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疾?。? 克羅恩病
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克羅恩病科普知識 查看全部

克羅恩病克羅恩病屬自身免疫性疾病，凡自身免疫性疾病都有一個核心病機就是“冬傷于寒，春必病溫”“冬不藏精，春必病溫”。它的發(fā)病部位，可引起從口腔到肛門整個消化道內(nèi)的任何部位的炎癥，但多分布發(fā)生于回腸末端和大腸近端部位，所以，有的是回結(jié)腸型的，有的是小腸型的，有的是單純的結(jié)腸型，在病位上更偏于太陰、陽明和少陽?？肆_恩病的臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹瀉、體重下降，腹部包塊，瘺管形成、腸梗阻，有時候會伴有發(fā)熱等全身癥狀。還有一些腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，眼部的虹膜睫狀體炎，口腔黏膜潰瘍。其他自身免疫性疾病也會有很多腸外的表現(xiàn)，但是克羅恩病的腸外表現(xiàn)比潰瘍性結(jié)腸炎相對多一些，這可能和病的嚴(yán)重程度有關(guān)系，因為克羅恩病比潰瘍性結(jié)腸炎難治一些，大部分病程十年以上的患者，都要手術(shù)，因為內(nèi)科保守治療，很多時候無法控制腸梗阻、穿孔、瘺管、腹部膿腫等等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能會要命。克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎都屬于炎癥性腸病?？肆_恩病有它獨特的特點，包括粘膜充血、糜爛、潰瘍，都是非連續(xù)性的、節(jié)段性的，有鵝卵石樣外觀；并且一開始是一個鵝口瘡樣的潰瘍，慢慢會形成縱行潰瘍和裂隙樣潰瘍；克羅恩病是全壁性炎癥反應(yīng)，潰結(jié)主要局限在粘膜和粘膜下層。克羅恩病還有一個特征性的表現(xiàn)——非干酪樣性肉芽腫。但非干酪性肉芽腫不只克羅恩病會有，腸結(jié)核的肉芽腫也是干酪樣；還有一些細菌的感染也會引起肉芽腫，比如沙門菌、衣原體感染也可以出現(xiàn)肉芽腫，它的形態(tài)與克羅恩病的肉芽腫非常相似，到底是感染還是自身免疫性疾病，臨床要注意鑒別?？肆_恩病容易有肛周病變，形成瘺管，并伴有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情危急，有可能會要命的，所以一定要早期治療、積極治療，減緩它的進展，預(yù)防并發(fā)癥?？肆_恩病的癥狀主要集中在太陰和陽明，在日常生活中，首先一定要戒煙，煙會傷太陰肺?？肆_恩病的致病和腸道微生態(tài)的失衡有極大的關(guān)系，主要是各種感染，包括細菌的過度生長、普拉梭菌/大腸埃希菌等菌群的比例失調(diào)，和飲食也有很密切的關(guān)系。為什么這樣說呢？因為克羅恩病患者血液中微生物的抗體滴度是增高的，常見的有三種：一是抗釀酒酵母菌的抗體，二是抗大腸埃希菌的外膜孔道C抗體，三是抗熒光假單胞菌埃I2抗體；而且這個滴度與小腸的狹窄、穿孔和外科的手術(shù)存在正相關(guān)，所以腸道的微生態(tài)失衡，在克羅恩病的發(fā)生發(fā)展中，起著非常重要的作用?？肆_恩病的發(fā)生，與腸道腸粘屏障破壞有關(guān)系?；顫娏?扭轉(zhuǎn)瘤胃球菌，可以分解粘液，使粘膜層被細菌穿透；副結(jié)核分歧桿菌，可導(dǎo)致肉芽腫性小腸和結(jié)腸炎癥，進而導(dǎo)致腹瀉和體重下降；耶爾森菌的暴露、食源性李斯特單胞菌、非傷寒沙門氏菌感染，嗜熱彎曲菌的感染，都會增加克羅恩病的發(fā)生。黏附侵襲性大腸埃希菌，實際上在克羅恩病病因黏膜破壞中也發(fā)揮著重要作用。因為宿主回腸末端，異常表達癌胚抗原相關(guān)性細胞黏附因子6，黏附于克羅恩病回腸上皮細胞的刷狀緣，和細胞因子的表達有直接的關(guān)系。感染黏附侵襲性大腸埃希菌的巨噬細胞，能夠釋放大量的腫瘤壞死因子。腫瘤壞死因子是在克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中，是一個非常重要的細胞因子，它可以促進血管的生成，促進細胞因子釋放，破壞腸上皮細胞。所以，腫瘤壞死因子包括黏附侵襲性大腸埃希菌感染巨噬細胞以后，可以融合形成巨細胞，最終形成非干酪樣肉芽腫。一些腸道菌群和克羅恩病術(shù)后的復(fù)發(fā)也有關(guān)系?；啬c造瘺可有效防止術(shù)后末端回升的復(fù)發(fā)，說明克羅恩病的發(fā)病和細菌感染有關(guān)系，糞便中的細菌和其他成分在誘導(dǎo)克羅恩病上有非常重要的作用。缺乏回盲瓣的，結(jié)腸菌群會在回腸末端的地方積聚，也會誘導(dǎo)腸道免疫反應(yīng)，然后誘發(fā)克羅恩病的發(fā)生。用硝基米唑類藥物以后，可以降低手術(shù)復(fù)發(fā)的概率，說明腸道的一些細菌，大腸桿菌、腸球菌、擬桿菌、梭形桿菌、厭氧菌，都和克羅恩病的早期復(fù)發(fā)有關(guān)系。細菌為什么會感染或是過度生長呢？實際上過度生長主要是食物過度停留，胃腸蠕動慢，就是中醫(yī)說的脾胃虛弱，陽氣虛、氣虛、氣血不足這些，包括免疫力低下，都會導(dǎo)致細菌過度生長，甚至繼發(fā)細菌感染。還有一個大樣本就是，國外的一個觀察說生活在農(nóng)場，或者是飲用未滅菌的牛奶，五歲前養(yǎng)寵物的人群，克羅恩病的發(fā)生率是低的，說明居住生活周圍環(huán)境太干凈也會增加克羅恩病的風(fēng)險，自身正常的免疫穩(wěn)態(tài)非常重要。肺和小腸都屬于太陰，吸煙傷肺，也傷小腸、傷脾，所以說克羅恩病一定戒煙，而潰瘍結(jié)腸炎吸煙反而有可能有助于緩解潰結(jié)的癥狀，因為潰結(jié)是木火刑金，金克木，但是吸煙具體機制是什么原因也不清楚，所以說吸煙對于潰瘍性結(jié)腸炎，有的說可以減輕的癥狀，但是具體意義有多大，現(xiàn)在也不清楚。潰瘍結(jié)腸炎與克羅恩病，在急性期的時候，各種菌群都是失衡的；潰瘍性結(jié)腸炎的患者在急性期，腸桿菌、腸球菌、小梭菌是增加的，雙歧桿菌、乳酸菌是減少的。緩解期：擬桿菌、雙歧桿菌明顯上升，小梭菌數(shù)量下降?？肆_恩病的患者，急性期：腸桿菌、酵母菌增加，雙歧桿菌和乳桿菌下降。緩解期：雙歧桿菌有回升，但仍明顯低于正常。綜上所述克羅恩病和細菌菌群的失調(diào)、腸的微生態(tài)有非常密切的關(guān)系?？肆_恩病因為有基因易感，就是遺傳易感性。與IBD（炎癥性腸?。┫嚓P(guān)的易感基因有200多種，一般是分三類：一個是強致病性，常見的是白介素IL-10和白介素IL-10R基因，只要有菌即可致病。什么叫有菌就可致病呢？就是說只要出生，他就會得病，新生兒就得IBD，這種基因是沒治的，因為他沒法長期生活在一個無菌的環(huán)境下，所以，這樣的患者一般都會夭折，是治不了的，這就是天道承負，非人力可為。第二個是環(huán)境依賴性，白介素IL-17A，這種基因是一把雙刃劍，既可以促炎，又是粘膜抗菌和維持粘膜穩(wěn)態(tài)的因子，受環(huán)境影響就比較大。還有一個弱致病性，但依賴環(huán)境因素比較大，比如NOD2就是弱致病性的，包括很多現(xiàn)在臨床常見的一些克羅恩病，都與這種基因有關(guān)系。不論是固有性免疫還是適應(yīng)性免疫，都是被異常激活、異?；罨?，然后就導(dǎo)致了腸道急性炎癥的發(fā)生，包括常見的腫瘤壞死因子白介素IL-12和白介素IL-23，這兩個在克羅恩病的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著非常重要的作用。遺傳易感者，通過環(huán)境變化，導(dǎo)致了腸道的菌群失衡，導(dǎo)致了黏膜屏障的破壞，導(dǎo)致細菌層穿透屏障，細菌的產(chǎn)物穿透屏障，導(dǎo)致固有免疫和適應(yīng)性免疫細胞被激活，介導(dǎo)了急性炎癥的發(fā)生。所以，克羅恩病的發(fā)生發(fā)展又與環(huán)境因素有關(guān)。所以，在克羅恩病的治療中，抗生素、益生菌的使用，包括腸粘膜的保護修復(fù)、飲食，也就是說所謂的營養(yǎng)支持，實際上是非常重要的一個作用。像單純的克羅恩病，營養(yǎng)支持就可以誘導(dǎo)緩解，而且可以維持緩解。治療必須戒煙，也反映這個病的核心是在太陰和陽明。可以修復(fù)腸粘膜的一些常用的西藥，包括谷氨酰胺、維生素D3，還有維生素ACE和魚油，包括酪酸菌。酪酸菌素可以增強免疫力，促進雙歧桿菌等益生菌的生長，可以抑制有害菌。常用的益生菌，枯草芽孢桿菌具有腸道屏障保護作用，布拉氏酵母菌通過膽酸抑制艱難梭菌的感染。因為不論是克羅恩病還是潰瘍性結(jié)腸炎，有時候很多經(jīng)過不正規(guī)的治療，包括用了免疫抑制劑、激素、生物制劑，包括抗生素，都可以抑制免疫，使人體的免疫力下降；并且用了抗生素以后，會導(dǎo)致正常菌群被殺害，進而菌群失調(diào)，容易引發(fā)艱難梭菌感染，臨床中非常常見。艱難梭菌感染的治療，西醫(yī)的治療用甲硝唑和萬古霉素。但是，在用這些抗生素的同時，還需要加像布拉氏酵母菌這些，抑制艱難梭菌的感染。其他的一些益生菌也可以用，包括糞球菌可以緩解結(jié)腸炎，也可以緩解抑郁狀態(tài)。大部分克羅恩病，包括潰結(jié)患者，都是情志不太正常。穩(wěn)定情緒的益生菌，還有瑞士乳桿菌、長雙菌桿菌這些。所以，現(xiàn)在很多治療情緒、精神問題，會用到一些益生菌，包括一些提高免疫力的益生菌，比如，動物雙歧桿菌、植物乳桿菌、鼠李糖乳桿菌這些，是可以提高免疫力的。包括凝結(jié)芽孢桿菌可以分泌乳酸，可以潤腸通便的，它對便秘型的一些炎癥性腸病患者，效果是比較好的。當(dāng)然其他的一些桿菌也可以用于便秘型的，但是，凝結(jié)芽孢桿菌，可能特異性更強一些。包括梭類腸桿菌可以調(diào)節(jié)免疫，恢復(fù)免疫平衡，有抗過敏的作用。糞厭氧棒桿菌是可以抗食物過敏的腸道功能菌，腸雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌等都是常用的。中醫(yī)說菌群失調(diào)與脾虛有關(guān)系，但是，你單純健脾，把土壤弄得再肥沃，沒有種子也不行，需要適當(dāng)補充一些有益菌，才能把腸道的微生態(tài)失衡狀態(tài)給扭轉(zhuǎn)過來。西醫(yī)的藥物治療，輕度的克羅恩病一般用氨基水楊酸。因為大部分水楊酸類的有效成分的釋放是在結(jié)腸和回腸末端，所以，對那些回結(jié)腸型的效果還行，但它的力度比較小，效果也不是特別理想，只適用于輕度的一些克羅恩病的治療，但凡一些中度和重度患者，氨基水楊酸類的就不太適用。中度克羅恩病，一般用激素加免疫抑制劑，免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤這些，包括生物制劑（如類克、阿達木、烏思奴單抗、維多珠單抗等），還有沙利度胺、烏帕替尼。實際上，兒童、成年人難治性克羅恩病，可以考慮沙利度胺、烏帕替尼來治療，包括重度的\中度的克羅恩病，一般需要用激素生物制劑，包括抗菌藥物，重度往往因為免疫力比較低下，包括廣泛的潰瘍糜爛，大多都有潰瘍，容易繼發(fā)細菌感染，包括并發(fā)癥肛瘺管、肛周病變，這個時候往往都會繼發(fā)細菌感染。克羅恩病之所以難治，是因為病變比較廣泛，有的食管、胃十二指腸上可能都會涉及到，有的甚至有肛周的病變，肛瘺管、瘺道、內(nèi)瘺、外瘺。特別是發(fā)病年齡比較小，包括一開始治療都需要用激素的，這種就比較難治，因為它的并發(fā)癥比較棘手。所以，怎么預(yù)防并發(fā)癥是非常關(guān)鍵的。想徹底治好克羅恩病，單純的用西醫(yī)，包括傳統(tǒng)的一些中醫(yī)，效果是不行的，最終還是要落實到伏邪的思想，從自身免疫性疾病的角度去治療，通過反復(fù)溫、補、托、清把邪氣徹底托出來。溫補托清，托邪的機制和口服耐受這個機制差不多。為什么反復(fù)溫補托清，從伏邪的角度來治療，有可能把這種病徹底治愈呢？這和很多牛奶蛋白過敏的患兒口服耐受的機制是差不多的，口服耐受時，高劑量的抗原，可以誘導(dǎo)T細胞克隆被清除，或者是克隆失靈。反復(fù)的溫補托清的道理也是一樣，反復(fù)溫補托清促進免疫活化，誘導(dǎo)活化程度特別高的情況下，就會導(dǎo)致T細胞克隆被清除，然后也可能會導(dǎo)致克隆失能。同時，清就相當(dāng)于低劑量的抗原誘導(dǎo)免疫，可以介導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞主動抑制，導(dǎo)致免疫耐受。所以，在治療克羅恩病或者是潰瘍結(jié)腸炎等自身免疫性疾病的同時，不能單純的去清，要適當(dāng)?shù)娜匮a托，如果清的量比較大，相當(dāng)于低劑量抗原誘導(dǎo)免疫，調(diào)節(jié)性T細胞會介導(dǎo)主動的抑制，形成一個免疫耐受，控制癥狀比較好；如果溫補托用的很多，清的比較少，它的免疫活化，促進正邪相爭，就導(dǎo)致癥狀會加重。相當(dāng)于高劑量抗原誘導(dǎo)T細胞克隆，然后大量的T細胞被活化，免疫克隆，有可能這種情況下會被清除。因為劑量很大，受傷比較嚴(yán)重，也有可能被克隆失能，這兩種實際上都可以誘導(dǎo)免疫耐受。但是，大劑量溫補托更偏于治本。這種情況下，有可能你把這個病就徹底治好，但是低劑量的抗原誘導(dǎo)，就像清的藥比較多，清少陽，或者黃芩湯之類的用的多了，可能誘導(dǎo)了免疫耐受。免疫耐受它能維持多久，有可能他一輩子就會抑制免疫耐受，但有可能還會被被活化。所以，在臨床治療的時候要權(quán)衡利弊，你選擇哪一種方法。
克羅恩病都需要手術(shù)治療嗎？手術(shù)治療能治愈嗎？克羅恩病是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及胃腸道的任何部位，其臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等情況。由于病程多遷延且反復(fù)發(fā)作，許多患者會有關(guān)于手術(shù)治療的相關(guān)疑問?？肆_恩病都需要手術(shù)治療嗎？手術(shù)治療能治愈嗎？一、克羅恩病不一定需要手術(shù)治療首先，需要明確的是，不是所有的克羅恩病患者都需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的指征非常嚴(yán)格，通常是在以下情況下考慮：完全性腸梗阻：當(dāng)克羅恩病導(dǎo)致腸腔完全狹窄，形成機械性梗阻，且保守治療無法緩解時，手術(shù)是必要的。急性消化道大出血：急性的消化道大出血可能危及生命，此時需要緊急手術(shù)治療。腸穿孔：腸穿孔是克羅恩病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也需要通過手術(shù)進行修補。腹腔膿腫和瘺管形成：內(nèi)科治療無效的腹腔膿腫和瘺管形成，需要通過手術(shù)來清除膿腫和修復(fù)瘺管。生活質(zhì)量極差：對于部分生活質(zhì)量極差，且內(nèi)科治療效果不佳的患者，手術(shù)可能是改善生活質(zhì)量的一種方式。二、手術(shù)治療不能根治克羅恩病盡管手術(shù)在某些情況下是必要且有效的治療手段，但它并不能根治克羅恩病。手術(shù)的主要目的是解除梗阻、處理并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。然而，手術(shù)后仍有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)和新的并發(fā)癥，如短腸綜合征、感染等。因此，手術(shù)后的維持治療同樣重要，患者需要長期使用生物制劑等藥物來預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。三、綜合治療是關(guān)鍵克羅恩病的治療需要綜合考慮多種因素，包括病情嚴(yán)重程度、身體狀況、對藥物的反應(yīng)等。基本治療是內(nèi)科治療，包括使用抗炎藥物（如氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等）來緩解癥狀和控制病情。此外，患者還需要保持良好的生活習(xí)慣，如避免煙草、適當(dāng)鍛煉、保證營養(yǎng)攝入等，以減少癥狀和改善身體健康。克羅恩病不一定需要手術(shù)治療，手術(shù)治療的指征非常嚴(yán)格。手術(shù)主要用于處理致命性并發(fā)癥，如腸梗阻、消化道大出血、腸穿孔等。但手術(shù)治療并不能根治克羅恩病，術(shù)后仍需要長期使用藥物進行維持治療，以防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于克羅恩病患者來說，綜合治療是關(guān)鍵，包括內(nèi)科治療、生活方式改善和必要的手術(shù)治療?；颊邞?yīng)與醫(yī)生充分溝通，共同制定合適的治療策略，以達到最佳的治療效果。