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子宮肌瘤
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廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院
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堅(jiān)持保留子宮背后的心理-社會(huì)因素（案例）今日遇到一位患者43歲，口腔科醫(yī)生，已婚未育。因多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、卵巢囊腫，建議行子宮切除術(shù)+卵巢囊腫剔除術(shù)入院。入院后患者堅(jiān)持保留子宮，經(jīng)過主治醫(yī)師反復(fù)溝通強(qiáng)調(diào)保留子宮的缺點(diǎn)后，依然堅(jiān)持保留子宮，哪怕再次手術(shù)。今日查房與患者，及其妹妹、母親、配偶親自溝通，首先我提醒患者，溝通的目的不是要求患者切除子宮，也不是反對(duì)患者保留子宮，而是想讓患者清楚保留子宮的缺點(diǎn)和不足，如果患者能夠接受保留子宮的缺點(diǎn)和不足，就可以保留子宮。我說，鑒于您罹患疾?。ㄅc患方同時(shí)閱讀子宮附件磁共振檢查影像學(xué)資料），肌瘤多發(fā)，且存在一些小的肌瘤，還有靠近子宮內(nèi)膜的小肌瘤，這些小的肌瘤很有可能會(huì)殘留；另外，即使是都挖除干凈了，病因沒有祛除，還有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，這是其一。其二，是子宮腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，很難挖除干凈，尤其是宮頸部位的腺肌瘤，如果挖除過多，導(dǎo)致宮頸狹窄、月經(jīng)潴留，引起痛經(jīng)，所以，殘留病灶是必然的，因此，挖除術(shù)后的治療也是必要的，首選注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。其三，左側(cè)卵巢囊腫，如果是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，鑒于患者年輕，也不能切除卵巢；如果是其它類型囊腫復(fù)發(fā)率相對(duì)會(huì)低一些，要視術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果而定。綜合來說，如果保留子宮，保留的越多，再次手術(shù)的可能性越大，癥狀緩解的可能性越小；保留的越少，手術(shù)效果越好，同時(shí)生育功能、月經(jīng)功能也就難以保留。當(dāng)然，切除術(shù)子宮也有復(fù)發(fā)的可能性，但相對(duì)于保留子宮要小很多；無論是否切除子宮，都不影響卵巢囊腫的復(fù)發(fā)率?；颊哒f，保留子宮！我說，即使近期（3-5年）再次手術(shù)，也要保留子宮？患者說，保留！患者妹妹說，不切子宮會(huì)不會(huì)發(fā)生變化？我說，患者血CA125檢測(cè)值有升高的趨勢(shì)，也就是說，疾病在較為快速的發(fā)展階段，如同開車踩油門，車速是加速階段，但并不等同于惡變?；颊呙妹谜f，疾病發(fā)展意味著什么？我說，疾病進(jìn)展意味著：1.盆腔粘連越來越嚴(yán)重，手術(shù)難度越來越大；尤其是患者目前就有子宮后壁與直腸的粘連，手術(shù)治療時(shí)損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)也就會(huì)越來越大。2.未來惡變的可能性在增加，目前患者病史超過10年，年齡大于35歲，有子宮肌瘤剔除術(shù)和卵巢囊腫剔除術(shù)史，且存在不孕不育史，都是惡變的高危因素。所以，如果患者選擇保留子宮，還要看術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果，如果快速冰凍病理組織學(xué)檢查不好，我們肯定是保命，而不是保子宮對(duì)吧？！患者說，嗯！我說，如果既不能接受子宮切除術(shù)，也不能接受保留子宮的缺點(diǎn)和不足，那就暫時(shí)不要選擇手術(shù)治療，可以選擇注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療，盡管這種治療屬于人工絕經(jīng)療法，讓您提前感受一下更年期癥狀，但這是一過性的，待月經(jīng)恢復(fù)后，更年期癥狀也就消失了，不過，月經(jīng)恢復(fù)也就意味著疾病要“復(fù)燃”了，所以，注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑只是推遲手術(shù)治療時(shí)間，一般來說，可以推遲2-3年時(shí)間。另外，注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑期間，要定時(shí)觀察血CA125和卵巢囊腫變化，如果其檢測(cè)值逐漸降低、卵巢囊腫縮小，那就說明治療有效；如果CA125不降，反而繼續(xù)升高，和或卵巢囊腫不縮小，反而增大，就意味著治療無效，甚至有惡變可能，就別無選擇了，只有手術(shù)治療了?；颊呙妹谜f，還有其它藥物嗎？我說，有，不過，都不太適合她這個(gè)年齡。如，地諾孕素，屬于假孕療法之一，其副作用在于形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加，如下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦血管栓塞等。另外，還有丹那唑、孕三烯酮，目前缺藥，也有其副作用（如雄激素樣作用引起痤瘡、閉經(jīng)等）?；颊哒f，吃中藥效果怎么樣？患者媽媽說，你吃的中藥還少??？我說，您感覺效果如何？患者說，不好。那做消融效果怎么樣？我說，射頻消融是一種熱損傷療法，就是讓病灶熱凝固壞死、吸收。您看您最大的肌瘤位于漿膜下、腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，后面粘連的是腸管，消融過程中腸管容易被熱損傷，那是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，不太適合。即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的大夫?yàn)槟觯仓荒芟?0%以內(nèi)。另外，還有子宮動(dòng)脈栓堵術(shù)，有效率也不是百分之百，大約是60%有效，且有1%受術(shù)者會(huì)出現(xiàn)永久絕經(jīng)的后果?；颊吲渑颊f，最好的治療方案是什么？我說，最有效的治療方案是子宮切除術(shù)，也是最經(jīng)濟(jì)的治療方案。不過，患者心理上接受不了??！有個(gè)別病人來了就說，不能切我的子宮，切了子宮，我會(huì)得精神病的。這樣的病人，不是勸導(dǎo)就能解決問題的。咱們考慮的是疾病，她考慮的是疾病以外的事情。你們有孩子嗎？患者說，有一個(gè)。我問患者配偶，你們是初婚？患者配偶說，是。有個(gè)閨女。我說，還想要個(gè)兒子？患者配偶說，還能要嗎？上次手術(shù)后都7年多了，也沒要上?。?？閨女是領(lǐng)養(yǎng)的，身體要緊啊。附屬看了、省立看了，你也看過，都讓切除子宮，一說切子宮就不干了。我說，我翻看了就診病歷，是，2024-3-12我在門診病歷上清楚地寫著建議腹腔鏡下子宮切除術(shù)，或注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。明白了。即使保留子宮沒有生育功能，她心存那一線希望，她認(rèn)為只要有子宮在，就還有生的希望，哪怕是不要孩子了。盡管她也清楚子宮切除效果最佳，術(shù)后也不影響夫妻生活，甚至能夠改善夫妻生活，那也不能替代保留子宮那點(diǎn)希望。此時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者哭了，還哭的很傷感。我說，讓她好好想想吧！你們四位再商議一下，反正，離手術(shù)開始時(shí)間還有3個(gè)多小時(shí)呢，只要手術(shù)開始前能夠想好就行。患者說，打針吧！患者配偶說，不手術(shù)，你來干嘛來了？！我說，別焦急！你們?cè)俸煤蒙塘可塘俊?個(gè)小時(shí)后患者決定出院，準(zhǔn)備接受藥物治療（注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）?？梢?，患者清楚子宮切除術(shù)對(duì)生理上并無大礙，主要是心理上難以承受。其主要原因還是來自于傳統(tǒng)民間文化影響，至今未育已經(jīng)讓患者“抬不起頭來了”，如果再缺失了子宮，唯一的一點(diǎn)希望也就破滅了。按照農(nóng)村的說法，不如一只下蛋的母雞。自尊心和自信心也就全部隨子宮的缺失而消失，這是一個(gè)人難以承受的。根本原因在于患者也認(rèn)同此觀點(diǎn)，所以，才會(huì)有自尊心和自信心的喪失。深受其害的患者會(huì)說，即使我不認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，周圍的人存在這樣的觀點(diǎn)，我也難逃那些人的“指指點(diǎn)點(diǎn)”，依然會(huì)傷害到我的自尊心和自信心。這說明，她看重他人的評(píng)價(jià)，甚至是極少數(shù)人的評(píng)價(jià)，也會(huì)影響到她的情緒、她的心境，從而傷害到她的自尊心和自信心。在她看來，生育是證明生育能力的唯一證據(jù)，生與不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允許自己不能生，至少，別人沒有實(shí)證她不能生，這是支撐她自尊心和自信心的唯一支撐點(diǎn)。這樣的執(zhí)著，唯有奪命的疾病才能改變。其實(shí)，生與不生，是個(gè)人的意愿，也是個(gè)人的權(quán)利，與他人無關(guān)；能不能生，與其它能力比較，也沒有高下之分。有生育能力者，不意味著高人一等；無生育能力者，也并不意味著要低人一等。只要想生育，現(xiàn)代輔助生育技術(shù)，完全可以讓無自然生育能力者生育。劉東光醫(yī)生的科普號(hào)
絕經(jīng)后子宮肌瘤的治療策略絕經(jīng)后，女性體內(nèi)的雌激素水平顯著下降，子宮肌瘤通常會(huì)逐漸萎縮。但在某些情況下，仍需要對(duì)絕經(jīng)后的子宮肌瘤進(jìn)行治療。?一、觀察隨訪。如果絕經(jīng)后子宮肌瘤較小，且沒有引起任何癥狀，通常可以選擇觀察隨訪。定期進(jìn)行婦科檢查和超聲檢查，觀察肌瘤的大小、形態(tài)變化。一般來說，隨著時(shí)間的推移，由于缺乏雌激素的刺激，肌瘤會(huì)逐漸縮小甚至消失。?二、藥物治療。在極少數(shù)情況下，如果肌瘤引起了一些癥狀，如壓迫癥狀、疼痛等，可以考慮藥物治療。例如，可以使用一些非甾體類抗炎藥物來緩解疼痛。但藥物治療通常只是暫時(shí)緩解癥狀，不能從根本上消除肌瘤。?三、手術(shù)治療。如果絕經(jīng)后子宮肌瘤較大，或者出現(xiàn)了明顯的癥狀，如嚴(yán)重的壓迫癥狀、出血等，可能需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)。?1.子宮肌瘤切除術(shù)：適用于希望保留子宮的患者。手術(shù)切除肌瘤，但保留子宮。這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是可以保留子宮，對(duì)患者的心理和生理影響較小。但術(shù)后仍有肌瘤復(fù)發(fā)的可能。2.子宮切除術(shù)：對(duì)于不希望保留子宮或者肌瘤較大、多發(fā)、懷疑有惡變可能的患者，可以考慮子宮切除術(shù)。子宮切除后，患者將不再有月經(jīng)，也不會(huì)再患子宮肌瘤。但子宮切除術(shù)是一種較大的手術(shù)，對(duì)患者的身體和心理都會(huì)有一定的影響。?在決定治療方法時(shí)，醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的年齡、身體狀況、肌瘤的大小、癥狀等因素。患者也應(yīng)該積極與醫(yī)生溝通，了解各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，共同制定最適合自己的治療方案。?總之，絕經(jīng)后子宮肌瘤的治療需要根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的選擇。通過合理的治療，可以有效地控制肌瘤的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。徐碩醫(yī)生講健康
FH 缺陷型子宮平滑肌瘤的臨床相關(guān)特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)策略概述子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，臨床醫(yī)師對(duì)子宮平滑肌瘤的解剖學(xué)分類都了如指掌，也能輕松處理。而延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，F(xiàn)H）缺陷型子宮平滑肌瘤（FH-dL）是臨床上較少見的一種類型，占全部子宮肌瘤的0.4%～1.6%。它是由FH基因胚系或體系突變所引起的一種特殊病理亞型，其中胚系突變與遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌綜合征（HLRCC）密切相關(guān)，一般在青春期到成人期發(fā)病，是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為子宮平滑肌瘤、多發(fā)性皮膚平滑肌瘤和腎細(xì)胞癌。此類FH突變的患者將來發(fā)生腎癌的可能性增加，建議定期體檢，以盡早發(fā)現(xiàn)與腎癌相關(guān)的異常情況。FH缺陷型子宮平滑肌瘤的臨床相關(guān)特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)策略，相比于常規(guī)的子宮平滑肌瘤，F(xiàn)H缺陷型子宮平滑肌瘤有什么特別之處？該如何進(jìn)行防治呢？1.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的特征（1）FH缺陷型子宮平滑肌瘤作為HLRCC綜合征伴隨疾病時(shí)，患者發(fā)病年齡較?。耗挲g越小FH缺陷型肌瘤發(fā)病比例越高，40歲以內(nèi)的子宮肌瘤患者中FH占比2.6%，30歲以內(nèi)的子宮肌瘤患者中占比4.6%；肌瘤數(shù)量多：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)子宮肌瘤患者在FH基因突變組占90%，顯著多于無突變組，極個(gè)別患者肌瘤數(shù)＞100個(gè)。體積大易復(fù)發(fā)：常在術(shù)后1～3年需要再次手術(shù)，或在完成生育后切除子宮。（2）不合并HLRCC綜合征的FH缺陷型子宮平滑肌瘤與普通子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)無明顯差異，可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹腫塊、白帶增多以及腹痛、腹脹等壓迫癥狀，亦可無明顯臨床癥狀，且容易復(fù)發(fā)。2.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的診斷（1）超聲檢查（包括經(jīng)腹盆腔和經(jīng)陰道）是最為常用的輔助檢查方法。（2）若超聲提示肌瘤多發(fā)、體積大、血流豐富、短期內(nèi)迅速生長，需警惕FH-dL的可能。必要時(shí)結(jié)合盆腔MRI，宮腹腔鏡進(jìn)行鑒別。（3）研究認(rèn)為，典型的FH缺陷型平滑肌瘤質(zhì)地較軟，漩渦結(jié)構(gòu)缺如或不明顯，呈灰黃色破絮樣外觀。當(dāng)然確診需要通過免疫組化檢測(cè)和基因檢測(cè)，其中基因檢測(cè)是診斷FH缺陷型子宮平滑肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的治療（1）有生育要求者：首次子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后可給與GnRHa以預(yù)防復(fù)發(fā)。若多次手術(shù)，癥狀嚴(yán)重，因瘤體血供豐富或粘連術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防大出血及避免臨近臟器損傷，必要時(shí)切除子宮。（2）已完成生育者：首選子宮切除術(shù)，根據(jù)醫(yī)師個(gè)人擅長可經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前評(píng)估術(shù)前進(jìn)行MRI，3D超聲以及注鹽水超聲等全面評(píng)估肌瘤情況；術(shù)中盡可能剝凈肌瘤，避免殘留：（1）對(duì)于肌瘤數(shù)量多體積大者，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，術(shù)中可直接用手指充分觸診宮體，可發(fā)現(xiàn)肌層深部較小的隱匿肌瘤，也是最容易發(fā)現(xiàn)隱匿肌瘤的手術(shù)方式。（2）腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)應(yīng)用陰道超聲引導(dǎo)，可減少肌瘤殘留和復(fù)發(fā)；也可把腹腔鏡超聲的探頭直接接觸子宮，更容易發(fā)現(xiàn)肌壁間小肌瘤殘留，從而通過減少初始手術(shù)時(shí)隱匿肌瘤來降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。（3）構(gòu)建子宮及肌瘤的三維模型，立體直觀的展示病灶及解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可做術(shù)中導(dǎo)引,三維重建技術(shù)用于子宮肌瘤剔除術(shù)也是未來的發(fā)展趨勢(shì)。術(shù)中出血的處理該類型的子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再次接受手術(shù)時(shí)因粘連導(dǎo)致臨近臟器損傷的概率相對(duì)增加，而且容易出血。除了常規(guī)的子宮肌層注射垂體后葉素,縮宮素以及縫合技巧等，還可以采取以下方法：（1）術(shù)中正確分離解剖層次，盡量將瘤體自包膜內(nèi)剝出，避免損傷包膜內(nèi)血管；邊剝邊凝切包膜內(nèi)的小血管和組織。（2）剝除肌瘤同時(shí)靜滴縮宮素，達(dá)到有效止血。對(duì)子宮體積大或者貧血的患者，術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療2～3個(gè)月，可使子宮體積縮小，貧血改善，減少術(shù)中出血及輸血的機(jī)會(huì)。（3）術(shù)前2小時(shí)米索前列醇直腸給藥，術(shù)中放置Foley尿管作為宮頸止血帶減少出血。（4）對(duì)于多次手術(shù)史，大量急性出血時(shí)可急診行子宮動(dòng)脈栓塞治療（UAE）。4.FH缺陷型子宮平滑肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防在年輕的子宮肌瘤患者中，如果肌瘤多發(fā)、體積較大、臨床癥狀明顯，應(yīng)引起高度重視。對(duì)于所有已知存在FH突變的患者以及懷疑存在FH突變的患者（如多發(fā)性皮膚平滑肌瘤或早發(fā)子宮肌瘤），都應(yīng)進(jìn)行分子遺傳學(xué)篩查并積極隨訪；未行基因檢測(cè)者，定期隨訪密切關(guān)注腫瘤復(fù)發(fā)情況和腎臟影像學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。已完成生育者建議切除子宮，以減少反復(fù)手術(shù)對(duì)身體的傷害。5.FH缺陷型子宮平滑肌瘤的預(yù)后FH-dL作為平滑肌瘤的一個(gè)少見亞型，生物學(xué)惡性行為極為罕見，預(yù)后良好，但要注意排除腎細(xì)胞癌，因?yàn)槟I細(xì)胞癌是HLRCC的主要死亡原因。綜上所述，延胡索酸水合酶缺陷型子宮平滑肌瘤雖然惡性概率極低，但由于它復(fù)發(fā)早復(fù)發(fā)快的特性，反復(fù)手術(shù)給患者帶來嚴(yán)重的身體和心理創(chuàng)傷，所以早期診斷并結(jié)合患者生育要求，盡量減少手術(shù)次數(shù)是治療的關(guān)鍵！劉東光醫(yī)生的科普號(hào)