甚至血管外科。主要婦科大夫要做好協(xié)調(diào)配合工作，鼓勵(lì)相關(guān)科室大夫盡量切除復(fù)發(fā)病灶，因?yàn)槁殉舶┑氖中g(shù)治療講究徹底性。謝謝普外科姜金波教授和泌尿外科姜先洲教授的鼎力支持！

子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）是I型子宮內(nèi)膜癌的一種克隆性生長(zhǎng)的癌前病變，需結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)、組織形態(tài)學(xué)和臨床隨訪資料綜合診斷。從病理學(xué)上，根據(jù)組織增生程度，區(qū)分良性增生、EIN和子宮內(nèi)膜癌對(duì)指導(dǎo)婦科臨床治療具有重要的意義，可避免過度治療或治療不足。1 EIN命名系統(tǒng)EIN的概念是IECG（International Endometrial Collaborative Group，IECG）在彌補(bǔ)WHO94系統(tǒng)缺陷的基礎(chǔ)上，結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)和組織形態(tài)學(xué)診斷子宮內(nèi)膜癌前病變而提出的，進(jìn)而制定EIN 命名系統(tǒng)，即為一種新的子宮內(nèi)膜癌前病變病理診斷系統(tǒng)[1]。EIN命名系統(tǒng)根據(jù)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將內(nèi)膜病變分為三類：1）良性（良性子宮內(nèi)膜增生）；2）癌前病變（EIN）和 3）惡性（高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌）（見表1） 表1 IEGC 關(guān)于EIN分類系統(tǒng)命名系統(tǒng)形態(tài)學(xué)功能性范疇治療良性內(nèi)膜增生彌漫分布雌激素刺激反應(yīng)性病變對(duì)癥激素治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變局灶→彌漫癌前病變激素治療或手術(shù)高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌局灶→彌漫惡變分期手術(shù)2007年George L. Mutter等提出EIN是I型子宮內(nèi)膜樣腺癌的單克隆性生長(zhǎng)的癌前病變，將EIN從子宮內(nèi)膜增生（Endometrial hyperplasia，EH）分離出來，用新的子宮內(nèi)膜癌演變模式“良性子宮內(nèi)膜增生→EIN→子宮內(nèi)膜癌”取代傳統(tǒng)的發(fā)病模式“子宮內(nèi)膜增生→子宮內(nèi)膜不典型增生→子宮內(nèi)膜癌”形成了新的分類系統(tǒng) [2]。臨床數(shù)據(jù)顯示40%診斷為EIN 的患者在12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌[3]。，因此，EIN概念對(duì)子宮內(nèi)膜癌前病變的描述更加準(zhǔn)確，EIN命名系統(tǒng)對(duì)于子宮內(nèi)膜癌演變不同階段的臨床病理區(qū)分更加清楚。2014年WHO肯定了EIN命名系統(tǒng)，并將EH 重新分類：1）良性增生；2）不典型增生或EIN（該類同義詞）[4,5]。2015年ACOG（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建議廣泛采用EIN命名系統(tǒng)以指導(dǎo)臨床治療[6]。RCOG（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）認(rèn)為不典型增生與EIN可以互換使用，進(jìn)一步給予子宮內(nèi)膜活檢患者詳細(xì)的治療方法[7]。由此看來，EIN命名系統(tǒng)正逐漸受到廣泛認(rèn)可，但對(duì)管理治療EIN仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1.1 主要診斷標(biāo)準(zhǔn) EIN有嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表2），從以下5個(gè)方面進(jìn)行判定：1）組織形態(tài)學(xué)：主要結(jié)構(gòu)特征為腺體密集，腺體面積>間質(zhì)面積，即間質(zhì)體積比（Volume Percentage Stroma，VPS）≤50%（VPS：良性≥60%；交界性50%~60%；EIN≤50%)，通常具有局灶性，單個(gè)腺體形態(tài)有輕度異常（如分支、出芽）；2）細(xì)胞學(xué)：特點(diǎn)為“細(xì)胞學(xué)分界”，即EIN的細(xì)胞學(xué)（核的極性，多形性或胞漿的不同分化狀態(tài)）明顯不同于共存的良性子宮內(nèi)膜組織，兩者在病灶交界處形成鮮明對(duì)比，沒有過渡性[8]。原因是突變的子宮內(nèi)膜細(xì)胞開始即為局灶性單克隆性生長(zhǎng)，產(chǎn)生明顯的細(xì)胞學(xué)和組織形態(tài)學(xué)改變，與多克隆良性內(nèi)膜形成對(duì)比[9]。但“細(xì)胞學(xué)分界”并不是診斷EIN必備條件，若有以下幾種情況也可診斷為EIN：病灶腺體密度和大小符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)胞有一定程度不典型性；在破碎子宮內(nèi)膜中，腺體密集，細(xì)胞異型性明顯，若無“細(xì)胞學(xué)分界”，除外子宮內(nèi)膜癌[10]；約25%EIN為彌漫分布，細(xì)胞異型性不明顯，應(yīng)仔細(xì)在病變中尋找殘留的正常腺體，發(fā)現(xiàn)“細(xì)胞學(xué)分界”而確定[11]。息肉中也可發(fā)生局灶性EIN，但碎片狀息肉，其腺體呈不規(guī)則擴(kuò)張、密集，細(xì)胞學(xué)改變明顯，易被誤診為EIN，間質(zhì)具有纖維性和厚壁血管等特點(diǎn)[12]。EIN細(xì)胞學(xué)有時(shí)可呈黏液上皮型、輸卵管型、鱗狀上皮型等非子宮內(nèi)膜樣分化，與灶性上皮化生相似，可見于良性、癌前或癌的病變。因此，EIN細(xì)胞學(xué)特征沒有絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，且細(xì)胞學(xué)非典型性也不是診斷EIN的必備條件[11]；3）病灶大小：病灶最大直線長(zhǎng)度>1mm(病灶內(nèi)含有超過5～10個(gè)非典型腺體）；少于5～10個(gè)非典型腺體，不能確定病史，最好進(jìn)行描述性診斷；1mm大小病灶須位于單一組織碎片中；4）除外類似良性病變：具有重疊標(biāo)準(zhǔn)的良性病變，如增生紊亂、各種子宮內(nèi)膜化生（鱗狀上皮化生、粘液化生、漿液性乳頭狀化生、纖毛細(xì)胞化生等）、絕經(jīng)后囊性萎縮、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜崩解；5）排除子宮內(nèi)膜腺癌：腺體呈迷路樣，明顯篩狀，多邊形，相互擠壓，實(shí)性區(qū)域和肌層浸潤(rùn)，即可診斷為癌癥[8]。表2 EIN主要診斷標(biāo)準(zhǔn)上皮內(nèi)瘤變的標(biāo)準(zhǔn)注釋形態(tài)細(xì)胞學(xué)大小超過1mm排除類似病變排除癌變腺體超過間質(zhì)（間質(zhì)部體積不足55%）從病灶處密集到背景的細(xì)胞學(xué)差別明顯最大直徑超過1mm部分交叉定義的良性病變（如基底、分泌、息肉、修復(fù)）癌變（如迷宮樣腺體、實(shí)性成分、篩狀結(jié)構(gòu)）1.2 EIN與EH不同命名的優(yōu)缺點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌前病變有兩種命名：EIN和EH。WHO94系統(tǒng)將癌前病變統(tǒng)稱為EH，因其只立足于形態(tài)學(xué)，所以其診斷標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，描述自然，但評(píng)判卻具有主觀性，與良性病變存在交叉，對(duì)于獨(dú)立分類重復(fù)性差[13]。EIN雖然診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，不易掌握，但病理醫(yī)生可根據(jù)其系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供特有的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，從而提供治療決策。EIN有明確的結(jié)構(gòu)學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，使診斷更具有操作性，經(jīng)得起重復(fù)運(yùn)用。EIN系統(tǒng)診斷預(yù)后效果已在多項(xiàng)回顧性研究和一項(xiàng)前瞻性研究中得到證實(shí)，其中兩項(xiàng)研究表明EIN系統(tǒng)的患者再現(xiàn)性優(yōu)于WHO94系統(tǒng)，這也就是婦科腫瘤醫(yī)師推薦應(yīng)用該系統(tǒng)的原因[14,15]。1.3 分子學(xué)特征 EIN具有潛在的分子學(xué)缺陷特征，通過免疫組化，發(fā)現(xiàn)在腫脹、擁擠的腺體中有PAX2和PTEN蛋白丟失。EIN已被證明是特定的基因異常克隆細(xì)胞群。在子宮內(nèi)膜癌中發(fā)現(xiàn)有PTEN，PAX2，KRAS基因突變和微衛(wèi)星的不穩(wěn)定[16]。PAX2和PTEN是首次被發(fā)現(xiàn)參與EIN發(fā)展的基因，而且其缺失發(fā)生在組織學(xué)病變之前。PTEN基因是抑癌基因：在正常內(nèi)膜其缺失率達(dá)36%，子宮內(nèi)膜腺癌中為83%，而EIN缺失率已達(dá)63% [17，18]。PAX2基因在子宮內(nèi)膜腺癌缺失77%，EIN缺失也達(dá)到74%[19，20]。盡管在描述克隆性EIN病變邊界時(shí)直觀有效，但PAX2和PTEN仍不能常規(guī)應(yīng)用于臨床[18，21]。PAX2和PTEN缺失表明基因逐步變化導(dǎo)致了腫瘤形成，且基因缺失常發(fā)生在組織明顯病變之前，為癌前病變的基因診斷提供了可能。1.4 發(fā)病及流行病學(xué)特征據(jù)EIN系統(tǒng)分類，WHO94系統(tǒng)組織學(xué)分類中有2%～4% 單純性增生、40%復(fù)雜增生和59%不典型增生納入其范疇[5]。EIN系單克隆真性癌前病變，進(jìn)展為Ⅰ型子宮內(nèi)膜樣腺癌所需平均時(shí)間約4年；通過活檢確診EIN的患者 ，其中15%的患者伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌，而在1年內(nèi)，有19%患者進(jìn)展成子宮內(nèi)膜癌，有4%的患者1年后進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌；診斷為EIN并行全子宮切除術(shù)的患者中，有37.8%發(fā)現(xiàn)同時(shí)有癌灶存在，而在１年內(nèi)行全子宮切除術(shù)中，約25%~33%的患者發(fā)現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌；EIN未手術(shù)患者，在1年內(nèi)隨訪中，約41%進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。診斷EIN超過1年的患者，其癌癥發(fā)生率為正常女性的45倍[22]。2 診斷方法及時(shí)確診EIN并排除并發(fā)腫瘤是處理EIN的先決條件。目前，診斷EIN的方法主要為：真空吸引術(shù)和分段診刮術(shù)[23]。真空吸引術(shù)診斷EIN時(shí)，約40%患者術(shù)后全子宮標(biāo)本提示癌變。分段診刮術(shù)同樣存在局限性：約60%診刮標(biāo)本取樣不到宮腔內(nèi)膜成份的一半。因此，在診斷EIN時(shí)，2種診斷方法均存在漏診率，分段診刮術(shù)和真空吸引術(shù)分別為27%和 46%。真空吸引術(shù)漏診率較高，其可能原因是宮腔大范圍病變可能導(dǎo)致吸引裝置偏移，無法充分評(píng)估宮腔內(nèi)情況[24]。如果忽略前期取樣的重要性，則后續(xù)治療必須保證全子宮切除，以消除前期診斷失誤的風(fēng)險(xiǎn)。宮腔鏡活檢對(duì)宮腔病變?cè)u(píng)估更為準(zhǔn)確，故建議宮腔鏡活檢和診刮一起應(yīng)用，以檢查孤立病灶和背景內(nèi)膜，確診真正子宮內(nèi)膜癌前病變，排除其他疾病[25]。3 治療方法與管理EIN治療主要目標(biāo)：1）排除并發(fā)腺癌；2）設(shè)計(jì)治療方案以應(yīng)對(duì)后續(xù)發(fā)現(xiàn)隱性癌；3）防止進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。全子宮切除術(shù)是治療EIN的有效手段。非手術(shù)治療尚無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持的定論。3.1 手術(shù)治療 全子宮切除術(shù)是治療癌前病變的有效手段，并且可準(zhǔn)確評(píng)估EIN，其手術(shù)方式主要包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡等方式。確診為EIN患者，無論是否加雙側(cè)卵巢—輸卵管切除術(shù)，以上手術(shù)方式均適用。全子宮切除術(shù)的切除范圍包括宮體、下段子宮和宮頸，確保處理任意階段的癌變，減少殘留病變的發(fā)生率。治療EIN最適合手術(shù)方法：全子宮切除術(shù)和盆腹腔沖洗，伴或不伴卵巢切除[26]。子宮次全切除，分碎術(shù)和內(nèi)膜消融禁用于治療EIN。子宮次全切術(shù)可能會(huì)遺漏潛在的隱性癌[27]。子宮分碎術(shù)對(duì)于懷疑或確診為癌變的患者是禁忌[28]。若選擇以上兩種手術(shù)方式，必須告知患者一旦確診癌變，有再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[29]。術(shù)中需及時(shí)依據(jù)：評(píng)估腫瘤大體、肌層浸潤(rùn)深度、病理組織學(xué)檢查，改變手術(shù)切除范圍。如果懷疑為浸潤(rùn)性癌，需行術(shù)中快速冰凍切片診斷，來決定是否需要全面分期手術(shù)。在組織學(xué)形態(tài)、分級(jí)和肌層浸潤(rùn)深度上，冰凍切片與最終病理的判定符合率分別為97.5%、88%和98.2%。說明兩者之間可能存在小概率的不一致性，其中高危型比低危型在冰凍切片診斷率更好[30]。若排除癌變可能性，則不需要同時(shí)行全面分期手術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)，以免過度治療，加大外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)?，活檢診斷為EIN伴發(fā)低分化子宮內(nèi)膜樣癌的概率約為10%[31]。對(duì)于EIN患者如要加雙側(cè)卵巢切除，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.陰式子宮切除術(shù)存在局限；2.絕經(jīng)前患者需慎重考慮；3.確診婦科惡性腫瘤的絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期患者，雙側(cè)卵巢切除可能增加受術(shù)者總發(fā)病率和病死率[32，33]。手術(shù)絕經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與潛在癌癥（需要后續(xù)手術(shù)切除卵巢）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兩相權(quán)衡。3.2 非手術(shù)治療 對(duì)于希望保留生育能力的年輕患者，及有內(nèi)科合并癥無法耐受手術(shù)的患者，主要選擇非手術(shù)療法。其治療目的：1）完全清除病變、恢復(fù)內(nèi)膜正常功能及預(yù)防浸潤(rùn)性腺癌；2）穩(wěn)定病情、阻止子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展及轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期藥物治療。目前，非手術(shù)治療方法僅限于激素治療，以孕激素治療為主[34]。孕激素具有誘導(dǎo)增生組織萎縮的效果，毒副作用較小。主要適用范圍：增生性或癌前病變，并希望保留子宮的年輕患者，和確診為EIN和（或）低度惡性病變，且有內(nèi)科合并癥的老年患者。黃體酮有抑制雌激素促有絲分裂，誘導(dǎo)腺體分化等作用。目前，對(duì)于孕激素的使用劑量及時(shí)間雖無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但孕激素治療子宮內(nèi)膜增生的臨床效果已有報(bào)道[35]。醋酸甲羥孕酮和醋酸甲地孕酮，是孕激素療法的常用藥物[36]。MPA（10 mg/天，12-14天/月）或微粒化黃體酮（100 mg/天，12-14天/月）治療3個(gè)月，內(nèi)膜增生（單純，復(fù)雜和不典型）轉(zhuǎn)歸的可能性最高可達(dá)80-90%。如果經(jīng)孕激素治療后出現(xiàn)EIN，則說明可能藥物治療失敗和（或）后續(xù)發(fā)生癌變[35]。孕激素治療雖未被明確，卻已廣泛用于臨床。對(duì)于孕激素的給藥方式較為推薦局部用藥，尤其是時(shí)長(zhǎng)5年的左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUD）可取代口服給藥，因?yàn)閷?duì)內(nèi)膜治療效果更明顯，全身性反應(yīng)小[37]。目前對(duì)孕激素治療效果缺乏大樣本分析證明，雖然多數(shù)研究樣本量較小，但不乏在其中發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律。對(duì)于各種類型的內(nèi)膜增生，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器治療的轉(zhuǎn)歸率可達(dá)90%，其中不典型增生為67%[38]，但口服孕激素治療不典型增生，轉(zhuǎn)歸率可達(dá)69%[39]。目前，孕激素治療EIN仍存在諸多問題目，因此EIN非手術(shù)治療尚無共識(shí)，沒有可遵循的治療指南。針對(duì)這些問題進(jìn)行研究，將為孕激素治療提供更充分的治療依據(jù)，如孕激素劑量和使用時(shí)間，周期治療還是連續(xù)治療，以及后續(xù)治療的持續(xù)時(shí)間等；臨床孕激素治療后的組織學(xué)變化；非手術(shù)治療患者的全子宮內(nèi)膜組織評(píng)估，以便于研究EIN的退化、持續(xù)與進(jìn)展；孕激素治療后合適的檢查頻率，等。目前，激素治療常采用口服孕激素治療或5年LNG-IUD治療作為優(yōu)先選擇，若無明確進(jìn)展，應(yīng)持續(xù)1年以上。但孕激素治療后，潛在的EIN仍可能存在，若治療未能持續(xù)，蛻化的病變可能復(fù)發(fā)。除外孕激素治療，肥胖是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，所以超重患者可減重或行減肥手術(shù)來降低EIN復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[40]。4 結(jié)語與展望EIN的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床病理診斷的判定，并指導(dǎo)婦科醫(yī)生的臨床治療，但其診斷方法及非手術(shù)治療方式仍存在較大的爭(zhēng)議。目前，提高診斷方法的準(zhǔn)確率，尋求一種新的、便易的、創(chuàng)傷性小的診斷手段將是一個(gè)大的挑戰(zhàn)。此外，長(zhǎng)期系統(tǒng)性藥物治療時(shí)，需注意藥物副作用，如水腫、胃腸道紊亂和血栓栓塞事件等。所以，對(duì)非手術(shù)治療患者，醫(yī)生應(yīng)明確各種藥物治療的方法和風(fēng)險(xiǎn)并制定一個(gè)合理的治療方案。未來需盡快收集非手術(shù)治療的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，使非手術(shù)療法更加合理化、規(guī)范化。參考文獻(xiàn)[1] Mutter G L, Group T E C. 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