內(nèi)分泌代謝病科

田茗源博士隨著國(guó)家“二胎”政策的全面放開(kāi)，越來(lái)越多的女性考慮或已經(jīng)懷有“二胎”。但此時(shí)高齡產(chǎn)婦、肥胖等問(wèn)題日益突出，使得妊娠糖尿病發(fā)病率增高。孕期血糖高血糖控制不佳可能導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒異常、死胎、巨大胎兒、新生兒高膽紅素血血癥、新生兒低血糖、子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病尤為重要。那么妊娠糖尿病跟糖尿病有何差異，如果確診又有哪些注意事項(xiàng)呢？妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。≒re-gestational diabetes mellitus,PGDM，即糖尿病合并妊娠）和妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus,GDM），PGDM 可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。一、孕前糖尿?。ㄌ悄虿『喜⑷焉铮┖腿焉锲谔悄虿?.孕前糖尿?。≒GDM）主要包括：（1）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（2）妊娠前未進(jìn)行血糖檢查的孕婦，但存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)，若符合下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)診斷為PGDM。（1）空腹血糖≥7.0mmol/L（2）75克葡萄糖糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT），服糖后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L（3）伴有典型的高血糖癥狀（口干、多飲、多食、多尿）或高血糖危險(xiǎn)，同時(shí)伴有隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L2.妊娠期糖尿?。℅DM）：對(duì)尚未被診斷為PGDM或GDM的所有孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診時(shí)行75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）若血糖值達(dá)到下面任何一項(xiàng)，則診斷為GDM。（1）空腹血糖5.1-6.9mmol/L（2）服糖后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L（3）服糖后2小時(shí)血糖≥8.5-11.0 mmol/L注：在孕前已經(jīng)被診斷為糖尿病或空腹血糖受損，糖耐量異常的婦女不適合該標(biāo)準(zhǔn),且妊娠首次發(fā)現(xiàn)血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為PGDM。二、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo)如被診斷為妊娠糖尿病，血糖應(yīng)該控制在哪個(gè)范圍內(nèi)？糖尿病合并妊娠或是妊娠期糖尿病，控制的目標(biāo)為：空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L,餐后1h≤7.8mmol/L,或餐后2小時(shí)≤6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白盡量控制在6.0%-6.5%，為預(yù)防低血糖可放寬至7%。由于妊娠期的血糖控制目標(biāo)比非妊娠期糖化更嚴(yán)格，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)控，新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定著以及妊娠期使用胰島素治療者，每日應(yīng)檢測(cè)血糖7次（三餐前30分鐘、三餐后2小時(shí)、夜間血糖），在確保血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，盡量避免發(fā)生低血糖。三、妊娠糖尿病患者生活中的應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？1.營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦①糖尿病孕婦雖然需要控制每日攝入的總能量，但應(yīng)避免過(guò)度限制攝入，這樣既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓型酮癥。最好采取少食多餐、定時(shí)定量的原則，每日分5-6餐。妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcal/d,妊娠晚期不低于1800kcal/d。② 碳水化合物：碳水化合物攝入量應(yīng)占總能量的50%-60%，每日碳水化合物攝入量不低于150g。應(yīng)盡量避免使用蔗糖等糖制劑，可以?xún)?yōu)先選用低血糖指數(shù)食物。③ 蛋白質(zhì)：飲食中蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占總能量的15-20%,以滿(mǎn)足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)以及胎兒發(fā)育需要。④ 脂肪：飲食中脂肪攝入量應(yīng)占總能量的25%-30%，單應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類(lèi)、椰奶、全脂奶制品等。糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過(guò)總攝入量的7%；同時(shí)應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量。注：反式脂肪酸：主要來(lái)源為部分氫化處理的植物油，主要在蛋糕、餅干、面包、沙拉醬、披薩、薯?xiàng)l、蛋黃派、奶油、巧克力、珍珠奶茶、爆米花等食品中常見(jiàn)。在選購(gòu)食品時(shí)可通過(guò)查看食品標(biāo)簽配料區(qū)分該食品是否含有反式脂肪酸以及含量的多少。食物配料中含氫化植物油、部分氫化植物油、氫化棕櫚油、氫化大豆油、植物起酥油、人造奶油等提示含有反式脂肪酸。⑤ 膳食纖維：水果中的果膠、某些豆類(lèi)的胍膠等具有控制血糖上升程度、改善葡萄糖耐量的作用，每日攝入量25-30g。2.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可以降低妊娠基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30分鐘后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母親和胎兒無(wú)不良影響。運(yùn)動(dòng)盡量選擇一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，步行是最簡(jiǎn)單、最常用的有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間自10分鐘開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30分鐘，期間可以穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動(dòng)，3-4次/周。運(yùn)動(dòng)療法的注意事項(xiàng)：（1）運(yùn)動(dòng)前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。（2）GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病等。（3）防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：餐后30分鐘后再運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30-40分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平＜3.9mmol/L 或＞13.9mmol/L則應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆（如心慌、出冷汗等）時(shí)可及時(shí)食用。（4）運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)腹痛、陰道流血、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等及時(shí)就醫(yī)。（5）避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。3.降糖藥物糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病，單純飲食控制不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，都需要胰島素治療，且人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素。4.分娩時(shí)機(jī)及方式（1）分娩時(shí)機(jī)①無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可終止妊娠。②糖尿病合并妊娠及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。③糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。（2） 分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指針，決定順產(chǎn)者應(yīng)制定分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)控孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（估計(jì)胎兒體重≥4250g）或既往有死胎、死產(chǎn)史，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指針。5.產(chǎn)后處理產(chǎn)后空腹血糖反復(fù)≥7.0mmol/L,應(yīng)視為糖尿病合并妊娠，建議專(zhuān)科治療。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。6.產(chǎn)后隨訪(fǎng)有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期；所有妊娠糖尿病婦女在產(chǎn)后4-12周進(jìn)行隨訪(fǎng)，用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿??；有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。