耳鼻咽喉頭頸外科

1抗流感病毒分類(lèi)重癥或有重癥流感高危因素的流感樣病例應(yīng)在發(fā)病48h內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒藥物治療，早期治療可獲得更好的臨床效果，但是在出現(xiàn)流感樣癥狀48h后的治療也有一定臨床獲益。常用的抗流感病毒藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、M2離子通道阻滯劑、血凝素抑制劑及RNA聚合酶抑制劑。分類(lèi)代表藥物作用機(jī)制神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋通過(guò)作用于流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶（NA），起到抑制流感病毒活性的作用，并阻止病毒顆粒從細(xì)胞釋放，從而抑制流感病毒傳播。M2離子通道阻滯劑金剛烷胺、金剛乙胺通過(guò)阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道抑制病毒復(fù)制。由于對(duì)目前流行的流感病毒耐藥，不建議使用。血凝素抑制劑阿比多爾通過(guò)激活2,5-寡聚腺苷酸合成酶特異性抑制病毒囊膜和宿主細(xì)胞膜的融合，阻止病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，從而阻斷病毒的復(fù)制。RNA聚合酶抑制劑瑪巴洛沙韋通過(guò)抑制病毒基因RNA聚合物中的PA亞基核酸內(nèi)切酶活性從而抑制病毒的復(fù)制，產(chǎn)生抗流感病毒作用。2兒童用藥?[3]兒童是流感的高發(fā)人群及在重癥病例的高危人群。每年流感流行季節(jié)，兒童流感罹患率為20%~30%?，某些高流行季節(jié)年感染率可高達(dá)50%?左右。對(duì)于身體健康的兒童，流感通常有自限性，但對(duì)于存在基礎(chǔ)疾?。ㄈ缟窠?jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等）的患兒，則可能造成嚴(yán)重危害甚至死亡，部分無(wú)基礎(chǔ)疾病患兒也可能導(dǎo)致死亡。雖然接種流感疫苗作為預(yù)防流感的有效手段可以顯著降低接種患兒罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于無(wú)法接種疫苗或疫苗接種不應(yīng)答的患兒，抗病毒藥的使用則極為關(guān)鍵。兒童抗病毒藥物的用法用量1)奧司他韋?[4]年齡/體重用法用量1~12歲≤15kg治療30mg/次，bid，療程5d，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防30mg/次，qd，10d。>15~23kg治療45mg/次，bid，5d，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防45mg/次，qd，10d。>23~40kg治療60mg/次，bid，5d，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防60mg/次，qd，10d?。>40kg治療75mg/次，bid，5d，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防75mg/次，qd，10d。<1歲9~11月治療每次3.5mg/kg，bid，5d，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防每次3.5mg/kg，qd，10d。0~8月治療每次3.0mg/kg，bid，5d，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防3~8月齡：每次3.0mg/kg，qd，10d。0~3月齡：不推薦使用，除非急情況下經(jīng)臨床評(píng)估必須應(yīng)用。注：說(shuō)明書(shū)中提及磷酸奧司他韋用于流感患者密切接觸后的流感預(yù)防時(shí)，推薦療程為10d；《兒童流感診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2020年版）》中，兒童抗流感病毒藥物預(yù)防推薦療程為10d；《抗病毒藥物在兒童病毒感染性呼吸道疾病中的合理應(yīng)用指南》中，兒童奧司他韋暴露后預(yù)防參考療程為7d。2)扎那米韋?[5]年齡用法用量>7歲治療10mg/次，bid，間隔12h，5d，重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。生物利用度低，僅可霧化吸入。預(yù)防10mg/次，qd，10d。3)帕拉米韋?[6]年齡用法用量>17歲治療研究表明，在住院流感患者中使用帕拉米韋300~600mg至少5d治療的臨床耐受性良好。因此，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的非重癥流感患者，可予300~600mg靜脈單次應(yīng)用。最大劑量不超過(guò)600mg/d，滴注時(shí)間不少于30min，治療1~5d，重癥可適當(dāng)延長(zhǎng)。預(yù)防不推薦用于流感的預(yù)防。<17歲91d~17歲治療10mg/kg。預(yù)防不推薦用于流感的預(yù)防。31~90d治療8mg/kg。預(yù)防不推薦用于流感的預(yù)防。0~30d治療6mg/kg。預(yù)防不推薦用于流感的預(yù)防。4)阿比多爾?[7]年齡用法用量3~6歲治療50mg/次，4次/d，連續(xù)5d。預(yù)防50mg/次，每周2次，連用3周。已直接接觸流感時(shí)，需每天服用一次，連續(xù)10~14d。6~12歲治療100mg/次，4次/d，連續(xù)5d。預(yù)防100mg/次，每周2次，連用3周。已直接接觸流感時(shí)，需每天服用一次，連續(xù)10~14天。>12歲治療200mg/次，4次/d,連續(xù)5d。預(yù)防200mg/次，每周2次，連用3周。已直接接觸流感時(shí)，需每天服用一次，連續(xù)10~14天。5)瑪巴洛沙韋?[8]年齡體重用法用量>12歲40~79kg治療癥狀出現(xiàn)的48h內(nèi)單次服用，40mg/次。預(yù)防未推薦?！?0kg治療癥狀出現(xiàn)的48h內(nèi)單次服用，80mg/次。預(yù)防未推薦。?本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)人士參考首發(fā)：臨床用藥指南題圖：站酷海洛投稿：zhangjie4@dxy.cn

脆骨-藍(lán)鞏膜-耳聾綜合征。罕見(jiàn)的藍(lán)鞏膜，6-7/10萬(wàn)的發(fā)病率，很多醫(yī)生對(duì)此沒(méi)有認(rèn)識(shí)?！笆澜缟厦總€(gè)人都有自己獨(dú)特的聽(tīng)力軌跡，該軌跡由遺傳基因決定，并受整個(gè)生命過(guò)程中經(jīng)歷的生物學(xué)、行為和環(huán)境因素的影響。”在聽(tīng)力障礙的新生兒中，約有60%是由遺傳因素導(dǎo)致的，有些遲發(fā)性的聽(tīng)力損失兒童絕大多數(shù)也是由遺傳導(dǎo)致。遺傳性耳聾是導(dǎo)致新生兒和兒童聽(tīng)力損失的重要原因之一。遺傳是致聾的主要因素，耳聾防控的首要任務(wù)是進(jìn)行遺傳性耳聾基因篩查！什么是遺傳性耳聾？遺傳性耳聾是指來(lái)自親代的遺傳物質(zhì)，即基因或染色體異常所導(dǎo)致的聽(tīng)力損失。遺傳性耳聾分為非綜合征型遺傳性耳聾和綜合征型遺傳性耳聾，前者指患者沒(méi)有合并其他部位和系統(tǒng)綜合征的一類(lèi)遺傳性耳聾，約占耳聾的70%；后者指患者除了聽(tīng)力損失外，可能還有其他部位，如眼、骨、皮膚等的先天異常，約占耳聾的30%。絕大多數(shù)非綜合征型耳聾為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，目前尚無(wú)藥物能夠有效治愈，只能通過(guò)助聽(tīng)器或人工耳蝸改善聽(tīng)力。然而，大多數(shù)公眾對(duì)新生兒聽(tīng)力障礙和基因篩查的認(rèn)知缺失，致使許多潛在的聾兒錯(cuò)過(guò)了最佳的診斷和干預(yù)時(shí)機(jī)。常見(jiàn)的遺傳性耳聾基因有哪些？在我國(guó)人群中，GJB2、GJB3、SLC26A4和線粒體DNA12SrRNA基因突變是最常見(jiàn)的耳聾致病基因。遺傳性耳聾患者絕大多數(shù)在出生時(shí)即表現(xiàn)出雙耳重度聽(tīng)力障礙，但也有的表現(xiàn)為遲發(fā)性聽(tīng)力下降。GJB2基因突變GJB2基因是中國(guó)人群中攜帶率最高的致聾基因，也是非綜合征型常染色體隱性遺傳性語(yǔ)前性聽(tīng)力損失的主要原因，臨床表型多為先天性、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的中重度甚至極重度聽(tīng)力損失，少數(shù)表現(xiàn)為輕度或者進(jìn)展性聽(tīng)力損失。該基因突變應(yīng)在出生第一時(shí)間進(jìn)行聽(tīng)力康復(fù)，避免因聾致啞。SLC26A4基因突變SLC26A4基因是我國(guó)第二大常見(jiàn)致聾基因，是常染色體隱性遺傳性非綜合征型聽(tīng)力損失相關(guān)基因，在正常人群中其突變攜帶率為2.6%，常伴有前庭水管擴(kuò)大和耳蝸畸形，為遲發(fā)進(jìn)展性遺傳性耳聾，既可以表現(xiàn)為非綜合征型耳聾，稱(chēng)為大前庭水管綜合征(EVAS)，也可以表現(xiàn)為Pendred綜合征，表現(xiàn)為甲狀腺腫大和聽(tīng)力損失。我們常說(shuō)的“一巴掌致聾”就是由該基因突變導(dǎo)致。GJB3基因突變GJB3基因?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳的致聾基因，所導(dǎo)致的耳聾多為高頻聽(tīng)力受損的語(yǔ)后聾。mtRNA基因突變線粒體DNA12SrRNA的A1555G和C1494T突變導(dǎo)致了我國(guó)90%以上的氨基糖甙類(lèi)藥物易感性聽(tīng)力損失，為母系遺傳，即如果母親存在該線粒體基因致病突變，后代一定會(huì)攜帶致病基因，在一定的刺激下會(huì)出現(xiàn)耳聾。線粒體DNA12SrRNA是常見(jiàn)的藥物性耳聾基因，常因藥物刺激導(dǎo)致耳聾，即所謂的“一針致聾”。遺傳性耳聾的遺傳方式有哪些？在現(xiàn)實(shí)生活中，我們常常發(fā)現(xiàn)：耳聾患者多為聽(tīng)力正常的父母所生育?！拔覀儍蓚€(gè)的聽(tīng)力都是正常的，雙方家族也沒(méi)有耳聾的患者，我們的孩子為什么會(huì)有遺傳性耳聾呢？”為了解答這個(gè)問(wèn)題，讓我們先來(lái)了解一下遺傳性耳聾的遺傳方式。遺傳性耳聾的遺傳方式包括常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、線粒體遺傳以及伴性遺傳。其中常染色體隱性遺傳占比為77%左右，常染色體顯性遺傳占比為22%左右，而其他遺傳因素的占比為1%左右。1.常染色體隱性遺傳對(duì)于常染色體隱性遺傳的耳聾致病基因，兩個(gè)等位基因都發(fā)生異常才會(huì)導(dǎo)致耳聾的發(fā)生。這種類(lèi)型的耳聾特點(diǎn)為：聽(tīng)力正常的父母也存在生育耳聾患兒的可能性，并且與子代的性別無(wú)關(guān)。若父母雙方均為無(wú)聽(tīng)力殘疾的致病基因突變的攜帶者，則那么后代有25%的患病概率。若父母雙方只有一方為致病基因突變攜帶者，則子代不會(huì)患有遺傳性耳聾，但是會(huì)有50%的概率為致病基因突變攜帶者。這種類(lèi)型的遺傳性耳聾不通過(guò)基因篩查很難檢測(cè)出來(lái)，也是最為常見(jiàn)的耳聾遺傳模式。常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳的耳聾致病基因包括GJB2、SLC26A4。2.常染色體顯性遺傳對(duì)于常染色體顯性遺傳的耳聾致病基因，只要有一個(gè)等位基因發(fā)生突變就能導(dǎo)致聽(tīng)力殘疾的發(fā)生。這種類(lèi)型的耳聾特點(diǎn)為：親代中若有耳聾患者，那么子代就有極大的可能出現(xiàn)耳聾患者，并且患病與否和子代性別無(wú)關(guān)。若父母其中一方為常染色體顯性耳聾患者，子代患病概率為50%；若父母雙方均為常染色體顯性遺傳性耳聾患者，則子代患病概率高達(dá)75%。目前已知的常染色體顯性遺傳的耳聾致病基因有GJB3。3.線粒體遺傳線粒體是細(xì)胞內(nèi)部進(jìn)行能量代謝的細(xì)胞器，線粒體內(nèi)含有自身DNA，并且可以通過(guò)母系遺傳細(xì)胞進(jìn)行遺傳。對(duì)于線粒體遺傳的耳聾致病基因，只要線粒體基因存在致病突變，就會(huì)在一定刺激下導(dǎo)致聽(tīng)力殘疾的發(fā)生。這種類(lèi)型的耳聾特點(diǎn)為：親代中母親若攜帶有線粒體致病突變基因，那么子代一定會(huì)攜帶相應(yīng)致病性耳聾基因，和子代性別無(wú)關(guān)。目前認(rèn)識(shí)最為清楚的是線粒體基因MT-RNR1發(fā)生突變的患者誤用氨基糖苷類(lèi)抗生素而導(dǎo)致的致聾現(xiàn)象，即所謂的“一針致聾”，因此這類(lèi)耳聾又稱(chēng)為藥物性耳聾。我國(guó)藥物性耳聾發(fā)生率約占遺傳性耳聾人群的4.4%。4.伴性遺傳在人體23對(duì)染色體中，有一對(duì)是性染色體，男性為XY，女性為XX。對(duì)于伴性遺傳的耳聾致病基因，后代則會(huì)伴隨性別進(jìn)行遺傳。伴性遺傳又分為X連鎖顯性/隱性以及Y連鎖遺傳，各占非綜合征型耳聾病因的1-3%和＜1%。伴性遺傳的情況較為復(fù)雜，在這里不多做贅述，如果存在伴性遺傳突變，請(qǐng)務(wù)必進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，詳細(xì)了解患病風(fēng)險(xiǎn)。遺傳性耳聾基因篩查的目的遺傳性耳聾基因篩查的目的至少包括：（1）確診先天性遺傳性耳聾患者，結(jié)合聽(tīng)力檢測(cè)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)；（2）早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性遺傳性耳聾的患者，給予有效防治措施，可以延緩聽(tīng)力下降；（3）明確藥物性聾易感基因變異攜帶者，通過(guò)指導(dǎo)用藥，避免耳聾的發(fā)生；（4）早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力正常的耳聾基因變異攜帶者，為其本人及家庭成員的婚育提供準(zhǔn)確的遺傳咨詢(xún)；（5）通過(guò)早期預(yù)防和干預(yù)，減少社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)投入。為什么在孕前或產(chǎn)前要進(jìn)行遺傳性耳聾基因篩查？歐洲和美國(guó)流行病學(xué)研究表明，90%的先天性聾患者，其父母聽(tīng)力正常。ACMG（美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(huì)）指出新生兒聽(tīng)力篩查發(fā)現(xiàn)的95%的聽(tīng)力損失患兒其父母聽(tīng)力正常。我國(guó)相關(guān)科學(xué)研究表明，中國(guó)超過(guò)80%聾兒為聽(tīng)力正常父母所生育。原因是平均每100個(gè)中國(guó)人中，會(huì)有高達(dá)5-6個(gè)人攜帶常見(jiàn)耳聾基因突變，這些攜帶者一般不會(huì)表現(xiàn)出耳聾癥狀。但攜帶者一旦結(jié)婚生育，其寶寶則有可能遺傳到父母這些基因突變，具有致聾風(fēng)險(xiǎn)。孕前或產(chǎn)前進(jìn)行遺傳性耳聾基因篩查，可以進(jìn)一步排查胎兒的致聾風(fēng)險(xiǎn)。所以，遺傳性耳聾基因篩查，尤其是非綜合征型耳聾，進(jìn)行出生缺陷三級(jí)防控是非常必要和必須的。需要說(shuō)明的是，孕前或產(chǎn)前可以明確夫婦雙方遺傳性耳聾基因攜帶情況，從而評(píng)估胎兒先天性耳聾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低先天性中重度耳聾患兒的出生。但遺傳性耳聾篩查只是針對(duì)中國(guó)人群高發(fā)的致病基因和突變位點(diǎn)進(jìn)行篩查，并不能覆蓋所有的遺傳性耳聾致病基因。篩查陰性結(jié)果并不能100%排除子代患病風(fēng)險(xiǎn)。所以不論夫婦雙方篩查結(jié)果如何，無(wú)論篩查檢測(cè)結(jié)果的后續(xù)診療如何，均應(yīng)在新生兒出生后再次進(jìn)行新生兒聽(tīng)力與耳聾基因聯(lián)合篩查。新生兒遺傳性耳聾如何篩查？當(dāng)前我國(guó)實(shí)行的新生兒聽(tīng)力與基因聯(lián)合篩查是廣泛開(kāi)展的新生兒聽(tīng)力篩查的基礎(chǔ)上融入聾病易感基因分子水平篩查。篩查時(shí)機(jī)是在新生兒出生時(shí)或出生后3天內(nèi)采集新生兒臍帶血或足跟血來(lái)篩查聾病易感基因。策略上亦包括普遍人群篩查和目標(biāo)人群篩查。這樣的雙篩模式可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)耳聾患者，并明確病因，同時(shí)也篩查出致病基因攜帶者。