血液科

如果一旦患有慢粒白血病的患者首先不要食用那些過于生冷的食物，比如像涼菜，生菜，冰淇淋等等，也不要食用那些過于油膩的食物，比如像五花肉，肥肉等等，不要食用一些辛辣刺激性的食物，比如辣椒，生姜，患者也不要食用一些羊肉，蝦蟹之類的海產(chǎn)品，同時也不要食用那些含酒精含量過高的食物，盡量不要飲酒，不要食用煎炸的食物，這些食物對患者的身體和疾病都是沒有好處的。 下面讓我們大家一起了解一下慢粒白血病適合吃的6種食物都有哪些呢? 1、豆腐，慢粒白血病患者應多攝入一些高蛋白的飲食，豆腐中不但富含豐富的蛋白質(zhì)，而且還十分的易消化易吸收，所以患者應該多食用一些豆腐。 2、動物內(nèi)臟，患有慢粒白血病的患者也可以多食用動物內(nèi)臟，動物內(nèi)臟中也富含豐富的蛋白質(zhì)，同時也富含豐富的鋅元素，能夠有效地幫助患者補充身體所需的元素。 3、另外患者也可以多食用一些富含維生素c多的食物，可以多使用一些油菜，對患者的身體是很有好處的。 4、另外，小白菜也是富含豐富的維生素c多的食物。 5、慢粒白血病的患者可能一般情況之下，主要會表現(xiàn)為出血貧血發(fā)熱等現(xiàn)象，患者就應該多食用一些生血的食物，比如象黑木耳，就有很強的生血功效。 6、慢粒白血病的患者在治療的過程中，可能會出現(xiàn)反胃，惡心等現(xiàn)象發(fā)生，在這個時候應該多食用一些熱量高營養(yǎng)豐富的食物，在這個時候可以多食用一些糕點。 患有慢粒白血病的患者在平日里要積極的配合醫(yī)生的治療，多食用對身體有好處的食物，不要食用對身體沒有好處的食物，保持良好的心態(tài)，積極的面對自己的疾病，不給自己的心理造成過多的壓力，只有這樣疾病才能逐漸的好轉(zhuǎn)。

異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)是目前治愈惡性血液病的關鍵手段之一。移植后并發(fā)癥，如復發(fā)，感染，移植物抗宿主病等是影響移植成敗的主要限制性因素。慢性移植物抗宿主病(Chronic Graft Versus Host Disease，cGVHD)一般是指異基因造血干細胞移植100天后出現(xiàn)的排斥反應，在受者免疫重建的過程中，來源于供者的淋巴細胞攻擊受者臟器產(chǎn)生的長期持久的臨床綜合征。因cGVHD發(fā)生機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，病程遷延持久，個體差異大，如不及時救治，輕則影響患者生活質(zhì)量，重則影響遠期生存，隨著移植技術體系的不斷完善，患者對移植后健康高質(zhì)量生活的述求越來越高，重視cGVHD的防護和管理非常重要。1. 慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的定義傳統(tǒng)定義cGVHD發(fā)生在移植100天以后，可以是急性GVHD的延續(xù)，或發(fā)生于急性GVHD完全恢復后，或無急性GVHD直接發(fā)生慢性GVHD。2014年NIH共識認為cGVHD的診斷不能單純按照發(fā)生時間劃分，而應該根據(jù)GVHD的臨床表現(xiàn)，沒有時間限制，慢性GVHD可以發(fā)生在100天內(nèi)或100天后，僅具有慢性GVHD表現(xiàn)的為經(jīng)典性GVHD，既有急性GVHD表現(xiàn)又有慢性GVHD表現(xiàn)的稱為重疊綜合征。2. cGVHD的臨床評估及治療選擇2.1 cGVHD的危險度分層慢性GVHD發(fā)生率高(30-70%)，癥狀體征可以累積全身的任何一個或多個器官，臨床表現(xiàn)多樣，最常累及的是皮膚，口腔，肝臟，淚腺，指甲，胃腸道，女性陰道，肌肉關節(jié)等。cGVHD臨床表現(xiàn)類似于自身免疫性疾病，如纖維化、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、硬皮病、閉塞性細支氣管炎等。cGVHD預后不良的危險因素包括：年齡、性別、HLA相合情況、移植時疾病狀態(tài)、供者類型、GVHD預防方案、早期aGVHD病史等。cGVHD病情遷延不愈，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命，且防治藥物（激素，環(huán)孢素等）療效有限。根據(jù)NIH新的慢性GVHD分級系統(tǒng)[，根據(jù)受累臟器的嚴重程度分為八大器官：皮膚，口腔，眼睛，胃腸道，肝臟，肺部，關節(jié)，筋膜和陰道，0分指沒癥狀；1分指沒有嚴重的功能受損，對日常活動沒有影響；2分指對日常活動有明顯影響但沒殘疾；3分指對日常活動有嚴重影響伴有嚴重殘疾。綜合各項積分分為輕、中、重三類（圖1）。我中心在此基礎上建立了完整的造血干細胞移植患者管理系統(tǒng)，由專職的科研助理定期更新維護。同時根據(jù)2014年 cGVHD分級系統(tǒng)建立標準量化評分隨訪表，將cGVHD的危險度分層，對患者進行全程分層管理。 2.2 cGVHD的預后評估國際血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)將5343例發(fā)生cGVHD患者的患者特異參數(shù)和移植相關參數(shù)與OS和NRM做多因素分析。確定10個與預后相關的因素，并且按程度評分。10個因素分別是：受者年齡，有無aGVHD史，移植到cGVHD間期，膽紅素值，KPS 評分，血小板計數(shù)，供者類型，移植時疾病狀態(tài)，供受者性別差異，GVHD預防手段。2018年EBMT報告，將CIBMTR的危險積分系統(tǒng)做了修訂，增加了淋巴細胞絕對數(shù)和嗜酸性粒細胞計數(shù)兩項，據(jù)此我中心設計了手機APP， 臨床醫(yī)生可下載相應的軟件為病人進行隨訪評分和預后評估，應用起來比較方便。研究分析發(fā)現(xiàn)，cGVHD危險程度與患者生存顯著相關，特別是中、重度cGVHD，這直接決定了治療原則：輕度慢性GVHD的患者可觀察或進行局部治療；三個或三個以上器官受累或單個器官受累2分以上(中、重度患者)，應考慮進行全身治療。3. cGVHD的二線治療選擇3.1時機的選擇目前，cGVHD的一線治療比較公認的是糖皮質(zhì)激素加鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，有效率僅有50%，其實并不滿意，臨床出現(xiàn)以下情況需要考慮更換二線治療：①既往的器官損傷加重；②出現(xiàn)新的器官受累；③正規(guī)用藥1月癥狀體征沒有改善；④2個月強的松不能減量到1.0mg/kg以下[。符合上述指標的可以啟動二線治療，但是還需要強調(diào)的是需要給予更換后的二線治療藥物足夠的觀察期，不要急于換藥，一般情況是8-12周，除非4周內(nèi)病情明顯進展才能考慮再次更換其他二線藥物。3.2常用二線藥物的選擇cGVHD的發(fā)病機制復雜，包括：胸腺和外周T細胞選擇缺陷引起的cGVHD；T效應細胞機制；B細胞與抗體機制；巨噬細胞作用；體內(nèi)細胞因子失調(diào)及自身抗體產(chǎn)生等因素。因此決定了其用藥的選擇性也比較寬泛，cGVHD 二線治療包括：ECP(體外光化學療法)，霉酚酸酯，伊馬替尼，雷帕霉素，間充質(zhì)干細胞，單克隆抗體等等。其中沒有哪一種藥物可以說的二線中的一線，他們之間又互為三線，可以看出這一方面要理清楚還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。在諸多的藥物和報道中，一項隨訪研究關注ECP治療cGVHD，入組71例激素難治性或依賴性GVHD患者(急性GHVD：34例；cGVHD：37例)，接受ECP治療，中位隨訪4年，評估ECP治療激素難治性或依賴性cGVHD患者的療效，總反應率為81%，完全緩解率為50%；FK506對于嚴重肝臟GVHD且對激素聯(lián)合環(huán)孢素治療無效的患者是有效的治療措施，可將其作為一線選擇；伊馬替尼對肺、腸道和皮膚cGVHD效果較好，伊馬替尼治療cGVHD，6個月應答率為67%，3年總生存率72%，無病生存率46%。雷帕霉素-mTOR抑制劑(西羅莫司或依維莫司)治療cGVHD，總緩解率76%，3年生存率72%。間充質(zhì)干細胞輸注治療應答的cGVHD，5個月患者存活率為62.5%，我中心經(jīng)驗使用臍帶血間充質(zhì)干細胞預防cGVHD，2年慢排發(fā)生率可從49%降低到27.4%，特別是對肺部排異有明顯預防作用[。單克隆抗體，如CD20單抗(利妥昔單抗)對于皮膚和肌肉關節(jié)受累效果好，而對于肝臟、胃腸道以及肺部效果差，甚至有加重的可能。其他的單克隆抗體:抗CD25, CD52[, CD2，TNF-α, IL-6等治療cGVHD，均有文獻報道有一定積極療效，但例數(shù)較少，需要臨床大樣本數(shù)據(jù)進一步驗證。4. cGVHD治療的新方法對于難治性的cGVHD呼喚更新的方法。隨著對cGVHD機制深入認識，可幫助臨床確定靶細胞(如效應T細胞、Treg細胞、Breg細胞)或潛在新方法。諸多文獻研究表明B細胞在cGVHD中發(fā)揮重要作用[11]，B細胞及通路可成為治療新靶點，為激素耐藥/難治GVHD患者帶來新的治療方法。改變B細胞亞群分布，減少B細胞抗體分泌，減少T、B細胞對話，以及抑制B細胞參與的相關通路[24]均可嘗試。比如伊布替尼(高選擇性小分子BTK抑制劑)，高度特異性共價結(jié)合，阻止ATP 與BTK結(jié)合，產(chǎn)生穩(wěn)定、持續(xù)的BTK酶活性抑制。文獻報道伊布替尼治療cGVHD ORR達67%，且多器官緩解[25]。硼替佐米抑制NF-κβ 活性，降低B細胞激活因子(BAFF)的表達，單藥[26]或者聯(lián)用[27]治療cGVHD均取得較好療效。文獻報道， Rho相關激酶2的抑制劑KD025能夠抑制T細胞中STAT3的磷酸化，同時降低B細胞中 BCL6 的表達[28]，用來治療cGVHD的總反應率達71%[29]。以及前文提到的利妥昔單抗其作用機制也是清除CD20+細胞，抑制B細胞活性，治療cGVHD。5.cGVHD治療的誤區(qū)提到cGVHD的治療誤區(qū)，舉兩個臨床案例來說明。Case1 陸×，ALL，姐供弟HLA全相合造血干細胞移植后11月出現(xiàn)cGVHD，最初累積器官為皮膚，但治療不規(guī)范，激素隨癥狀輕重自行增減用量，隨訪不規(guī)范，癥狀遷延加重到2017年12月19日就診時(移植后32個月)，已發(fā)展為重度GVHD ，NIH 8分，(皮膚大面積潰爛3分，口腔潰瘍2分，眼干澀視力下降2分，肝損1分)，處理：停用激素，加用二線藥物他克莫司3mg/12h, 以及西羅莫司1mg/d口服，用他克莫司滴眼液，伏米龍滴眼液等對癥治療。2018年1月23日(1月后)復診時癥狀緩解，NIH 5分(皮膚2分，口腔2分，眼1分)， 2018年 4月10日(4月后)復診時排異癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NIH 4分(皮膚2分，口腔2分)。點評：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(環(huán)孢素/FK506)聯(lián)合激素治療(潑尼松1mg/kg/d)是治療cGVHD的一線選擇。激素的減量目前尚沒有固定的模式，建議激素緩慢減量，以能控制cGVHD的最小劑量維持療。一線治療有效率大約50%，仍有一半的患者一線治療無效，需給予二線治療。如出現(xiàn)前文所述的四種情況，則應盡早啟動二線治療。該患者反復使用激素，不規(guī)律治療隨訪，cGVHD癥狀加重，應該盡早換用二線藥物治療，且換藥后癥狀明顯緩解 (圖2A-C)。Case2楊×，PNH，兄供弟HLA5/10相合造血干細胞移植術后1年。2018年4月2日就診，診斷為cGVHD，累積器官皮膚，口腔，門診醫(yī)生給予他克莫司2mg/12h治療。7d后，加用激素潑尼松20mg/d，第10天又將他克莫司增量為3mg/12h，激素加量為20mg/12h。第13d，又加用西羅莫司2mg/d，變成三藥聯(lián)用。第20天(2018.04.20)患者到我門診就診，診斷為重度cGVHD，NIH評分4分(口腔黏膜潰瘍，皮疹，雙手雙足皮膚干裂等)。處理: 他克莫司3mg/12h，將西羅莫司減量為1.5mg/d, 將激素減量15mg/12h。患者一周后復診(2018.04.27)癥狀明顯緩解 。 點評：cGVHD的治療療效需要一定時間去評估，不能頻繁換藥，且調(diào)整藥物時應避免幾種聯(lián)合藥物同時停用或同時加用(進展性cGVHD除外)，從而掩蓋了真正有效或無效的藥。該例病例10余天內(nèi)頻繁加藥和/或加量, 不利于病情觀察，也影響了藥物療效的評估，加重了患者經(jīng)濟負擔，增加了一些潛在副作用發(fā)生的幾率。一般來講，換用二線治療后需要8-12周來評估藥物療效，如果在一月內(nèi)癥狀沒有明顯控制，或進展，才考慮換藥等措施[。綜上，對于cGVHD的診治，我們中心有如下體會：①務必先確診后分層，②掌握全身治療指證，③拿準二線換藥指證，④充分給足評估時間，⑤保證用藥足夠療程。6. 總結(jié)及展望隨著異基因造血干細胞移植技術的進步，移植成功率的提高，預防cGVHD的發(fā)生以及有效及時地治療，對提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。cGVHD危險分層對慢性移植物抗宿主疾病的管理有重要指導意義，掌握好全身治療以及二線治療指針和時機尤為重要，中、重度患者進行系統(tǒng)性治療應當給予足夠的觀察和治療時間。cGVHD的管理要求醫(yī)生具備足夠的責任心，重視細節(jié)，權衡利弊，對患者系統(tǒng)規(guī)律地隨訪，最終提高其生活質(zhì)量。隨著對cGVHD發(fā)病機制的深入了解，不同機制的新藥已應用于臨床或在臨床或動物實驗研究中(特別是靶向B細胞及參與通路的藥物)，取得一些新的進展，呼吁更多的臨床研究更大的樣本數(shù)據(jù)來進一步驗證。

血小板正常值是100-300*109/L,低于正常參考值，就叫做血小板減少。血小板減少到一定程度，有自發(fā)性出血的風險。血小板減少的原因主要分為兩個方面，一個是血小板的生成減少，最常見于很多血液系統(tǒng)疾病，比如再生障礙性貧血，再障造成骨髓造血衰竭；比如白血病，正常血細胞抑制；比如葉酸，B12缺乏等等；比如其他系統(tǒng)腫瘤侵犯骨髓；還有化療引起血象抑制，血細胞生成減少。另外一些藥物，細菌病毒感染，先天性基因突變等引起骨髓巨核細胞再生不良，產(chǎn)生血小板不足。另外一個造成血小板減少的原因就是血小板的破壞增多，導致血液中的血小板減少，這類疾病的發(fā)生常常與自身免疫異常有關系，體內(nèi)形成抗血小板自身抗體，T細胞、B細胞功能異常，導致血小板被免疫破壞。常見于各種自身免疫性疾病，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕，風濕，乙肝，糖尿病，甲亢等等。常常累及血液系統(tǒng)，導致血液中兩系或者三系的減低，血小板的減少比較常見。另外一些藥物比如阿司匹林，利福平，雙氫克尿噻，青霉素，頭孢類抗生素，解熱鎮(zhèn)痛類藥物，抗甲狀腺藥物，抗糖尿病藥物，肝素，等等也可引起免疫性破壞血小板。還有細菌病毒感染，新生兒同種免疫性血小板減少，妊娠血小板減少，輸血后紫癜，脾功能亢進等等均可引起血小板破壞增多。ITP的病因目前主要認為包括以上兩個方面原因，血小板生成減少，破壞增多。